LINXデバイスを使った磁気括約筋増強によるロボット型傍食道ヘルニア修復

第1章

こんにちは、ジョナサン・レビーと申します。私はミシガン州ランシングにあるミシガン大学ヘルス・スパロー病院の外科医です。今日は、磁気括約筋増強を伴うロボット支援腹腔鏡下食道ヘルニア修復術、別名LINXデバイス置きを行う予定です。この手術の適応症として、この患者は再発性かつ難治性の胃食道逆流症、つまり過去に試した複数の薬で治療されなかった胃食道逆流症を患っていました。症状は胸やけ、逆流、喉の焼けるような痛み、そしてどれだけ薬を飲んでも持続する乾いた咳でした。食道造影とEGD検査を行い、食道裂孔ヘルニアであることが判明しました。約5センチの食道裂孔ヘルニアで、食道裂孔ヘルニアの修復手術を行うことが決定されました。選択肢は、包帯、完全包帯、または磁気括約筋増強術のいずれかとして提示され、彼は磁気括約筋増強を受けることを選びました。手順のステップはまずポートの配置です。ポートを配置するのが好きです。私はパーマーポイントの横側に内翻挿入をするのが好きで、腹部全体を横切って作業できるスペースを確保し、ヴェレス針で断熱し、肺を取ってから腹部に4つの8ミリポートを設置します。これにより、手術や作業ができるほどの距離を保ちます。そこからロボットをドッキングし、まずは胃肝靭帯を除去し、フラッシダを通って上がります。右クルラの弛緩部を下ろし、円周、前方、後方に沿って解剖面を進めていきます。縦隔に向かって上がる無血管面を探している。その間、完全な環状解離が終わった後、ペンローズドレーンを設置して解離を助け、その後、下肺静脈のレベルまで下位まで完全な縦隔解離を行います。できればもう少し高めにしようとしています。目標は食道内の長さを3〜4センチ見つけることで、その時点で食道裂孔ヘルニアは縮小されています。そこからクルラ(割茎)を見ますが、本来よりも広くなっています。なぜなら、食道裂孔ヘルニアを得るためにはそれが必要だからです。そして通常は後部縫合で閉じ、後部永久縫合で休養期間を閉じます。それが終わったら、LINXデバイスを配置します。ここにLINXデバイスがあります。形はこうなっていて、腹腔鏡下のポートを通しやすく、低侵襲でいられます。ポートを通って、両側に留め具があり、この弦が磁気の楽器を操作するのに役立ち、磁石が邪魔にならないようにしています。逆迷走神経の窓を作り、迷走神経と食道の間にLINXが通過する窓を作ります。それが固定してくれるのに役立っています。この留め具はこのように固定されており、恒久的な留め具なので、食道をこのように回り込む形になります。ゆるすぎず、きつすぎないようにします。休止期間中、適切な規模にしたいと思っていて、時には時間をかけて少し調整が必要なこともあります。しかし、患者が飲み込むとビーズが開いては分離し、飲み終わるとビーズが閉じるという考え方です。なぜならビーズは磁石のように作用しているからです。このようにして、食べ物が食道を通って胃に流れ込み、逆流が逆流するのを防ぐことができます。食べ物が下がるのを見たり、この動画で見たように、ビーズは一度に1〜2個ずつ分離します。それだけで十分ですが、もしビットがあればもっと大きなバイトもできます。これは単に、食道裂孔ヘルニアや解剖学的歪みによって時間とともに歪んだ自然な下部食道括約筋を補強しているだけです。

