Reparo robótico de hérnia paraesofágica com aumento de esfíncter magnético usando o dispositivo LINX

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Jonathan Levy. Sou cirurgião no Hospital Health-Sparrow da Universidade de Michigan em Lansing, Michigan. Hoje vou realizar um reparo de hérnia paraesofágica laparoscópica assistida por robótica com aumento de esfíncter magnético, também conhecido como colocação de dispositivo LINX. Portanto, as indicações para este procedimento, este paciente tinha DRGE recorrente e refratária, portanto, doença do refluxo gastroesofágico que não foi tratada com vários medicamentos que ele havia tentado no passado. Portanto, seus sintomas eram azia, refluxo, queimação na garganta e tosse seca persistente, independentemente de quantos medicamentos ou do tipo de antiácidos e medicamentos antirrefluxo que ele tomava. Realizamos um esofagograma e um EGD que mostrou que ele tinha uma hérnia de hiato. Era uma hérnia de hiato de cerca de cinco centímetros, e foi tomada a decisão de realizar um reparo de hérnia de hiato. As opções foram apresentadas a ele como uma fundoplicatura, ou seja, um envoltório, um envoltório completo ou um aumento do esfíncter magnético, e ele optou por se submeter ao aumento do esfíncter magnético. Portanto, as etapas do procedimento são primeiro, colocação de porta. Gostamos de colocar a porta. Eu gosto de fazer uma entrada em varo, logo lateral ao ponto de Palmer, e coloco isso para que tenhamos mais espaço para trabalhar no abdômen, obter isolamento com uma agulha de Veress, obter pneumoperitônio e, em seguida, colocar as quatro portas de oito milímetros no abdômen, certificando-se de que fiquemos longe o suficiente do hiato para que possamos operar e trabalhar. A partir daí, encaixamos o robô e começamos desmontando o ligamento gastro-hepático que sobe pela pars flácida. Retiramos a pars flácida da crura direita e trabalhamos circunferencialmente, anterior e posteriormente até termos o plano de dissecação. Estamos procurando um plano avascular subindo para o mediastino. Durante esse tempo, depois de fazermos uma dissecção circunferencial completa, colocamos um dreno de Penrose para ajudar na dissecção e, em seguida, fazemos uma dissecção mediastinal completa até o nível da veia pulmonar inferior, pelo menos. Eu tento ir um pouco mais alto, se puder. O objetivo é encontrar de três a quatro centímetros de comprimento intraesofágico e, nesse ponto, a hérnia de hiato foi reduzida. A partir daí, você olha para a crura, que é mais larga do que deveria ser, porque é isso que precisa acontecer para obter a hérnia de hiato. E fechamos isso, geralmente com suturas posteriores e usando suturas permanentes posteriores para fechar o hiato. Depois de fazer isso, colocaremos o dispositivo LINX. Temos o dispositivo LINX aqui, tem o formato assim, por isso é fácil passar pela porta laparoscópica para que possamos permanecer minimamente invasivos. Ele passa pela porta, há um fecho de cada lado, e essas cordas ajudam os instrumentos que são magnéticos a manipular isso sem que o ímã atrapalhe. Criamos uma janela retrovagal, então há uma janela entre o vago e o esôfago pela qual esse LINX passará. Isso ajuda a mantê-lo no lugar. Então, esse fecho se encaixa assim, e é um fecho permanente para que fique assim, contorne o esôfago assim. Não queremos que seja muito solto, não queremos que seja muito apertado. Queremos que seja do tamanho apropriado em torno do hiato, e às vezes isso leva um pouco de, você sabe, descobrir com o tempo. Mas queremos, a ideia é que quando o paciente engole, as contas se abrem e se separam, e então, quando terminam de engolir, as contas se fecham porque são ímãs. Dessa forma, permite que os alimentos se movam pelo esôfago até o estômago e, em seguida, evitam que o refluxo volte. Quando você vê a comida descer ou quando vê neste vídeo, as contas vão separar uma a duas contas de cada vez, o que é tudo que você precisa, mas permite mordidas maiores, se houver. Tudo o que isso está fazendo é aumentar o esfíncter esofágico inferior natural que foi distorcido ao longo do tempo por meio da hérnia de hiato e distorção na anatomia.

