Réparation robotisée d’une hernie para-œsophagienne avec augmentation magnétique du sphincter à l’aide du dispositif LINX

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Jonathan Levy. Je suis chirurgien à l’hôpital Health-Sparrow de l’Université du Michigan à Lansing, dans le Michigan. Aujourd’hui, je vais effectuer une réparation laparoscopique d’une hernie para-œsophagienne assistée par robot avec augmentation magnétique du sphincter, également connue sous le nom de placement d’un dispositif LINX. Donc, les indications de cette procédure, ce patient avait un RGO récurrent et réfractaire, donc un reflux gastro-œsophagien qui n’a pas été traité par plusieurs médicaments qu’il avait essayés dans le passé. Ses symptômes étaient donc des brûlures d’estomac, des reflux, des brûlures de la gorge et une toux sèche persistante, quel que soit le nombre de médicaments ou le type d’antiacides et de médicaments anti-reflux qu’il prenait. Nous avons effectué un œsophagramme et un EGD qui ont montré qu’il avait une hernie hiatale. Il s’agissait d’une hernie hiatale d’environ cinq centimètres, et la décision a été prise d’effectuer une réparation de hernie hiatale. Les options lui ont été présentées soit comme une fundoplication, donc un enveloppement, un enveloppement complet, soit une augmentation du sphincter magnétique, et il a choisi de subir l’augmentation du sphincter magnétique. Les étapes de la procédure sont donc d’abord, le placement du port. Nous aimons placer le port. J’aime faire une entrée en varus, juste latéralement à la pointe de Palmer, et je la place de manière à ce que nous ayons plus d’espace pour travailler sur l’abdomen, obtenir une isolation avec une aiguille de Veress, obtenir un pneumopéritoine, puis placer les quatre ports de huit millimètres sur l’abdomen, en m’assurant que nous restons suffisamment loin de la pause pour que nous puissions opérer et travailler. À partir de là, nous amarrons le robot et nous commençons par abattre le ligament gastrohépatique en remontant à travers la pars flaccida. Nous enlevons la pars flaccida de la crura droite et progressons circonférentiellement, antérieurement et postérieurement jusqu’à ce que nous ayons le plan de dissection. Nous recherchons un plan avasculaire qui remonte dans le médiastin. Pendant ce temps, après avoir eu une dissection circonférentielle complète, nous mettons en place un drain Penrose pour aider à la dissection, puis nous faisons une dissection médiastinale complète aussi haut que le niveau de la veine pulmonaire inférieure au moins. J’essaie d’aller un peu plus haut si je le peux. L’objectif est de trouver trois à quatre centimètres de longueur intra-œsophagienne, et à ce moment-là, la hernie hiatale a été réduite. De là, vous regardez la crura, qui est plus large qu’elle ne devrait l’être, car c’est ce qui doit se passer pour obtenir la hernie hiatale. Et nous fermons cela, généralement avec des sutures postérieures, et en utilisant des sutures permanentes postérieures pour fermer le hiatus. Une fois que nous avons fait cela, nous placerons ensuite le périphérique LINX. Nous avons l’appareil LINX ici, il a la forme de celle-ci, il est donc facile de passer par le port laparoscopique afin que nous puissions rester peu invasifs. Il passe par le port, il y a un fermoir de chaque côté, et ces cordes aident les instruments qui sont autrement magnétiques, à manipuler cela sans que l’aimant ne se mette en travers du chemin. Nous créons une fenêtre rétrovagale, c’est-à-dire qu’il y a une fenêtre entre le vague et l’œsophage par laquelle ce LINX va passer. Cela aide en quelque sorte à le maintenir en place. Donc, ce fermoir se ferme en place comme ceci, et c’est un fermoir permanent pour qu’il reste comme ceci, qu’il fasse le tour de l’œsophage comme ceci. Nous ne voulons pas qu’il soit trop lâche, nous ne le voulons pas trop serré. Nous voulons qu’il soit de la taille appropriée pendant la pause, et parfois cela prend un peu de temps, vous savez, à déterminer au fil du temps. Mais on veut, l’idée c’est que lorsque le patient avale, les billes s’ouvrent et se séparent, puis quand ils ont fini d’avaler, les billes vont alors se fermer parce que ce sont des aimants. De cette façon, il permet aux aliments de se déplacer à travers l’œsophage jusqu’à l’estomac, puis d’empêcher le reflux de remonter. Lorsque vous voyez de la nourriture tomber ou lorsque vous voyez dans cette vidéo, les perles vont se séparer d’une à deux perles à la fois, ce qui est tout ce dont vous avez besoin, mais cela permet de plus grosses bouchées, s’il y en a. Tout ce que cela fait, c’est augmenter le sphincter inférieur inférieur naturel de l’œsophage qui a été déformé au fil du temps par la hernie hiatale et la distorsion de l’anatomie.

