LINX Cihazı Kullanılarak Manyetik Sfinkter Ogmentasyonu ile Robotik Paraözofagus Fıtığı Onarımı

Paraözofageal herniler (PEH), hiatal hernilerin kompleks bir alt grubudur. Tip III paraözofageal fıtık için, hem gastroözofageal bileşke (GEJ) hem de midenin fundusu diyafragma boşluğundan torasik boşluğa göç eder. Bu durum, ağırlıklı olarak kadınlarda meydana gelen tüm hiatal herni vakalarının yaklaşık% 5'ini etkiler. ^1,2,3

Paraözofagus fıtıklarının patofizyolojisi karmaşıktır. Birincil anatomik kusur, frenoözofageal membranın zayıflamasını ve diyafragma hiatusunun genişlemesini içerir, buna genellikle mide bağlarının uzaması eşlik eder. Bu anatomik bozulma, mekanik tıkanıklık, volvulus, iskemi ve ülserlerden kanama gibi çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. ^4,5

Bir dereceye kadar, hiatal herni'nin boyutu, neden olduğu semptomlar kadar önemli değildir. Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) sıklıkla paraözofagus fıtıkları ile birlikte bulunur ve hastaların yarısından fazlasını etkiler. ⁶ Bu ilişki, diyafragma crura, His'in akut açısı, alt özofagus sfinkteri uzunlamasına ve dairesel lifleri ve ayrıca midenin yaka askı lifleri dahil olmak üzere reflüye karşı normal anatomik bariyerlerin bozulmasına bağlanmaktadır. Mide zayıflamış bir diyafragma boşluğundan geçerken, reflüye karşı doğal mekanizmalar bozulur. Bu, hiatus ve GEJ'in bariyer fonksiyonunun kaybı nedeniyle mide içeriğinin kolay reflüsüne yol açar. GÖRH'nin varlığı cerrahi yaklaşımı önemli ölçüde etkiler, çünkü optimal sonuçları elde etmek için hem anatomik kusur hem de reflü mekanizmasının ele alınması gerekir. Bununla birlikte, mide boşluktan yeterince hareket ettikten sonra, bazen boyutun kendisi cerrahi onarımı dikte etmek için yeterlidir.

Paraözofagus fıtıklarının cerrahi tedavisi son on yılda önemli ölçüde gelişmiştir. Açık cerrahiden minimal invaziv tekniklere geçiş, laparoskopik onarımın 1990'larda standart bakım haline gelmesiyle önemli bir ilerlemeye işaret ^etti.7–9 2000'lerin başında robotik cerrahi sistemlerin piyasaya sürülmesi, mediastenin dar alanında gelişmiş görselleştirme ve gelişmiş alet artikülasyonu sunarak prosedürün teknik yönlerini daha da geliştirdi.

Geleneksel anti-reflü prosedürleri, özellikle fundoplikasyon, hiatal herni onarımı bağlamında cerrahi GÖRH yönetiminin temel dayanağı olmuştur. Anti-reflü mekanizmasının %50-70'i tam mediastinal diseksiyon ve hiatal herni onarımı ile yeniden kurulurken, kalan %30-50'si artık etkisiz olan alt özofagus sfinkterinin (LES) fonksiyonuna bağlıdır. Bu nedenle, anti-reflü bariyerini tamamlamak için LES restore edilmelidir. Geleneksel olarak, LES'i yeniden yaklaştırmak veya artırmak ve kalan anti-reflü mekanizmasını yeniden kurmak için fundoplikasyon yapılır.

Fundoplikasyon için çeşitli yaklaşımlar mevcuttur, her biri belirli yararları ve zorlukları vardır. Genel olarak, disfaji ile kalıcı veya tekrarlayan GÖRH arasında hassas bir denge vardır ve sargının kapsamı tipik olarak postoperatif sonuçları belirler. Altın standart fundoplikasyon, ilk kez 1956'da ve laparoskopik olarak 1991'de gerçekleştirilen 360 derece Nissen fundoplikasyonudur. Bununla birlikte, ameliyat sonrası gaz şişkinliği ve yutma güçlüğü insidansı %60'a kadar çıkar ve bu da rutin kullanım için yan etki profiliyle ilgili endişelere yol açar.