CAPÍTULO 2

Então, vamos apenas para o lado lateral do ponto de Palmer para que possamos colocar tudo isso. Então, sim, isso vai ser um oito, obviamente. Então, a propósito, incisão em 33. Peguei. Fazendo a entrada da agulha Veress. Portanto, insuflação de gás no ponto de Palmer ou apenas lateral ao ponto de Palmer. Queremos sentir dois a três cliques até que tudo se mova facilmente. Vamos ligar o gás. Entre um pouco mais. Sim. Aí está. Ok, você pode ir para o fluxo alto. A melhor maneira de fazer isso é apertar a seta para baixo e depois pressionar 40. Perfeito. Vou pegar pneumoperitônio com o gás. Sim, a pressão é cinco. Isso é bom. Agora vai insuflar, excelente. Então, provavelmente estaremos lá, vamos cerca de seis, então três dos meus dedos. Sim, em algum lugar lá. Parece que está tudo bem. Mm-hmm. Tudo bem. Okey. Tudo bem, então vamos colocar a primeira porta. Pode ser feito sob visualização direta, mas neste caso ele não fez cirurgia no passado, e vamos entrar depois de insuflar, apenas com regular. Tudo bem, vamos verificar novamente. Pegue a câmera, por favor. Sim, parece bom. E quando colocamos essas portas, você está mirando em algum lugar entre seis e 10 centímetros entre as portas. Você fica meio que entre o xifóide e o umbigo. Em geral, você nunca pode ir muito baixo com um robô, mas tentamos... Queremos ter certeza de que tudo está baixo o suficiente para que possamos operar. Então, verificamos novamente, certificamo-nos de que não há ferimentos nem nada. Não há um pouco de insuflação sob o omento, o que esperávamos, mas tudo parece bom. Então vamos fazer... Provavelmente será um lá, um ali. Então, vamos percorrer cerca de seis centímetros em cada direção, seis centímetros de distância. E vai ser um pouco de... É direto ou um pouco de sorriso atravessando o abdômen. São oito. Oito. E então dê uma olhada no fígado bem rápido, se você não se importar. Então, está bem lá em cima, então vamos ficar bem. Está bem. Portanto, é um total de quatro portas de oito portas, quatro portas de oito milímetros. Coloque-os sob visualização direta. E para o robô, queremos ter certeza de que essa linha preta esteja na parede abdominal, que é o ponto de articulação do robô que apenas limita a quantidade de lesão na parede abdominal quando está girando. Ok, novamente, excelente. Obrigado. Agora vamos precisar da faca de volta mais uma vez para o afastador de fígado. Tudo bem, então isso está dentro, linha preta na parede abdominal. Tudo bem, vamos ligar o AirSeal. E isso você pode simplesmente se livrar, obrigado. Tudo bem, neste caso usamos AirSeal, porque dá um fluxo constante e agradável e podemos fazê-lo a uma pressão mais baixa, o que é muito bom quando estamos dissecando no tórax e ajuda a prevenir capnotórax sintomáticos. Tudo bem, vou pegar a faca novamente. Tudo bem, isso é ótimo. Então, agora vamos colocar o afastador de fígado. Estou mirando basicamente à esquerda do processo xifóide e quero colocá-lo o mais alto possível. Precisaremos colocar a barra de fígado real também. Isso é apenas para criar um trato mais fácil para o afastador entrar. Vou deixar isso de lado. Existem muitos tipos diferentes de afastadores. Este é o afastador de fígado de Nathanson, e funciona bem no sentido de que é capaz de manter o fígado fora do caminho e ajuda a abrir o hiato, que estamos vendo bem ali. Fígado pequeno e agradável, o que é ótimo. Mantenha esse tipo de perfil baixo, e isso se aperta de duas maneiras e você pode ver a hérnia de hiato ali mesmo. Tudo bem, podemos fazer Trendelenburg totalmente reverso, por favor.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, podemos trazer o robô. Então, estamos trazendo o robô, trazendo-o em um ângulo, e queremos que a mira esteja onde está a porta da câmera. Então ela vai entrar. Tudo bem, e vamos fazer um rodízio. Sim, perfeito. Você pode aumentá-lo um pouco mais, na verdade. Bom. Queremos proteger o afastador hepático de bater nos braços. Ok, o selador de vasos entrará em três. Bipolar vai passar por aqui. Tudo bem, entrando. Estou me vendo entrar. Selador de vasos em três. Vamos colocar tudo isso basicamente na mesma carta, se pudermos. Então, todos esses são um L desta vez. Então, vamos em frente e colocar o cauter, arrotamos tudo. Temos espaço entre cada uma das portas. Não estamos no afastador de fígado. Vou colocar a pressão em oito, e vamos ver o que acontece. Estou trocando a câmera para baixo.

CAPÍTULO 4

Está bem. Então, estamos olhando para o hiato aqui. Portanto, temos fígado acima de nós, lobo caudado. Temos o estômago subindo para o hiato aqui. Esta covinha aqui mostra a hérnia de hiato. Então, temos crura direita, anterior, crura esquerda aqui. Então, vamos começar entrando no ligamento gastro-hepático. Então, gastro-hepática, agradável, área segura, e basicamente vamos trabalhar para subir. O lobo caudado é seguro, então sabemos que se estivermos ao redor do lobo caudado, estamos seguros. Nós retiramos isso. Às vezes, pode haver uma artéria hepática substituída. Queremos evitar isso, se pudermos. E eu vou pegar isso e basicamente quero chegar à crura, então vou ficar do lado de fora da crura até onde ela vai no abdômen. Então, estou ficando dentro da porção abdominal da crura. Estou movendo a câmera à medida que vou, certificando-me de obter uma boa visualização.

