LINX 장치를 사용한 괄약근 확대술을 이용한 로봇 식도 탈장 수술

식도 탈장(PEH)은 열공 탈장의 복잡한 부분 집합입니다. 제3형 식도 탈장의 경우, 위식도 접합부(GEJ)와 위의 안저가 모두 횡격막 열공을 통해 흉강으로 이동합니다. 이 질환은 모든 열공 탈장 사례의 약 5%에 영향을 미치며, 주로 여성에게 발생합니다. ^1,2,3 호

식도 탈장의 병태생리학은 복잡합니다. 일차적인 해부학적 결함은 골식도막의 약화와 횡격막 열공의 비대와 관련이 있으며, 종종 위 인대의 신장을 동반합니다. 이러한 해부학적 장애는 기계적 폐색, 볼불루스, 허혈 및 궤양으로 인한 출혈을 포함한 다양한 합병증을 유발할 수 있습니다. ^4,5 호

어느 정도까지, 열공 탈장의 크기는 그것이 일으키는 증상만큼 중요하지 않습니다. 위식도 역류 질환(GERD)은 식도 탈장과 공존하는 경우가 많아 환자의 절반 이상에 영향을 미칩니다. ⁶ 이러한 연관성은 횡격막(diaphragmatic crura), 히스(His)의 예각(acute angle of His), 하부 식도 괄약근(lower esophageal sphincter), 종방향 및 원형 섬유(lower esophageal sphincter longitudinal and circular fibers), 그리고 위의 쇄(collar sling) 섬유를 포함하여 역류에 대한 정상적인 해부학적 장벽의 붕괴에 기인합니다. 위가 약해진 횡격막 틈새를 통해 이동함에 따라 역류에 대한 자연적인 메커니즘이 중단됩니다. 이것은 틈새와 GEJ의 장벽 기능의 상실로 인해 위 내용물의 쉬운 역류로 이어집니다. GERD의 존재는 최적의 결과를 얻기 위해 해부학적 결함과 역류 메커니즘을 모두 해결해야 하기 때문에 수술 접근법에 큰 영향을 미칩니다. 그러나 일단 위가 틈새를 통해 충분히 움직이면 때로는 크기 자체가 외과적 치료를 지시하기에 충분합니다.

식도 탈장의 외과적 관리는 지난 수십 년 동안 크게 발전해 왔습니다. 1990년대에는 개복 수술에서 최소 침습 기법으로의 전환이 중요한 발전을 이뤘으며, 복강경 수술이 치료의 표준이 되었습니다.^7–9 2000년대 초반에 로봇 수술 시스템이 도입되면서 수술의 기술적 측면이 더욱 개선되어 종격동의 제한된 공간에서 향상된 시각화와 개선된 기구 관절을 제공했습니다.

전통적인 역류 방지 시술, 특히 안저 삽입술은 열공 탈장 복원의 맥락에서 외과적 GERD 관리의 중심이었습니다. 역류 방지 메커니즘의 50-70%는 종격동 전체 절제와 열공 탈장 복원을 통해 다시 확립되지만, 나머지 30-50%는 현재 효과가 없는 하부 식도 괄약근(LES)의 기능에 달려 있습니다. 따라서 역류 방지 장벽을 완성하기 위해 LES를 복원해야 합니다. 전통적으로 안저삽입술은 LES를 재근사치하거나 보강하고 나머지 역류 방지 메커니즘을 다시 확립하기 위해 수행됩니다.

펀덤플리케이션에 대한 다양한 접근 방식이 존재하며, 각 접근 방식에는 특정 장점과 과제가 있습니다. 전반적으로, 연하곤란과 지속적이거나 재발하는 GERD 사이에는 미묘한 균형이 존재하며, 일반적으로 랩의 정도가 수술 후 결과를 결정합니다. 금본위제 안저 삽입은 1956년에 처음 공연되고 1991년에 복강경으로 시행된 360도 Nissen fundoplication입니다. 그러나 수술 후 가스 팽만감과 삼킴곤란의 발생률이 최대 60%에 달하기 때문에 일상적인 사용에 대한 부작용 프로파일에 대한 우려가 제기되고 있습니다.

다른 유형의 안저 삽입은 더 낮은 수준의 랩을 사용합니다. 이 중에서도 전방 식도의 일부를 노출시키는 후방 270도 랩인 Toupet fundoplication이 점점 더 많이 활용되고 있습니다. 투펫(Toupet) 접근법의 근거는 위장 환기를 허용하여 삼킴곤란 또는 가스 팽만감의 위험을 최소화하는 동시에 유사한 역류 방지 특성을 제공할 수 있다는 것인데, 이는 니센(Nissen) 절차에서는 제공하지 않는 이점입니다. 그러나 현재 데이터가 두 기술 모두에 대한 우월성을 결정적으로 확립하지 못하기 때문에 이것은 논란의 여지가 있습니다. ^10–14년

수술 후 첫 6개월 동안, Toupet 안저 삽입술을 받은 환자는 Nissen 안저 삽입술을 받은 환자에 비해 연하곤란이 현저히 감소한 것으로 보입니다. 6개월에서 2년 사이에는 이 두 기법 간에 삼킴곤란이나 GERD 증상에 큰 차이가 관찰되지 않았습니다. 그러나 2년 후, 일부 메타 분석에서는 연하곤란과 재수술 비율은 여전히 비슷하지만 투펫 개체군에서 임상 및 무증상 GERD가 증가했다고 보고했습니다. 최근의 또 다른 메타 분석은 투펫 안저 삽입술을 선호하는 약간의 경향을 나타내지만, 단일한 접근법을 결정적으로 권장하기에는 증거가 불충분하다. 또한, 이 메타 분석은 투펫 랩으로 인한 가스 팽만감이나 삼킴곤란의 현저한 감소를 입증하지 못했으며, 이는 개별 외과의의 뉘앙스가 결과에 영향을 미칠 수 있음을 시사합니다.

