Riparazione robotica dell'ernia paraesofagea con aumento dello sfintere magnetico utilizzando il dispositivo LINX

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Jonathan Levy. Sono un chirurgo presso l'University of Michigan Health-Sparrow Hospital di Lansing, Michigan. Oggi eseguirò una riparazione laparoscopica dell'ernia paraesofagea robotica assistita con aumento dello sfintere magnetico, noto anche come posizionamento di un dispositivo LINX. Quindi le indicazioni per questa procedura, questo paziente aveva GERD ricorrente e refrattaria, quindi malattia da reflusso gastroesofageo che non era stata trattata con più farmaci che aveva provato in passato. Quindi i suoi sintomi erano bruciore di stomaco, reflusso, bruciore alla gola e tosse secca che era persistente indipendentemente da quanti farmaci o dal tipo di antiacidi e farmaci anti-reflusso che prendeva. Abbiamo eseguito un esofagramma e un EGD che ha mostrato che aveva un'ernia iatale. Si trattava di un'ernia iatale di circa cinque centimetri e si è deciso di eseguire una riparazione dell'ernia iatale. Le opzioni gli sono state presentate come una fundoplicatio, quindi un involucro, un involucro completo o un aumento dello sfintere magnetico, e ha scelto di sottoporsi all'aumento dello sfintere magnetico. Quindi i passaggi della procedura sono il primo posizionamento delle porte. Ci piace posizionare il porto. Mi piace fare un'entrata in varo, appena lateralmente al punto di Palmer, e la posiziono in modo da avere più spazio per lavorare sull'addome, ottenere l'isolamento con un ago di Veress, ottenere il pneumoperitoneo e quindi posizionare le quattro porte da otto millimetri attraverso l'addome, assicurandoci di rimanere abbastanza lontani dallo iato da poter operare e lavorare. Da lì, attracchiamo il robot e iniziamo smontando il legamento gastroepatico lavorando attraverso la pars flaccida. Smontiamo la pars flaccida della crura destra e ci facciamo strada circonferenzialmente, anteriormente e posteriormente fino ad avere il piano di dissezione. Stiamo cercando un piano avascolare che salga nel mediastino. Durante questo periodo, dopo aver effettuato una dissezione circonferenziale completa, posizioniamo un drenaggio di Penrose per facilitare la dissezione, e poi eseguiamo una dissezione mediastinica completa almeno fino al livello della vena polmonare inferiore. Cerco di andare un po' più in alto se posso. L'obiettivo è trovare da tre a quattro centimetri di lunghezza intraesofagea, e a quel punto l'ernia iatale è stata ridotta. Da lì si guarda la crura, che è più larga di quanto dovrebbe essere, perché è quello che deve accadere per ottenere l'ernia iatale. E lo chiudiamo, di solito con suture posteriori, e usando suture permanenti posteriori per chiudere lo iato. Una volta fatto ciò, posizioneremo il dispositivo LINX. Abbiamo il dispositivo LINX qui, ha la forma di questo in modo che sia facile da passare attraverso la porta laparoscopica in modo da poter rimanere minimamente invasivi. Passa attraverso la porta, c'è una chiusura su ciascun lato e queste corde aiutano gli strumenti che altrimenti sarebbero magnetici a manipolare questo senza che il magnete si intrometta. Creiamo una finestra retrovagale, quindi c'è una finestra tra il vago e l'esofago attraverso la quale passerà questa LINX. Aiuta a tenerlo in posizione. Questa fibbia si aggancia in questo modo, ed è una chiusura permanente, in modo che rimanga così, giri intorno all'esofago in questo modo. Non lo vogliamo troppo largo, non lo vogliamo troppo stretto. Vogliamo che sia della dimensione appropriata durante la pausa, e a volte ci vuole un po' di tempo per capirlo. Ma noi vogliamo, l'idea è che quando il paziente deglutisce, le perle si aprono e si separano, e poi quando finisce di deglutire, le perle si chiudono perché sono magneti. In questo modo consente al cibo di muoversi attraverso l'esofago nello stomaco e quindi impedisce al reflusso di risalire. Quando vedi il cibo scendere o quando vedi in questo video, le perline separeranno una o due perline alla volta, che è tutto ciò di cui hai bisogno, ma consente morsi più grandi, se ce ne sono. Tutto ciò che sta facendo è aumentare lo sfintere esofageo inferiore naturale che è stato distorto nel tempo attraverso l'ernia iatale e la distorsione dell'anatomia.