CHAPITRE 2

Nous allons donc simplement aller latéralement au point de Palmer pour que nous puissions intégrer tous ces éléments. Donc, oui, ça va être un huit évidemment. Donc, au fait, l’incision à 33 ans. Je l’ai. Faire l’entrée à l’aiguille Veress. Donc, insufflation de gaz à la pointe de Palmer ou juste latéralement à la pointe de Palmer. Nous voulons ressentir deux à trois clics jusqu’à ce que tout bouge facilement. Nous allons allumer le gaz. Allez-y un peu plus. Oui. Et voilà. D’accord, vous pouvez aller à haut débit. La meilleure façon de le faire est d’appuyer sur la flèche vers le bas, puis d’appuyer sur 40. Parfait. Je vais attraper un pneumopéritoine avec le gaz. Oui, la pression est de cinq. Bien. Maintenant, ça va insuffler, excellent. Donc, probablement là-bas, nous allons y aller environ six, donc trois de mes doigts. Oui, quelque part là-dedans. On dirait que c’est bien. Mm-hmm. D’accord. D’accord. Très bien, nous allons donc placer le premier port. Peut être fait sous visualisation directe, mais dans ce cas, il n’a pas eu d’intervention chirurgicale dans le passé, et nous allons y aller après l’insufflation, juste avec régulier. D’accord, nous allons vérifier. Prenez l’appareil photo, s’il vous plaît. Oui, ça a l’air bien. Et lorsque nous plaçons ces ports, vous visez entre six et 10 centimètres entre les ports. Vous allez en quelque sorte entre le xiphoïde et l’ombilic. En général, on ne peut jamais aller trop bas avec un robot, mais on essaie... Nous voulons nous assurer que tout est suffisamment bas pour que nous puissions fonctionner. Nous vérifions donc qu’il n’y a pas de blessure ou quoi que ce soit. Il n’y a pas un peu d’insufflation sous l’épiploon, comme nous nous y attendions, mais tout a l’air bien. Alors on va... Il y en aura probablement un là-bas, un là-bas. Nous allons donc aller à environ six centimètres dans chaque direction, à six centimètres de distance. Et ça va être un peu un... C’est soit droit sur l’épaule, soit un petit sourire sur l’abdomen. C’est huit. Huit. Et puis jetez un coup d’œil au foie très rapidement, si cela ne vous dérange pas. C’est donc assez haut là-haut, donc tout ira bien. D’accord. C’est donc un total de quatre ports de huit, quatre ports de huit millimètres. Mettez-les sous visualisation directe. Et pour le robot, nous voulons nous assurer que cette ligne noire se trouve dans la paroi abdominale, qui est le point de pivot pour le robot qui limite simplement le nombre de blessures à la paroi abdominale lorsqu’il pivote. D’accord, encore une fois, excellent. Merci. Maintenant, nous aurons besoin du couteau une fois de plus pour l’écarteur de foie. D’accord, donc c’est dedans, une ligne noire dans la paroi abdominale. Très bien, nous allons allumer l’AirSeal. Et vous pouvez simplement vous en débarrasser, merci. D’accord, dans ce cas, nous utilisons AirSeal, parce qu’il donne un bon débit régulier et nous pouvons le faire à une pression plus basse, ce qui est vraiment bien lorsque nous disséquons dans le thorax, et aide à prévenir les capnotoraces qui sont symptomatiques. D’accord, je vais reprendre le couteau. D’accord, c’est génial. Alors maintenant, nous allons mettre l’écarteur de foie. Je vise essentiellement juste à gauche du processus xiphoïde, et je veux le mettre aussi haut que possible. Nous devrons également mettre la barre de foie proprement dite. C’est juste pour créer un tractus plus facile à entrer pour l’écarteur. Je vais le consigner. Il existe de nombreux types d’écarteurs. Il s’agit de l’écarteur hépatique Nathanson, et il fonctionne bien dans le sens où il est capable de tenir le foie à l’écart et aide à ouvrir le hiatus, que nous examinons juste là. Beau petit foie, ce qui est super. Gardez ce genre de profil bas, et cela se resserre en place de deux façons et vous pouvez voir la hernie hiatale juste là. D’accord, puissions-nous faire un Trendelenburg inversé complet s’il vous plaît.

CHAPITRE 3

D’accord, nous pouvons faire venir le robot. Nous apportons donc le robot, nous l’amenons à un angle, et nous voulons que le réticule soit là où se trouve le port de la caméra. Elle va donc arriver. Très bien, et nous allons tourner. Oui, parfait. Vous pouvez l’augmenter un peu plus en fait. Bon. Nous voulons protéger l’écarteur hépatique contre les bras. D’accord, le scellant de récipients ira en trois. Bipolaire ira ici. D’accord, j’arrive. Je me regarde entrer. Scelleuse de récipients en trois. Nous allons mettre tout cela dans la même lettre si nous le pouvons. Donc, c’est tous un L cette fois-ci. Alors on va aller de l’avant et mettre le cautaire, on a tout roté. Nous avons de la place entre chacun des ports. Nous ne sommes pas sur l’écarteur de foie. Je vais mettre la pression à huit, et voyons ce qui se passe. Je change l’appareil photo.

CHAPITRE 4

D’accord. Nous regardons donc le hiatus ici. Nous avons donc le foie au-dessus de nous, le lobe caudé. Nous avons l’estomac qui monte dans le hiatus ici. Cette fossette ici montre la hernie hiatale. Nous avons donc la crura droite, la crura antérieure, la crura gauche ici. Nous allons donc commencer par entrer dans le ligament gastrohépatique. Donc, gastrohépatique, agréable, zone sûre, et nous allons essentiellement gravir les échelons. Le lobe caudé est sûr, donc nous savons que si nous sommes autour du lobe caudé, nous sommes en sécurité. Nous le démontons. Parfois, il peut y avoir une artère hépatique remplacée. Nous voulons éviter cela si nous le pouvons. Et je vais juste prendre ça et je veux essentiellement me rendre à la crura, donc je reste à l’extérieur de la crura aussi loin qu’elle va dans l’abdomen. Je reste donc dans la partie abdominale de la crura. Je déplace la caméra au fur et à mesure, en m’assurant d’avoir une bonne visualisation.