第2章

だから、これらすべてを入れるためにパーマーのポイントまで横方向に進みます。だから、そう、当然8点になるよ。ところで、切開は33で。わかりました。ヴェレス針の挿入を行っています。つまり、パーマーポイントでのガス吸入、あるいはパーマーポイントの横方向に起こるということです。すべてがスムーズに動くまで、2〜3クリックを感じたいのです。ガスをつける。もう少しだけ入って。そうですね。さあ行こう。じゃあ、ハイフローにしていいよ。一番良い方法は、そこを下矢印を押してから40を押すことです。完ぺきですね。ガスと一緒に気胸を取るつもりです。うん、血圧は5だ。それはいいですね。今度は充気します、素晴らしいです。だからおそらくそこにいるでしょう。だいたい6本くらい、指を3本使う予定です。はい、その中のどこかです。問題なさそうですね。うんうん。よし。大丈夫です。よし、最初のポートを設置する。直接視覚化でも可能ですが、今回は手術が初めてで、通常の呼吸で挿入します。わかった、もう一度確認しよう。カメラを持っていってください。うん、いい感じだね。これらのポートを設置する際は、ポート間6〜10センチの間を狙います。剣骨と臍の間に位置するような感覚です。一般的にロボットでは低すぎることはできないけど、私たちは...すべてが十分に低くなって、手術が可能になるようにしたいのです。だから、怪我などがないか二重に確認します。大網の下には少しの膨らみが予想されていましたが、すべて問題ありません。じゃあ、こうしよう...たぶんあそこに一つ、あそこに一つ。ですので、各方向に約6センチ、6センチ離れて進みます。そして、ちょっと...それは真っ直ぐに横切るか、腹部を横切る少し微笑みのどちらかです。それは8人だ。8。それから、もしよければ肝臓もちょっと見てくれ。だからかなり高い位置だから大丈夫だよ。大丈夫です。合計で4つの8つのポート、4つの8ミリポートです。直接イメージ化の中に置いてください。ロボットの場合、この黒い線が腹壁の中にあることを確実にしたいのです。腹壁はロボットの回転点であり、回転時に腹壁への損傷を抑える役割を果たしています。はい、また素晴らしいです。ありがとうございます。肝臓リトラクターのために、もう一度ナイフを返してもらう必要があります。よし、腹壁に黒い線がある。よし、エアシールを起動する。そして、それは処分すればいい、ありがとう。では、今回はAirSealを使います。安定した流れができ、低圧で行うことができ、胸部の解離時にとても便利で、症状の原因となるカプノトラースを防ぐのに役立ちます。わかった、もう一度ナイフを取るよ。よし、それはいいね。では、今から肝臓リトラクターを装着します。私は基本的に剣突のすぐ左側を狙っていて、できるだけ高く位置にしたいと思っています。肝臓バーも実際に取り付ける必要があります。これはリトラクターが入りやすい通路を作るためです。それを置くよ。リトラクターにはさまざまな種類があります。これはナサンソン肝臓リトラクターで、肝臓を邪魔にならないように保ち、休止期間を開くのに役立ちます。まさにここで見ている部分です。小さくていいレバーで、それは素晴らしいです。その低姿勢を保ち、2つの方法でしっかりと固定すると、そこに食道裂孔ヘルニアが見えます。よし、フルリバース・トレンデレンブルクをやってみようか。

第3章

よし、ロボットを連れてこられる。ロボットを角度から近づけ、照準はカメラポートの位置に合わせたいのです。だから彼女は来る予定だ。よし、交代しよう。そう、完璧です。実はもう少し持ち上げてもいいよ。よし。肝臓リトラクターが腕に当たらないように守りたいんだ。よし、容器シーラーは3つ目に入る。双極性障害はこっちに行きます。よし、入るぞ。自分が入ってくるのを見ている。容器シーラー、3回で。これらすべてを基本的に同じレターにまとめて書くつもりです。つまり、今回はすべてLです。じゃあ、焼灼を始めよう。全部げっぷは終わったから。各ポートの間にスペースがあります。肝臓リトラクターには乗っていません。プレッシャーを8にしてみて、どうなるか見てみよう。カメラを下げる。

第4章

大丈夫です。つまり、今回は休止期間を見上げています。肝臓の上に尾状葉があります。ここで休止期間に入る胃が上がってきます。ここにあるえくぼは食道裂孔ヘルニアを示しています。右十字、前十字、左十字があります。まずは胃肝靭帯について話し始めます。胃臓器系で、快適で安全なエリアで、基本的には徐々に上に進んでいきます。尾状葉は安全なので、尾状葉の周りにいれば安全だとわかります。これを撤去する。時には肝動脈が置換されることもあります。できればそういうことは避けたいです。これからはクルーラにたどり着きたいので、腹部のクルラの外側に留まるつもりです。だから私はクルラの腹部にとどまっています。カメラを動かしながら、しっかり視覚化できるようにしています。