CAPITOLO 2

Quindi andremo lateralmente al punto di Palmer in modo da poter inserire tutti questi. Quindi, sì, sarà un otto ovviamente. Quindi, a proposito, incisione a 33 anni. Capito. Fare l'ingresso dell'ago di Veress. Quindi insufflazione di gas nel punto di Palmer o solo lateralmente al punto di Palmer. Vogliamo sentire due o tre clic fino a quando tutto si muove facilmente. Stiamo per aprire il gas. Entra solo un po' di più. Sì. Ecco. Ok, puoi andare ad alto flusso. Il modo migliore per farlo è premere la freccia giù lì e poi premere 40. Perfetto. Prenderò il pneumoperitoneo con il gas. Sì, la pressione è cinque. Va bene. Ora sta per insufflarsi, eccellente. Quindi probabilmente saremo lì, andremo verso le sei, quindi tre delle mie dita. Sì, da qualche parte lì dentro. Sembra che vada bene. Mm-hmm. Va bene. Ok. Va bene, quindi posizioneremo la prima porta. Può essere fatto sotto visualizzazione diretta, ma in questo caso non ha subito un intervento chirurgico in passato, e andremo dopo l'insufflazione, solo con regolare. Va bene, ricontrolleremo. Prenda la macchina fotografica, per favore. Sì, sembra buono. E quando posizioniamo queste porte, si mira a una distanza compresa tra i sei e i 10 centimetri tra le porte. Si va una sorta di via di mezzo tra lo xifoide e l'ombelico. In generale, con un robot non si può mai scendere troppo in basso, ma noi cerchiamo di... Vogliamo assicurarci che tutto sia abbastanza basso da permetterci di operare. Quindi controlliamo due volte, ci assicuriamo che non ci siano infortuni o altro. Non c'è un po' di insufflazione sotto l'omento, come ci aspettavamo, ma sembra tutto a posto. Quindi lo faremo... Probabilmente sarà uno lì, uno là. Quindi andremo a circa sei centimetri in ogni direzione, a sei centimetri di distanza. E sarà un po' un... O è dritto o un po' di sorriso attraversa l'addome. Sono otto. Otto. E poi dai un'occhiata al fegato molto velocemente, se non ti dispiace. Quindi è abbastanza in alto lassù, quindi staremo bene. Va bene. Quindi è un totale di quattro porte da otto e quattro porte da otto millimetri. Mettili in visualizzazione diretta. E per il robot, vogliamo assicurarci che questa linea nera sia nella parete addominale, che è il punto di rotazione per il robot che limita la quantità di lesioni alla parete addominale quando sta ruotando. Ok, di nuovo, eccellente. Grazie. Ora avremo bisogno del coltello ancora una volta per il divaricatore epatico. Va bene, quindi è una linea nera nella parete addominale. Va bene, accendiamo l'AirSeal. E di questo puoi semplicemente sbarazzarti, grazie. Va bene, in questo caso usiamo AirSeal, perché dà un flusso piacevole e costante e possiamo farlo a una pressione più bassa, il che è davvero bello quando stiamo sezionando nel torace, e aiuta a prevenire i capnotoraci che sono sintomatici. Va bene, prenderò di nuovo il coltello. Va bene, è fantastico. Quindi ora metteremo il divaricatore epatico. Sto puntando fondamentalmente solo a sinistra del processo xifoideo, e voglio metterlo il più in alto possibile. Avremo bisogno di mettere anche la barra del fegato vera e propria. Questo serve solo a creare un tratto più facile per l'ingresso del divaricatore. Lo metterò per iscritto. Esistono molti tipi diversi di divaricatori. Questo è il divaricatore epatico di Nathanson, e funziona bene nel senso che è in grado di tenere il fegato lontano e aiuta ad aprire lo iato, che stiamo guardando proprio lì. Bel fegato piccolo che è fantastico. Mantieni quel tipo di profilo basso, e questo si stringe in posizione in due modi e puoi vedere l'ernia iatale proprio lì. Va bene, possiamo fare Trendelenburg completamente inverso per favore.

CAPITOLO 3

Va bene, possiamo far entrare il robot. Quindi stiamo portando il robot all'interno, portandolo ad angolo, e vogliamo che il mirino sia dove si trova la porta della fotocamera. Quindi lei sta per arrivare. Va bene, e ci alterneremo. Sì, perfetto. In realtà puoi alzarlo un po' di più. Buono. Vogliamo proteggere il divaricatore epatico dal colpire le braccia. Ok, il sigillante per vasi andrà in tre. Bipolare andrà qui. Va bene, arrivo. Sto guardando me stesso entrare. Sigillante per vasi in tre. Metteremo tutti questi fondamentalmente nella stessa lettera, se possiamo. Quindi questa volta sono tutte una L. Quindi andiamo avanti e mettiamo il cauterio, abbiamo ruttato tutto. Abbiamo spazio tra ciascuna delle porte. Non siamo sul divaricatore epatico. Metterò la pressione a otto e vediamo cosa succede. Sto sostituendo la fotocamera.

CAPITOLO 4

Va bene. Quindi stiamo guardando alla pausa qui. Quindi abbiamo il fegato sopra di noi, il lobo caudato. Abbiamo lo stomaco che va in pausa qui. Questa fossetta qui mostra l'ernia iatale. Quindi abbiamo la crura destra, la crura anteriore, la crura sinistra proprio qui. Quindi inizieremo entrando nel legamento gastroepatico. Quindi gastroepatico, bello, zona sicura, e fondamentalmente lavoreremo per salire. Il lobo caudato è sicuro, quindi sappiamo che se siamo intorno al lobo caudato siamo al sicuro. Rimuoviamo questo. A volte può esserci un'arteria epatica sostituita. Vogliamo evitarlo, se possiamo. E ho intenzione di prendere questo e fondamentalmente voglio arrivare alla crura, quindi rimango all'esterno della crura per quanto riguarda l'addome. Quindi rimango all'interno della parte addominale della crura. Sposto la fotocamera mentre procedo, assicurandomi di ottenere una buona visualizzazione.

