LINX Cihazı Kullanılarak Manyetik Sfinkter Ogmentasyonu ile Robotik Paraözofagus Fıtığı Onarımı

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Jonathan Levy. Michigan, Lansing'deki Michigan Üniversitesi Health-Sparrow Hastanesi'nde cerrahım. Bugün, LINX cihazı yerleştirme olarak da bilinen manyetik sfinkter büyütme ile robotik yardımlı laparoskopik paraözofageal fıtık onarımı yapacağım. Yani bu prosedür için endikasyonlar, bu hastada tekrarlayan ve refrakter GÖRH vardı, bu nedenle geçmişte denediği birden fazla ilaçla tedavi edilmeyen gastroözofageal reflü hastalığı. Bu yüzden semptomları mide ekşimesi, reflü, boğaz yanması ve ne kadar ilaç aldığına veya antasitlerin ve anti-reflü ilaçlarının türüne bakılmaksızın kalıcı olan kuru öksürüktü. Özofagram ve hiatal herni olduğunu gösteren bir EGD yaptık. Yaklaşık beş santimetrelik bir hiatal herni idi ve hiatal herni onarımı yapılmasına karar verildi. Seçenekler ona ya bir fundoplikasyon, yani bir sargı, tam bir sargı veya manyetik bir sfinkter büyütme olarak sunuldu ve manyetik sfinkter büyütme işlemini yapmayı seçti. Bu nedenle, prosedürün adımları ilk olarak, bağlantı noktası yerleştirmedir. Limanı yerleştirmeyi seviyoruz. Palmer'ın işaret ettiği noktanın hemen yanında bir varus girişi yapmayı seviyorum ve bunu karın boyunca çalışmak için daha fazla alanımız olacak şekilde yerleştiriyorum, bir Veress iğnesi ile yalıtım elde ediyoruz, pnömoperitoneum elde ediyoruz ve sonra dört adet sekiz milimetrelik portu karın boyunca yerleştiriyoruz, aradan yeterince uzakta durduğumuzdan emin olarak ameliyat edip çalışabiliyoruz. Oradan, robotu yerleştiriyoruz ve pars flaccida boyunca çalışan gastrohepatik ligamenti indirerek başlıyoruz. Sağ crura'nın pars flaccida'sını indiriyoruz ve diseksiyon düzlemini elde edene kadar çevresel, önde ve arkada yolumuza devam ediyoruz. Mediastene doğru yükselen bir avasküler düzlem arıyoruz. Bu süre zarfında, tam bir çevresel diseksiyon yaptıktan sonra, diseksiyona yardımcı olması için bir Penrose dren yerleştiriyoruz ve ardından en az inferior pulmoner ven seviyesine kadar tam mediastinal diseksiyon yapıyoruz. Yapabilirsem biraz daha yükseğe çıkmaya çalışıyorum. Amaç, üç ila dört santimetre intraözofageal uzunluk bulmaktır ve bu noktada hiatal herni azaltılmıştır. Oradan, olması gerekenden daha geniş olan crura'ya bakarsınız, çünkü hiatal herniye yakalanmak için olması gereken budur. Ve bunu, genellikle posterior dikişlerle ve arayı kapatmak için posterior kalıcı dikişler kullanarak kapatıyoruz. Bunu yaptıktan sonra, LINX cihazını yerleştireceğiz. Burada LINX cihazımız var, bu şekilde şekillendirilmiş, bu yüzden laparoskopik porttan geçmek kolay, böylece minimal invaziv kalabiliyoruz. Limandan geçiyor, her iki tarafta bir toka var ve bu teller, aksi takdirde manyetik olan enstrümanların, mıknatıs araya girmeden bunu manipüle etmesine yardımcı oluyor. Retrovagal bir pencere oluşturuyoruz, böylece vagus ve yemek borusu arasında bu LINX'in geçeceği bir pencere var. Bir nevi yerinde kalmasına yardımcı olur. Yani bu toka bu şekilde yerine kenetlenir ve bu kalıcı bir tokadır, böylece bu şekilde kalır, yemek borusunun etrafından bu şekilde dolaşır. Çok gevşek olmasını istemiyoruz, çok sıkı olmasını istemiyoruz. Aradan geçen süre zarfında uygun boyutta olmasını istiyoruz ve bazen bunu anlamak biraz zaman alıyor. Ama biz istiyoruz, fikir şu ki, hasta yutkunduğunda, boncuklar açılır ve ayrılır ve sonra yutmayı bitirdiklerinde, boncuklar mıknatıs oldukları için kapanacaktır. Böylece yiyeceklerin yemek borusundan mideye geçmesine izin verir ve daha sonra reflü geri gelmesini önler. Yiyeceklerin düştüğünü gördüğünüzde veya bu videoda gördüğünüzde, boncuklar bir seferde bir ila iki boncuk ayıracak, ihtiyacınız olan tek şey bu, ancak varsa daha büyük ısırıklara izin veriyor. Tüm bunlar, hiatal herni ve anatomideki bozulma yoluyla zamanla bozulan doğal alt özofagus sfinkterini arttırmaktır.

