LINX 장치를 사용한 괄약근 확대술을 이용한 로봇 식도 탈장 수술

이 기사에서는 LINX 장치를 사용하여 자기 괄약근 확대술을 통한 로봇 보조 식도 주위 탈장 수리를 제시합니다. 비디오는 포트 배치, 종격동 박리, 탈장 축소, 후방 다리 폐쇄, LINX 크기 조정 및 배치를 보여줍니다. 수술 중 내시경 검사는 적절한 장치 위치와 식도 내 길이를 확인합니다. 기술적 고려 사항에는 미주 신경 보존, 흉막 손상 방지, 역류 조절과 삼킴곤란 위험의 균형을 맞추기 위한 적절한 LINX 적합성 보장이 포함됩니다. 이 절차는 최소한의 침습성과 강력한 장기 역류 조절을 통해 안저성형술에 대한 대안을 제공합니다.

식도주위 탈장(PEH)은 열공 탈장의 복잡한 하위 집합입니다. 제3형 식도주위 탈장의 경우, 위식도 접합부(GEJ)와 위안저가 모두 횡격막 열공을 통해 흉강으로 이동합니다. 이 상태는 모든 열공 탈장 사례의 약 5%에 영향을 미치며 주로 여성에서 발생합니다. ^1,2,3

식도주위 탈장의 병태생리학은 복잡합니다. 일차 해부학적 결함은 횡격막의 약화와 횡격막 열공의 확대를 포함하며 종종 위 인대의 신장을 동반합니다. 이러한 해부학적 파괴는 기계적 폐색, 염전, 허혈, 궤양으로 인한 출혈 등 다양한 합병증을 유발할 수 있습니다. ^4,5

어느 정도까지는 열공 탈장의 크기는 그것이 유발하는 증상만큼 중요하지 않습니다. 위식도 역류 질환(GERD)은 식도주위 탈장과 공존하는 경우가 많아 환자의 절반 이상에게 영향을 미칩니다. ⁶ 이러한 연관성은 횡격막 중추, His의 예각, 하부 식도 괄약근 세로 및 원형 섬유, 위의 칼라 슬링 섬유를 포함하여 역류에 대한 정상적인 해부학적 장벽의 파괴에 기인합니다. 위가 약해진 횡격막 열공을 통해 이동함에 따라 역류에 대한 자연적인 메커니즘이 중단됩니다. 이로 인해 열공과 GEJ의 장벽 기능 상실로 인해 위 내용물이 쉽게 역류하게 됩니다. GERD의 존재는 최적의 결과를 얻으려면 해부학적 결함과 역류 메커니즘을 모두 해결해야 하기 때문에 외과적 접근에 큰 영향을 미칩니다. 그러나 위가 공열을 통해 충분히 움직이면 때로는 크기 자체가 외과적 수리를 지시하기에 충분합니다.

식도주위 탈장의 외과적 관리는 지난 수십 년 동안 크게 발전했습니다. 개복 수술에서 최소 침습 기술로의 전환은 상당한 발전을 이루었으며 1990년대에는 복강경 수리가 치료의 표준이 되었습니다.^7-9 2000년대 초 로봇 수술 시스템의 도입으로 절차의 기술적 측면이 더욱 개선되어 종격동의 제한된 공간에서 향상된 시각화와 향상된 기구 관절을 제공했습니다.

전통적인 역류 방지 절차, 특히 안저성형술은 열공 탈장 수리의 맥락에서 외과적 GERD 관리의 중심이었습니다. 역류 방지 메커니즘의 50-70%는 전체 종격동 박리 및 열공 탈장 수리를 수행하여 재확립되지만 나머지 30-50%는 현재 효과가 없는 하부 식도 괄약근(LES)의 기능에 따라 달라집니다. 따라서 역류 방지 장벽을 완성하려면 LES를 복원해야 합니다. 전통적으로 안저성형술은 LES를 재근사화하거나 증강하고 나머지 역류 방지 메커니즘을 다시 확립하기 위해 수행됩니다.