CHAPITRE 5

D’accord. Alors maintenant, je vais saisir cette graisse ici, et nous allons essentiellement entrer dans la pars flaccida et ouvrir la différence, le plan avasculaire entre la crura droite et l’œsophage et l’estomac. Vous pouvez le faire avec des ciseaux. J’aime la scelleuse de récipients, car je n’ai pas besoin de changer d’instruments. J’utilise le scellant de récipients, étendez ici, qui ressemble à un grand instrument mais fonctionne très bien pour nos besoins. Nous recherchons essentiellement un plan avasculaire. Et ce sera le plan qui sépare le péritoine de la crura avec le reste du sac herniaire, que nous allons ensuite essayer de réduire. Nous avons donc trouvé ce plan avasculaire, et en gros, en poussant, ce qui est probablement l’œsophage, à l’écart. Doucement. Le but ici est de garder le péritoine sur la crura si possible. C’est donc un plan très serré que vous essayez de développer. Nous voulons faire attention à ne pas toucher les nerfs vagues antérieurs ou postérieurs dans cette zone, et en quelque sorte à venir vers l’arrière. Vous pouvez donc voir les piliers de la crura arriver ici. Et en quelque sorte, en général, vous travaillez essentiellement 24 heures sur 24, et parfois je prends en quelque sorte ce que cela me donne. Je vais donc me frayer un chemin, il y a encore un peu de saignement ici. Il suffit d’utiliser le bipolaire, ne blessez pas l’œsophage. Vous pouvez voir que nous sommes dans ce plan avasculaire dans la cavité thoracique ici. Nous allons donc surveiller ici pour dépister la plèvre droite à gauche ou à droite du patient. En dessous se trouvera l’aorte, c’est le hiatus ici, et au-dessus de nous se trouvera le péricarde à mesure que nous montons. Je vais donc saisir à nouveau avec ma main droite. Nous utilisons un robot à console unique. Si nous avons une console double, nous avons généralement des résidents qui font du bon travail pour nous aider. Donc, une grande partie de cela se fait, vous savez, carrément, sans avoir besoin d’énergie. Mais il y a un peu de vaisseaux dans cette zone qui saignent, donc nous allons nous en occuper. Ici, j’essaie de m’assurer que je ne touche pas le nerf vague antérieur. Donc, nous sommes juste en quelque sorte en train de tout repousser doucement. Donc, vous voyez que la crura antérieure est là. Mon objectif est donc de me rendre en quelque sorte à l’extérieur de la crura, qui essaie encore une fois de nous saigner un peu, afin que je puisse être ici. Donc, le vague antérieur peut être ici. Je vais donc tout repousser. Définissez toujours à nouveau ce plan avasculaire. Nous allons juste nous frayer un chemin autour du cadran de l’horloge. Vous pouvez voir la crura gauche entrer en jeu là-bas. Je veux essayer de garder le péritoine dessus si nous le pouvons. Nous voulons vraiment nous assurer que le nerf vague ne se coince pas dans ce tissu pendant que nous le prenons. Donc, peut-être en quelque sorte en descendant le pilier crural gauche. Et continuez à marcher. Lorsque nous effectuons cette augmentation magnétique du sphincter ou dispositif LINX, nous ne finissons pas par prendre les artères gastriques courtes, nous devons donc être très prudents lorsque nous travaillons circonférentiellement. Donc, ici, je vais juste, encore une fois, prendre ce qu’il me donne antérieurement, rester dans ce plan avasculaire, pour enlever le sac. Ce vaisseau là-bas va essayer de nous saigner dessus, alors nous allons le faire arrêter. Cela ne nous préoccupe pas, mais je vais le sacrifier. Vous pouvez voir l’œsophage entrer en jeu ici, et c’est une partie du poumon. Vous pouvez voir les poumons entrer en jeu. Nous restons donc dans ce plan entre la plèvre gauche et l’œsophage.