CAPITOLO 5

Ok. Quindi ora prenderò questo grasso qui, e fondamentalmente entreremo nella pars flaccida e apriremo la differenza, il piano avascolare tra la crura destra e l'esofago e lo stomaco. Puoi farlo con le forbici. Mi piace il sigillante per vasi, perché non devo cambiare gli strumenti. Sto usando il sigillante per vasi, estendi qui, che sembra uno strumento grande ma funziona molto bene per i nostri scopi. Fondamentalmente stiamo cercando un piano avascolare. E questo sarà il piano che separa il peritoneo della crura con il resto del sacco erniario, che poi cercheremo di ridurre. Così abbiamo trovato quel piano avascolare, e fondamentalmente spingendo via quello che probabilmente è l'esofago. Delicatamente. L'obiettivo qui è quello di mantenere il peritoneo sulla crura, se possibile. Quindi è un piano molto stretto che stai cercando di sviluppare. Vogliamo stare attenti a non colpire né il nervo vago anteriore né quello posteriore in quest'area, e in un certo senso viene posteriormente. Quindi puoi vedere i pilastri della crura che entrano qui. E in generale, in generale, si lavora praticamente tutto il giorno, e poi a volte prendo quello che mi dà. Quindi lavorerò a modo mio, c'è ancora un po' di sanguinamento qui. Basta usare il bipolare, non ferire l'esofago. Potete vedere che siamo in quel piano avascolare nella cavità toracica qui sopra. Quindi staremo a guardare qui fuori per lo schermo a sinistra o il paziente a destra sarà la pleura destra. Sotto ci sarà l'aorta, questo è lo iato qui, e sopra di noi ci sarà il pericardio mentre avanziamo. Quindi mi riaggrerò con la mano destra. Stiamo utilizzando un unico robot da console. Se abbiamo una doppia console, di solito abbiamo residenti che fanno un buon lavoro di assistenza. Quindi molto di questo viene fatto, sai, senza mezzi termini, senza bisogno di alcuna energia. Ma c'è un po' di vasi in questa zona che stanno sanguinando, quindi ci prenderemo cura di loro. Qui, sto cercando di assicurarmi di non colpire il nervo vago anteriore. Quindi stiamo spingendo tutto verso il basso. Quindi vedi che la crura anteriore è lì. Quindi il mio obiettivo è quello di essere un po' esterno alla crura, che sta di nuovo cercando di sanguinarci un po', così posso essere quassù. Quindi il vago anteriore potrebbe essere qui dentro. Quindi ho intenzione di spingere tutto verso il basso. Definisci sempre di nuovo quel piano avascolare. Lavoreremo solo per tutto il giorno. Puoi vedere la crura sinistra entrare in gioco lì. Voglio provare a mantenere il peritoneo su di esso, se possiamo. Vogliamo davvero assicurarci di non rimanere intrappolati nel nervo vago in questo tessuto mentre lo prendiamo. Quindi forse scendendo dal pilastro crurale sinistro. E continuiamo a marciare per la nostra strada. Quando eseguiamo questo aumento dello sfintere magnetico o il dispositivo LINX, non finiamo per prendere le arterie gastriche corte, quindi dobbiamo stare molto attenti quando lavoriamo circonferenzialmente. Quindi, ancora una volta, prenderò ciò che mi dà anteriormente, rimarrò su questo piano avascolare, per smontare il sacco. Quel vaso cercherà di sanguinare verso di noi, quindi lo faremo fermare. Questo non fa parte di nulla di cui ci preoccupiamo, ma ho intenzione di sacrificarlo. Si può vedere l'esofago che entra in gioco qui, e questa è una parte del polmone. Si può vedere che il polmone entra in gioco. Quindi stiamo solo su questo piano tra la pleura sinistra e l'esofago.