第5章

大丈夫です。では、この脂肪を取って、基本的には弛緩部(pars flaccida)に入り、右のクルーラと食道・胃の間の無血管面を開きます。これはハサミでできます。私は容器シーラーが好きです。器具を変えなくていいからです。私は容器シーラーを使っています。こちらを伸ばしてみて、見た目は大きな器具ですが、私たちの目的にはとても合っています。基本的には無星平面を探している。そして、それはクルラの腹膜とヘルニア嚢を分離する平面であり、その後、ヘルニア嚢を縮小しようとします。そこで私たちは無血管面を見つけ、基本的に食道である部分を押しのけていました。優しく。ここでの目標は、可能であれば腹膜をクルラに固定することです。つまり、非常にタイトな平面を開発しようとしているということですね。この領域では前方または後方の迷走神経を傷つけないように注意したいです。だから、クララの柱がここから入ってくるのが見える。基本的には昼夜問わず仕事をしていて、時にはそのまま得られるものを受け入れる感じです。なので、まだ少し出血が残っているので、少しずつ進めていきます。双極性障害だけを使い、食道を傷つけないようにしてください。ここは胸腔の無血管面にいるのがわかります。ですので、こちらで左側か患者さんの右側が右側の胸膜を監視します。下には大動脈があり、ここが休止期間、そして上には心膜が入ります。だから右手で再び掴みます。私たちは単一のコンソールロボットを使っています。デュアルコンソールの場合、通常はレジデントがしっかりサポートしてくれます。だから、こうした多くのことは、率直に言って、エネルギーを必要とせずに行われます。しかし、この地域には少し出血している血管があるので、私たちが対処します。ここでは前迷走神経を傷つけないように気をつけています。だから、私たちはただ優しく、すべてを押し込めているだけです。前十字架があるのがわかります。だから私の目標は、また少し血を流そうとするクルラの外側に出て、ここにいられるようにすることです。だから前迷走神経がここにあるかもしれない。だから、すべてを押し込めてみます。その無表情平面は、必ずもう一度定義してください。私たちはただ時間帯を回って進むだけです。左クララがここで影響しているのが見て取れます。可能なら腹膜をそのままにしておきたいです。この組織に迷走神経が絡まらないように、服用時に特に注意したいのです。だから左のクルーランピラーを下ってくる感じかもしれません。そして、ただ歩き続けて回るんだ。磁気括約筋増強術(LINX)を使うと、短胃動脈を取ることができないため、円周方向に作業する際には非常に注意が必要です。ここでまた、前方から与えられるものを取って、この無膜面にとどまり、嚢を下げます。あの船が血を流そうとするから、止めよう。それは私たちが気にしている部分ではありませんが、私はそれを犠牲にします。ここで食道が関与しているのがわかります。食道は肺の一部です。肺が関わってきているのが見えます。つまり、左胸膜と食道の間のこの平面にとどまっているだけです。