CHAPITRE 6

Et encore une fois, je suis un peu juste... Je prends ce qu’il me donne, je marche pour faire le tour, juste pour qu’on puisse voir ce qu’il y a. Vous voyez donc que le sac est densément adhérent ici sur la crura gauche. Et donc je le sépare en quelque sorte carrément, et je vois que le sac est en quelque sorte juste là, et au fur et à mesure que nous avançons, nous finirons par le prendre si nécessaire. C’est le péritoine ici. Encore une fois, cela ne fait pas partie du vague vague. Nous pouvons voir le vague antérieur descendre juste là. Je vais donc me frayer un chemin de cette façon. Encore une fois, je sépare inférieurement, donc en fin de compte, je vais relier les points entre le côté gauche et le côté droit. Je vais juste faire ça... Aorta va être ici. Nous allons donc en quelque sorte trouver où se trouve l’aorte et la nettoyer. Parfois, il y a un saignement des vaisseaux perforants de l’œsophage qui alimentent l’œsophage, mais le saignement est généralement minime, voire nul. J’essaie donc toujours de faire plus de dissection contondante qu’autre chose, juste pour m’assurer de ne pas blesser le nerf vague. S’il y a une anatomie aberrante. Vous devez également parfois vous inquiéter du canal thoracique à cet endroit également. Encore une fois, je ne veux pas trop travailler dans un trou, alors je vais juste continuer à venir et à séparer cela, si nous devons prendre quelque chose que nous pouvons. Le truc, c’est de ne rien blesser, mais on peut voir qu’en arrivant, ce n’est rien. Nous voyons donc que le vague postérieur est juste ici, le vague antérieur a été protégé, donc nous savons qu’il n’y a rien ici. La seule chose qui pourrait être là-dedans, c’est la plèvre, mais je crois que nous l’avons repoussée. Parfois, nous créons intentionnellement un capnothorax, en particulier du côté droit, pour aider à ramener le diaphragme ensemble. Cependant, nous n’avons peut-être pas besoin de le faire aujourd’hui. Parfois, nous tirons doucement, nous séparons tout. Vous voyez, la plèvre est en train de se décoller, ou de pousser et de séparer le sac herniaire et d’autres tissus. Le mouvement du poignet du robot est vraiment agréable ici parce que je peux en quelque sorte entrer dans ces espaces restreints et faire fonctionner la caméra. Ici, probablement un perforateur œsophagien, donc je vais prendre ça. Je ne mets pas trop de tension sur l’aorte ou l’œsophage. Je veux vraiment ouvrir cet avion. Alors maintenant, l’aorte est en vue. Une sorte de légère poussée et traction pour se séparer. Voir un autre perforateur œsophagien. Nous allons donc simplement aller de l’avant et prendre cela. Nous voulons aller assez haut pour obtenir une longueur de trois à quatre centimètres de l’œsophage dans la cavité abdominale. Donc, trois à quatre centimètres de longueur intra-œsophagienne. Cela tend à signifier que nous disséquons au moins aussi haut que la veine pulmonaire inférieure. Parfois, nous disséquons plus haut. En général, ma pratique consiste à disséquer efficacement aussi haut que possible, car je veux éliminer complètement la tension. Je vais juste... Et nous avons encore beaucoup de travail à faire en avant, mais en arrière, nous nous en sortons très bien. Alors je vais juste continuer. Encore une fois, nous le faisons à un pneumopéritoine de huit millimètres de mercure. La pression moyenne pour un cas laparoscopique est de 15 millimètres de mercure. Nous avons donc beaucoup plus d’espace de travail sans provoquer de pression supplémentaire dans la cavité intrathoracique pour l’anesthésie avec respiration par ventilateur. D’accord, alors je vais doucement, prudemment venir ici, voir quelle grande cavité il peut y avoir. Je vais continuer à me frayer un chemin vers l’arrière, donc maintenant je suis à nouveau à l’extérieur de la crura. Je suis de retour dans la cavité abdominale complètement, et mon objectif ici est de voir l’estomac de ce côté. Il se peut que je voie du spleen tout au long, et Crura sera ici. Donc, je marche simplement le long de la crura jusqu’à ce que je puisse terminer la dissection que j’avais commencée plus tôt. Voyez-vous, ce point noir, belle zone ouverte, signifie que nous avons presque terminé, et alors nous pourrons mettre le Penrose dedans. Encore une fois, nous n’avons pas besoin de prendre les gastriques courtes. D’accord, alors on peut mettre le Penrose dedans, s’il vous plaît ? Nous sortirons de trois, s’il vous plaît. Et puis je devrai revenir, je pense, pour faire le dimensionnement LINX. D’accord. Merci. D’accord, nous avons donc le Penrose ici. Il a été coupé avec une fente, ce qui permet de créer un petit nœud coulant. Et ensuite, avons-nous Ethibonds ouverts ? Oui. Sucré. Merci. Donc, un petit nœud coulant autour de l’œsophage pour que nous puissions terminer la dissection. Un drain Penrose dedans. Vous avez dit Penrose ? C’est exact, un Penrose dedans. Merci. Et là encore, vous voyez la crura. Repousser la crura, et ce n’est que le dernier du sac. S’assurer que nous avons le nerf vague protégé, ce qui est là-haut. C’est le vague vague. Nous sommes protégés ici, donc je peux prendre ça. En général, vous voulez garder le péritoine sur la crura. Dans ce cas, il s’agit d’une division un peu, ce n’est pas grave. Nous sommes encore en train de séparer le reste du sac herniaire. Parfois, tout était connecté et il fallait l’enlever. Dans ce cas, tout s’est très bien passé, et je ne pense pas que l’anatomie soit suffisamment déformée pour que nous ayons besoin d’en faire quoi que ce soit, mais parfois nous devons la diviser. D’accord, nous avons déjà une bonne longueur intra-œsophagienne. GE junction est à peu près juste là. Si ces mâchoires font deux centimètres, nous en avons deux, environ quatre centimètres, ce qui est vraiment ce que nous recherchons. Cependant, encore une fois, j’essaie de faire autant de dissection du médiastin qu’il est humainement possible. J’ai vraiment envie de faire une dissection médiastinale complète et complète. Je vais donc continuer à travailler jour et nuit, pour obtenir un peu de cela. Donc, une partie de cela que nous avions fait auparavant, d’autres étaient un peu difficiles à dire ce que c’était, mais maintenant nous avons une meilleure visualisation. Le vague antérieur apparaît généralement dans cette zone, en quelque sorte à la position de une heure à deux heures, il faut donc être prudent. Vous voyez, le péricarde est au-dessus de nous, et finalement, nous allons arriver à la veine pulmonaire inférieure. Je laisse généralement de petits morceaux de saignement tranquilles, car encore une fois, je ne veux pas blesser quoi que ce soit en prenant une plus grosse bouchée de tissu et en la coagulant sans savoir ce que c’est. Ici, je sépare tout. Je sais que ce n’est rien. Je vois ici tout ce tissu supplémentaire qui n’est rien. Vous pouvez voir qu’il n’est pas vraiment attaché à quoi que ce soit. Nous allons prendre ça. Et cela donne un bon plan pour continuer la dissection. Ce plan avasculaire est vraiment ce que nous recherchons, et c’est ce que nous recherchions pour tout ce cas. Il avait une plus grosse hernie para-œsophagienne, elle faisait environ cinq centimètres, donc les plans sont parfois un peu déformés, c’est ce que nous avons vu. Encore une fois, je veux m’assurer que la plèvre est à l’écart ici, ce qui est le cas. Et maintenant, je reviens en quelque sorte au balayage doux parce que le vague postérieur a quelques branches ici que je veux laisser tranquilles. Nous avons déjà fait une grande partie de cette dissection postérieure. Vous pouvez voir que le vague est juste là. Je vais donc en quelque sorte le retenir pendant que je balaye, m’assurer de ne pas causer de blessure de traction ou toute autre blessure à la plèvre, à l’œsophage ou au nerf vague. Et le peeling que je fais est, dans mon esprit, la façon la plus sûre de le faire. Un autre petit perforateur œsophagien. Je vais revenir. Nous allons continuer à travailler notre chemin vers l’avant et autour. Encore une fois, nous avons déjà établi le vague antérieur plus tôt. Je vais le montrer à nouveau, c’est juste là. Le vague antérieur, nous l’avons protégé. Encore une fois, certaines personnes auraient déjà arrêté la dissection. Je veux le continuer aussi haut qu’il me le permettra, dans la limite du raisonnable. Je ne veux pas que cela se reproduise. Nous savons donc que le vague antérieur va être là-dedans. Je vais juste balayer un peu les choses. Nous voyons donc là, c’est une veine pulmonaire inférieure juste là, qui se présente. En fait, ce n’est pas aussi élevé qu’on pourrait le penser. C’est toujours un endroit effrayant pour opérer en tant que chirurgien généraliste, mais vous le faites quelques fois et ce n’est pas grave. Je vais juste... Probablement un peu de tissu ganglionnaire qui saignait là-bas. Nous savons que le vague antérieur est vers le bas. Nous devrions avoir presque terminé ici. Avec dissection médiastinale. Encore une fois, des instruments à poignet, très sympas. La visualisation du robot est très agréable pour monter haut dans le médiastin. Une sorte de décollement de la veine pulmonaire inférieure, ce qui, vous savez, faites attention. Le vague postérieur est juste là, en quelque sorte en train de tout décoller. Encore une fois, un petit ganglion lymphatique. D’accord. D’accord, donc encore une fois, nous avons une bonne longueur intra-œsophagienne. Si je le sors, il a l’air bien. Il nous reste encore un peu à faire ici. Ce sera vraiment un grand coup pour la liberté. Je veux m’assurer que nous ne blessons rien ici. Tout cela devrait être... C’est tout simplement du sac. Donc on a crura là-bas, on a sac. Nous allons juste... Il suffit de regarder tout autour, de voir s’il y a quelque chose de plus que nous pouvons faire ? Je pense que c’est plutôt bien. D’accord, nous allons donc prendre les Ethibonds, s’il vous plaît. Merci. Je vais réduire à six. oui. Merci. Faisons-en quatre pour l’instant. D’accord, je ne devrais pas en avoir besoin, parce que nous faisons le LINX, espérons-le. Et donc, en gros, nous sommes facilement à deux ou trois centimètres. Merci. Je l’ai. Merci. Je vais prendre le Megacut. Merci.