2. BÖLÜM

Bu yüzden Palmer'ın noktasına yanal olarak gideceğiz, böylece tüm bunları içeri alabiliriz. Yani sadece, evet, bu açıkçası sekiz olacak. Bu arada, 33'te kesi. Anladım. Veress iğne girişinin yapılması. Yani Palmer'ın noktasında gaz insüflasyonu veya Palmer'ın noktasının hemen yanalında. Her şey kolayca hareket edene kadar iki ila üç tıklama hissetmek istiyoruz. Gazı açacağız. Biraz daha içeri girin. Evet. Buyrun. Tamam, yüksek akışa gidebilirsiniz. Bunu yapmanın en iyi yolu, oradaki aşağı oka basmak ve ardından 40'a basmaktır. Kusursuz. gazla pnömoperitoneum alacak. Evet, baskı beş. Bu çok iyi. Şimdi şişecek, mükemmel. O zaman muhtemelen orada olacağız, yaklaşık altı tane gideceğiz, yani üç parmağım. Evet, oralarda bir yerlerde. Kulağa iyi geliyor gibi görünüyor. Hımm. Tamam. Tamam. Pekala, ilk bağlantı noktasını yerleştireceğiz. Doğrudan görselleştirme altında yapılabilir, ancak bu durumda geçmişte ameliyat olmadı ve sadece düzenli olarak insüflasyon yaptıktan sonra gireceğiz. Pekala, iki kez kontrol edeceğiz. Kamerayı al lütfen. Evet, iyi görünüyor. Ve bu bağlantı noktalarını yerleştirdiğimizde, bağlantı noktaları arasında altı ila 10 santimetre arasında bir yeri hedefliyorsunuz. Bir nevi ksifoid ve göbek arasına giriyorsunuz. Genel olarak, bir robotla asla çok alçalamazsınız, ancak biz deniyoruz ki... Her şeyin çalışabileceğimiz kadar düşük olduğundan emin olmak istiyoruz. Bu yüzden iki kez kontrol ediyoruz, yaralanma veya başka bir şey olmadığından emin oluyoruz. Beklediğimiz gibi omentumun altında biraz insüflasyon yok, ama her şey iyi görünüyor. Öyleyse yapacağız... Muhtemelen orada bir tane olacak, orada bir tane olacak. Yani her yönde yaklaşık altı santimetre gideceğiz, altı santimetre uzakta. Ve birazcık olacak... Ya dümdüz karşıya ya da karnın üzerinden geçen küçük bir gülümseme. Bu sekiz. Sekiz. Ve sonra sakıncası yoksa, karaciğere çok hızlı bir şekilde bir göz atın. Yani orası oldukça yüksek, bu yüzden iyi olacağız. Anlaşıldı. Yani toplamda dört adet sekiz port, dört adet sekiz milimetrelik port. Bunları doğrudan görselleştirme altına koyun. Ve robot için, bu siyah çizginin karın duvarında olduğundan emin olmak istiyoruz, bu da robotun pivot noktasıdır, bu sadece döner pozisyonda iken karın duvarının yaralanma miktarını sınırlar. Tamam, yine, mükemmel. Teşekkür ederim. Şimdi karaciğer ekartörü için bıçağı bir kez daha geri almamız gerekecek. Pekala, işte burada, karın duvarında siyah çizgi var. Pekala, AirSeal'i açacağız. Ve bundan sadece kurtulabilirsin, teşekkür ederim. Pekala, bu durumda AirSeal kullanıyoruz, çünkü güzel ve sabit bir akış sağlıyor ve bunu daha düşük bir basınçta yapabiliyoruz, bu da göğüs kafesinde diseksiyon yaparken gerçekten güzel ve semptomatik olan kapnotiraksları önlemeye yardımcı oluyor. Tamam, bıçağı tekrar alacağım. Pekala, bu harika. Şimdi karaciğer ekartörünü takacağız. Temelde ksifoid sürecinin hemen soluna nişan alıyorum ve onu mümkün olduğunca yükseğe koymak istiyorum. Gerçek karaciğer çubuğunu da açmamız gerekecek. Bu sadece ekartörün girmesi için daha kolay bir yol oluşturmak içindir. Bunu bir kenara bırakacağım. Birçok farklı ekartör türü vardır. Bu Nathanson karaciğer ekartörü, ve karaciğeri yoldan çekebilmesi açısından iyi çalışıyor, ve aradaki boşluğu açmaya yardımcı oluyor, ki tam burada bakıyoruz. Güzel, küçük karaciğer ki bu harika. Bu tür düşük profilli olun ve bu iki şekilde yerinde sıkılaşır ve hiatal herniyi tam orada görebilirsiniz. Pekala, Trendelenburg'u tam tersine yapabilir miyiz lütfen.

BÖLÜM 3

Pekala, robotu getirebiliriz. Bu yüzden robotu içeri getiriyoruz, belli bir açıyla getiriyoruz ve artı işaretinin kamera portunun olduğu yerde olmasını istiyoruz. Yani içeri girecek. Tamam, dönüşümlü olarak hareket edeceğiz. Evet, mükemmel. Aslında biraz daha yükseltebilirsiniz. İyi. Karaciğer ekartörünün kollara çarpmasını önlemek istiyoruz. Tamam, gemi mühürleyen üçe girecek. Bipolar buraya gelecek. Tamam, içeri geliyorum. Kendimin içeri girmesini izliyorum. Üçe bölünmüş gemi mühürleyici. Yapabilirsek tüm bunları temelde aynı mektuba koyacağız. Yani bu sefer bunların hepsi bir L. Bu yüzden devam edeceğiz ve koteri koyacağız, her şeyi geğirdik. Limanların her biri arasında yerimiz var. Karaciğer ekartöründe değiliz. Baskıyı sekize çıkaracağım ve bakalım ne olacak. Kamerayı aşağı doğru değiştiriyorum.

4. BÖLÜM

Anlaşıldı. Bu yüzden buradaki boşluğa bakıyoruz. Yani üstümüzde karaciğer var, kaudat lobu. Burada aradan geçen midemiz var. Buradaki bu çukur hiatal herniyi gösterir. Yani burada sağ crura, anterior, sol crura var. Bu yüzden gastrohepatik ligamentin içine girerek başlayacağız. Çok gastrohepatik, güzel, güvenli bir alan ve temelde yolumuza devam edeceğiz. Kaudat lob güvenlidir, bu yüzden kaudat lobun etrafındaysak güvende olduğumuzu biliriz. Bunu kaldırıyoruz. Bazen değiştirilmiş bir hepatik arter olabilir. Yapabilirsek bundan kaçınmak istiyoruz. Ve bunu ele alacağım ve temelde crura'ya ulaşmak istiyorum, bu yüzden crura'nın karın içine girdiği kadar dışında kalacağım. Bu yüzden crura'nın karın kısmında kalıyorum. Hareket halindeyken kamerayı hareket ettiriyorum, iyi bir görselleştirme elde ettiğimden emin oluyorum.