第6章

そしてまた、私はちょっと...私はその状況を受け入れて、回り道をして、ただそこに何があるのか見たいだけなんだ。つまり、左側のクルラに嚢が密に付着しているのがわかります。だから、私はそれをはっきりと分けて、袋がすぐそこにあるのを確認して、回り込むときに必要なら取るつもりです。ここが腹膜です。繰り返しますが、それは迷走神経の一部ではありません。前方迷走神経があそこに降りてきているのが見えます。だから実際にこの方法で劣勢を取っていこうと思います。繰り返しますが、私は下位で分離しているので、最終的には左側と右側の点をつなげます。ただ、それを作るつもりだ...大動脈がここに来る。つまり、大動脈の位置を見つけて、それをきれいにするということです。時には食道に供給する穿孔血管から出血することもありますが、通常は出血は最小限か全くありません。だから迷走神経を傷つけないように、鈍的解離をできるだけ多く行うようにしています。もし異常な解剖学があれば。この部位の胸管の下部も時々心配しなければなりません。繰り返しますが、穴の中であまり多く働きたくないので、もし必要なら何か持っていけるものを分けていきましょう。コツは、怪我をしないことですが、入ってくるときは大したことではないのが分かります。つまり、後方迷走神経はここにあり、前迷走神経は保護されているので、ここには何もないとわかります。そこに入っている可能性があるのは胸膜だけですが、私たちはそれを押しのけたと思います。特に右側で意図的にカプノチラックスを作り、横隔膜を元に戻す助けをすることもあります。しかし、今日はそれをする必要がないかもしれません。時には優しく引っ張って、すべてを分けることもあります。胸膜が剥がれていったり、ヘルニア嚢や他の組織を押し出して分離しているのが見えます。ロボットの手首の動きはとても良いです。狭いスペースに入り込んでカメラを動かせるからです。ここはおそらく食道穿孔筋だろう。だからこれを持っていく。大動脈や食道にあまり緊張をかけていません。この飛行機を開けたいんだ。それで、今や大動脈が見えてきました。優しく押したり引いたりして、少し離してみる感じです。別の食道穿孔器も診てみて。それでは、そのまま持っていきましょう。腹腔内の食道の長さが3〜4センチになるほど高く伸ばしたいのです。つまり食道内の長さは3〜4センチです。つまり、下肺静脈と同じくらいの高さまで剥離することが多いです。時にはもっと高い位置で解剖することもあります。一般的に、私の実践はできるだけ効果的に解剖することです。緊張を完全に取り除きたいからです。ちょっと...前方はまだ多くの課題がありますが、後方はとても順調です。だから、私はただ前に進み続けるつもりです。繰り返しますが、これは8ミリメートルの水銀の気門で行っています。腹腔鏡手術の平均圧力は15ミリメートルの水銀です。そのため、人工呼吸による麻酔で胸腔内に余計な圧力をかけることなく、作業スペースが大幅に増えます。よし、じゃあ、そっと慎重にここに出て、どれだけ大きな虫歯があるか見てみるよ。これからも後方から回り込んでいくので、またクルラの外側に置いています。完全に腹腔に戻ってきて、こちら側のお腹を見るのが目標です。脾臓が丸見えになるかもしれないし、クルラもここにいる。だから、私は基本的にクルラ沿いを歩きながら、先に始めた解剖を終えるまで待っているだけです。この黒い部分、いい開けた場所はほぼ終わった証拠で、その後ペンローズを設置できる。繰り返しますが、短胃を取る必要はありません。では、ペンローズを入れてもいいですか?3回で出ます、お願いします。そしてLINXのサイズ調整のためにまた洗い直さなければならないと思います。大丈夫です。ありがとうございます。さて、ペンローズがここにいます。スリットで切ってあるので、小さなスリップノットを作ることができます。それで、エシボンズは開いているの?はい。いいね。ありがとうございます。だから食道に小さなスリップノットを作って、解剖を完了できるようにした。ペンローズのドレンを一つ。ペンローズって言った?その通り、ペンローズが一人入った。ありがとうございます。そしてここでもまたクルラが見えます。クルラを押しのけて、これが最後の袋です。迷走神経を保護していることを確認し、それは上位にあります。それは迷走神経です。ここは守られているから、これを受け取れる。一般的には腹膜はクルラに固定したままにしたいです。今回は少し割れているけど、それでいい。まだヘルニア嚢の残りを分離しているところです。時には全部つながっていて、実際に取り出さなければならないこともありました。今回は全体的にきれいに落ち着いていて、解剖学的に歪んでいるので何かをする必要はないと思いますが、時には分割しなければならないこともあります。さて、すでに食道内の長さは良好です。GEのジャンクションはほぼそのあたりです。もしこの顎が2センチなら、私たちは約4センチの2センチで、これが私たちが探しているものです。しかし、やはりできる限り縦隔の解離を心がけています。私は本当に完全な縦隔解離をしたいと思っています。だから、これからも昼夜問わず働き続けて、この仕事を少しずつ手に入れていくつもりです。以前に行ったこともあり、何なのか判別しづらかったものもありましたが、今はより良い可視化ができました。前迷走神経は通常このあたり、1時から2時の位置で出てくるので注意が必要です。心膜は私たちの上にあり、最終的には下肺静脈にたどり着きます。少量の出血は、やはり大きな組織をかじって凝固させて何かを傷つけたくないので、たいていはそのまま放置しています。ここで、全部分けてるんだ。それは大したことじゃないってわかってる。ここには何でもない余分な組織がたくさんあるのが見える。何にもあまり繋がっていないのがわかります。それでいいよ。それが解剖を続ける良い平面となります。この無気力平面こそが私たちが探していたものであり、この事件全体を通じて探していたものです。彼は約5センチの大きな食道傍受ヘルニアを持っており、平面が時々少し歪むことがあり、それが私たちが見たものです。繰り返しますが、胸膜が邪魔にならないようにしたいので、実際そうです。そして今は、後迷走神経に枝がいくつかあって、そっと手を出さずに済むので、優しく掃くことにしています。すでにこの後部解剖はかなり行いました。迷走神経がすぐそこにあるのがわかります。ですので、掃きながらそれを支えて、胸膜、食道、迷走神経に牽引損傷や他の損傷を与えないように気をつけます。そして、私が行っている剥がし作業は、私の考えでは最も安全な方法です。また小さな食道穿孔器だ。また戻ってくるよ。これからは前方と回りに進み続けます。繰り返しますが、前迷走神経はすでに確立しました。もう一度見せます、そこにあります。前迷走神経は保護済みです。繰り返しますが、今までに解剖をやめている人もいます。合理的な範囲で、できるだけ高いレベルを続けたいと思っています。こんなことが二度と起きてほしくない。つまり、前迷走神経がそこに入っていることはわかっています。ちょっとだけ物をまとめてみるよ。ここが下肺静脈で、ここを横切っています。実際、思っているほど高くはありません。一般外科医として働くのはいつも怖い場所ですが、何度かやれば大丈夫です。ちょっと...おそらく、そこに少し出血していた結節組織があったのでしょう。前迷走神経が下がっていることはわかっています。ここはもうすぐ終わるはずだ。縦隔解離付き。繰り返しますが、リスト式楽器はとても良いです。ロボットの視覚化は縦隔の高い位置に撮れてとても良いです。下肺静脈から剥がれ落ちているようなもので、注意が必要です。後迷走神経がすぐそこにあって、すべてを剥がしていく感じです。また、小さなリンパ節です。大丈夫です。さて、繰り返しますが、食道内の長さは良好です。リリースすれば、確かに見た目は良いです。こっちにはまだやることがある。自由にとって本当に大きな打撃になるでしょう。ここで何か怪我をさせないようにしたいんだ。これらすべては...これは全部サックだ。そこにクララがあり、そこにサックがあります。私たちはただ...周囲を見渡して、他にできることはないか見てみた。それはかなり良いと思います。じゃあエシボンズを連れて行くよ。ありがとうございます。6人にカットする。はい。ありがとうございます。とりあえず4人にしよう。うん、必要ないはずだよ、だってLINXをやるんだから、できればいいけど。ゆるく言えば、簡単に2〜3センチの距離です。ありがとうございます。わかりました。ありがとうございます。メガカットを選びます。ありがとうございます。