CHAPITRE 7

D’accord, ce sont donc des sutures Ethibond. Donc tressé, suture permanente. Il y a beaucoup de façons différentes de le faire, mais l’idée est juste de réapproximer le hiatus. Je le fais avec des sutures simples. Donc une grosse bouchée de la crura. Assurez-vous de ne pas toucher l’aorte, essayez de ne pas saisir la pointe de l’aiguille, puis effectuez une grosse morsure sur la crura droite. Encore une fois, assurez-vous de ne pas heurter l’IVC qui s’étend un peu plus latéralement ici. Je lance un nœud carré, qui finit par être un nœud coulant. Donc, le premier, le premier lancer, je vais dans une direction, puis je vais dans l’autre direction, et je ramène les deux mains au nœud. Je veux que ce soit une courte traîne. Alors je le tire, puis je peux l’attraper ici et le serrer. Et cela crée un nœud coulant. Et je termine juste le nouage. Vous pouvez attacher avec l’une ou l’autre main. J’ai trouvé que cela fonctionnait très bien d’attacher comme ça. Entre quatre et six nœuds. Vous n’avez vraiment besoin que de quatre pour une suture tressée, mais quelques-uns... Pour la sécurité. Nous voulons fermer le hiatus jusqu’à ce qu’il soit relativement serré. Vous voulez toujours être capable de faire passer une prise à travers cela, mais vous voulez qu’elle soit assez serrée autour de l’œsophage pour que cela ne se produise pas - ne se reproduise pas. Ici, je n’ai pas la veine phrénique là-bas. L’un des vaisseaux phréniques. Autour d’un sens. Dans l’autre sens, les deux mains. Montrez vraiment la technique du nœud coulant ici. Alors attrapez-le ici et glissez-le vers le bas. S’il ne tient pas, soit il est trop tendu, soit vous pouvez tirer un peu plus fort sur cette queue, pour qu’elle tienne un peu mieux. La queue est là-bas, donc je sais où nous sommes. Habituellement, je ne le fais qu’avec des sutures postérieures. Cependant, vous avez parfois besoin d’une suture antérieure. Soit parce qu’il semble qu’il y ait un petit dos d’âne lorsque vous faites votre EGD et qu’il doit en quelque sorte passer par-dessus tout le hiatus, soit si vous devez en quelque sorte prendre un ris sur la partie antérieure pour obtenir une meilleure fermeture postérieure. Je suis en train d’enlever l’œsophage. J’aime glisser avec cette main parce que l’autre a un ciseau de suture dedans, et je ne veux pas couper l’aiguille avant qu’il ne soit trop tard, avant d’en avoir besoin. J’ai donc découvert par essais et erreurs qu’il est préférable d’utiliser l’autre main. Vous voyez, il devient un peu serré autour de l’œsophage. Donc, vous voyez maintenant que nous avons environ quatre centimètres de longueur intra-œsophagienne après avoir fermé le hiatus, mais cela me semble toujours un peu lâche. Je vais donc mettre une suture de plus. Encore une fois, ce sont toutes de grosses morsures dans la crura, parce que le muscle est la seule chose qui a une couche de force. C’est aussi pourquoi nous essayons de garder le péritoine sur la crura pour la même raison. Et je veux vraiment bien le dire. Je vais donc mettre cela de côté. Si je veux le rendre un peu plus serré, je peux le surmonter. Je veux le rendre plus lâche, je peux le faire tomber. Mais ça a l’air plutôt bien. Vous pouvez toujours... Je vais le relâcher un peu, juste m’assurer que je peux toujours avoir une prise là-haut. Oui, c’est facile et agréable. Ainsi... D’accord, nous avons donc une belle pause serrée à l’arrière. Nous avons recréé tous les piliers. Quand je relâche tout, nous avons une très, très bonne longueur intra-œsophagienne.