CAPÍTULO 5

Okey. Então agora eu vou pegar essa gordura aqui, e vamos basicamente entrar na pars flácida e abrir a diferença, o plano avascular entre a crura direita e o esôfago e o estômago. Você pode fazer isso com uma tesoura. Gosto do selador de vasos, porque não preciso trocar de instrumento. Estou usando o selador de vasos, estenda aqui, que parece um instrumento grande, mas funciona muito bem para nossos propósitos. Estamos basicamente procurando um plano avascular. E esse será o plano que separa o peritônio da crura com o resto do saco de hérnia, que tentaremos reduzir. Então descobrimos que o plano avascular, e basicamente empurrando, o que provavelmente é o esôfago, para fora do caminho. Delicadamente. O objetivo aqui é manter o peritônio na crura, se possível. Portanto, é um plano muito apertado que você está tentando desenvolver. Queremos ter cuidado para não atingir os nervos vagos anterior ou posterior nesta área, e meio que vindo para trás. Então você pode ver os pilares da crura entrando aqui. E meio que, em geral, você está trabalhando basicamente em torno do relógio, e então às vezes eu meio que pego o que ele me dá. Então, eu vou estar trabalhando meu caminho, ainda um pouco de sangramento aqui. Basta usar o bipolar, não machuque o esôfago. Você pode ver que estamos naquele plano avascular na cavidade torácica aqui em cima. Então, vamos ficar atentos aqui para rastrear a esquerda ou a direita do paciente será a pleura direita. Abaixo estará a aorta, este é o hiato aqui, e acima de nós estará o pericárdio enquanto marchamos para cima. Então, vou agarrar novamente com minha mão direita. Estamos usando um único robô de console. Se tivermos um console duplo, geralmente temos residentes que fazem um bom trabalho de assistência. Então, muito disso é feito, você sabe, sem rodeios, sem necessidade de energia. Mas há um pouco de vasos nesta área que estão sangrando, então vamos cuidar deles. Aqui, estou tentando ter certeza de que não atingo o nervo vago anterior. Então, estamos apenas gentilmente empurrando tudo para baixo. Então você vê que as cruras anteriores estão lá. Então, meu objetivo é ficar meio que externo à crura, que está novamente tentando sangrar um pouco para nós, para que eu possa estar aqui em cima. Então, o vago anterior pode estar aqui em cima. Então, vou empurrar tudo para baixo. Sempre defina esse plano avascular novamente. Vamos apenas trabalhar em torno do relógio. Você pode ver a cruz esquerda entrando em jogo lá. Eu quero tentar manter o peritônio nele, se pudermos. Nós realmente queremos ter certeza de que não teremos o nervo vago preso neste tecido enquanto o tomamos. Então, talvez meio que descendo o pilar crural esquerdo. E continue marchando em nosso caminho. Quando fazemos esse aumento de esfíncter magnético ou dispositivo LINX, acabamos não pegando as artérias gástricas curtas, então temos que ter muito cuidado quando estamos trabalhando circunferencialmente. Então aqui eu vou, novamente, pegar o que isso me dá anteriormente, ficar neste plano avascular, para derrubar o saco. Aquele navio lá vai tentar sangrar em nós, então vamos fazê-lo parar. Isso não faz parte de nada com que estejamos preocupados, mas vou sacrificá-lo. Você pode ver o esôfago entrando em ação aqui, e isso é uma parte do pulmão. Você pode ver o pulmão entrando em ação. Então, estamos apenas ficando neste plano entre a pleura esquerda e o esôfago.