5. BÖLÜM

Tamam. Şimdi burada bu yağı alacağım ve temel olarak pars flaccida'ya gireceğiz ve farkı açacağız, sağ crura ile yemek borusu ve mide arasındaki avasküler düzlemi. Bunu makas ile yapabilirsiniz. Kap kapatıcıyı seviyorum çünkü aletleri değiştirmek zorunda değilim. Büyük bir enstrüman gibi görünen ancak amaçlarımız için çok iyi çalışan kap kapatıcıyı kullanıyorum, burada uzatın. Temel olarak bir avasküler düzlem arıyoruz. Ve bu, crura'nın zaronunu fıtık kesenin geri kalanıyla ayıran düzlem olacak, daha sonra bunu azaltmaya çalışacağız. Böylece avasküler düzlemi bulduk ve temel olarak, muhtemelen yemek borusu olan şeyi yoldan ittik. Yavaşça. Buradaki amaç karın zarını mümkünse crura üzerinde tutmaktır. Yani geliştirmeye çalıştığınız çok dar bir düzlem. Bu bölgedeki ön veya arka vagus sinirlerine çarpmamaya dikkat etmek istiyoruz ve bir nevi arkaya geliyor. Buraya gelen crura sütunlarını görebilirsiniz. Ve bir nevi, genel olarak, temelde günün her saati çalışıyorsunuz ve sonra bazen bana ne veriyorsa onu alıyorum. Bu yüzden etrafta dolaşmaya çalışacağım, burada hala biraz kanamam var. Sadece bipolar kullanın, yemek borusuna zarar vermeyin. Gördüğünüz gibi, yukarıdaki göğüs boşluğundaki avasküler düzlemdeyiz. Bu yüzden burada sola bakmak için izleyeceğiz ya da hasta sağda sağ plevra olacak. Altta aort olacak, burada boşluk var ve üstümüzde yukarı doğru yürürken perikard olacak. Bu yüzden sağ elimle tekrar tutacağım. Tek konsollu bir robot kullanıyoruz. Çift konsolumuz varsa, genellikle yardımcı olmak için iyi bir iş çıkaran sakinlerimiz olur. Yani bunların çoğu, bilirsiniz, açık bir şekilde, herhangi bir enerjiye ihtiyaç duymadan yapılır. Ama bu bölgede kanayan biraz damar var, bu yüzden onlara bakacağız. Burada anterior vagus sinirine çarpmadığımdan emin olmaya çalışıyorum. Yani bir nevi nazikçe, her şeyi aşağı itiyoruz. Gördüğünüz gibi orada anterior crura var. Bu yüzden amacım, yine bize biraz kan akıtmaya çalışan crura'nın bir nevi dışına çıkmak, böylece burada olabilirim. Yani anterior vagus burada olabilir. Bu yüzden her şeyi bir nevi aşağı iteceğim. Her zaman o avasküler düzlemi tekrar tanımlayın. Sadece günün her saatinde yolumuza devam edeceğiz. Orada sol crura'nın devreye girdiğini görebilirsiniz. Yapabilirsek karın zarını üzerinde tutmaya çalışmak istiyorum. Vagus sinirini alırken bu dokuya takılmadığımızdan emin olmak istiyoruz. Yani belki de sol kırsal sütundan aşağı inmek gibi. Ve yolumuza devam etmeye devam edin. Bu manyetik sfinkter büyütme veya LINX cihazını yaptığımızda, kısa gastrik arterleri almayız, bu yüzden çevresel olarak çalışırken çok dikkatli olmalıyız. İşte burada, yine, bana önden ne veriyorsa onu alacağım, bu avasküler düzlemde kalacağım, kesesi aşağı indireceğim. Oradaki gemi bize kan akıtmaya çalışacak, bu yüzden onu durduracağız. Bu, endişelendiğimiz hiçbir şeyin parçası değil, ama ben onu feda edeceğim. Burada yemek borusunun devreye girdiğini görebilirsiniz ve bu akciğerin bir parçasıdır. Akciğerin bir nevi devreye girdiğini görebilirsiniz. Yani biz sadece sol plevra ile yemek borusu arasındaki bu düzlemde kalıyoruz.

