Reparo robótico de hérnia paraesofágica com aumento de esfíncter magnético usando o dispositivo LINX

As hérnias paraesofágicas (HPE) são um subconjunto complexo de hérnias de hiato. Para uma hérnia paraesofágica tipo III, tanto a junção gastroesofágica (GEJ) quanto o fundo do estômago migram através do hiato diafragmático para a cavidade torácica. A condição afeta aproximadamente 5% de todos os casos de hérnia de hiato, ocorrendo predominantemente em mulheres. ^1,2,3

A fisiopatologia das hérnias paraesofágicas é complexa. O defeito anatômico primário envolve um enfraquecimento da membrana frenoesofágica e aumento do hiato diafragmático, muitas vezes acompanhado por alongamento dos ligamentos gástricos. Essa ruptura anatômica pode levar a uma variedade de complicações, incluindo obstrução mecânica, volvo, isquemia e sangramento de úlceras. ^4,5

Até certo ponto, o tamanho de uma hérnia de hiato não é tão importante quanto os sintomas que ela causa. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) coexiste frequentemente com hérnias paraesofágicas, afetando mais da metade dos pacientes. ⁶ Essa associação é atribuída à ruptura das barreiras anatômicas normais contra o refluxo, incluindo as cruras diafragmáticas, o ângulo agudo de His, as fibras longitudinais e circulares do esfíncter esofágico inferior, bem como as fibras do colar do estômago. À medida que o estômago se move através de um hiato diafragmático enfraquecido, os mecanismos naturais contra o refluxo são interrompidos. Isso leva a um fácil refluxo do conteúdo gástrico devido à perda da função de barreira do hiato e GEJ. A presença de DRGE influencia significativamente a abordagem cirúrgica, pois tanto o defeito anatômico quanto o mecanismo de refluxo devem ser abordados para alcançar os melhores resultados. No entanto, uma vez que o estômago se moveu o suficiente durante o hiato, às vezes o tamanho em si é suficiente para ditar o reparo cirúrgico.

O tratamento cirúrgico das hérnias paraesofágicas evoluiu substancialmente nas últimas décadas. A mudança da cirurgia aberta para técnicas minimamente invasivas marcou um avanço significativo, com o reparo laparoscópico se tornando o padrão de atendimento na década de 1990.7^–9 A introdução de sistemas cirúrgicos robóticos no início dos anos 2000 refinou ainda mais os aspectos técnicos do procedimento, oferecendo visualização aprimorada e melhor articulação do instrumento no espaço confinado do mediastino.

Os procedimentos tradicionais anti-refluxo, particularmente a fundoplicatura, têm sido a base do tratamento cirúrgico da DRGE no contexto do reparo da hérnia de hiato. Enquanto 50 a 70% do mecanismo antirrefluxo é restabelecido pela realização de uma dissecção completa do mediastino e reparo da hérnia de hiato, os 30 a 50% restantes dependem da função do esfíncter esofágico inferior (EEI), agora ineficaz. Portanto, o EEI deve ser restaurado para completar a barreira antirrefluxo. Tradicionalmente, a fundoplicatura é realizada para reaproximar ou aumentar o EEI e restabelecer o mecanismo antirrefluxo restante.

Existem várias abordagens para a fundoplicatura, cada uma com méritos e desafios específicos. No geral, há um equilíbrio delicado entre disfagia e DRGE persistente ou recorrente, e a extensão do envoltório normalmente determina os resultados pós-operatórios. A fundoplicatura padrão-ouro tem sido a fundoplicatura de Nissen de 360 graus, realizada pela primeira vez em 1956 e laparoscópica em 1991. No entanto, há uma incidência de até 60% de inchaço gasoso e disfagia pós-operatória, gerando preocupações quanto ao seu perfil de efeitos colaterais para uso rotineiro.

Tipos alternativos de fundoplicatura empregam um menor grau de envolvimento. Entre estes, a fundoplicatura de Toupet, um envoltório posterior de 270 graus deixando uma parte do esôfago anterior exposta, está se tornando cada vez mais utilizada. A lógica por trás da abordagem Toupet é que ela pode oferecer propriedades antirrefluxo comparáveis, minimizando o risco de disfagia ou inchaço de gases, permitindo a ventilação do estômago - um benefício não fornecido pelo procedimento de Nissen. No entanto, isso permanece controverso, pois os dados atuais não estabelecem conclusivamente a superioridade de nenhuma das técnicas. ^10–14

Nos primeiros seis meses de pós-operatório, a disfagia parece significativamente reduzida em pacientes submetidos à fundoplicatura de Toupet em comparação com aqueles que recebem fundoplicatura de Nissen. Entre seis meses e dois anos, nenhuma diferença substancial na disfagia ou nos sintomas da DRGE foi observada entre essas duas técnicas. No entanto, após dois anos, algumas metanálises relataram aumento clínico e subclínico da DRGE na população de Toupet, embora as taxas de disfagia e reoperação permaneçam comparáveis. Outra meta-análise recente indica uma ligeira tendência a favor da fundoplicatura de Toupet, mas as evidências permanecem insuficientes para recomendar uma abordagem singular de forma conclusiva. Além disso, esta meta-análise não conseguiu demonstrar uma redução significativa no inchaço gasoso ou disfagia com envoltórios de Toupet, sugerindo que as nuances individuais do cirurgião provavelmente influenciam os resultados.