CAPÍTULO 6

E, novamente, eu sou meio que... Estou pegando o que ele me dá, marchando um caminho, só para que possamos ver o que está lá. Então você vê que o saco é densamente aderente aqui na crura esquerda. E então eu estou meio que separando sem rodeios, e vejo que o saco está meio que ali, e à medida que chegamos, acabamos pegando se precisarmos. Este é o peritônio aqui. Novamente, isso não faz parte do vago. Podemos ver o vago anterior descendo bem ali. Então, eu vou realmente trabalhar meu caminho inferiormente dessa maneira. Novamente, estou separando inferiormente, então, no final das contas, vou conectar os pontos entre o lado esquerdo e o direito. Eu só vou fazer isso... Aorta vai estar aqui embaixo. Então, na verdade, vamos descobrir onde está a aorta e limpá-la. Às vezes, há algum sangramento dos vasos perfurantes esofágicos que alimentam o esôfago, mas geralmente o sangramento é mínimo, se houver. Então, eu ainda tento fazer uma dissecção mais contundente do que qualquer outra coisa, apenas para ter certeza de não machucar o nervo vago. Se houver alguma anatomia aberrante. Às vezes, você também precisa se preocupar com o ducto torácico neste local. Novamente, não quero trabalhar muito em um buraco, então vou continuar vindo e separando isso, se precisarmos pegar qualquer coisa que pudermos. O truque é, e não machucar nada, mas podemos ver isso entrando, isso não é nada. Então, vemos que o vago posterior está bem aqui, o vago anterior foi protegido, então sabemos que nada está aqui. A única coisa que poderia estar lá é pleura, mas acredito que afastamos isso. Às vezes, criamos um capnotórax intencional, especialmente no lado direito, para ajudar a unir o diafragma novamente. No entanto, talvez não precisemos fazer isso hoje. Às vezes, puxamos suavemente, meio que separamos tudo. Você vê que a pleura está sendo descascada para trás, ou apenas empurrando e separando o saco de hérnia e outros tecidos. O movimento de pulso do robô é muito bom aqui porque eu posso entrar nesses espaços apertados e usar a câmera. Aqui, provavelmente um perfurador esofágico, então vou pegar isso. Não estou colocando muita tensão na aorta ou no esôfago. Realmente quero abrir este avião. Então agora a aorta está aparecendo. Meio que apenas empurrando e puxando suavemente para se separar. Veja outro perfurador esofágico. Então, vamos seguir em frente e pegar isso. Queremos ir alto o suficiente para obter de três a quatro centímetros de comprimento do esôfago na cavidade abdominal. Portanto, três a quatro centímetros de comprimento intraesofágico. Isso tende a significar que dissecamos pelo menos tão alto quanto a veia pulmonar inferior. Às vezes, dissecamos mais alto. Em geral, minha prática é dissecar efetivamente o mais alto possível, porque quero remover totalmente a tensão. Eu só vou... E ainda temos muito trabalho a fazer anteriormente, mas posteriormente, estamos indo muito bem. Então, eu vou continuar. Novamente, estamos fazendo isso em um pneumoperitônio de oito milímetros de mercúrio. A pressão média para um caso laparoscópico é de 15 milímetros de mercúrio. Portanto, temos muito mais espaço de trabalho sem causar pressão extra na cavidade intratorácica para anestesia com respiração ventilatória. Tudo bem, então eu vou gentilmente, com cuidado, sair aqui, ver que grande cavidade pode haver. Vou continuar trabalhando posteriormente, então agora estou externo à crura novamente. Estou de volta à cavidade abdominal totalmente, e meu objetivo aqui é ver o estômago deste lado. Posso ver baço por todo o caminho, e crura vai estar aqui. Então, estou basicamente andando ao longo da crura até terminar de completar a dissecação que comecei antes. Veja esta mancha preta, uma bela área aberta, significa que estamos quase terminando, e então poderemos colocar o Penrose. Novamente, não precisamos tomar os gástricos curtos. Tudo bem, então podemos colocar o Penrose, por favor? Vamos sair de três, por favor. E então terei que voltar, eu acho, para fazer o dimensionamento do LINX. Okey. Obrigado. Tudo bem, então temos o Penrose aqui. Ele foi cortado com uma fenda, então podemos criar um pequeno nó deslizante. E então temos Ethibonds abertos? Sim. Doce. Obrigado. Então, um pequeno nó deslizante ao redor do esôfago para que possamos completar a dissecção. Um dreno de Penrose. Você disse Penrose? Correto, um Penrose em. Obrigado. E aqui novamente você vê a crura. Empurrando a crura para longe, e então este é apenas o último do saco. Certificando-se de que temos o nervo vago protegido, que está lá em cima. Esse é o vago. Estamos protegidos aqui, então posso aceitar isso. Em geral, você deseja manter o peritônio na crura. Nesse caso, está se dividindo um pouco, tudo bem. Ainda estamos separando o resto do saco de hérnia. Às vezes, estava tudo conectado e você tem que realmente retirá-lo. Neste caso, tudo caiu muito bem, e eu não acho que a anatomia está distorcida o suficiente para que precisemos fazer qualquer coisa com ela, mas às vezes temos que dividi-la. Ok, então já temos um bom comprimento intraesofágico. A junção GE fica aproximadamente ali. Se essas mandíbulas têm dois centímetros, temos dois, cerca de quatro centímetros, que é realmente o que estamos procurando. No entanto, novamente, tento fazer o máximo de dissecação do mediastino quanto humanamente possível. Eu realmente quero fazer uma dissecção mediastinal completa e completa. Então, vou continuar trabalhando em torno do relógio, pegando um pouco disso. Então, parte disso tínhamos feito antes, parte era meio difícil dizer o que era, mas agora temos uma visualização melhor. O vago anterior geralmente surge nessa área, meio que na posição de uma a duas horas, então você deve ter cuidado. Veja que o pericárdio está acima de nós e, finalmente, vamos chegar à veia pulmonar inferior. Pequenos pedaços de sangramento eu costumo deixar em paz, porque, novamente, não quero ferir nada dando uma mordida maior no tecido e coagulando-o sem saber o que é. Aqui, estou separando tudo. Eu sei que isso não é nada. Eu vejo todo esse tecido extra aqui que não é nada. Você pode ver que não está realmente ligado a nada. Nós vamos aceitar isso. E isso dá um bom plano para continuar a dissecação. Este plano avascular é realmente o que estamos procurando, e é o que estávamos procurando em todo este caso. Ele tinha uma hérnia paraesofágica maior, tinha cerca de cinco centímetros, então os aviões às vezes ficam um pouco distorcidos, que é o que vimos. Mais uma vez, quero ter certeza de que a pleura está fora do caminho aqui, o que é. E agora eu meio que volto a varrer suavemente porque o vago posterior tem alguns ramos aqui em cima que eu quero deixar em paz. Já fizemos muito dessa dissecção posterior. Você pode ver que o vago está bem ali. Então, vou segurar isso enquanto varro, certifique-se de não causar lesão por tração ou qualquer outra lesão na pleura, no esôfago ou no nervo vago. E o peeling que estou fazendo é, na minha opinião, a maneira mais segura de fazer isso. Outro pequeno perfurador esofágico. Eu vou voltar. Vamos continuar trabalhando anteriormente e ao redor. Então, novamente, já estabelecemos o vago anterior mais cedo. Vou mostrar de novo, está bem ali. Vago anterior, nós o protegemos. Novamente, algumas pessoas já teriam parado a dissecação. Eu quero continuar o mais alto que me der, dentro do razoável. Eu não quero que isso aconteça novamente. Então, sabemos que o vago anterior estará lá. Eu só vou varrer as coisas um pouco. Então vemos lá, esta é a veia pulmonar inferior ali, aparecendo. Na verdade, não é tão alto quanto você pensa. É sempre um lugar assustador para operar como cirurgião geral, mas você faz isso algumas vezes e está tudo bem. Eu só vou... Provavelmente um pouco de tecido nodal que estava sangrando lá. Sabemos que o vago anterior está caído. Devemos estar quase terminando aqui. Com dissecção mediastinal. Mais uma vez, instrumentos de pulso, muito bom. A visualização do robô é muito boa para ficar no alto do mediastino. Meio que descascando da veia pulmonar inferior, que, você sabe, tenha cuidado. O vago posterior está bem ali, meio que descascando tudo. Novamente, um pequeno linfonodo. Okey. Tudo bem, então, novamente, temos um bom comprimento intraesofágico. Se eu liberá-lo, parece bom. Ainda precisamos fazer um pouco mais aqui. Realmente vai ser um grande golpe para a liberdade. Quero ter certeza de que não machucaremos nada aqui. Tudo isso deveria ser... Isso é tudo saco. Então temos crura lá, temos sac. Nós só vamos... Apenas olhando ao redor, vendo se há mais algo que possamos fazer? Eu acho isso muito bom. Ok, então vamos pegar os Ethibonds, por favor. Obrigado. Vou cortar para seis. Sim. Obrigado. Vamos fazer quatro por enquanto. Ok, eu não deveria precisar disso, porque estamos fazendo o LINX, espero. E então, apenas vagamente, estamos com dois ou três centímetros de facilidade. Obrigado. Peguei. Obrigado. Vou pegar o Megacut. Obrigado.