6. BÖLÜM

Ve yine, ben biraz... Bana ne veriyorsa onu alıyorum, etrafta bir yol yürüyorum, sadece orada ne olduğunu görebilelim diye. Gördüğünüz gibi, kese burada, sol crura'da yoğun bir şekilde yapışık. Ve ben sadece onu açıkça ayırıyorum ve kesenin tam orada olduğunu görüyorum ve etrafta dolaşırken, gerekirse onu alacağız. Bu buradaki periton. Yine, bu vagusun bir parçası değil. Anterior vagusun tam orada aşağı indiğini görebiliriz. Yani aslında bu şekilde daha düşük bir şekilde kendi yoluma çalışacağım. Yine, daha aşağı bir şekilde ayrılıyorum, bu yüzden sonuçta, sol ve sağ taraf arasındaki noktaları birleştireceğim. Sadece bunu yapacağım... Aort burada olacak. Yani aslında aortun nerede olduğunu bulacağız ve onu temizleyeceğiz. Bazen yemek borusunu besleyen özofagus delikli damarlardan bir miktar kanama olur, ancak genellikle kanama varsa minimaldir. Bu yüzden, vagus sinirine zarar vermediğimden emin olmak için hala her şeyden daha fazla künt diseksiyon yapmaya çalışıyorum. Herhangi bir anormal anatomi varsa. Ayrıca bazen bu konumda da torasik kanal hakkında endişelenmeniz gerekir. Yine, bir delikte çok fazla çalışmak istemiyorum, bu yüzden sadece gelip bunu ayırmaya devam edeceğim, eğer yapabileceğimiz bir şey almamız gerekirse. İşin püf noktası, hiçbir şeye zarar vermemek, ama bunun içeri girdiğini görebiliriz, bu hiçbir şey değil. Yani posterior vagusun tam burada olduğunu görüyoruz, anterior vagus korunuyor, bu yüzden burada hiçbir şey olmadığını biliyoruz. Orada olabilecek tek şey akciğer zarı, ama sanırım bunu bir kenara ittik. Bazen, diyaframı tekrar bir araya getirmeye yardımcı olmak için, özellikle sağ tarafta kasıtlı bir kapnotoraks oluştururuz. Ancak, bugün bunu yapmamız gerekmeyebilir. Bazen sadece nazikçe çekeriz, her şeyi ayırırız. Plevranın geriye doğru soyulduğunu ya da sadece fıtık kesesini ve diğer dokuları itip ayırdığını görüyorsunuz. Robotun bilek hareketi burada gerçekten güzel çünkü bu dar alanlara girebiliyorum ve kamerayı çalıştırabiliyorum. Burada, muhtemelen bir özofagus perforatörü, bu yüzden bunu alacağım. Aort veya yemek borusuna çok fazla baskı yapmıyorum. Gerçekten bu uçağı açmak istiyorum. Şimdi aort damarı ortaya çıkıyor. Bir nevi ayırmak için hafifçe itme ve çekme. Başka bir özofagus perforatörüne bakın. Bu yüzden devam edeceğiz ve bunu alacağız. Karın boşluğunda yemek borusunun üç ila dört santimetre uzunluğunu elde edecek kadar yükseğe çıkmak istiyoruz. Yani üç ila dört santimetre intraözofageal uzunluk. Bu, en az inferior pulmoner ven kadar yüksek diseksiyon yaptığımız anlamına gelir. Bazen daha yükseğe çıkarız. Genel olarak, benim pratiğim, gidebildiğimiz kadar yükseğe etkili bir şekilde diseksiyon yapmaktır, çünkü gerginliği tamamen ortadan kaldırmak istiyorum. Ben sadece... Ve hala ön tarafta yapacak çok işimiz var, ama arka tarafta, gerçekten iyi gidiyoruz. Bu yüzden devam edeceğim. Yine, bunu sekiz milimetre cıvadan oluşan bir pnömoperitoneumda yapıyoruz. Laparoskopik bir vaka için ortalama basınç 15 milimetre cıvadır. Bu nedenle, ventilatör solunumu ile anestezi için göğüs içi boşlukta ekstra basınca neden olmadan çok daha fazla çalışma odamız var. Pekala, nazikçe, dikkatlice buraya geleceğim, ne kadar büyük bir boşluk olabileceğini göreceğim. Arkaya doğru yolumu bulmaya devam edeceğim, bu yüzden şimdi tekrar crura'nın dışındayım. Karın boşluğuna tamamen geri döndüm ve buradaki amacım mideyi bu tarafta görmek istiyorum. Tüm yol boyunca dalak görebilirim ve crura burada olacak. Bu yüzden, daha önce başladığım diseksiyonu tamamlayana kadar temelde crura boyunca yürüyorum. Bu siyah noktayı, güzel bir açık alanı görün, neredeyse bitirdiğimiz anlamına geliyor ve sonra Penrose'u içeri koyabileceğiz. Yine, kısa mideleri almak zorunda değiliz. Pekala, Penrose'u koyabilir miyiz lütfen? Üçten çıkacağız lütfen. Ve sonra, sanırım, LINX boyutlandırmasını yapmak için tekrar fırçalamam gerekecek. Tamam. Teşekkür ederim. Pekala, burada Penrose var. Bir yarıkla kesildi, bu yüzden küçük bir kayma düğümü oluşturabiliriz. Ve sonra Ethibond'larımız açık mı? Evet. Tatlı. Teşekkür ederim. Bu yüzden yemek borusunun etrafına küçük bir kayma düğümü atın, böylece diseksiyonu tamamlayabiliriz. Bir Penrose içeri akıyor. Penrose mu dedin? Doğru, bir Penrose içeride. Teşekkür ederim. Ve burada yine crura'yı görüyorsunuz. Crura'yı uzaklaştırmak ve sonra bu sadece kesenin sonuncusu. Vagus sinirini koruduğumuzdan emin olmak, ki bu orada. İşte vagus bu. Burada korunuyoruz, bu yüzden bunu kabul edebilirim. Genel olarak peritonu crura üzerinde tutmak istersiniz. Bu durumda biraz ayrılıyor, sorun değil. Hala fıtık kesenin geri kalanını ayırıyoruz. Bazen hepsi birbirine bağlıydı ve aslında onu çıkarmanız gerekiyordu. Bu durumda her şey çok güzel bir şekilde ortaya çıktı ve anatominin onunla bir şey yapmamızı gerektirecek kadar çarpık olduğunu düşünmüyorum, ama bazen onu bölmemiz gerekiyor. Tamam, zaten iyi bir yemek borusu içi uzunluğumuz var. GE kavşağı yaklaşık olarak tam orada. Eğer bu çeneler iki santimetre ise, iki, yaklaşık dört santimetre var, ki bu gerçekten aradığımız şey. Bununla birlikte, yine, insani olarak mümkün olduğu kadar çok mediastenum diseksiyonu yapmaya çalışıyorum. Gerçekten tam ve eksiksiz bir mediastinal diseksiyon yapmak istiyorum. Bu yüzden günün her saatinde çalışmaya devam edeceğim, bunlardan bazılarını alacağım. Bunların bir kısmını daha önce yapmıştık, bir kısmını ne olduğunu söylemek biraz zordu, ama şimdi daha iyi bir görselleştirmeye sahibiz. Anterior vagus genellikle bu bölgede, saat bir ila iki pozisyonunda ortaya çıkar, bu yüzden dikkatli olmalısınız. Bakın, perikard üstümüzde ve eninde sonunda, alt pulmoner ven'e ulaşacağız. Küçük kanama parçalarını genellikle yalnız bırakırım, çünkü yine, daha büyük bir doku ısırığı alarak ve ne olduğunu bilmeden pıhtılaştırarak hiçbir şeye zarar vermek istemiyorum. Burada, her şeyi ayırıyorum. Bunun bir şey olmadığını biliyorum. Burada hiçbir şey olmayan tüm bu ekstra dokuları görüyorum. Gerçekten hiçbir şeye bağlı olmadığını görebilirsiniz. Bunu alacağız. Ve bu, diseksiyona devam etmek için iyi bir düzlem sağlar. Bu avasküler düzlem gerçekten aradığımız şeydi ve tüm bu vaka için aradığımız şey buydu. Daha büyük bir paraözofagus fıtığı vardı, yaklaşık beş santimetreydi, bu yüzden uçaklar bazen biraz bozuluyor, gördüğümüz şey buydu. Yine, plevranın burada yoldan çekildiğinden emin olmak istiyorum, ki öyle. Ve şimdi nazikçe süpürmeye geri dönüyorum çünkü posterior vagusun burada yalnız bırakmak istediğim bazı dalları var. Bu posterior diseksiyonun çoğunu zaten yaptık. Vagus'un tam orada olduğunu görebilirsiniz. Bu yüzden, süpürürken bunu bir şekilde tutacağım, traksiyon yaralanmasına veya plevra, yemek borusu veya vagus sinirinde başka bir yaralanmaya neden olmadığımdan emin olacağım. Ve benim yaptığım peeling, bence, bunu yapmanın en güvenli yolu. Başka bir küçük özofagus delici. Geri döneceğim. Yolumuza devam edeceğiz. Yani yine, anterior vagusu daha önce kurduk. Tekrar göstereceğim, tam orada. Anterior vagus, onu koruyoruz. Yine, bazı insanlar şimdiye kadar diseksiyonu durdurmuş olurdu. Bana vereceği kadar yükseğe devam etmek istiyorum, makul bir şekilde. Bunun bir daha olmasını istemiyorum. Yani anterior vagusun orada olacağını biliyoruz. Sadece işleri biraz aşağı çekeceğim. Orada görüyoruz, bu inferior akciğer damarı, tam orada, karşımıza geliyor. Aslında düşündüğünüz kadar yüksek değil. Genel cerrah olarak çalışmak her zaman korkutucu bir yerdir, ancak bunu birkaç kez yaparsınız ve sorun değil. Ben sadece... Muhtemelen orada kanayan biraz düğüm dokusu. Anterior vagusun kapalı olduğunu biliyoruz. Burada işimiz hemen hemen bitmiş olmalı. Mediastinal diseksiyon ile. Yine bileklilik çalgıları, çok güzel. Robotun görselleştirilmesi, mediastende yükselmek için çok güzel. İnferior pulmoner venden bir tür soyulma, bilirsiniz, dikkatli olun. Posterior vagus tam orada, bir nevi her şeyi soyuyor. Yine, küçük bir lenf nodu. Tamam. Pekala, yine, iyi bir yemek borusu içi uzunluğumuz var. Eğer serbest bırakırsam, iyi görünüyor. Yine de burada biraz daha yapmamız gerekiyor. Gerçekten özgürlük için büyük bir darbe olacak. Burada hiçbir şeye zarar vermediğimizden emin olmak istiyorum. Bütün bunlar olmalı... Bu sadece hepsi kese. Yani orada crura var, kesemiz var. Biz sadece gidiyoruz... Sadece etrafa bakıyorum, yapabileceğimiz başka bir şey var mı diye görüyor musun? Bence bu oldukça iyi. Tamam, öyleyse Etibondları alacağız lütfen. Teşekkür ederim. Altıya indireceğim. evet. Teşekkür ederim. Şimdilik dört tane yapalım. Tamam, buna ihtiyacım olmamalı, çünkü umarım LINX'i yapıyoruz. Ve böylece gevşek bir şekilde, kolayca iki veya üç santimetre gerideyiz. Teşekkür ederim. Anladım. Teşekkür ederim. Megacut'u alacağım. Teşekkür ederim.