CHAPITRE 8

Encore une fois, nous nous sommes prouvés... Le vague antérieur est ici, le vague postérieur est là-dedans. Et nous allons finir par créer une rétro-œsophagienne - une fenêtre rétrovagale pour le dispositif LINX. Je peux donc le faire maintenant. Cela aidera à ancrer le LINX en place vers l’arrière. Pour qu’il ne migre pas. Je suppose donc que c’est à peu près là où se trouve la jonction GE. C’est là que le LINX va se poser. Cependant, nous allons définir la portée et confirmer. D’accord Brooke, la portée est-elle configurée ? Oui. Parfait. Je vais le déplacer ici. Merci. Je vais juste attraper toutes les sutures pour qu’elles ne migrent pas lorsque j’insuffle l’abdomen ou l’estomac. Préparez-vous avec la lunette. Je vais mettre la lunette dedans, juste parce que vous n’avez pas besoin de me voir le mettre dans la bouche. J’ai pensé qu’il avait une bonne poussée de la mâchoire ici. D’accord, nous sommes donc dans l’œsophage. Donc, ici, je cherche la fermeture hiatale. Je veux m’assurer qu’il n’y a pas de blessure à l’œsophage pendant la dissection jusqu’à présent. Donc, la fermeture hiatale, vous voyez à quel point c’est serré juste là. Cela devrait donc être le hiatus, et vous pouvez voir le... Au fur et à mesure que la portée est en train de passer, nous pouvons voir à l’écran qu’elle est juste au moment de la pause, ce qui est exactement ce que nous nous attendons à voir. La fermeture hiatale est donc à 40, ce qui est exactement ce que nous voulons. Nous allons donc passer par la pause ici, et nous devrions entrer dans l’estomac, maintenant nous sommes dans l’estomac. J’ai donc regardé le hiatus à 40 ans. GE Junction, ou le haut des plis gastriques, est juste là. Encore une fois, je me montre en quelque sorte là, ce qui est génial. Il a ce que nous pensons et il en est de 43. Nous avons donc au moins trois centimètres de longueur intra-œsophagienne, ce que nous recherchons. Je vais mettre le LINX par-dessus cela. Je vais donc m’insuffler complètement. Donc, je peux faire la rétroflexion, m’assurer que nous recherchons une valve Hill 1, ou American Foregut Society 1, AFS 1. Deux critères différents mais on veut pouvoir voir la jonction GE. Nous voulons nous assurer qu’il n’y a pas de hernie hiatale récurrente, en particulier lors de l’insufflation. Je veux insuffler au maximum. Je vais faire quelques manœuvres provocatrices pour montrer que tout s’ouvre. Vous pouvez donc voir sur l’écran opératoire que tout reste sous le diaphragme, et pendant que nous insufflons, vous pouvez voir qu’il y a effectivement une vanne Hill 1. Maintenant, il faut que ce soit - la valve à clapet a disparu, et c’est ce que nous faisons avec cette augmentation magnétique du sphincter. Nous allons le mettre autour de l’œsophage et augmenter le sphincter inférieur de l’œsophage qui a été détruit en gros. Nous voyons donc la jonction GE juste là, ce qui est exactement ce que vous voulez. Je vais prendre une photo une sorte de pré-LINX. D’accord, c’est tout. Tout reste sous le diaphragme lors de l’insufflation maximale, ce qui est aussi mauvais que possible. Il a un peu de gastrite, comme vous pouvez le voir, ce qui est normal. Il a également récemment reçu un diagnostic de coeliaque, alors il devait faire face à cela. Je vais retirer cela, et nous ne voulons rien dans l’œsophage lorsque nous faisons cela. Je vais donc le retirer et nous allons le garer, et je vais le garer à environ 25, parce que nous savons que la jonction GE était à 40, ou nous savons que la fermeture hiatale était à 40, et la jonction GE était à 43. D’accord, alors sortons les aiguilles. D’accord. Au fait, Elaine, nous sommes à 20 minutes d’avoir terminé. D’accord. Dans ce cas, je vais en fait laisser le Penrose, et nous allons le mettre dans cette fenêtre rétro-œsophagienne. Oui, je vais le mettre dans cette fenêtre rétro-œsophagienne que nous avons créée plus tôt. Hmm, je vais... Il suffit de faciliter le passage du calibreur. Nous avons donc créé cette fenêtre rétro-œsophagienne. C’est là que le LINX va être maintenu en place. Je le mets juste ici juste pour faciliter la mise en place de l’appareil de dimensionnement. D’accord, alors assurez-vous que tout a l’air bien. Ça a l’air bien. Le vague antérieur à nouveau, le vague postérieur, semble bien là-bas. Ça va aller à peu près là. Très bien, nous avons donc le dispositif de dimensionnement. Il s’agit simplement d’aimants, d’un aimant... Eh bien, dispositif de dimensionnement. Donc, ça va faire le tour et je vais l’utiliser. Nous voulons donc faire le tour de l’œsophage, et ce que cela fait, c’est estimer la taille dont nous avons besoin, la taille de l’appareil LINX que nous voulons, le nombre de perles que nous voulons sur l’appareil LINX. Nous voulons donc bien nous allonger autour de l’œsophage, sans être trop serrés, mais pas trop lâches. Nous sommes donc en train de descendre, nous envisageons un 17 en ce moment. C’est un 16, 15. 15 semble ... Vous voyez comment ça roule un peu ? Ensuite, il ne semble pas trop serré. 14. Ah, ça n’a pas l’air trop mal non plus. 13, 12, donc éclate à 12. Donc, de manière informelle, nous utilisons trois ci-dessus pop. Donc, peu importe ce que ça fait, vous allez trois au-dessus. Je teste au moins trois ou quatre fois, encore une fois, juste pour m’assurer que tout est bien. Assurez-vous qu’il n’y a rien à l’intérieur ou dans la fenêtre rétro-œsophagienne. Il n’y a pas de graisse supplémentaire ou quoi que ce soit là-dedans. Nous en sommes donc à 15, 14. 14, vous savez, honnêtement, ça n’a pas l’air terrible, mais il y a peu de fossettes. 13, 12. Encore une fois, pops à 12. Nous allons le faire une fois de plus. Si je me trompe, je vais me tromper un peu sur la taille d’être un tout petit peu plus grand. Donc, encore une fois, c’est un 15. Non, c’est un 16, désolé, et ça a l’air un peu lâche. 15, roule encore un peu, mais bien lâche. Mais pas, vous savez, pas trop serré mais pas trop lâche. 14 semble juste que c’est peut-être un peu serré. 13, 12. Passez à 12 à chaque fois, nous ferons une taille 15, s’il vous plaît. Les risques associés à cela sont principalement la dysphagie, donc je veux - je veux m’assurer que nous faisons un aussi bon travail pour tout faire entrer, mais sans causer de dysphagie.