CAPÍTULO 7

Tudo bem, então essas são suturas Ethibond. Sutura tão trançada e permanente. Muitas maneiras diferentes de fazer isso, mas a ideia é apenas reaproximar o hiato. Eu faço isso com suturas simples. Então, uma grande mordida na crura. Certifique-se de não bater na aorta, tente não agarrar a ponta da agulha e, em seguida, dê uma mordida grande na crura direita. Novamente, certifique-se de não atingir o IVC, que corre um pouco mais lateralmente aqui. Eu dou um nó quadrado, que acaba sendo um nó corrediço. Então, o primeiro, o primeiro arremesso, eu vou em uma direção, depois vou na outra direção e levo as duas mãos ao nó. Eu quero que isso seja uma cauda curta. Então eu puxo, e então eu posso agarrá-lo aqui e apertá-lo. E isso cria um nó corrediço. E acabei de completar a amarração do nó. Você pode amarrar com qualquer uma das mãos. Descobri que funciona muito bem amarrar assim. Em algum lugar entre quatro e seis nós. Você só precisa de quatro para sutura trançada, mas alguns ... Por segurança. Queremos fechar o hiato até que seja relativamente apertado. Ainda quero ser capaz de obter uma pinça por lá, mas você quer que seja bem apertado ao redor do esôfago para que isso não aconteça - não ocorra novamente. Aqui eu não estou recebendo a veia frênica lá. Um dos vasos frênicos. Em torno de uma maneira. De outra forma, ambas as mãos. Realmente mostre a técnica do nó deslizante aqui. Então pegue aqui e deslize para baixo. Se não segurar, está sob muita tensão, ou você pode puxar essa cauda um pouco mais apertada, para que ela segure um pouco melhor. A cauda está ali, então eu sei onde estamos. Normalmente faço isso apenas com suturas posteriores. No entanto, às vezes você precisa de uma sutura anterior. Ou porque parece que há uma pequena lombada quando você faz seu EGD e ele tem que passar por todo o hiato, ou se você precisa subir a porção anterior para obter um fechamento melhor posteriormente. Estou tirando o esôfago do caminho. Gosto de deslizar com esta mão porque a outra tem uma tesoura de sutura e não quero cortar a agulha antes que seja tarde demais, antes de precisar. Então descobri por tentativa e erro que é melhor usar a outra mão. Você vê que está ficando um pouco apertado ao redor do esôfago. Então você vê agora que temos cerca de quatro centímetros de comprimento intraesofágico depois de fechar o hiato, mas ainda parece um pouco solto para mim. Então, na verdade, vou colocar mais uma sutura. Novamente, todas essas são grandes mordidas na crura, porque o músculo é a única coisa que tem alguma camada de força. É também por isso que tentamos manter o peritônio na crura pelo mesmo motivo. E eu realmente quero deixar isso bem claro. Então, vou tirar isso do caminho. Se eu quiser torná-lo um pouco mais apertado, posso levantá-lo. Eu quero torná-lo mais solto, eu posso derrubá-lo. Mas isso parece muito bom. Você sempre pode... Vou soltá-lo um pouco, apenas certifique-se de que ainda consigo colocar uma pinça lá em cima. Sim, bom e fácil. Então... Tudo bem, então temos um hiato agradável e apertado posteriormente. Recriamos todos os pilares. Quando eu libero tudo, temos um comprimento intraesofágico muito, muito bom.