Alternatif fundoplikasyon türleri daha az derecede sargı kullanır. Bunlar arasında, ön özofagusun bir kısmını açıkta bırakan 270 derecelik bir posterior sargı olan Toupet fundoplikasyonu giderek daha fazla kullanılmaktadır. Toupet yaklaşımının arkasındaki mantık, midenin havalandırılmasına izin vererek disfaji veya gaz şişkinliği riskini en aza indirirken karşılaştırılabilir anti-reflü özellikleri sunabilmesidir - Nissen prosedürü tarafından sağlanmayan bir fayda. Bununla birlikte, mevcut veriler her iki teknik için de kesin olarak üstünlük sağlamadığından, bu tartışmalı olmaya devam etmektedir. ^10-14

Ameliyat sonrası ilk altı ayda, Toupet fundoplikasyonu geçiren hastalarda disfaji, Nissen fundoplikasyonu alan hastalara kıyasla önemli ölçüde azalmış görünmektedir. Altı ay ile iki yıl arasında, bu iki teknik arasında disfaji veya GÖRH semptomlarında önemli bir fark gözlenmemiştir. Bununla birlikte, iki yıl sonra, bazı meta-analizler Toupet popülasyonunda klinik ve subklinik GÖRH'nin arttığını bildirmiştir, ancak disfaji ve yeniden ameliyat oranları karşılaştırılabilir kalmaktadır. Yakın tarihli bir başka meta-analiz, Toupet fundoplikasyonunu destekleyen hafif bir eğilim olduğunu göstermektedir, ancak kanıtlar kesin olarak tekil bir yaklaşım önermek için yetersiz kalmaktadır. Ek olarak, bu meta-analiz, Toupet sargıları ile gaz şişkinliği veya yutma güçlüğünde önemli bir azalma gösteremedi, bu da bireysel cerrah nüanslarının muhtemelen sonuçları etkilediğini düşündürdü.

Hatta bazı veriler, büyük paraözofageal fıtıklar için, fundoplikasyonun, gastropeksi ile veya gastropeksi olmadan tek başına azalmaya kıyasla semptomları veya nüks oranlarını önemli ölçüde iyileştirmeyebileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak, tercihimiz, cerrahi yaklaşımı, spesifik semptomlar, potansiyel yan etkilere tolerans, Barrett özofagusunun varlığı (ilerlemeyi potansiyel olarak önlemek için tam bir sargıyı tercih etmek) ve fıtık boyutu gibi bireysel hasta faktörlerine göre uyarlamaktır ve bunların tümü genel sonuca katkıda bulunur. ¹⁹

Optimal fundoplikasyon tipi ve tekniğini çevreleyen tartışmalar göz önüne alındığında, GÖRH semptomlarını en aza indirmek için prosedürleri standartlaştırma arzusu olmuştur. Bu, 2007'de Avrupa'da ve ardından 2012'de ABD'de LINX cihazının (Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH) piyasaya sürülmesine yol açtı ve reflü kontrolü için yeni bir alternatif sağladı. ¹⁵ LINX sistemi, fizyolojik reflü mekanizmalarının bozulmadan kalmasına izin verirken LES fonksiyonunu artırmak için tasarlanmış manyetik çekirdekli birbirine bağlı titanyum boncuklardan oluşur.

Eş zamanlı LINX yerleştirme ile paraözofagus fıtığı onarımına robotik yaklaşım, bu teknolojik gelişmelerin bir yakınsamasını temsil eder. Robotik sistemler, geleneksel laparoskopiye göre birçok belirgin avantaj sunar. Üç boyutlu, yüksek çözünürlüklü görselleştirme, özellikle mediastinal diseksiyon sırasında anatomik düzlemlerin ve kritik yapıların tanımlanmasını iyileştirir. Mafsallı aletler, dar alanlarda, özellikle kırsal kapatma ve cihaz yerleştirme sırasında karmaşık manevraları kolaylaştırır. Ek olarak, titreme filtrasyonu ve hareket ölçekleme, cerrahın teknik kapasitesini artırarak doku işleme hassasiyetini ve sütür yerleşimini potansiyel olarak iyileştirir. ^16,17 Bununla birlikte, bu el yazması geleneksel laparoskopik yaklaşımlara göre üstünlük iddiasında değildir; daha ziyade, robotik yardımlı laparoskopi tarafından sağlanan belirli avantajları vurgulamayı amaçlamaktadır.