第7章

さて、これがエシボンドの縫合糸だ。編み込まれた、永久的な縫合線。方法はいくつもありますが、目的は休止期間を再現することです。私は簡単な縫合糸で行っています。だからクルラを大きくかじってみて。大動脈に当たらないように注意し、針の先端を掴まないように注意し、右の前十字に大きな噛み合わせをしてください。ここでも少し横方向に走る内側内側の内側にぶつからないように注意してください。四角結びを作ってみると、結局スリップノットになってしまいます。最初の投げ方は、一方向に動いてから反対方向に動いて、両手を結び目に当てます。これはショートテールにしたいです。引っ張って、ここで掴んで締め付けるんだ。そしてそれがスリップノットを作ります。そして結び目を完成させるだけです。どちらの手でも引き分けられます。こうして結ぶととてもうまくいくと感じています。4ノットから6ノットの間だ。編み縫合には4つだけで十分ですが、2つだけ...安全のために。休止期間を比較的厳しくするまで閉じたいと考えています。グラースパーを通せるようにしたいですが、食道の周りをかなりきつく締めて、再発しないようにしたいです。ここでは胸蓋の静脈が見えません。フレニック・ヴェルツの一つだ。片道だ。逆は両手で。ここでスリップノットの技術をしっかり見せてください。だからここを掴んで滑り降りてください。もしっかりしなければ、張りが強すぎるか、このテールをもう少し強く引くと少ししっかり固定できます。尾部はあっちだから、どこにいるか分かる。通常は後方縫合でしか行いません。ただし、時には前方縫合が必要なこともあります。EGDの時に小さな障害があり、その間もすべてを越えなければならないからか、あるいは前方部分を少しリーフして後方の閉じを良くする必要がある場合もあります。食道を片付けるところだ。この手で滑るのが好きです。もう一方の手には縫合ハサミが入っていて、針を切る前に手遅れになる前に切りたくないからです。試行錯誤の末、もう一方の手を使う方が良いと分かりました。食道の周りが少し締め付けられているのがわかります。つまり、食道内の長さは休止期間を閉じた後に約4センチメートルありますが、私にはまだ少し緩く見えます。なので、実はもう一つ縫合をするつもりです。これもまた、クルラの大きな噛み合いで、筋肉だけが筋力層を持っているからです。同じ理由で腹膜をクルラに置くようにしています。そして、これをきちんと伝えたいです。では、これを片付けます。もう少しきつくしたいなら、持ち上げることもできます。もっと緩くしたい、下げられる。でも、それはかなり良さそうですね。いつでも...少しだけ離してみますが、まだグラースパーを上げられるか確認してください。そう、ゆっくりと。だから。。。よし、後ろはきつく休止するんだ。すべての柱を再現しました。すべてを放出すると、食道内の長さが非常に良好になります。