CHAPITRE 9

Ainsi, la taille 15 correspond au nombre de perles qu’il y a sur l’appareil. Il s’agit d’aimants en titane et en terres rares. L’idée est qu’il fait le tour de l’œsophage et se dilate lorsque quelqu’un avale, puis se contracte à nouveau, parce qu’ils sont des aimants, une fois que le patient a fini d’avaler, pour prévenir le reflux. Juste par sécurité, je vais compter les perles soigneusement. Donc, un, deux, trois, quatre, cinq, six, sept, huit, neuf, 10, 11, 12, 13, 14, 15. 15 perles. Robotiquement, il n’y a pas de bonne façon de le faire. Je vais donc mettre le capuchon ici pour le faire entrer. Trois, deux, un. Donc, LINX est là. D’accord, alors... Passez-le à nous-mêmes, et il y a un fermoir qui passe dessus. Donc, je vais faire attention à l’aimant. Alors je prends juste les nœuds, je saisis le nœud, et j’aime garer ça ici. Vous pouvez voir qu’il y a un petit fermoir, et il va correspondre au fermoir à l’autre extrémité, vous pouvez le voir. Alors, je vais garer ça ici, et je me balance, je traîne comme ça. Et puis sur le robot, c’est vraiment facile, car vous pouvez simplement le saisir et l’assortir. Par laparoscopie, il faut travailler un peu. Et parfois, vous le faites aussi de manière robotique. Vous voyez donc que les sillons se sont rencontrés. Ils sont dans le groove, puis nous le serrons simplement. C’est donc difficile à dire, mais c’est une sorte de... Il y a deux fenêtres et cela devient une seule fenêtre. Je vérifie deux fois en attrapant ces deux éléments et en tirant, et vous pouvez voir, tout est bien posé. Il n’a pas l’air trop serré, il n’a pas l’air d’avoir quelque chose de serré autour. Les perles sont toutes fermées. Lorsque vous voyez que la nourriture descend, les perles se dilatent, puis elles se resserrent. Il y aura du tissu cicatriciel élastique qui se formera autour de chacune de ces perles, de sorte que vous n’aurez pas à vous soucier que le nerf vague s’y coince. Et le tissu cicatriciel élastique se forme parce qu’ils ont un régime alimentaire consistant à manger environ toutes les heures pendant qu’ils sont éveillés pendant les deux premières semaines après la chirurgie. Nous avons donc coupé ces sutures. Et nous sortirons le Penrose et tout le reste. Permettez-moi de le préciser. Prenez le Penrose, et vous pouvez aller de l’avant et sortir avec le Megacut. Vous voyez donc que nous avons le LINX, ou augmentation magnétique du sphincter, qui se trouve juste au-dessus de la jonction GE. Nous avons une fenêtre rétro-vagale, donc elle ne glisse pas trop. Nous avons une bonne réparation de la hernie hiatale. Nous allons le faire ensuite, puis le Penrose, puis je vais examiner une autre fois, nous allons retirer l’écarteur de foie et nous avons terminé.

CHAPITRE 10

Donc il est garé à 25, on va redescendre. Nous allons voir à nouveau, la fermeture du hiatal, à vraiment 39 je dirais. En descendant par le LINX. Vous voulez sentir un léger pop du LINX au fur et à mesure, ce que je fais, nous le ressentons juste sur la lunette. Juste un petit pop lorsque le LINX s’ouvre, et vous pouvez voir à l’écran, le LINX lorsque la caméra descend, ces perles LINX s’ouvrent juste un peu, et c’est vraiment ce que vous voulez. Vous voulez comme une séparation de perles au fur et à mesure qu’elle descend. Encore une fois, le pop est ici, puis la jonction GE est ici. Donc, la pop est à environ... Ou la jonction GE qui donne environ 43 centimètres. Nous avons donc trois à quatre centimètres de longueur, selon si - un peu de glissement. De retour dans l’estomac, nous allons faire une rétroflexion. Nous avons vu auparavant, que nous pouvions voir la jonction GE mais ce n’était pas une valve Hill très robuste. Donc, ici, vous devriez être en mesure de voir après l’augmentation du sphincter, un très robuste... Vous voyez ce pilier supplémentaire. C’est vraiment à cela que devrait ressembler le clapet à clapet d’origine, et à quoi cela ressemble après une insufflation complète. C’est donc vraiment un ris, et ça a l’air beaucoup mieux qu’avant, et c’est ce que fait ce LINX. Pour toujours. Idéalement. D’accord. Nous y sommes. Nous allons nous désuffler. Nous allons retirer l’écarteur de foie, et ensuite, il n’y a pas de saignement, donc nous n’avons rien d’autre à faire. Encore une fois, LINX nous montre en bonne position au-dessus de la jonction GE et sous le diaphragme. D’accord, la portée est épuisée.