Bu nedenle, bu birleşik yaklaşım aynı zamanda benzersiz zorluklar da sunar. Prosedür, hem robotik cerrahi hem de LINX cihazının yerleştirilmesinde özel uzmanlık gerektirir. Hem fıtığın anatomik özelliklerinin hem de yemek borusunun fizyolojik parametrelerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerektiğinden, hasta seçimi özellikle kritik hale gelir. Mutilite bozuklukları veya gelecekteki manyetik rezonans görüntüleme ihtiyacı gibi LINX yerleşimine kontrendikasyonlar, aksi takdirde onarılabilir bir fıtık varlığında bile dikkatlice düşünülmelidir. Yüksek çözünürlüklü manometri, LINX yerleşimini kontrendike eden motilite bozukluklarını dışlamak için çok önemlidir. GEJ'in dikkatli biyopsisi ile üst endoskopi, Barrett özofagusu veya diğer ilgili bulguların olmadığını doğrulayarak doğrudan mukozal değerlendirme sağlar.

Maliyet hususları da bu tekniğin uygulanmasında önemli bir rol oynamaktadır. Robotik teknolojinin ve LINX cihazının birleşik maliyeti, sağlık hizmetleri ekonomisini ve bakıma erişimi etkileyebilir. Her LINX cihazı için ek maliyet vardır, ancak ameliyat süresi genellikle daha kısadır ve hastalar aynı gün ayrılır.  Bu nedenle, uzun vadeli veriler ortaya çıkmaya devam etse de, azaltılmış komplikasyonlar ve iyileştirilmiş sonuçlar ile potansiyel faydalar bu ilk maliyetleri dengeleyebilir. ¹⁸

Bu videoda gösterilen hastada, 20 yıllık klasik mide ekşimesi semptomları olan 5 cm'lik bir paraözofagus fıtığı vardı ve bu durum BID PPI ve H₂ blokerine dirençli hale gelmişti. Gastroskopide soğuk forseps biyopsileri ve Geniş Açılı Transepitelyal Örnekleme (WATS) biyopsileri yapıldı ve Barrett Özofagusu veya özofagus adenokarsinomu saptanmadı. Normal gross motilitesi ile özofagram yapıldı, ardından normal IRP ve %100 normal özofagus motilitesi gösteren Yüksek Çözünürlüklü Manometri yapıldı. Daha sonra hastayla bir tartışma yapıldı ve hem fundoplikasyon (Nissen vs Toupet) hem de manyetik sfinkter büyütme (LINX) ile hiatal herni tanımlandı. Her iki prosedürün riskleri ve yararları tartışıldı ve bu hasta bir LINX'in faydalarının bir fundoplikasyondan daha yüksek olduğuna karar verdi.

Bu video, eşzamanlı LINX yerleştirme ile robotik paraözofagus fıtığı onarımının adım adım ayrıntılı bir açıklamasını sağlar ve aşağıda açıklandığı gibi bu karmaşık prosedürün teknik nüanslarını gösterir.
İşlem genel anestezi altında endotrakeal entübasyon ile yapılır. Hasta, modifiye litotomi pozisyonunda kollar sıkışmış ve bacaklar ayrılmış olarak sırtüstü pozisyonda konumlandırılır: kalçalar 10-15 derece yükseltilir ve dizler 10-15 derece bükülür, bu da alt ekstremiteleri vücudun sadece biraz üzerine kaldırır. Uygun dolgu ve sabitlemeden sonra, hasta yaklaşık 15-20 derecede ters Trendelenburg pozisyonuna yerleştirilir. Robotik sistem, çalışma alanı geometrisini optimize etmek için hastanın başının üzerine 30 derecelik bir açıyla yerleştirilmiştir.

Bu yazar, Palmer'ın noktasına yanal giriş ile değiştirilmiş bir Veress tekniği yoluyla ilk erişimi tercih ediyor. 15 mmHg'de pnömoperitoneum kurulduktan sonra, dört adet 8 milimetrelik robotik port, üst karın boyunca eğrisel bir şekilde yerleştirilir. Bağlantı noktası konumlandırması kritiktir ve cihaz çarpışmasını önlemek için yeterli boşluk (minimum 6-8 cm) sağlar. Karaciğer retraksiyonunu kolaylaştırmak için bir Nathanson karaciğer ekartörü için ayrı bir subksifoid port da yerleştirilmiştir.