CAPITOLO 6

E di nuovo, sono un po' solo... Sto prendendo quello che mi dà, marciando in giro, solo così possiamo vedere cosa c'è. Come vedete, la sacca è densamente aderente qui sulla crura sinistra. E quindi lo sto separando senza mezzi termini, e vedo che la sacca è proprio lì, e man mano che arriviamo, finiremo per prenderla se ne avremo bisogno. Questo è il peritoneo qui. Ancora una volta, questo non fa parte del vago. Possiamo vedere il vago anteriore scendere proprio lì. Quindi in realtà lavorerò a modo mio in modo inferiore in questo modo. Ancora una volta, sto separando in modo inferiore, quindi alla fine, collegherò i punti tra il lato sinistro e quello destro. Ho intenzione di fare in modo che... Aorta sarà quaggiù. Quindi troveremo dove si trova l'aorta e la puliremo. A volte c'è un po' di sanguinamento dai vasi perforanti esofagei che alimentano l'esofago, ma di solito il sanguinamento è minimo se non nullo. Quindi cerco ancora di fare più dissezione smussata che altro, solo per assicurarmi di non ferire il nervo vago. Se c'è un'anatomia aberrante. A volte devi anche preoccuparti del dotto toracico in questa posizione. Ancora una volta, non voglio lavorare troppo in un buco, quindi continuerò a venire e separare questo, se abbiamo bisogno di prendere qualcosa che possiamo. Il trucco è, e non ferire nulla, ma possiamo vederlo entrare, non è niente. Vediamo che il vago posteriore è proprio qui, il vago anteriore è stato protetto, quindi sappiamo che non c'è nulla qui dentro. L'unica cosa che potrebbe esserci lì dentro è la pleura, ma credo che l'abbiamo respinta. A volte creiamo un capnottorace intenzionale, specialmente sul lato destro, per aiutare a rimettere insieme il diaframma. Tuttavia, potremmo non aver bisogno di farlo oggi. A volte ci limitiamo a tirare delicatamente, a separare tutto. Vedete, la pleura si sta staccando all'indietro, o semplicemente spingendo e separando il sacco erniario e altri tessuti. Il movimento del polso del robot è davvero piacevole qui perché posso entrare in questi spazi ristretti e far girare la telecamera verso l'alto. Ecco, probabilmente un perforatore esofageo, quindi prenderò questo. Non sto mettendo troppa tensione sull'aorta o sull'esofago. Voglio davvero aprire questo aereo. Quindi ora l'aorta sta diventando visibile. Un po' come una leggera spinta e trazione per separarsi. Vedi un altro perforatore esofageo. Quindi andremo avanti e lo prenderemo. Vogliamo andare abbastanza in alto da ottenere tre o quattro centimetri di lunghezza dell'esofago nella cavità addominale. Quindi da tre a quattro centimetri di lunghezza intraesofagea. Ciò tende a significare che sezioniamo almeno quanto la vena polmonare inferiore. A volte sezioniamo più in alto. In generale, la mia pratica è quella di sezionare efficacemente il più in alto possibile, perché voglio rimuovere completamente la tensione. Sto solo per... E abbiamo ancora molto lavoro da fare anteriormente, ma posteriormente stiamo andando molto bene. Quindi continuerò ad andare avanti. Ancora una volta, stiamo facendo questo con un pneumoperitoneo di otto millimetri di mercurio. La pressione media per un caso laparoscopico è di 15 millimetri di mercurio. In questo modo abbiamo molto più spazio di lavoro senza causare una pressione extra nella cavità intratoracica per l'anestesia con respirazione con ventilatore. Va bene, quindi uscirò qui con delicatezza, con attenzione, per vedere che grande cavità ci può essere. Continuerò a lavorare posteriormente, quindi ora sono di nuovo esterno alla crura. Sono tornato completamente nella cavità addominale e il mio obiettivo qui è vedere lo stomaco da questo lato. Potrei vedere la milza fino in fondo, e Crura sarà qui. Quindi sto praticamente camminando lungo la crura fino a quando non riesco a finire di completare la dissezione che avevo iniziato in precedenza. Vedere questa macchia nera, una bella area aperta, significa che abbiamo quasi finito, e poi saremo in grado di mettere il Penrose. Ancora una volta, non dobbiamo prendere la gastrica corta. Va bene, quindi possiamo mettere il Penrose, per favore? Usciremo da tre, per favore. E poi dovrò rimettermi in gioco, credo, per fare il dimensionamento di LINX. Ok. Grazie. Va bene, quindi abbiamo il Penrose qui. È stato tagliato con uno spacco, in modo da poter creare un piccolo nodo scorsoio. E poi abbiamo Ethibonds aperti? Sì. Dolce. Grazie. Quindi un piccolo nodo scorsoio intorno all'esofago in modo da poter completare la dissezione. Un Penrose svuota. Hai detto Penrose? Esatto, un Penrose in. Grazie. E qui di nuovo si vede la crura. Spingendo via la crura, e poi questa è solo l'ultima parte del sacco. Assicurandoci di avere il nervo vago protetto, che è lassù. Questo è il vago. Siamo protetti qui, quindi posso accettare questo. In generale, si vuole mantenere il peritoneo sulla crura. In questo caso si sta spaccando un po', va bene. Stiamo ancora separando il resto del sacco erniario. A volte era tutto collegato e devi effettivamente rimuoverlo. In questo caso è venuto tutto molto bene, e non credo che l'anatomia sia abbastanza distorta da dover fare qualcosa con essa, ma a volte dobbiamo dividerla. Ok, quindi abbiamo già una buona lunghezza intraesofagea. L'incrocio GE è approssimativamente proprio lì. Se queste mascelle sono di due centimetri, ne abbiamo due, circa quattro centimetri, che è davvero quello che stiamo cercando. Tuttavia, ancora una volta, cerco di fare quanta più dissezione del mediastino umanamente possibile. Voglio davvero fare una dissezione mediastinica completa e completa. Quindi continuerò a lavorare 24 ore su 24, ottenendo un po' di questo. Quindi alcune di queste cose le avevamo fatte in precedenza, altre erano un po' difficili da capire, ma ora abbiamo una visualizzazione migliore. Il vago anteriore di solito si presenta in quest'area, più o meno all'una o alle due, quindi bisogna stare attenti. Vedete, il pericardio è sopra di noi e, alla fine, arriveremo alla vena polmonare inferiore. Di solito lascio stare piccoli pezzi di sanguinamento, perché ancora una volta, non voglio ferire nulla prendendo un morso più grande di tessuto e coagulandolo senza sapere cosa sia. Qui, sto separando tutto. So che non è niente. Vedo qui tutto questo tessuto in più che non è niente. Si può vedere che non è realmente attaccato a nulla. Lo accetteremo. E questo fornisce un buon piano in cui continuare la dissezione. Questo piano avascolare è davvero quello che stavamo cercando, ed è quello che stavamo cercando per l'intero caso. Aveva un'ernia paraesofagea più grande, era di circa cinque centimetri, quindi i piani a volte si distorcono un po', che è quello che abbiamo visto. Ancora una volta, voglio assicurarmi che la pleura sia fuori mano qui, e lo è. E ora torno a spazzare delicatamente perché il vago posteriore ha alcuni rami qui sopra che voglio lasciare in pace. Abbiamo già fatto molta di questa dissezione posteriore. Si può vedere che il vago è proprio lì. Quindi lo terrò su mentre spaccio, assicurandomi di non causare lesioni da trazione o altre lesioni alla pleura, all'esofago o al nervo vago. E il peeling che sto facendo è, nella mia mente, il modo più sicuro per farlo. Un altro piccolo perforatore esofageo. Sto per tornare. Continueremo a lavorare a modo nostro in avanti e in tondo. Quindi, ancora una volta, abbiamo già stabilito il vago anteriore in precedenza. Lo mostrerò di nuovo, è proprio lì. Vago anteriore, lo abbiamo protetto. Ancora una volta, alcune persone avrebbero già smesso di dissezionare. Voglio continuare a farlo il più in alto possibile, entro limiti ragionevoli. Non voglio che questo accada di nuovo. Quindi sappiamo che il vago anteriore sarà lì dentro. Ho intenzione di ridurre un po' le cose. Quindi vediamo che questa è la vena polmonare inferiore proprio lì, che si imbatte. In realtà non è così alto come si potrebbe pensare. È sempre un posto spaventoso operare come chirurgo generale, ma lo fai un paio di volte e va bene. Sto solo per... Probabilmente un po' di tessuto nodale che sanguinava lì. Sappiamo che il vago anteriore è rivolto verso il basso. Dovremmo aver quasi finito qui. Con dissezione mediastinica. Ancora una volta, strumenti da polso, molto belli. La visualizzazione del robot è molto bella per arrivare in alto nel mediastino. Una specie di distacco della vena polmonare inferiore, a cui, sai, stai attento. Il vago posteriore è proprio lì, come se staccasse tutto. Ancora una volta, un piccolo linfonodo. Ok. Va bene, quindi di nuovo, abbiamo una buona lunghezza intraesofagea. Se lo rilascio, sembra buono. C'è ancora un po' di da fare qui. Sarà davvero un duro colpo per la libertà. Vogliamo essere sicuri di non ferire nulla qui. Tutto questo dovrebbe essere... Questo è solo un sacco intero. Quindi abbiamo la crura lì, abbiamo il sacco. Stiamo solo per... Guardandoci intorno, ci siamo accorti che c'è ancora qualcosa che possiamo fare? Penso che sia abbastanza buono. Va bene, quindi prenderemo gli Ethibond, per favore. Grazie. Taglio a sei. Sì. Grazie. Facciamone quattro per ora. Ok, non dovrei averne bisogno, perché stiamo facendo il LINX, speriamo. E quindi, in modo approssimativo, siamo facilmente di due o tre centimetri. Grazie. Capito. Grazie. Prenderò il Megacut. Grazie.