CAPÍTULO 8

Então, novamente, provamos a nós mesmos ... O vago anterior está aqui, o vago posterior está ali. E vamos acabar criando um retroesofágico - uma janela retrovagal para o dispositivo LINX. Então eu posso fazer isso agora. O que isso faz é ajudar a ancorar o LINX no lugar posteriormente. Para que não migre. Então, estou assumindo que é mais ou menos onde fica a junção GE. É aí que o LINX vai ficar. No entanto, vamos definir o escopo e confirmar. Tudo bem Brooke, o escopo está configurado? Sim, é. Perfeito. Vou movê-lo para cá. Obrigado. Vou pegar todas as suturas para que não migrem quando estou insuflatando o abdômen ou o estômago. Prepare-se com o escopo. Vou colocar o escopo, só porque você não precisa me ver colocá-lo na boca. Achei que ele tem um bom impulso de mandíbula aqui. Tudo bem, então estamos no esôfago. Então, aqui estou procurando o fechamento do hiato. Quero ter certeza de que não há lesão no esôfago durante a dissecção até agora. Então, o fechamento do hiato, você vê como está apertado ali mesmo. Então esse deve ser o hiato, e você pode ver o... À medida que o escopo está passando, podemos ver na tela que está bem no hiato, que é exatamente o que esperamos ver. Portanto, o fechamento do hiato é aos 40, que é exatamente o que queremos. Então, vamos passar pelo hiato aqui, e devemos entrar no estômago, agora estamos no estômago. Então eu olhei para o hiato aos 40. A junção GE, ou a parte superior das dobras gástricas, está bem ali. Então, novamente, estou meio que me mostrando ali, o que é ótimo. Tem o que pensamos e tem cerca de 43. Portanto, temos três centímetros, pelo menos, de comprimento intraesofágico, que é o que estamos procurando. Vou colocar o LINX em cima disso. Então, vou insuflar totalmente. Então eu posso fazer a retroflexão, ter certeza de que estamos procurando uma válvula Hill 1, ou American Foregut Society 1, AFS 1. Dois critérios diferentes, mas queremos ser capazes de ver a junção GE. Queremos ter certeza de que não há hérnia de hiato recorrente, especialmente quando insuflado. Eu quero insuflar ao máximo. Vou fazer algumas manobras provocativas para mostrar que tudo está se abrindo. Então você pode ver na tela operacional, tudo está ficando abaixo do diafragma e, enquanto estamos insuflados, você pode ver que há efetivamente a válvula Hill 1. Agora precisa ser - a válvula de aba real se foi, e é isso que estamos fazendo com esse aumento do esfíncter magnético. Vamos colocá-lo ao redor do esôfago e aumentar o esfíncter esofágico inferior que foi destruído basicamente. Então, vemos a junção GE bem ali, que é exatamente o que você quer. Vou tirar uma foto meio pré-LINX. Ok, é isso. Tudo fica abaixo do diafragma na insuflação máxima, o que é o pior que vai acontecer. Ele tem um pouco de gastrite, como você pode ver, o que é esperado. Ele também foi diagnosticado recentemente com doença celíaca, então ele estava lidando com isso. Vou puxar isso de volta, e não queremos nada no esôfago quando estamos fazendo isso. Então eu vou puxá-lo de volta e vamos estacioná-lo, e eu vou estacioná-lo por volta de 25, porque sabemos que a junção GE estava em 40, ou sabemos que o fechamento do hiato estava em 40, e a junção GE estava em 43. Ok, então vamos tirar as agulhas. Okey. A propósito, Elaine, estamos a 20 minutos de terminar. Está bem. Nesse caso, vou deixar o Penrose e colocá-lo naquela janela retroesofágica. Sim, vou colocá-lo naquela janela retroesofágica que criamos anteriormente. Hmm, eu vou... Apenas facilite a passagem do dimensionador. Então criamos essa janela retroesofágica. É aqui que o LINX será mantido no lugar. Estou apenas colocando isso aqui apenas para facilitar a colocação do dispositivo de dimensionamento. Tudo bem, então certifique-se de que tudo esteja bem. Isso parece bom. Vago anterior novamente, vago posterior, parece bom lá. Vai dar certo por aí. Tudo bem, então temos o dispositivo de dimensionamento. Isso é basicamente ímãs, um magnético... Bem, dispositivo de dimensionamento. Então, vai dar a volta e eu vou usar isso. Então, queremos contornar o esôfago, e o que isso faz é aproximar o tamanho que precisamos, o tamanho do dispositivo LINX que queremos, quantas contas queremos no dispositivo LINX. Portanto, queremos colocar bem ao redor do esôfago, sem ficar muito apertados, mas não muito soltos. Então, estamos descendo, estamos olhando para um 17 agora. É um 16, 15. 15 parece ... Viu como rola um pouco? Então não parece muito apertado. 14. Ah, também não parece tão ruim. 13, 12, então aparece em 12. Então, informalmente, usamos três acima do pop. Então, o que quer que apareça, você vai três acima disso. Eu testo três ou quatro vezes, pelo menos, novamente, apenas para ter certeza de que tudo está bem. Certifique-se de que não há nada lá dentro, ou na janela retroesofágica. Não há gordura extra nem nada lá. Então, estamos em 15, 14. 14, você sabe, honestamente, não parece terrível, mas há pouca covinha. 13, 12. Mais uma vez, aparece em 12. Vamos fazer isso mais uma vez. Se eu vou errar, vou errar um pouco no tamanho de ser um pouquinho maior. Então, novamente, isso é um 15. Não, isso é um 16, desculpe, e isso parece um pouco solto. 15, ainda rola um pouco, mas bonito e solto. Mas não, você sabe, não muito apertado, mas não muito solto. 14 parece que pode ser um pouco apertado. 13, 12. Pop para 12 todas as vezes, faremos um tamanho 15, por favor. Os riscos associados a isso são principalmente disfagia, então eu quero - quero ter certeza de que faremos um bom trabalho em colocar tudo, mas não causando nenhuma disfagia.