안저성형술에는 다양한 접근 방식이 존재하며 각각 특정한 장점과 과제가 있습니다. 전반적으로 삼킴곤란과 지속성 또는 재발성 GERD 사이에는 미묘한 균형이 있으며, 랩의 정도는 일반적으로 수술 후 결과를 결정합니다. 황금 표준 안저성형술은 360년에 처음 시행되었고 1956년에 복강경으로 시행된 1991도 Nissen 안저성형술이었습니다. 그러나 수술 후 가스 팽창 및 삼킴곤란의 발생률이 최대 60%에 달해 일상적인 사용에 대한 부작용 프로필에 대한 우려가 제기됩니다.

다른 유형의 안저성형술은 덜 적은 수준의 랩을 사용합니다. 이 중 전방 식도의 일부를 노출시키는 후방 270도 랩인 Toupet fundoplication이 점점 더 많이 활용되고 있습니다. Toupet 접근법의 이론적 근거는 Nissen 절차에서 제공하지 않는 이점인 위 환기를 허용하여 삼킴곤란이나 가스 팽만감의 위험을 최소화하면서 비슷한 역류 방지 특성을 제공할 수 있다는 것입니다. 그러나 현재 데이터가 두 기술 모두에 대한 우월성을 결정적으로 확립하지 못하기 때문에 이는 여전히 논란의 여지가 있습니다. ^10–14

수술 후 첫 6개월 동안 삼킴곤란은 Nissen 안저성형술을 받은 환자에 비해 Toupet fundoplication을 받는 환자에서 크게 감소한 것으로 보입니다. 6개월에서 2년 사이에 삼킴곤란이나 GERD 증상에서 이 두 기술 간에 실질적인 차이가 관찰되지 않았습니다. 그러나 2년 후 일부 메타 분석에서는 삼킴곤란과 재수술률이 비슷하지만 Toupet 인구에서 임상 및 무증상 GERD가 증가했다고 보고했습니다. 또 다른 최근의 메타 분석에서는 Toupet 안저성형술을 선호하는 약간의 경향을 나타내지만 단일 접근 방식을 결정적으로 권장하기에는 증거가 불충분합니다. 또한, 이 메타 분석에서는 Toupet 랩으로 가스 팽만감이나 삼킴곤란이 크게 감소했음을 입증하지 못했으며, 이는 개별 외과 의사의 뉘앙스가 결과에 영향을 미칠 가능성이 있음을 시사합니다.

일부 데이터는 큰 식도주위 탈장의 경우 안저성형술이 위고정술 유무에 관계없이 감소 단독에 비해 증상이나 재발률을 크게 개선하지 못할 수 있음을 시사합니다. 결과적으로, 우리는 특정 증상, 잠재적인 부작용에 대한 내성, 바렛 식도의 존재(잠재적으로 진행을 방지하기 위해 완전한 랩을 선호함) 및 탈장 크기와 같은 개별 환자 요인에 맞게 외과적 접근을 맞춤화하는 것을 선호하며, 모두 전반적인 결과에 기여합니다. ¹⁹

최적의 안저성형술 유형과 기술을 둘러싼 논란을 감안할 때 GERD 증상을 최소화하기 위해 절차를 표준화하려는 욕구가 있었습니다. 이로 인해 2007년 유럽에서, 2012년 미국에서 LINX 장치(Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH)가 도입되어 역류 조절을 위한 새로운 대안을 제공했습니다. ¹⁵ LINX 시스템은 생리학적 역류 메커니즘이 그대로 유지되도록 하면서 LES 기능을 강화하도록 설계된 자기 코어가 있는 서로 연결된 티타늄 비드로 구성됩니다.

동시 LINX 배치를 통한 식도주위 탈장 수리에 대한 로봇 접근 방식은 이러한 기술 발전의 융합을 나타냅니다. 로봇 시스템은 기존 복강경 검사에 비해 몇 가지 뚜렷한 장점을 제공합니다. 3차원 고화질 시각화는 특히 종격동 해부 중에 해부학적 평면과 중요한 구조의 식별을 향상시킵니다. 관절 기구는 제한된 공간, 특히 다리 폐쇄 및 장치 배치 중에 복잡한 조작을 용이하게 합니다. 또한 떨림 여과 및 동작 스케일링은 외과 의사의 기술 능력을 향상시켜 잠재적으로 조직 처리 정밀도와 봉합사 배치를 향상시킵니다. ^16,17 그러나 이 원고는 전통적인 복강경 접근법보다 우월하다고 주장하지 않습니다. 오히려 로봇 보조 복강경 검사가 제공하는 특정 이점을 강조하는 것을 목표로 합니다.