CAPITOLO 7

Va bene, quindi queste sono suture Ethibond. Così intrecciato, sutura permanente. Molti modi diversi per farlo, ma l'idea è solo quella di riapprossimare la pausa. Lo faccio con semplici suture. Quindi un grande morso della crura. Assicurati di non colpire l'aorta, cerca di non afferrare la punta dell'ago e poi mordi grosso sulla crura destra. Ancora una volta, assicurati di non colpire l'IVC che qui corre un po' più lateralmente. Faccio un nodo quadrato, che finisce per essere un nodo scorsoio. Quindi il primo, il primo lancio, vado in una direzione, poi vado nell'altra direzione, e porto entrambe le mani al nodo. Voglio che questa sia una coda corta. Quindi lo tiro, e poi posso afferrarlo qui e stringerlo giù. E crea un nodo scorsoio. E completo il nodo. Puoi legare con entrambe le mani. Ho scoperto che funziona molto bene legare in questo modo. Da qualche parte tra i quattro e i sei nodi. Ne hai davvero bisogno solo quattro per la sutura intrecciata, ma un paio... Per la sicurezza. Vogliamo chiudere la pausa fino a quando non sarà relativamente stretta. Vuoi ancora essere in grado di far passare un afferratore lì, ma vuoi che sia abbastanza stretto intorno all'esofago in modo che non accada - non si ripresenti. Qui non sto prendendo la vena frenica lì. Uno dei vasi frenici. Intorno a senso unico. Dall'altra parte, entrambe le mani. Mostra davvero la tecnica del nodo scorsoio qui. Quindi afferra qui e scivola verso il basso. Se non regge, è sotto troppa tensione, oppure puoi tirare questa coda un po' più stretta, in modo che tenga un po' meglio. La coda è laggiù, quindi so dove siamo. Di solito lo faccio solo con le suture posteriori. Tuttavia, a volte è necessaria una sutura anteriore. O perché sembra che ci sia un piccolo dosso quando fai il tuo EGD e deve andare oltre tutta la pausa, o se hai bisogno di una sorta di reef sulla parte anteriore per ottenere una migliore chiusura posteriore. Sto togliendo di mezzo l'esofago. Mi piace scivolare con questa mano perché l'altra ha una forbice da sutura e non voglio tagliare l'ago prima che sia troppo tardi, prima che ne abbia bisogno. Così ho scoperto attraverso tentativi ed errori che è meglio usare l'altra mano. Vedete, sta diventando un po' stretto intorno all'esofago. Quindi, vedete, ora abbiamo circa quattro centimetri di lunghezza intraesofagea dopo la chiusura della pausa, ma a me sembra ancora un po' allentato. Quindi in realtà metterò un altro sutura. Ancora una volta, tutti questi sono grandi morsi nella crura, perché il muscolo è l'unica cosa che ha uno strato di forza. È anche il motivo per cui cerchiamo di mantenere il peritoneo sulla crura per lo stesso motivo. E voglio davvero metterlo giù bene. Quindi ho intenzione di toglierlo di mezzo. Se voglio renderlo un po' più stretto, posso sollevarlo. Voglio renderlo più sciolto, posso abbassarlo. Ma sembra abbastanza buono. Puoi sempre... Lo rilascerò un po', assicurandomi solo di poter ancora avere un afferratore lassù. Sì, bello e facile. Così... Va bene, quindi abbiamo una bella e stretta pausa posteriore. Abbiamo ricreato tutti i pilastri. Quando rilascio tutto, abbiamo una lunghezza intraesofagea molto, molto buona.