7. BÖLÜM

Pekala, bunlar Ethibond dikişleri. Çok örgülü, kalıcı dikiş. Bunu yapmanın birçok farklı yolu, ancak fikir sadece arayı yeniden yaklaştırmaktır. Basit dikişlerle yapıyorum. Yani crura'nın büyük bir ısırığı. Aortu vurmadığınızdan emin olun, iğnenin ucunu tutmamaya çalışın ve ardından sağ crura'da büyük bir ısırık alın. Yine, burada biraz daha yanal olarak çalışan IVC'ye çarpmadığınızdan emin olun. Kare bir düğüm atıyorum, bu bir kayma düğümü oluyor. Yani ilki, ilk atış, bir yöne gidiyorum, sonra diğer yöne gidiyorum ve iki elimi düğüme getiriyorum. Bunun kısa bir kuyruk olmasını istiyorum. Ben de onu çekiyorum, ve sonra buradan tutup yere sıkıştırabilirim. Ve bir kayma düğümü oluşturur. Ve ben sadece düğüm atmayı tamamlıyorum. Her iki elinizle de bağlayabilirsiniz. Bu şekilde bağlamanın çok işe yaradığını buldum. Dört ila altı deniz mili arasında bir yerde. Örgülü sütür için gerçekten sadece dörde ihtiyacınız var, ancak birkaç... Güvenlik için. Nispeten dar olana kadar arayı kapatmak istiyoruz. Hala oradan bir kavrayıcı elde edebilmek istiyorsunuz, ancak yemek borusunun etrafında oldukça sıkı olmasını istiyorsunuz, böylece olmuyor - tekrarlanmıyor. Burada frenik damarı almıyorum. Frenik damarlardan biri. Etrafta tek yön. Aksi takdirde, her iki eliniz. Burada gerçekten kayma düğümü tekniğini gösterin. Öyleyse burayı tut ve aşağı kaydır. Tutmuyorsa, ya çok fazla gerilim altındadır ya da bu kuyruğu biraz daha sıkı çekebilirsiniz, böylece biraz daha iyi tutar. Kuyruk orada, bu yüzden nerede olduğumuzu biliyorum. Genellikle bunu sadece arka dikişlerle yaparım. Bununla birlikte, bazen bir ön dikişe ihtiyaç duyarsınız. Ya EGD'nizi yaptığınızda küçük bir hız tümseği varmış gibi göründüğü için ve tüm arayı aşması gerektiği için ya da arkada daha iyi bir kapanış elde etmek için ön kısmı bir tür resifi yukarı çıkarmanız gerekiyorsa. Yemek borusunu aradan çıkarıyorum. Bu elimle kaymayı seviyorum çünkü diğerinin içinde dikiş makası var ve çok geç olmadan, ihtiyacım olmadan iğneyi kesmek istemiyorum. Bu yüzden deneme yanılma yoluyla diğer eli kullanmanın daha iyi olduğunu buldum. Yemek borusunun etrafında biraz sıkılaştığını görüyorsunuz. Gördüğünüz gibi, arayı kapattıktan sonra yaklaşık dört santimetre intraözofagus uzunluğumuz var, ama yine de bana biraz gevşek görünüyor. Bu yüzden aslında bir dikiş daha koyacağım. Yine, tüm bunlar crura'daki büyük ısırıklardır, çünkü kas, içinde herhangi bir güç tabakası olan tek şeydir. Aynı sebepten dolayı peritonu crura üzerinde tutmaya çalışmamızın nedeni de budur. Ve bunu gerçekten güzel bir şekilde ortaya koymak istiyorum. Bu yüzden bunu aradan çıkaracağım. Biraz daha sıkı hale getirmek istersem, yukarı kaldırabilirim. Onu daha gevşek hale getirmek istiyorum, onu aşağı indirebilirim. Ama bu oldukça iyi görünüyor. Her zaman yapabilirsiniz... Onu biraz serbest bırakacağım, sadece orada hala bir kavrayıcı bulabileceğimden emin ol. Evet, güzel ve kolay. Öyle... Pekala, arkada güzel, sıkı bir aramız var. Tüm sütunları yeniden yarattık. Her şeyi serbest bıraktığımda, çok, çok iyi bir yemek borusu içi uzunluğumuz var.