第8章

だからまた、私たちは自分自身に証明しました...前迷走神経はここに、後迷走神経はあそこにあります。そして最終的にはLINXデバイス用の逆食道、すなわち逆迷走症ウィンドウを作ることになります。だから今ならそれができます。これはLINXを後方に固定するのに役立つことです。移動しないようにするためです。なので、GEの接続点がそこくらいだと推測しています。そこにLINXが置かれる予定です。しかし、私たちは範囲を明確にして確認します。よしブルック、スコープはセットできたか?そうです。完ぺきですね。ここに移してくるよ。ありがとうございます。腹部や胃を吸い込むときに縫合糸が移動しないように、すべての縫合糸を掴むつもりです。スコープを用意して。スコープを入れるよ、口に入れるところを見たくないからね。ここで顎を突き上げる力があると思った。よし、ここは食道だ。そこで、休止期間の閉鎖を求めています。これまでのところ、解離中に食道に怪我がないか確認したいです。休眠期間の閉鎖は、ここがどれほど狭いか分かります。だから、これが休止期間のはずですし、ご覧の通り...スコープが通過している間、画面上ではちょうど休止期間中であることがわかり、まさに私たちが期待していた通りです。つまり、休眠期間の閉鎖は40歳で、まさに私たちが望んでいるものです。ここで休止期間を乗り越え、胃の中に入るはずだ。40歳の休止期間について考えました。胃溝の上部、つまりGE接合部はすぐそこにあります。だから改めて、自分をそのまま見せているようなもので、それは素晴らしいことです。私たちの考え通りで、約43人です。つまり、食道内の長さは少なくとも3センチメートルあり、これが私たちが探しているものです。その上にLINXを載せます。だから完全に内呼吸します。それから後屈弁をして、Hill 1、American Foregut Society 1、AFS 1弁を探しているか確認できます。基準は異なりますが、GEのジャンクションが見えるようにしたいのです。特に内圧時には再発性食道裂孔ヘルニアがないか確認したいのです。できるだけ多く吸い込みたいです。すべてが開いていることを示すために、いくつかの挑発的な動きをします。手術画面で確認できるのは、すべてダイアフラムの下に位置し、吸気中にヒル1弁が実質的に存在しているのがわかります。今は、実際のフラップバルブがなくなってしまい、これが磁気括約筋増強でやっていることです。食道の周りに装着し、基本的に破壊された下部食道括約筋を補強します。そこにGE接合部が見えます。まさにあなたが望んでいるものです。LINX以前の写真を撮るつもりです。よし、これで終わりだ。最大吸気時はすべて横隔膜の下に留まり、これが最悪の状態です。ご覧の通り、少し胃炎がありますが、これは予想通りです。彼は最近セリアック病と診断され、それと向き合っていました。これを引っ張りますが、この作業中は食道に何かが入らないようにしたいです。だから車を引いて駐車します。25マイルあたりに駐車します。GEの交差点は40マイルだったので、ヒアタルクローズは40マイル、GEのジャンクションは43マイルだったのがわかっています。よし、じゃあ針を抜こう。大丈夫です。ところで、エレイン、終わるまであと20分だよ。大丈夫です。今回はペンローズを置いて、食道後部の窓に置くつもりです。はい、先ほど作った食道後部のウィンドウに入れます。うーん、そうするよ...サイズが通りやすくするだけです。そこで食道後部の窓を作りました。ここにLINXが設置されます。サイズ測定器を置きやすくするためにここに置いておきます。よし、全部きれいにしておいて。いい感じだね。前迷走神経、後迷走神経も問題ありません。まさにそのあたりで進むでしょう。よし、サイズ測定器がある。これは基本的に磁石、磁気の...サイズ測定器だ。だから回り、これを使うつもりです。食道を回り込み、必要なサイズ、LINXデバイスのサイズ、LINXデバイスに付けたいビーズの数をおおよそ測ります。ですので、食道の周りにきつすぎず、しかし緩すぎないようにきれいに横たわりたいです。だから今は17度の気圧を見ています。16か15だ。15歳は...少しは転がる感じがわかる?そうすれば、きつすぎないように感じます。14. ああ、そんなに悪くなさそうだ。13、12、だから12でポップ。ですので、非公式にはポップの上に3を使います。だから、その数値を3つ上に上げるんだ。少なくとも3、4回はテストして、すべてが問題ないか確認します。そこにも、食道後部の窓にも何もないか確認してください。余分な脂肪などは入っていません。だから今は15、14だ。14歳、正直言って、ひどくは見えないけど、えくぼがほとんどない。13, 12.やはり12でポップします。もう一度やるぞ。もし誤るなら、サイズを少しだけ大きくするつもりです。これもまた15点です。いや、それは16だよ、すみません、ちょっと緩そうに見える。15は少し揺れますが、ゆるく感じます。でも、きつすぎず、緩すぎず、14はちょっと狭そうに思えます。13, 12.毎回12サイズにしてください。サイズ15にしますのでお願いします。このリスクは主に嚥下障害なので、できるだけしっかり飲み込みつつも嚥下障害を起こさないようにしたいと思っています。