Alguns dados sugerem até que, para grandes hérnias paraesofágicas, a fundoplicatura pode não melhorar significativamente os sintomas ou as taxas de recorrência em comparação com a redução isolada com ou sem gastropexia. Consequentemente, nossa preferência é adaptar a abordagem cirúrgica a fatores individuais do paciente, como sintomas específicos, tolerância a possíveis efeitos colaterais, presença de esôfago de Barrett (favorecendo um envoltório completo para potencialmente prevenir a progressão) e tamanho da hérnia, todos contribuindo para o resultado geral. ¹⁹

Dada a controvérsia em torno do tipo e técnica ideais de fundoplicatura, tem havido um desejo de padronizar os procedimentos para minimizar os sintomas da DRGE. Isso levou à introdução do dispositivo LINX (Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH) na Europa em 2007 e, posteriormente, nos EUA em 2012, fornecendo uma nova alternativa para o controle do refluxo. ¹⁵ O sistema LINX consiste em esferas de titânio interligadas com núcleos magnéticos projetados para aumentar a função do EEI, permitindo que os mecanismos de refluxo fisiológico permaneçam intactos.

A abordagem robótica para o reparo de hérnia paraesofágica com colocação simultânea de LINX representa uma convergência desses avanços tecnológicos. Os sistemas robóticos oferecem várias vantagens distintas em relação à laparoscopia tradicional. A visualização tridimensional e de alta definição melhora a identificação de planos anatômicos e estruturas críticas, especialmente durante a dissecção do mediastino. Os instrumentos articulados facilitam manobras complexas em espaços confinados, principalmente durante o fechamento crural e a colocação do dispositivo. Além disso, a filtração do tremor e a escala de movimento aumentam a capacidade técnica do cirurgião, melhorando potencialmente a precisão do manuseio do tecido e a colocação da sutura. ^16,17 No entanto, este manuscrito não reivindica superioridade sobre as abordagens laparoscópicas tradicionais; em vez disso, visa destacar as vantagens específicas fornecidas pela laparoscopia assistida por robótica.

Portanto, essa abordagem combinada também apresenta desafios únicos. O procedimento requer conhecimentos específicos tanto em cirurgia robótica quanto na colocação do dispositivo LINX. A seleção do paciente torna-se particularmente crítica, pois tanto as características anatômicas da hérnia quanto os parâmetros fisiológicos do esôfago devem ser cuidadosamente avaliados. As contraindicações para a colocação de LINX, como distúrbios de motilidade ou a necessidade de futuras imagens de ressonância magnética, devem ser cuidadosamente consideradas, mesmo na presença de uma hérnia reparável. A manometria de alta resolução é crucial para excluir distúrbios de motilidade que contraindicam a colocação de LINX. A endoscopia digestiva alta com biópsia cuidadosa do GEJ fornece avaliação direta da mucosa, confirmando a ausência de esôfago de Barrett ou outros achados preocupantes.

As considerações de custo também desempenham um papel significativo na implementação dessa técnica. O custo combinado da tecnologia robótica e do dispositivo LINX pode afetar a economia da saúde e o acesso aos cuidados. Há um custo adicional com cada dispositivo LINX, mas o tempo cirúrgico geralmente é menor e os pacientes saem no mesmo dia.  Portanto, benefícios potenciais com complicações reduzidas e melhores resultados podem compensar esses custos iniciais, embora dados de longo prazo continuem a surgir. ¹⁸

O paciente mostrado neste vídeo tinha uma hérnia paraesofágica de 5 cm com 20 anos de sintomas clássicos de azia que se tornaram refratários ao BID PPI e ao bloqueador H₂ . Foi realizada gastroscopia com biópsias com fórceps frio e biópsias de amostragem transepitelial de grande ângulo (WATS), não mostrando esôfago de Barrett ou adenocarcinoma de esôfago. Foi realizado esofagograma com motilidade macroscópica normal, seguido de manometria de alta resolução mostrando IRP normal e motilidade esofágica 100% normal. Ocorreu então uma discussão com o paciente, descrevendo uma hérnia de hiato com fundoplicatura (Nissen vs Toupet) e aumento do esfíncter magnético (LINX). Os riscos e benefícios de ambos os procedimentos foram discutidos, e este paciente decidiu que os benefícios de uma LINX eram maiores do que com uma fundoplicatura.