8. BÖLÜM

Yani yine kendimize kanıtladık... Anterior vagus burada, posterior vagus orada. Ve sonunda bir retroözofageal yaratacağız - LINX cihazı için retrovagal bir pencere. Yani bunu şimdi yapabilirim. Bunun yaptığı şey, LINX'in arkaya doğru yerine sabitlenmesine yardımcı olmaktır. Böylece göç etmez. Bu yüzden GE kavşağının nerede olduğu ile ilgili olduğunu varsayıyorum. LINX'in yatacağı yer burasıdır. Ancak, kapsam ve teyit edeceğiz. Pekala Brooke, dürbün kuruldu mu? Evet öyle. Kusursuz. Onu buraya taşıyacağım. Teşekkür ederim. Sadece tüm dikişleri alacağım, böylece karnı veya mideye şişirirken hareket etmesinler. Kapsamla hazır olun. Dürbünü koyacağım, çünkü onu ağzına soktuğumu görmene gerek yok. Burada iyi bir çene itişine sahip olduğunu düşündüm. Pekala, yemek borusundayız. Bu yüzden burada ara kapanışı arıyorum. Şimdiye kadar diseksiyon sırasında yemek borusunda herhangi bir yaralanma olmadığından emin olmak istiyorum. Yani ara kapanış, orada ne kadar sıkı olduğunu görüyorsunuz. Yani bu ara olmalı ve görebilirsiniz ki... Kapsam bir nevi ilerlerken, ekranda tam da aradan geçtiğini görebiliyoruz ki bu tam olarak görmeyi beklediğimiz şey. Yani ara kapanış 40'ta, ki bu tam olarak istediğimiz şey. Buradaki aradan geçeceğiz ve mideye giriyor olmalıyız, şimdi midenin içindeyiz. Bu yüzden 40 yaşındaki boşluğa baktım. GE Kavşağı veya mide kıvrımlarının üst kısmı tam orada. Yani yine, orada kendimi gösteriyorum, ki bu harika. Düşündüğümüz şeye sahip ve yaklaşık 43. Yani elimizde en az üç santimetre yemek borusu uzunluğu var, aradığımız şey de bu. Bunun üzerine LINX'i koyacağım. Bu yüzden tamamen şişirmeye gidiyorum. Sonra retrofleksiyonu yapabilirim, bir Hill 1 veya American Foregut Society 1, AFS 1 valf aradığımızdan emin olabilirim. İki farklı kriter var ama GE kavşağını görebilmek istiyoruz. Özellikle insüflasyon sırasında tekrarlayan hiatal herni olmadığından emin olmak istiyoruz. Maksimum derecede şişirmek istiyorum. Her şeyin açıldığını göstermek için birkaç kışkırtıcı manevra yapacağım. Ameliyat ekranında gördüğünüz gibi, her şey diyaframın altında kalıyor ve biz insüflasyon yaparken, etkili bir şekilde Hill 1 valfinin olduğunu görebilirsiniz. Şimdi olması gerekiyor - gerçek flep kapağı gitti ve bu manyetik sfinkter büyütme ile yaptığımız şey bu. Yemek borusunun etrafına koyacağız ve temel olarak tahrip olmuş olan alt özofagus sfinkterini büyüteceğiz. İşte tam orada GE kavşağını görüyoruz, ki bu tam olarak istediğiniz şey. LINX öncesi bir tür fotoğraf çekeceğim. Tamam, bu kadar. Her şey maksimal insüflasyonda diyaframın altında kalır, bu da olacağı kadar kötüdür. Gördüğünüz gibi biraz gastriti var, ki bu beklenen bir şey. Ayrıca yakın zamanda Çölyak teşhisi kondu, bu yüzden bununla uğraşıyordu. Bunu geri çekeceğim ve bunu yaparken yemek borusunda hiçbir şey istemiyoruz. Bu yüzden onu geri çekeceğim ve park edeceğiz ve yaklaşık 25'te park edeceğim, çünkü GE kavşağının 40'ta olduğunu biliyoruz, ya da hiatal kapanmanın 40'ta olduğunu biliyoruz ve GE kavşağının 43'te olduğunu biliyoruz. Tamam, öyleyse iğneleri çıkaralım. Tamam. Bu arada Elaine, işimizin bitmesine 20 dakika kaldı. Anlaşıldı. Bu durumda, aslında Penrose'u bırakacağım ve onu retroözofageal pencereye koyacağız. Evet, onu daha önce oluşturduğumuz retroözofageal pencereye koyacağım. Hmm, yapacağım... Sadece boyutlandırıcının geçmesini kolaylaştırın. Biz de retroözofageal pencereyi yarattık. LINX'in yerinde tutulacağı yer burasıdır. Bunu sadece boyutlandırma cihazını koyma kolaylığı için buraya koyuyorum. Pekala, bu yüzden her şeyin iyi göründüğünden emin olun. Bu iyi görünüyor. Yine anterior vagus, posterior vagus, orada iyi görünüyor. Tam oraya gidecek. Pekala, boyutlandırma cihazımız var. Bu sadece temelde mıknatıslar, manyetik bir... Peki, boyutlandırma cihazı. Bu yüzden etrafta dolaşacak ve ben bunu kullanacağım. Yemek borusunun etrafından dolaşmak istiyoruz ve bunun yaptığı şey yaklaşık olarak hangi boyuta ihtiyacımız olduğuna, hangi boyutta LINX cihazı istediğimize, LINX cihazında kaç tane boncuk istediğimize bağlı olacak. Bu yüzden yemek borusunun etrafını güzelce döşemek istiyoruz, çok sıkı olmadan, ama çok gevşek değil. Yani aşağı iniyoruz, şu anda 17'ye bakıyoruz. Bu bir 16, 15. 15 gibi görünüyor ki... Biraz yuvarlandığını gördün mü? O zaman çok sıkı görünmüyor. 14. Ah, çok da kötü görünmüyor. 13, 12, yani 12'de patlar. Bu yüzden gayri resmi olarak, popun üzerinde üç tane kullanıyoruz. Yani ne çıkarsa çıksın, onun üzerine üç tane çıkarsınız. Her şeyin güzel olduğundan emin olmak için en az üç veya dört kez tekrar test ediyorum. Orada veya retroözofageal pencerede hiçbir şey olmadığından emin olun. Orada fazladan yağ ya da başka bir şey yok. Yani 15, 14 yaşındayız. 14, biliyorsun, dürüst olmak gerekirse, korkunç görünmüyor, ama çok az gamze var. 13, 12. Yine, 12'de patlar. Bunu bir kez daha yapacağız. Eğer hata yapacaksam, biraz daha büyük olmanın boyutunda biraz hata yapacağım. Yani yine, bu bir 15. Hayır, bu bir 16, üzgünüm ve bu biraz gevşek görünüyor. 15, hala biraz yuvarlanıyor, ama güzel ve gevşek. Ama değil, bilirsin, ne çok sıkı ne de çok gevşek. 14 sadece biraz sıkı olabilir gibi görünüyor. 13, 12. Her seferinde 12'ye çıkarın, 15 beden yapacağız lütfen. Bununla ilişkili riskler çoğunlukla disfajidir, bu yüzden istiyorum - her şeyi içeri sokmak için iyi bir iş çıkardığımızdan emin olmak istiyorum, ancak herhangi bir disfajiye neden olmamak istiyorum.