第9章

つまり、サイズ15はデバイスに付いているビーズの数に対応しています。これはチタンと希土類の磁石だ。この薬は食道を回り、飲み込むと膨張し、また収縮します。これは、患者が飲み終わった後に磁石のように逆流を防ぐためです。安全のために、ビーズを慎重に数えようと思います。だから、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15。15個のビーズ。ロボット的にこれを行う優れた方法はない。なので、ここでキャップを開けて中に入れるつもりです。3，2，1。LINXが参加しました。じゃあ...これを自分たちに回すと、留め具がつく。だから磁石には気をつけるよ。だから結び目をつかむだけ、結び目を掴んで、ここに置くのが好きなんだ。小さな留め具があって、反対側の留め具と合うのが見えます。だから、ここに停めて、スイングして、こうやってぶらぶらするんだ。ロボットの場合はとても簡単です。掴んで合わせるだけです。腹腔鏡手術は少し作業が必要です。時にはロボットのように行動することもあります。ご覧の通り、溝がぶつかり合っています。彼らはグルーヴに入っていて、それからただ握りしめるだけだ。判断は難しいですが、なんというか...窓が二つあって、それが一つの窓になるんだ。両方を掴んで引っ張って確認しましたが、すべてきれいに横たわっているのがわかります。きつそうには見えませんし、周りに何かきついものも感じられません。ビーズはすべて閉じています。食べ物が下がるにつれてビーズが膨らみ、また締まります。これらのビーズの周りには弾力性のある瘢痕組織が形成されるため、迷走神経が絡まる心配はありません。そして、弾力性瘢痕組織は手術後最初の数週間、起きている間に約1時間おきに食事をしているために形成されます。だからこの縫合糸を切るんだ。そしてペンローズも全部出してやる。そこに置いておきますね。ペンローズを手に入れれば、メガカットを手に入れることができます。ご覧の通り、LINX、つまり磁気括約筋増強がGE接合部のすぐ上にきれいに配置されています。私たちはレトロ迷走神経窓を使っているので、あまり滑りません。うちには良好な食道裂孔ヘルニア修復があります。次はこれをやって、その後ペンローズ手術をして、もう一度内視鏡検査をして、肝臓リトラクターを外して終わりです。

第10章

25マイルに停まってるから、また下に降りるよ。また39歳で休止期の閉鎖が見られると思います。LINXを通って下る。LINXが通過する際にわずかなポップ感を感じたいのですが、私はそう感じます。スコープで感じるだけです。LINXが開くときに少しポップ音が出て、画面に映るのが見えます。カメラが下がるとLINXのビーズが少しだけ開くのが見えます。それが本当に望ましいことです。下に進むにつれてビーズを一つだけ分離させるのが良いです。つまり、ポップはここにあり、GE接合はここにあります。つまり、ポップ音はだいたい...または約43センチのGE接合部も同じです。長さは3〜4センチありますが、少しスライドします。胃に戻って、後屈をします。以前にもGEの接合部は見えましたが、あまり頑丈なヒルバルブではありませんでした。括約筋増強の後、とても頑丈な...あの余分な柱が見えますよ。これが本来のフラップバルブの本来の姿であり、完全に吸気した後のこの姿です。そのため、本当にリーフアップされていて、以前よりずっと良く見えます。これがLINXの仕様です。絶えず。理想的には。大丈夫です。はい、これで終わりました。私たちは息を吐くつもりです。肝臓リトラクターを取り出して、出血は起きないから、他に何もしなくていい。再び、LINXはGE接合部の上、ダイアフラムの下の良好な位置を示しています。よし、スコープは出た。