CAPITOLO 8

Quindi, ancora una volta, abbiamo dimostrato a noi stessi... Il vago anteriore è qui, il vago posteriore è lì. E finiremo per creare una finestra retroesofagea - una finestra retrovagale per il dispositivo LINX. Quindi posso farlo ora. Ciò che fa è aiutare ad ancorare il LINX in posizione posteriormente. In modo che non migri. Quindi presumo che si tratti di dove si trova l'incrocio GE. È qui che si troverà il LINX. Tuttavia, esamineremo e confermeremo. Va bene Brooke, il cannocchiale è pronto? Sì lo è. Perfetto. Lo farò spostare qui. Grazie. Prenderò solo tutti i punti di sutura in modo che non migrino quando sto insufflando l'addome o lo stomaco. Preparati con il cannocchiale. Metterò il cannocchiale, solo perché non hai bisogno di vedermi metterlo in bocca. Ho pensato che qui ha una buona spinta della mascella. Va bene, quindi siamo nell'esofago. Quindi qui sto cercando la chiusura iatale. Voglio assicurarmi che finora non ci siano lesioni all'esofago durante la dissezione. Quindi la chiusura iatale, vedi come è stretta proprio lì. Quindi quella dovrebbe essere la pausa, e puoi vedere il... Mentre il cannocchiale sta passando, possiamo vedere sullo schermo che è proprio in fase di pausa, che è esattamente quello che ci aspettiamo di vedere. Quindi la chiusura iatale è a 40 anni, che è esattamente quello che vogliamo. Quindi passeremo attraverso la pausa qui, e dovremmo entrare nello stomaco, ora siamo nello stomaco. Così ho guardato alla pausa a 40 anni. La giunzione GE, o la parte superiore delle pieghe gastriche, è proprio lì. Quindi, ancora una volta, mi sto mostrando proprio lì, il che è fantastico. Ha quello che pensiamo ed è circa 43. Quindi abbiamo almeno tre centimetri di lunghezza intraesofagea, che è quello che stiamo cercando. Metterò il LINX sopra quello. Quindi mi insufflerò completamente. Quindi posso fare la retroflessione, assicurarmi che stiamo cercando una valvola Hill 1, o American Foregut Society 1, AFS 1. Due criteri diversi ma vogliamo essere in grado di vedere l'incrocio GE. Vogliamo assicurarci che non ci siano ernie iatali ricorrenti, soprattutto durante l'insufflazione. Voglio insufflare al massimo. Farò un paio di manovre provocatorie per mostrare che tutto si sta aprendo. Quindi puoi vedere sullo schermo operativo, tutto rimane sotto il diaframma e, mentre stiamo insufflando, puoi vedere che c'è effettivamente la valvola Hill 1. Ora deve esserlo: l'attuale valvola a cerniera è sparita, ed è quello che stiamo facendo con questo aumento magnetico dello sfintere. Lo metteremo intorno all'esofago e aumenteremo lo sfintere esofageo inferiore che è stato fondamentalmente distrutto. Quindi vediamo l'incrocio GE proprio lì, che è esattamente quello che vuoi. Sto per scattare una foto pre-LINX. Ok, questo è tutto. Tutto rimane sotto il diaframma con l'insufflazione massima, il che è il peggio che si possa ottenere. Ha un po' di gastrite, come potete vedere, che è prevedibile. Di recente gli è stata anche diagnosticata la celiachia, quindi aveva a che fare con questo. Sto per tirarlo indietro, e non vogliamo nulla nell'esofago quando lo facciamo. Quindi lo tirerò indietro e lo parcheggeremo, e lo parcheggerò a circa 25, perché sappiamo che l'incrocio GE era a 40, o sappiamo che la chiusura iatale era a 40, e l'incrocio GE era a 43. Ok, quindi tiriamo fuori gli aghi. Ok. A proposito, Elaine, mancano 20 minuti alla fine. Va bene. In questo caso, lascerò il Penrose e lo metteremo in quella finestra retroesofagea. Sì, lo metterò in quella finestra retroesofagea che abbiamo creato prima. Hmm, lo farò... Basta rendere più facile il passaggio del calibratore. Così abbiamo creato quella finestra retroesofagea. È qui che il LINX verrà tenuto in posizione. Sto solo mettendo questo qui solo per facilitare l'inserimento del dispositivo di dimensionamento. Va bene, quindi assicurati che tutto sia a posto. Sembra buono. Il vago anteriore, di nuovo il vago posteriore, sembra buono lì. Andrà proprio lì. Va bene, quindi abbiamo il dispositivo di dimensionamento. Questo è fondamentalmente magneti, un magnete... Bene, dispositivo di dimensionamento. Quindi andrà in giro e userò questo. Quindi vogliamo girare intorno all'esofago, e ciò che fa è approssimare la dimensione di cui abbiamo bisogno, la dimensione del dispositivo LINX che vogliamo, quante perline vogliamo sul dispositivo LINX. Quindi vogliamo sdraiarci bene intorno all'esofago, senza essere troppo stretti, ma non troppo larghi. Quindi stiamo scendendo, stiamo guardando a un 17 in questo momento. È un 16, 15. 15 sembra ... Vedi come rotola un po'? Allora non sembra troppo stretto. 14. Ah, non sembra nemmeno così male. 13, 12, quindi scoppia a 12. Quindi, in modo informale, usiamo tre sopra pop. Quindi, qualunque cosa ti capisca, vai tre sopra quello. Faccio il test almeno tre o quattro volte, di nuovo, solo per assicurarmi che tutto sia a posto. Assicurati che non ci sia nulla lì dentro o nella finestra retroesofagea. Non c'è grasso in più o altro. Quindi siamo a 15, 14. 14, sai, onestamente, non sembra terribile, ma c'è una piccola fossetta. 13, 12. Ancora una volta, scoppia a 12. Lo faremo ancora una volta. Se ho intenzione di sbagliare, sbaglierò un po' sulle dimensioni di essere un po' più grande. Quindi, ancora una volta, è un 15. No, è un 16, mi dispiace, e sembra un po' allentato. 15, rotola ancora un po', ma bello e sciolto. Ma non, sai, non troppo stretto ma non troppo largo. 14 sembra che potrebbe essere un po' stretto. 13, 12. Pop a 12 ogni volta, faremo una taglia 15, per favore. I rischi associati a questo sono per lo più disfagia, quindi voglio - voglio assicurarmi che facciamo un buon lavoro per far entrare tutto, ma senza causare alcuna disfagia.