9. BÖLÜM

Yani 15 boyutu, cihazda bulunan boncuk sayısına karşılık gelir. Bu titanyum ve nadir toprak mıknatıslarıdır. Fikir şu ki, yemek borusunun etrafından dolaşır ve biri yutkunduğunda genişler ve sonra tekrar kasılır, çünkü bunlar mıknatıslardır, hasta yutmayı bitirdikten sonra, reflüyü önlemek için. Sadece güvenlikten dolayı, boncukları dikkatlice sayacağım. Yani, bir, iki, üç, dört, beş, altı, yedi, sekiz, dokuz, 10, 11, 12, 13, 14, 15. 15 boncuk. Robotik olarak, bunu yapmanın harika bir yolu yok. Bu yüzden basitçe kapağı buraya koyup içeri sokacağım. Üç, iki, bir. Yani, LINX içeride. Tamam, öyleyse... Bunu kendimize iletin ve üzerinde bir toka var. Bu yüzden mıknatısa dikkat edeceğim. Bu yüzden sadece düğümleri tutuyorum, düğümü tutuyorum ve bunu buraya park etmeyi seviyorum. Küçük bir toka olduğunu görebilirsiniz ve diğer uçtaki toka ile eşleşecek, bunu görebilirsiniz. Yani, bunu buraya park edeceğim ve sallanıyorum, bu şekilde takılıyorum. Ve sonra robotta gerçekten çok kolay, çünkü sadece tutup eşleştirebilirsiniz. Laparoskopik olarak biraz çalışmanız gerekiyor. Ve bazen robotik olarak da yaparsınız. Orada görüyorsunuz, oluklar buluştu. Onlar oluğun içindeler ve sonra biz sadece onu tutuyoruz. Bu yüzden söylemesi zor, ama bu bir tür... İki pencere var ve bir pencere oluyor. İkisini de tutup çekerek iki kez kontrol ediyorum ve gördüğünüz gibi her şey güzel bir şekilde ortaya çıkıyor. Çok sıkı görünmüyor, etrafta sıkı bir şey varmış gibi görünmüyor. Boncukların hepsi kapalı. Gördüğünüz gibi, yiyecekler aşağı indikçe, boncuklar genişleyecek ve sonra tekrar sıkılaşacaktır. Bu boncukların her birinin etrafında oluşan elastik yara dokusu olacak, böylece vagus sinirinin oraya takılması konusunda endişelenmenize gerek kalmayacak. Ve elastik skar dokusu oluşur çünkü ameliyattan sonraki ilk birkaç hafta boyunca uyanıkken yaklaşık her saat başı yemek yeme diyetleri vardır. Biz de bu dikişleri kestik. Ve Penrose'u ve her şeyi dışarı çıkaracağız. Onu oraya koymama izin verin. Penrose'u alın ve devam edin ve Megacut ile çıkın. Gördüğünüz gibi, GE bağlantısının hemen üzerinde güzel bir şekilde duran LINX veya manyetik sfinkter büyütme sistemimiz var. Retro-vagal bir penceremiz var, bu yüzden çok fazla kaymıyor. İyi bir hiatal herni onarımımız var. Sonra bunu yapacağız, sonra Penrose, sonra bir kez daha dürbün yapacağım, karaciğer ekartörünü çıkaracağız ve işimiz bitti.

10. BÖLÜM

Yani 25'te park etti, geri döneceğiz. Tekrar göreceğiz, aradan kapanma, gerçekten 39'da diyebilirim. LINX'ten aşağı inmek. LINX'in içinden geçerken hafif bir patlama hissetmek istersiniz, ki ben bunu yapıyorum, sadece dürbün üzerinde hissediyoruz. LINX açıldığında sadece küçük bir patlama ve ekranda görebilirsiniz, kamera aşağı indiğinde LINX boncukları birazcık açılıyor ve gerçekten istediğiniz şey bu. Aşağı inerken bir boncuk ayrılması gibi istiyorsun. Yani yine, yani pop burada, ve sonra GE kavşağı burada. Yani pop yaklaşık... Veya yaklaşık 43 santimetre veren GE bağlantısı. Yani üç ila dört santimetre uzunluğumuz var, buna bağlı olarak - biraz kayma. Mideye geri döndüğümüzde, retrofleksiyon yapacağız. GE kavşağını görebildiğimizi daha önce görmüştük ama çok sağlam bir Hill vanası değildi. Yani burada sfinkter büyütme işleminden sonra gerçekten sağlam bir şey görebilmelisiniz... O ekstra sütunu görüyorsunuz. Orijinal flap valfinin gerçekten böyle görünmesi gerektiği ve tam insüflasyondan sonra nasıl göründüğü budur. Yani bu gerçekten çok büyük ve öncekinden çok daha iyi görünüyor ve LINX'in yaptığı da bu. Ebediyen. Ideal. Tamam. İşte buradayız. Çaresizlik yaşayacağız. Karaciğer ekartörünü çıkaracağız ve sonra - kanama yok, bu yüzden başka bir şey yapmamıza gerek yok. Yine, LINX bize GE bağlantısının üzerinde ve diyaframın altında iyi bir konumda olduğunu gösteriyor. Tamam, kapsam bitti.