Este vídeo fornece uma explicação detalhada passo a passo do reparo robótico de hérnia paraesofágica com colocação simultânea de LINX, demonstrando as nuances técnicas desse procedimento complexo, conforme descrito abaixo.
O procedimento é realizado sob anestesia geral com intubação endotraqueal. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com os braços dobrados e as pernas separadas na posição de litotomia modificada: os quadris são elevados de 10 a 15 graus e os joelhos são flexionados de 10 a 15 graus, o que eleva as extremidades inferiores apenas ligeiramente acima do corpo. Após o acolchoamento e a fixação adequados, o paciente é colocado na posição de Trendelenburg reversa a aproximadamente 15 a 20 graus. O sistema robótico é encaixado sobre a cabeça do paciente em um ângulo de 30 graus para otimizar a geometria do espaço de trabalho.

Este autor prefere o acesso inicial por meio de uma técnica de Veress modificada com entrada lateral ao ponto de Palmer. Depois de estabelecer o pneumoperitônio a 15 mmHg, quatro portas robóticas de 8 milímetros são colocadas de forma curvilínea na parte superior do abdome. O posicionamento da porta é crítico, garantindo espaçamento adequado (mínimo de 6 a 8 cm) para evitar colisões do instrumento. Uma porta subxifóide separada também é colocada para um afastador de fígado Nathanson para facilitar a retração hepática.

A operação começa com a divisão do ligamento gastro-hepático, proporcionando acesso ao crus direito. É realizada dissecção cuidadosa através do plano avascular entre a cruz direita e o esôfago, com atenção à preservação dos troncos vagais anterior e posterior. A dissecção prossegue circunferencialmente ao redor do esôfago, estendendo-se superiormente para o mediastino. Uma dissecção completa do mediastino é essencial para atingir um comprimento esofágico intra-abdominal de 3 a 4 cm, estendendo-se até o nível das veias pulmonares inferiores ou superior. O revestimento peritoneal da crura é cuidadosamente preservado quando possível para manter a resistência do tecido para reparo subsequente.

Após a mobilização completa, o conteúdo da hérnia é naturalmente reduzido para o abdômen. O defeito crural é fechado posteriormente usando suturas trançadas permanentes interrompidas, incorporando mordidas substanciais do músculo crural, evitando lesões na aorta subjacente ou estruturas adjacentes. O reparo é normalmente concluído com 3 a 4 suturas, criando um fechamento seguro, mas não apertado, ao redor do esôfago.

Uma etapa crítica para a colocação do LINX envolve a criação de uma janela entre o esôfago e o nervo vago posterior para a colocação do dispositivo. Isso permite um lugar para o dispositivo LINX sentar e evita a migração para o estômago. O procedimento de dimensionamento é realizado por meio de uma ferramenta de dimensionamento colocada em uma das portas, que possui um ímã flexível que se fecha em torno de si mesmo para garantir o dimensionamento adequado. É importante posicionar a porta mais lateral direita de modo que o dispositivo de dimensionamento encontre o esôfago em um ângulo de 90 graus. Isso permitirá o dimensionamento mais adequado sem a necessidade de manipular e distorcer o esôfago. O tamanho apropriado mostrará a rotação do dispositivo de dimensionamento em torno de si mesmo quando movido, sem compressão do esôfago, sem grande espaço entre o esôfago e o dispositivo e, normalmente, três tamanhos maiores do que o ponto em que a ferramenta de dimensionamento se solta. O dispositivo LINX ideal ficará mais parecido com um colar ao redor do esôfago, e não apertado como uma gargantilha. Uma vez escolhido o tamanho, o dispositivo LINX apropriado é introduzido através de uma porta de 8 mm e posicionado ao redor do esôfago, garantindo a orientação e o engate adequados do mecanismo de aperto.

A endoscopia é realizada para confirmar a posição apropriada do dispositivo, visualizando a separação dos grânulos magnéticos durante a passagem do endoscópio. O afastador hepático é removido e todos os locais das portas são inspecionados quanto à hemostasia. Dado o tamanho da porta de 8 mm, o fechamento fascial normalmente não é necessário, a menos que ocorra um aumento do local da porta durante o procedimento.

O protocolo pós-operatório é projetado para promover a função adequada do dispositivo e a cicatrização do tecido. Os pacientes podem iniciar uma dieta regular imediatamente e recebem alta no mesmo dia da cirurgia. Uma dieta estruturada é essencial, com os pacientes instruídos a consumir pequenas quantidades de alimentos sólidos por hora enquanto acordados durante as primeiras duas semanas após a cirurgia. Este regime promove a formação de tecido cicatricial elástico ao redor das contas do dispositivo, o que é crucial para o funcionamento ideal.

O reparo robótico de hérnia paraesofágica com colocação simultânea do dispositivo LINX representa uma etapa evolutiva no tratamento cirúrgico da patologia hiatal complexa. Quando realizado com seleção adequada do paciente e atenção aos detalhes técnicos, o procedimento oferece excelentes resultados com morbidade aceitável. Este vídeo instrutivo será particularmente benéfico para cirurgiões, estagiários cirúrgicos e provedores de prática avançada que buscam aprimorar sua compreensão dos aspectos técnicos do reparo robótico de hérnia paraesofágica com a colocação do LINX, bem como para educadores médicos que ensinam procedimentos gastrointestinais superiores complexos e minimamente invasivos.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.