CAPITOLO 9

Quindi la dimensione 15 corrisponde al numero di perline presenti sul dispositivo. Si tratta di magneti in titanio e terre rare. L'idea è che gira intorno all'esofago e si espande quando qualcuno deglutisce e poi si contrae di nuovo, perché sono magneti, una volta che il paziente ha finito di deglutire, per prevenire il reflusso. Per sicurezza, conterò attentamente le perline. Quindi, uno, due, tre, quattro, cinque, sei, sette, otto, nove, 10, 11, 12, 13, 14, 15. 15 perline. Roboticamente, non c'è un ottimo modo per farlo. Quindi fondamentalmente farò scoppiare il tappo qui per farlo entrare. Tre, due, uno. Quindi, LINX è dentro. Va bene, quindi... Passiamolo dietro a noi stessi, e c'è una fibbia che ci va sopra. Quindi, starò attento al magnete. Quindi afferro i nodi, afferro il nodo e mi piace parcheggiare questo qui. Puoi vedere che c'è una piccola fibbia, e si abbinerà alla fibbia sull'altra estremità, puoi vederlo. Quindi, parcheggerò qui, e mi alzerò, rimango in giro così. E poi sul robot è davvero facile, perché puoi semplicemente afferrarlo e abbinarlo. Per via laparoscopica, devi lavorare un po'. E a volte lo fai anche in modo robotico. Quindi, vedete, le scanalature si sono incontrate. Sono nel solco, e poi lo stringiamo. Quindi è difficile dirlo, ma è una specie di... Ci sono due finestre e diventa una finestra. Controllo due volte afferrando entrambi e tirando, e puoi vedere che tutto sta posando bene. Non sembra troppo stretto, non sembra che ci sia qualcosa di stretto intorno. Le perline sono tutte chiuse. Come vedi mentre il cibo scende, le perline si espanderanno e poi si stringeranno di nuovo. Ci sarà del tessuto cicatriziale elastico che si forma attorno a ciascuna di queste perline, quindi non devi preoccuparti che il nervo vago rimanga impigliato lì. E il tessuto cicatriziale elastico si forma perché hanno una dieta che consiste nel mangiare circa ogni ora mentre sono svegli per le prime due settimane dopo l'intervento chirurgico. Quindi tagliamo queste suture. E tireremo fuori il Penrose e tutto il resto. Permettetemi di metterlo lì. Prendi il Penrose e puoi andare avanti e uscire con il Megacut. Quindi vedete, abbiamo il LINX, o aumento dello sfintere magnetico, che si trova bene appena sopra la giunzione GE. Abbiamo una finestra retro-vagale in modo che non scivoli troppo. Abbiamo una buona riparazione dell'ernia iatale. Lo faremo dopo, poi il Penrose, poi andrò a mirare ancora una volta, tireremo fuori il divaricatore epatico e il gioco è fatto.

CAPITOLO 10

Quindi è parcheggiato alle 25, torniamo giù. Vedremo di nuovo, la chiusura iatale, a 39 anni direi. Scendendo attraverso il LINX. Vuoi sentire un leggero schiocco del LINX mentre passa, cosa che faccio, lo sentiamo solo sul mirino. Solo un po' di pop quando il LINX si apre, e puoi vedere sullo schermo, il LINX mentre la fotocamera scende, quelle perline LINX si aprono solo un po', ed è davvero quello che vuoi. Vuoi come una separazione delle perline mentre scende. Quindi, di nuovo, il pop è qui, e poi l'incrocio GE è qui. Quindi il pop è a circa... O la giunzione GE che dà circa 43 centimetri. Quindi abbiamo tre o quattro centimetri di lunghezza, a seconda se - un po' di scivolamento. Tornando allo stomaco, faremo la retroflessione. Abbiamo visto prima, che potevamo vedere la giunzione GE ma non era una valvola Hill molto robusta. Quindi qui dovresti essere in grado di vedere dopo l'aumento dello sfintere, un ... Si vede quel pilastro in più. Questo è davvero l'aspetto della valvola a cerniera originale e l'aspetto dopo l'insufflazione completa. Quindi è davvero terzarolato e sembra molto meglio di prima, ed è quello che fa LINX. Per sempre. Idealmente. Ok. Eccoci qui. Stiamo per deufflare. Tireremo fuori il divaricatore epatico, e poi - non ci sarà sanguinamento, quindi non dovremo fare nient'altro. Ancora una volta, LINX ci mostra in buona posizione sopra la giunzione GE e sotto il diaframma. Va bene, lo scopo è esaurito.