11. BÖLÜM

Yani Cathy, karaciğer ekartörünü çıkarmakta sorun yok mu? Bir tane bırakırsan, sana yardım edebilirim. Evet, bunu bırakmak istersen yardımcı olabilirim. Çıkarmak istiyorsan, sorun değil. Tamam, mükemmel. Orada biraz schmutz, ama sorun değil. Siteyi kontrol edeceğim. Her şey iyi görünüyor. Kameraya geri dönün, siteyi tekrar kontrol edin. Kanama belirtisi yok. Her şey iyi görünüyor. Pekala, sadece sekiz milimetrelik bağlantı noktaları kullandık, bu yüzden hiçbir şeyi kapatmak zorunda kalmadık. Böylece devam edip robotu çıkarabiliriz ve işimiz bitti. Kapanışı yapacağız. Robot çıkıyor, mükemmel. Ve sonra bir kez çıktığında, Elaine, düzleştirebilirsin, ama bekleyeceğiz.

12. BÖLÜM

Bu yüzden tüm havanın dışarı çıktığından, tüm CO2'nin dışarı çıktığından emin oluyoruz ve ardından 4-0 Monocryl sütür ile kapatıyoruz ve sonunda da lokal anestezi veriyoruz.

13. BÖLÜM

Tamam, davayı tamamladık. Her şey çok iyi gitti. Bu hasta için 15 numara bir LINX seçtik ve gördüğünüz gibi yemek borusu çevresinde ne çok sıkı ne de çok gevşek olduğunu gösterdi. Endoskopu GE bağlantısından mideye yerleştirdiğimizde boncukların ayrıldığını fark ettiniz. Yiyeceklerin veya EGD dürbününün mideye girişinde bir ila iki boncuk ayrımı. Her şey çok iyi gitti. Herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Dikkat çekici bir şekilde, bu, makalelerde ve manyetik sfinkter büyütme endikasyonlarında orijinal olarak tarif edilenden biraz daha büyük bir fıtıktı. Yani başlangıçta üç santimetrenin altında bir fıtıktı. Yaklaşık beş santimetre olan birini seçtik. Ancak bu çok sağlıklı genç bir hastaydı. Ameliyat öncesi normal bir manometrisi vardı ve bu ameliyat için çok elverişli olacağını hissettim. Ayrıca manyetik sfinkter büyütmeyi tercih etti çünkü ona havalandırma yeteneği verdi. Yani geğirme ve sonrasında kusabilme yeteneği, çünkü geğirme onun reflü mekanizmasının büyük bir parçasıydı ve daha fazla hava yutmak açısından reflüye karşı bir nevi refleksti. Böylece prosedür çok iyi gitti. Yine ve dediğim gibi, daha büyük bir mediastinal diseksiyondu. Mediastinal diseksiyonumu mümkün olduğunca yükseğe çıkarmayı seviyorum. Fark ettiniz ki, geçtik, inferior pulmoner venin üstüne ya da kraniyaline gittik. Eğer yapabilirsem, azygos damarına kadar gideceğim. Gerçekten her şeyi gerginlik altında tutmak istiyorum ve gelecekte tekrarlayan bir hiatal herni olasılığını önlemek istiyorum. Genellikle 10 yılda %10 tekrarlama oranıdır ve bu ya Nissen verileriyle ya da bu LINX verileriyle olur. Yani fundoplikasyon veya manyetik sfinkter büyütme. Genel olarak, iyi yerleştirildiğini hissediyorum. Bilirsiniz, yemek borusu ile vagus arasına - etrafına yerleştirildi. Videoda belirttiğiniz gibi. Boşluk 39 santimetre olarak kaydedildi. GE kavşağı 43 santimetre olarak kaydedildi. Yani dört santimetre yemek borusu uzunluğumuz vardı, ki bu tam olarak istediğimiz şeydi ve LINX cihazı bunun üzerindeydi. Yine endoskop mideye geçerken boncuklar ayrıldı ve boncuklar desufflasyondan sonra normale döndü ve endoskop mideden geçtikten sonra normale döndü. Zamanla, bu boncukların her biri etraflarına bir parça elastik yara dokusu alacak. Bu hasta için ameliyat sonrası süreç, ilk iki hafta boyunca uyanıkken her saat başı bir ısırık katı gıda yiyecektir. Bu, bilirsiniz, yoğurt veya birkaç kraker veya bir parça peynir veya başka bir şey olabilir, sadece LINX'ten geçebilmek için, bu boncukları açıp tekrar kapatabilmek için, böylece oluşan yara dokusu elastik olur. Bunu yapmazlarsa, boncukların açılmasını engelleyen ve ameliyat sonrası yutma güçlüğüne neden olabilecek elastik olmayan bir skar dokusu olabilir. Bu prosedürler için yaklaşık% 4'lük bir kaldırma oranı vardır ve bu genellikle kalıcı disfajiden kaynaklanır. Ameliyat öncesi manometri dışında hastaların nasıl yapacağını bilmenin zor bir yoluna sahibiz, ancak yemek borusunun etrafındaki yabancı bir cisimle iyi performans göstermeyen küçük bir insan alt kümesi var. Hastaların% 96'sı iyi durumda ve ÜFE'lerinden kurtuluyor ve 10 yılda herhangi bir reflü belirtisi olmadan normal olarak yemek yiyor ve içiyor. Bu yüzden bu hastanın çok iyi olacağına inanıyorum ve gelecekte daha fazla ameliyata ihtiyaç duyacağını tahmin etmiyorum.