따라서 이러한 결합된 접근 방식은 고유한 과제도 제시합니다. 이 절차에는 로봇 수술과 LINX 장치 배치 모두에 대한 특정 전문 지식이 필요합니다. 탈장의 해부학적 특성과 식도의 생리학적 매개변수를 모두 주의 깊게 평가해야 하기 때문에 환자 선택이 특히 중요합니다. 운동성 장애 또는 향후 자기 공명 영상의 필요성과 같은 LINX 배치에 대한 금기 사항은 다른 방법으로 수리 가능한 탈장이 있는 경우에도 신중하게 고려해야 합니다. 고해상도 압력계는 LINX 배치를 금하는 운동성 장애를 배제하는 데 중요합니다. GEJ의 주의 깊은 생검을 통한 상부 내시경 검사는 직접적인 점막 평가를 제공하여 Barrett 식도 또는 기타 관련 소견이 없음을 확인합니다.

비용 고려 사항도 이 기술을 구현하는 데 중요한 역할을 합니다. 로봇 기술과 LINX 장치의 결합 비용은 의료 경제성과 치료 접근성에 영향을 미칠 수 있습니다. 각 LINX 장치에 추가 비용이 있지만 수술 시간이 더 짧고 환자가 당일 퇴원하는 경우가 많습니다.  따라서 합병증 감소 및 결과 개선으로 인한 잠재적 이점은 이러한 초기 비용을 상쇄할 수 있지만 장기 데이터가 계속 등장하고 있습니다. ¹⁸

이 영상에 등장하는 환자는 5cm 높이의 식도주위 탈장을 앓고 있었고 20년 동안 전형적인 속쓰림 증상이 있었고 BID PPI 및 H₂ 차단제에 불응성이 되었습니다. 냉간 겸자 생검과 WATS(Wide Angle Transepithelial Sampling) 생검으로 위내시경 검사를 수행했으며 Barrett 식도 또는 식도 선암종이 나타나지 않았습니다. 정상적인 총 운동성으로 식도 조영술을 수행한 후 정상적인 IRP와 100% 정상 식도 운동성을 보여주는 고해상도 압력계를 수행했습니다. 그런 다음 환자와의 논의가 이루어졌으며 안저성형술(Nissen 대 Toupet)과 자기 괄약근 확대술(LINX)을 모두 사용한 열공 탈장에 대해 설명했습니다. 두 절차의 위험과 이점에 대해 논의했으며 이 환자는 LINX의 이점이 안저성형술보다 더 높다고 결정했습니다.

이 비디오는 동시 LINX 배치를 통한 로봇 식도 주위 탈장 수리에 대한 단계별 자세한 설명을 제공하여 아래에 설명된 대로 이 복잡한 절차의 기술적 뉘앙스를 보여줍니다.
시술은 기관내 삽관과 함께 전신 마취하에 수행됩니다. 환자는 수정된 쇄석술 자세에서 팔을 집어넣고 다리를 벌린 채 바로 누운 자세로 자세를 취합니다: 엉덩이는 10-15도 올리고 무릎은 10-15도 구부려 하지를 몸보다 약간 높게 올립니다. 적절한 패딩과 고정 후 환자는 약 15-20도의 역 트렌델렌부르크 자세로 배치됩니다. 로봇 시스템은 작업 공간 형상을 최적화하기 위해 환자의 머리 위에 30도 각도로 도킹됩니다.

이 저자는 Palmer의 지점에 측면으로 진입하는 수정된 Veress 기술을 통한 초기 접근을 선호합니다. 15mmHg에서 기복막을 확립한 후 4개의 8mm 로봇 포트를 상복부를 가로질러 곡선으로 배치합니다. 포트 위치는 기기 충돌을 방지하기 위해 적절한 간격(최소 6-8cm)을 보장하는 데 중요합니다. 간 후퇴를 용이하게 하기 위해 Nathanson 간 견인기를 위해 별도의 검상하 포트도 배치됩니다.