Operasyon, gastrohepatik ligamanın bölünmesi ile başlar ve sağ krusa erişim sağlar. Ön ve arka vagal gövdelerin korunmasına dikkat edilerek, sağ crus ve özofagus arasındaki avasküler düzlemden dikkatli bir diseksiyon yapılır. Diseksiyon yemek borusu etrafında çevresel olarak ilerler ve mediastene üst kısımlara kadar uzanır. Tam bir mediastinal diseksiyon, 3-4 cm'lik bir karın içi özofagus uzunluğu elde etmek için gereklidir ve inferior pulmoner venler seviyesine veya daha yükseğe kadar uzanır. Crura'nın peritoneal astarı, sonraki onarım için doku gücünü korumak için mümkün olduğunda dikkatlice korunur.

Tam mobilizasyonu takiben, fıtık içeriği doğal olarak karın içine doğru küçültülür. Krural defekt, alttaki aort veya bitişik yapıların yaralanmasını önlerken, krural kasın önemli ısırıklarını içeren kesintili kalıcı örgülü sütürler kullanılarak posteriordan kapatılır. Onarım tipik olarak 3-4 dikişle tamamlanır ve yemek borusu çevresinde güvenli ancak sıkı olmayan bir kapanma oluşturur.

LINX yerleşimi için kritik bir adım, cihazın yerleştirilmesi için yemek borusu ile posterior Vagus siniri arasında bir pencere oluşturmayı içerir. Bu, LINX cihazının oturması için bir yer sağlar ve mideye migrasyonu önler. Boyutlandırma prosedürü, uygun boyutlandırmayı sağlamak için kendi etrafında kapanan esnek bir mıknatısa sahip olan bağlantı noktalarından birine yerleştirilen bir boyutlandırma aleti kullanılarak gerçekleştirilir. Boyutlandırma cihazı yemek borusu ile 90 derecelik bir açıyla karşılaşacak şekilde en yanal sağ portun konumlandırılması önemlidir. Bu, yemek borusunu manipüle etmeye ve bozmaya gerek kalmadan en uygun boyutlandırmaya izin verecektir. Uygun boyut, boyutlandırma cihazının hareket ettirildiğinde kendi etrafında dönmesini, yemek borusunun sıkıştırılmadığını, yemek borusu ile cihaz arasında geniş bir boşluk olmadığını ve tipik olarak boyutlandırma aletinin kendi kendine çıktığı noktadan üç boyut daha büyük olduğunu gösterecektir. İdeal LINX cihazı, yemek borusunun etrafına daha çok bir kolye gibi uzanacak ve bir gerdanlık gibi sıkı olmayacaktır. Boyut seçildikten sonra, uygun LINX cihazı 8 mm'lik bir bağlantı noktasından sokulur ve yemek borusunun etrafına yerleştirilerek kenetleme mekanizmasının doğru şekilde yönlendirilmesi ve devreye girmesi sağlanır.

Endoskopi, kapsam geçişi sırasında manyetik boncukların ayrılmasını görselleştirerek uygun cihaz konumunu doğrulamak için yapılır. Karaciğer ekartörü çıkarılır ve tüm port bölgeleri hemostaz açısından incelenir. 8 mm'lik port boyutu göz önüne alındığında, işlem sırasında port bölgesinde genişleme meydana gelmedikçe tipik olarak fasyal kapatma gerekli değildir.

Postoperatif protokol, uygun cihaz fonksiyonunu ve doku iyileşmesini desteklemek için tasarlanmıştır. Hastalar hemen düzenli bir diyete başlayabilir ve ameliyatın aynı günü taburcu edilirler. Yapılandırılmış bir diyet şarttır ve hastalara ameliyattan sonraki ilk iki hafta boyunca uyanıkken saatte az miktarda katı gıda tüketmeleri talimatı verilir. Bu rejim, optimal işlev için çok önemli olan cihaz boncuklarının etrafında elastik skar dokusu oluşumunu teşvik eder.

Robotik paraözofageal herni onarımı ve eş zamanlı LINX cihazı yerleşimi, kompleks hiatal patolojinin cerrahi tedavisinde evrimsel bir adımı temsil eder. Uygun hasta seçimi ve teknik detaylara dikkat edilerek gerçekleştirildiğinde, prosedür kabul edilebilir morbidite ile mükemmel sonuçlar sunar. Bu eğitici video, LINX yerleştirme ile robotik paraözofagus fıtığı onarımının teknik yönlerine ilişkin anlayışlarını geliştirmek isteyen cerrahlar, cerrahi kursiyerler ve ileri düzey uygulama sağlayıcılarının yanı sıra karmaşık, minimal invaziv üst gastrointestinal prosedürleri öğreten tıp eğitimcileri için özellikle faydalı olacaktır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.