第11章

それでキャシー、肝臓リトラクターを取り出すのは大丈夫?もし一つ残していれば、手伝うよ。はい、もしそのまま残したい場合は手伝います。もし取り出したいなら、それで構いません。よし、完璧だ。少し汚れはあるけど、大丈夫だ。サイトを確認してみます。すべて順調に見えます。カメラを下ろして、もう一度サイトを確認してください。出血の兆候はありません。すべて順調に見えます。よし、8ミリポートだけ使ったから、何も閉じなくていい。だからロボットのドッキング解除を進めて終わりです。区切りをつける。ロボットが公開されます、素晴らしいです。それから外したら、エレイン、あなたが平らにしていいけど、私たちは待つわ。

第12章

空気もCO2もすべて抜き、4-0モノクリル縫合糸で閉じ、最後に局所麻酔も施します。

第13章

よし、事件は完了した。すべてがとても順調に進みました。この患者さんにはサイズ15のLINXを選び、ご覧の通り食道周辺がきつすぎず、緩すぎず、合いませんでした。内視鏡をGE接合部から胃に入れたとき、ビーズが分離しているのに気づきましたね。食物かEGD内視鏡が胃に入ると、1〜2ビーズ分離が行われます。すべてがとても順調に進みました。合併症はありませんでした。注目すべきは、このヘルニアは当初論文や磁気括約筋増強の適応症で説明されていたよりもやや大きいものでした。最初は3センチ未満のヘルニアでした。私たちは約5センチのものを選びました。しかし、その患者はとても健康で若い人でした。術前は正常なマノメトリーで、この手術に非常に適していると感じました。また、磁気括約筋強化を好んでいた。なぜなら排気ができるからだ。ゲップができて、その後に嘔吐できる能力も、げっぷは逆流の大きな部分であり、逆流に対する反射として空気を多く飲み込む役割を果たしていたのです。手術は非常に順調に進みました。これもまた、先ほど述べたように、より大きな縦隔剥離でした。私は縦隔解離をできるだけ高く伸ばすのが好きです。ご覧の通り、私たちは下肺静脈の上方、つまり頭蓋側を通り過ぎました。できれば、アジゴス静脈まで探してみたい。すべてに緊張を持たせておきたいし、将来的に再発性食道裂孔ヘルニアの可能性を防いたいです。通常、10年後の再発率は10%で、これはNissenデータかこのLINXデータのいずれかの場合です。つまり、ファンドプリケーションや磁気括約筋増強術です。全体的に、良い配置だったと感じます。食道と迷走神経の間のあたりに置かれていました。動画で指摘された通りです。その中断は39センチメートルで記録されました。GEの分岐点は43センチメートルで記録されました。つまり、食道内の長さは4センチメートルで、まさに私たちが望むものでした。LINXデバイスはその上にありました。再び、内視鏡が胃に入るとビーズは分離し、内視鏡が胃を通過した後も正常に戻りました。時間が経つにつれて、そのビーズの周りに弾力のある瘢痕組織ができていきます。この患者の術後の方針は、最初の2週間は起きている間に1時間ごとに固形物を一口ずつ食べることです。ヨーグルトやクラッカー数枚、チーズなどを使えば、LINXを通過してビーズを開けて閉じ、瘢痕組織が弾力性を持つようにするためです。これをしないと、弾力性のない瘢痕組織ができてビーズが開かず、術後の嚥下障害を引き起こすことがあります。これらの手術の除去率は約4%で、通常は持続的な嚥下障害が原因です。術前マノメトリー以外で患者の様子を知るのは難しいですが、食道の周りに異物がいるのが苦手な人も少数います。しかし96%の患者は順調で、PPIをやめ、10年時点で逆流の兆候もなく普通に食事や水分を摂っています。ですので、この患者さんは非常に良い状態になると信じており、今後手術の必要はないと考えています。