CAPÍTULO 9

Portanto, o tamanho 15 corresponde ao número de contas que existem no dispositivo. Este é o titânio e ímãs de terras raras. A ideia é que ele contorne o esôfago e se expanda quando alguém engole e depois se contrai novamente, porque são ímãs, uma vez que o paciente termina de engolir, para evitar o refluxo. Só por segurança, vou contar as contas com cuidado. Então, um, dois, três, quatro, cinco, seis, sete, oito, nove, 10, 11, 12, 13, 14, 15. 15 contas. Roboticamente, não há uma ótima maneira de fazer isso. Então, eu vou basicamente colocar a tampa aqui para colocá-la. Três, dois, um. Então, o LINX está dentro. Ok, então ... Passe isso para nós mesmos, e há um fecho que vai nele. Então, vou ter cuidado com o ímã. Então eu apenas pego os nós, pego o nó e gosto de estacionar isso aqui. Você pode ver que há um pequeno fecho, e ele vai combinar com o fecho do outro lado, você pode ver isso. Então, eu vou estacionar isso aqui, e eu balanço para cima, fico por aí assim. E então, no robô, é muito fácil, porque você pode simplesmente agarrá-lo e combiná-lo. Laparoscopicamente, você tem que trabalhar um pouco. E às vezes você faz roboticamente também. Então você vê lá, os sulcos se encontraram. Eles estão no groove, e então nós apenas apertamos. Então é difícil dizer, mas é uma espécie de ... Há duas janelas e ela se torna uma janela. Eu verifico duas vezes pegando os dois e puxando, e você pode ver, tudo está bem colocado. Não parece muito apertado, não parece que há nada apertado por perto. As contas estão todas fechadas. Como você vê, à medida que a comida desce, as contas se expandem e depois se apertam novamente. Haverá tecido cicatricial elástico que se forma ao redor de cada uma dessas contas, para que você não precise se preocupar com o nervo vago ficando preso lá. E o tecido cicatricial elástico é formado porque eles têm uma dieta de comer a cada hora enquanto estão acordados nas primeiras semanas após a cirurgia. Então cortamos essas suturas. E vamos tirar o Penrose e tudo mais. Deixe-me definir isso lá. Pegue o Penrose e você pode ir em frente e sair com o Megacut. Então você vê que temos o LINX, ou aumento do esfíncter magnético, bem acima da junção GE. Temos uma janela retro-vagal para que não deslize muito. Temos um bom reparo de hérnia de hiato. Faremos isso a seguir, depois o Penrose, então eu vou mirar mais uma vez, vamos tirar o afastador de fígado e pronto.

CAPÍTULO 10

Então, está estacionado às 25, vamos voltar para baixo. Vamos ver novamente, fechamento do hiato, realmente aos 39 anos, eu diria. Descendo pelo LINX. Você quer sentir um leve estalo do LINX enquanto ele passa, o que eu faço, nós apenas sentimos isso no escopo. Apenas um pequeno estalo quando o LINX se abre, e você pode ver na tela, o LINX enquanto a câmera desce, essas contas LINX se abrem um pouco, e é isso que você realmente quer. Você quer uma separação de contas à medida que ela desce. Então, novamente, então o pop está aqui, e então a junção GE está aqui. Então o pop está em cerca de... Ou a junção GE que dá cerca de 43 centímetros. Então, temos de três a quatro centímetros de comprimento, dependendo se - um pouco de deslizamento. De volta ao estômago, vamos fazer retroflexão. Vimos antes, que podíamos ver a junção GE, mas não era uma válvula Hill muito robusta. Então aqui você deve ser capaz de ver após o aumento do esfíncter, um realmente robusto... Você vê esse pilar extra. É realmente assim que a válvula de aba original deve ser e como ela se parece após a insuflação total. Então isso é realmente reefed e parece muito melhor do que antes, e é isso que o LINX faz. Eternamente. Idealmente. Okey. Lá estamos. Nós vamos dessuflar. Vamos tirar o afastador de fígado e então - não há sangramento, então não precisamos fazer mais nada. Novamente, o LINX nos mostra em boa posição acima da junção GE e sob o diafragma. Tudo bem, o escopo está fora.