CHAPITRE 11

Alors, Cathy, tu es d’accord pour retirer l’écarteur de foie ? Si vous en laissez un, je peux vous aider. Ouais, si vous voulez laisser ça, je peux vous aider. Si vous voulez l’enlever, ce n’est pas grave. D’accord, parfait. Un peu de schmutz là-dedans, mais ce n’est pas grave. Je vais vérifier le site. Tout semble bon. Retournez à l’appareil photo désactivé, vérifiez à nouveau le site. Aucun signe de saignement. Tout a l’air bien. D’accord, nous n’avons utilisé que des ports de huit millimètres, nous n’avons donc pas besoin de fermer quoi que ce soit. Nous pouvons donc aller de l’avant et désancrer le robot et nous avons terminé. Nous allons clore. Le robot sort, excellent. Et puis une fois que c’est sorti, Elaine, tu peux aplatir, mais nous attendrons.

CHAPITRE 12

Nous nous assurons donc que tout l’air est sorti, que tout le CO2 est éliminé, puis nous terminons avec une suture Monocryl 4-0, et nous administrons également une anesthésie locale à la fin.

CHAPITRE 13

Très bien, nous avons donc terminé l’affaire. Tout s’est très bien passé. Nous avons choisi une taille 15 LINX pour cette patiente, et comme vous avez pu le voir, elle a montré qu’elle n’était ni trop serrée ni trop lâche autour de l’œsophage. Lorsque nous avons placé l’endoscope à travers la jonction GE et dans l’estomac, vous avez remarqué que les billes se séparaient. Votre séparation d’une à deux billes à l’entrée de la nourriture ou de l’endoscope EGD dans l’estomac. Tout s’est très bien passé. Il n’y a eu aucune complication. Il convient de noter qu’il s’agissait d’une hernie légèrement plus grande que celle décrite à l’origine dans les articles et dans les indications pour l’augmentation du sphincter magnétique. Au départ, il s’agissait d’une hernie de moins de trois centimètres. Nous en avons choisi un qui faisait environ cinq centimètres. Cependant, il s’agissait d’un jeune patient en très bonne santé. Il avait une manométrie normale en préopératoire, et j’ai senti qu’il serait très propice à cette opération. Il préférait également l’augmentation magnétique du sphincter parce qu’elle lui permettait de se défouler. Donc, la capacité d’éructer et de pouvoir vomir par la suite, parce que les éructations étaient une grande partie de son mécanisme de reflux et une sorte de réflexe au reflux en termes d’ingestion de plus d’air. La procédure s’est donc très bien déroulée. Il s’agissait, encore une fois, et comme je l’ai dit, d’une dissection médiastinale plus importante. J’aime étendre ma dissection médiastinale aussi haut que possible. Vous remarquez donc que nous sommes passés, nous sommes passés au-dessus ou crâniens de la veine pulmonaire inférieure. Si je peux, je vais aller jusqu’à la veine azygos. Je veux vraiment que tout ne soit pas sous tension et que je veuille éviter la possibilité d’une hernie hiatale récurrente à l’avenir. Il s’agit généralement d’un taux de récidive de 10 % à 10 ans, et c’est soit avec les données de Nissen, soit avec ces données LINX. Donc, fundoplicature ou augmentation magnétique du sphincter. Dans l’ensemble, je pense qu’il a été bien placé. Il était placé, vous savez, autour du - entre l’œsophage et le vague. Comme vous l’avez noté dans la vidéo. Le hiatus a été noté à 39 centimètres. La jonction GE a été notée à 43 centimètres. Nous avions donc une longueur intra-œsophagienne de quatre centimètres, ce qui est exactement ce que nous voulons, et l’appareil LINX était au-dessus. Encore une fois, les billes se sont séparées lorsque l’endoscope est passé dans l’estomac et les billes sont revenues à la normale après la désufflation, et après que l’endoscope ait traversé l’estomac. Au fil du temps, chacune de ces perles va être entourée d’un morceau de tissu cicatriciel élastique. Ainsi, l’évolution postopératoire de ce patient est la suivante : il mangera une bouchée d’aliments solides toutes les heures pendant qu’il est éveillé pendant les deux premières semaines. Il peut s’agir, vous savez, d’un yogourt ou de quelques craquelins ou d’un morceau de fromage ou quelque chose comme ça, juste pour pouvoir passer à travers le LINX, ouvrir ces perles et les refermer, de sorte que le tissu cicatriciel qui se forme soit élastique. S’ils ne le font pas, il peut y avoir du tissu cicatriciel inélastique qui se forme, et qui empêche les billes de s’ouvrir, et cela peut leur causer une dysphagie postopératoire. Il y a un taux d’élimination d’environ 4 % pour ces procédures, et cela est généralement dû à une dysphagie persistante. En dehors de la manométrie préopératoire, il est difficile de savoir comment les patients s’en sortiront, mais il y a un petit sous-ensemble de personnes qui ne s’en sortent tout simplement pas bien avec un corps étranger autour de leur œsophage. 96 % des patients se portent bien et ne prennent plus leurs IPP, et mangent et boivent normalement sans aucun signe de reflux à 10 ans. Je crois donc que ce patient se portera très bien, et je ne prévois pas qu’il soit nécessaire de subir d’autres opérations à l’avenir.