수술은 위간 인대를 분할하는 것으로 시작하여 올바른 crus에 접근할 수 있도록 합니다. 오른쪽 크루스와 식도 사이의 무혈면을 통해 주의 깊게 해부하고 전방 및 후방 미주신경 줄기를 보존하는 데 주의를 기울여 수행됩니다. 해부는 식도 주위를 원주 방향으로 진행하여 종격동으로 위쪽으로 확장됩니다. 완전한 종격동 절제술은 복강 내 식도 길이가 3-4cm이고 하폐정맥 수준 이상까지 확장되는 데 필수적입니다. 크루라의 복막 내벽은 후속 복구를 위해 조직 강도를 유지하기 위해 가능하면 조심스럽게 보존됩니다.

완전한 동원 후 탈장 내용물은 자연스럽게 복부로 감소합니다. 교구 결손은 단속된 영구 편조 봉합사를 사용하여 뒤쪽으로 봉합되며, 밑에 있는 대동맥이나 인접 구조의 손상을 피하면서 교근의 상당한 교합을 통합합니다. 수리는 일반적으로 3-4개의 봉합사로 완료되어 식도 주위에 안전하지만 단단하지 않은 봉합을 만듭니다.

LINX 배치의 중요한 단계는 장치 배치를 위해 식도와 후미주 신경 사이에 창을 만드는 것입니다. 이렇게 하면 LINX 장치가 앉을 수 있는 공간이 확보되고 위로 이동하는 것을 방지할 수 있습니다. 크기 조정 절차는 적절한 크기 조정을 보장하기 위해 주변으로 닫히는 유연한 자석이 있는 포트 중 하나를 통해 배치된 크기 조정 도구를 사용하여 수행됩니다. 사이징 장치가 식도와 90도 각도로 만나도록 가장 측면 오른쪽 포트를 배치하는 것이 중요합니다. 이렇게 하면 식도를 조작하고 왜곡할 필요 없이 가장 적절한 크기를 조정할 수 있습니다. 적절한 크기는 이동할 때 크기 조정 장치가 회전하고, 식도가 압축되지 않으며, 식도와 장치 사이에 큰 공간이 없으며, 일반적으로 크기 조정 도구가 튀어나오는 지점보다 세 가지 크기를 나타냅니다. 이상적인 LINX 장치는 초커처럼 꽉 조이지 않고 식도 주위에 목걸이처럼 놓입니다. 크기가 선택되면 적절한 LINX 장치가 8mm 포트를 통해 도입되고 식도 주위에 배치되어 고정 메커니즘의 적절한 방향과 결합을 보장합니다.

내시경 검사는 적절한 장치 위치를 확인하기 위해 수행되며, 스코프 통과 중 자기 구슬의 분리를 시각화합니다. 간 견인기를 제거하고 모든 포트 부위의 지혈을 검사합니다. 8mm 포트 크기를 감안할 때 시술 중에 포트 부위 확대가 발생하지 않는 한 일반적으로 근막 폐쇄가 필요하지 않습니다.

수술 후 프로토콜은 적절한 장치 기능과 조직 치유를 촉진하도록 설계되었습니다. 환자는 즉시 규칙적인 식단을 시작할 수 있으며 수술 당일 퇴원합니다. 체계적인 식단이 필수적이며, 환자는 수술 후 처음 2주 동안 깨어 있는 동안 매시간 소량의 고형 음식을 섭취하도록 지시받습니다. 이 요법은 최적의 기능에 중요한 장치 비드 주변의 탄성 흉터 조직 형성을 촉진합니다.

동시 LINX 장치 배치를 통한 로봇 식도주위 탈장 수리는 복잡한 열공 병리의 외과적 관리의 진화적 단계를 나타냅니다. 적절한 환자 선택과 기술적 세부 사항에 주의를 기울여 수행하면 허용 가능한 이환율과 함께 우수한 결과를 제공합니다. 이 교육용 비디오는 LINX 배치를 통한 로봇 식도 주위 탈장 수리의 기술적 측면에 대한 이해를 높이려는 외과의, 외과 연수생 및 고급 진료 제공자와 복잡한 최소 침습 상부 위장관 절차를 가르치는 의학 교육자에게 특히 유용할 것입니다.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

초록은 인덱싱 및 접근성 요구 사항을 충족하기 위해 2025년 7월 30일에 게시 후 추가되었습니다. 문서 내용에는 변경 사항이 없습니다.