CAPÍTULO 11

Então, Cathy, você está bem em tirar o afastador de fígado? Se você deixar um, eu posso ajudá-lo. Sim, se você quiser deixar isso em mim eu posso ajudar. Se você quiser retirá-lo, tudo bem. Ok, perfeito. Um pouco de schmutz lá, mas tudo bem. Vou verificar o site. Tudo parece bem. Volte para a câmera para baixo, verifique o site novamente. Sem sinais de sangramento. Tudo parece bem. Tudo bem, usamos apenas portas de oito milímetros, então não precisamos fechar nada. Então, podemos ir em frente e desencaixar o robô e pronto. Faremos o encerramento. Robot está saindo, excelente. E então, uma vez que saia, Elaine, você pode achatar, mas vamos esperar.

CAPÍTULO 12

Então, garantimos que todo o ar saia, todo o CO2 saia, e então fechamos com sutura Monocryl 4-0, e damos anestesia local no final também.

CAPÍTULO 13

Tudo bem, então concluímos o caso. Tudo correu muito bem. Escolhemos um LINX tamanho 15 para este paciente e, como você pôde ver, ele mostrou que não era muito apertado e nem muito solto ao redor do esôfago. Quando colocamos o endoscópio através da junção GE e no estômago, você notou que as contas se separaram. Sua separação de um a dois grânulos na entrada de qualquer alimento ou do escopo EGD no estômago. Tudo correu muito bem. Não houve complicações. É importante notar que esta era uma hérnia ligeiramente maior do que a originalmente descrita nos artigos e nas indicações para o aumento do esfíncter magnético. Então, inicialmente, era uma hérnia com menos de três centímetros. Escolhemos um que tinha cerca de cinco centímetros. No entanto, este era um paciente jovem e muito saudável. Ele fez manometria normal no pré-operatório e achei que ele seria muito propício para essa operação. Ele também preferia o aumento do esfíncter magnético porque lhe permitia a capacidade de desabafar. Então, a capacidade de arrotar e ser capaz de vomitar depois, porque arrotar era uma grande parte de seu mecanismo de refluxo e uma espécie de reflexo para o refluxo em termos de engolir mais ar. Portanto, o procedimento correu muito bem. Foi, novamente, e como eu disse, uma dissecação mediastinal maior. Eu gosto de estender minha dissecção mediastinal o mais alto que posso. Então você percebe que passamos, fomos superiores ou craniais à veia pulmonar inferior. Se eu puder, vou chegar até a veia ázigos. Eu realmente quero manter tudo sob tensão e quero evitar a possibilidade de uma hérnia de hiato recorrente no futuro. Geralmente é uma taxa de recorrência de 10% em 10 anos, e isso é com dados de Nissen ou com esses dados LINX. Então, fundoplicatura ou aumento do esfíncter magnético. No geral, sinto que foi bem colocado. Foi colocado, você sabe, em torno do - entre o esôfago e o vago. Como você observou no vídeo. O hiato foi notado em 39 centímetros. A junção GE foi observada em 43 centímetros. Portanto, tínhamos quatro centímetros de comprimento intraesofágico, que é exatamente o que queremos, e o dispositivo LINX estava acima dele. Novamente, as contas se separaram quando o endoscópio passou para o estômago e as contas voltaram ao normal após a desinsuflação e depois que o endoscópio passou pelo estômago. Com o tempo, cada uma dessas contas terá um pedaço de tecido cicatricial elástico ao redor delas. Portanto, o curso pós-operatório para este paciente é: ele comerá uma mordida de alimento sólido a cada hora enquanto estiver acordado nas primeiras duas semanas. Isso pode ser, você sabe, iogurte ou alguns biscoitos ou um pedaço de queijo ou algo assim, apenas para poder passar pelo LINX, abrir essas contas e fechá-las novamente, de modo que o tecido cicatricial formado seja elástico. Se não o fizerem, pode haver algum tecido cicatricial inelástico que se forma, e que impede a abertura das contas, e isso pode causar-lhes disfagia pós-operatória. Há uma taxa de remoção de cerca de 4% para esses procedimentos, e geralmente é devido à disfagia persistente. Temos uma maneira difícil de saber fora da manometria pré-operatória como os pacientes se sairão, mas há um pequeno subconjunto de pessoas que simplesmente não se dão bem com um corpo estranho ao redor do esôfago. 96% dos pacientes se saem bem e estão sem IBPs, comendo e bebendo normalmente sem sinais de refluxo em 10 anos. Portanto, acredito que esse paciente se sairá muito bem e não prevejo mais nenhuma necessidade de operações no futuro.