CAPITOLO 11

Quindi Cathy, ti va bene togliere il divaricatore epatico? Se ne lasci uno, posso aiutarti. Sì, se vuoi lasciarlo posso aiutarti. Se vuoi toglierlo, va bene. Va bene, perfetto. C'è un po' di chiacchiere, ma va bene così. Controllerò il sito. Sembra tutto a posto. Torna alla fotocamera abbassata, controlla di nuovo il sito. Nessun segno di sanguinamento. Sembra tutto a posto. Va bene, abbiamo usato solo porte da otto millimetri quindi non dobbiamo chiudere nulla. Quindi possiamo andare avanti e sganciare il robot e il gioco è fatto. Faremo la chiusura. Il robot sta uscendo, eccellente. E poi, una volta che è uscito, Elaine, puoi appiattirti, ma aspetteremo.

CAPITOLO 12

Quindi ci assicuriamo che tutta l'aria sia fuori, tutta la CO2 è fuori, e poi chiudiamo con la sutura Monocryl 4-0, e alla fine diamo anche l'anestesia locale.

CAPITOLO 13

Va bene, quindi abbiamo completato il caso. Tutto è andato molto bene. Abbiamo scelto una taglia 15 LINX per questa paziente e, come avete potuto vedere, ha dimostrato che non era troppo stretta e non troppo larga intorno all'esofago. Quando abbiamo posizionato l'endoscopio attraverso la giunzione GE e nello stomaco, si è notato che le perline si separavano. La separazione da una a due perline all'ingresso del cibo o dell'endoscopio EGD nello stomaco. Tutto è andato molto bene. Non ci sono state complicazioni. Da notare che si trattava di un'ernia leggermente più grande di quella originariamente descritta nei documenti e nelle indicazioni per l'aumento dello sfintere magnetico. Quindi inizialmente era un'ernia sotto i tre centimetri. Ne abbiamo scelto uno di circa cinque centimetri. Tuttavia, si trattava di un paziente giovane che era molto sano. Aveva una manometria normale prima dell'intervento e ho pensato che sarebbe stato molto favorevole a questa operazione. Preferiva anche l'aumento dello sfintere magnetico perché gli permetteva la capacità di sfogarsi. Quindi la capacità di eruttare e di essere in grado di vomitare dopo, perché l'eruttazione era una gran parte del suo meccanismo di reflusso e una sorta di riflesso del reflusso in termini di inghiottimento di più aria. Quindi la procedura è andata molto bene. Si trattava, ancora una volta, e come ho detto, di una dissezione mediastinica più ampia. Mi piace estendere la mia dissezione mediastinica il più in alto possibile. Quindi notate che siamo passati, siamo andati superiori o cranici alla vena polmonare inferiore. Se ci riesco, arriverò fino alla vena azygos. Voglio davvero che tutto non sia in tensione e voglio prevenire la possibilità di un'ernia iatale ricorrente in futuro. Di solito è un tasso di ricorrenza del 10% a 10 anni, e questo è con i dati Nissen o con questi dati LINX. Quindi fundoplicatio o aumento dello sfintere magnetico. Nel complesso, penso che sia stato posizionato bene. Era posizionato, sapete, intorno al ... tra l'esofago e il vago. Come hai notato nel video. Lo iato è stato notato a 39 centimetri. La giunzione GE è stata notata a 43 centimetri. Quindi avevamo una lunghezza intraesofagea di quattro centimetri, che è esattamente quello che volevamo, e il dispositivo LINX era al di sopra di essa. Ancora una volta, le perle si sono separate quando l'endoscopio è passato nello stomaco e le perle sono tornate alla normalità dopo la desufflazione e dopo che l'endoscopio ha attraversato lo stomaco. Nel tempo, ognuna di queste perline avrà un pezzo di tessuto cicatriziale elastico intorno a sé. Quindi il decorso postoperatorio per questo paziente è che mangerà un boccone di cibo solido ogni ora mentre è sveglio per le prime due settimane. Questo può essere, sai, yogurt o un paio di cracker o un pezzo di formaggio o qualcosa del genere, solo per poter passare attraverso il LINX, aprire quelle perline e richiuderle, in modo che il tessuto cicatriziale che si forma sia elastico. Se non lo fanno, può esserci del tessuto cicatriziale anelastico che si forma e che impedisce l'apertura delle perline e che può causare disfagia postoperatoria. C'è un tasso di rimozione di circa il 4% per queste procedure e di solito è dovuto a una disfagia persistente. Abbiamo un modo difficile per sapere al di fuori della manometria preoperatoria come si comporteranno i pazienti, ma c'è un piccolo sottogruppo di persone che semplicemente non si comportano bene con un corpo estraneo intorno all'esofago. Il 96% dei pazienti sta bene e ha smesso di assumere IPP e mangia e beve normalmente senza alcun segno di reflusso a 10 anni. Quindi credo che questo paziente starà molto bene e non prevedo ulteriori operazioni in futuro.