일부 데이터는 큰 식도 탈장의 경우 안저 삽입술이 위고정술을 동반하거나 하지 않은 단독 감소에 비해 증상이나 재발률을 크게 개선하지 못할 수 있음을 시사하기도 합니다. 결과적으로, 우리는 특정 증상, 잠재적 부작용에 대한 내성, 바렛 식도의 존재(잠재적으로 진행을 방지하기 위해 완전한 랩을 선호함) 및 탈장 크기와 같은 개별 환자 요인에 맞게 수술 접근 방식을 조정하는 것을 선호하며, 이 모든 것이 전반적인 결과에 기여합니다. ¹⁹세

최적의 안저 절제 유형과 기법을 둘러싼 논란을 감안할 때, GERD 증상을 최소화하기 위해 절차를 표준화하고자 하는 욕구가 있어 왔습니다. 이로 인해 2007년 유럽에서, 2012년 미국에서 LINX 장치(Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH)가 도입되어 역류 제어를 위한 새로운 대안을 제공했습니다. ¹⁵ LINX 시스템은 생리학적 역류 메커니즘이 그대로 유지되도록 하면서 LES 기능을 강화하도록 설계된 자기 코어가 있는 상호 연결된 티타늄 비드로 구성됩니다.

LINX 배치를 동시에 시행하는 식도 탈장 복원에 대한 로봇적 접근 방식은 이러한 기술 발전의 융합을 나타냅니다. 로봇 시스템은 기존 복강경에 비해 몇 가지 뚜렷한 이점을 제공합니다. 3차원, 고화질 시각화는 특히 종격동 박리 중에 해부학적 평면과 중요한 구조를 식별하는 데 도움이 됩니다. 관절 기구는 제한된 공간에서 복잡한 기동을 용이하게 하며, 특히 농촌 폐쇄 및 장치 배치 중에 유용합니다. 또한 떨림 여과 및 모션 스케일링은 외과의의 기술적 능력을 향상시켜 조직 취급 정밀도와 봉합사 배치를 개선할 수 있습니다. ^16,17 그러나 이 원고는 전통적인 복강경 접근법보다 우월하다고 주장하지 않습니다. 오히려 로봇 보조 복강경이 제공하는 구체적인 이점을 강조하는 것을 목표로 합니다.

따라서 이러한 결합된 접근 방식은 고유한 문제를 야기합니다. 이 절차에는 로봇 수술과 LINX 장치 배치 모두에 대한 특정 전문 지식이 필요합니다. 환자 선택은 탈장의 해부학적 특성과 식도의 생리학적 매개변수를 모두 신중하게 평가해야 하기 때문에 특히 중요합니다. 운동성 장애 또는 향후 자기 공명 영상의 필요성과 같은 LINX 배치에 대한 금기 사항은 달리 회복 가능한 탈장이 있는 경우에도 신중하게 고려해야 합니다. 고해상도 압력측정법은 LINX 배치를 금하는 운동성 장애를 배제하는 데 중요합니다. GEJ의 신중한 생검을 통한 상부 내시경 검사는 직접적인 점막 평가를 제공하여 Barrett의 식도 또는 기타 관련 소견이 없음을 확인합니다.

비용 고려 사항도 이 기술을 구현하는 데 중요한 역할을 합니다. 로봇 기술과 LINX 장치의 결합된 비용은 의료 경제와 치료에 대한 접근성에 영향을 미칠 수 있습니다. 각 LINX 장치에는 추가 비용이 들지만 수술 시간이 더 짧고 환자가 당일에 퇴원하는 경우가 많습니다.  따라서 합병증 감소와 결과 개선을 통한 잠재적 이점은 장기 데이터가 계속 나타나고 있지만 이러한 초기 비용을 상쇄할 수 있습니다. ¹⁸분

이 비디오에 표시된 환자는 BID PPI 및 H₂ 차단제에 불응성이 된 20년 동안의 전형적인 속쓰림 증상을 동반한 5cm 식도 탈장을 가지고 있었습니다. 냉겸자 생검 및 광각 경상피 샘플링(WATS) 생검과 함께 위내시경 검사를 수행했으며 바렛 식도 또는 식도 선암종은 나타나지 않았습니다. 정상적인 총 운동성으로 식도 조영술을 시행한 후 정상 IRP와 100% 정상 식도 운동성을 보여주는 고해상도 압력 측정법을 수행했습니다. 그런 다음 환자와의 논의가 이루어졌고, 안저주술(Nissen vs Toupet)과 괄약근 확대술(LINX)이 모두 있는 열공 탈장에 대해 설명했습니다. 두 절차의 위험과 이점에 대해 논의한 결과, 이 환자는 LINX의 이점이 기저삽입술보다 더 높다고 판단했습니다.

이 비디오는 LINX 배치를 동시에 수행하는 로봇 식도 탈장 복원에 대한 단계별 상세 설명을 제공하며, 아래에 설명된 대로 이 복잡한 절차의 기술적 뉘앙스를 보여줍니다.
이 절차는 기관 내 삽관과 함께 전신 마취 하에 수행됩니다. 환자는 변형된 쇄석술 자세에서 팔을 집어넣고 다리를 벌린 채 누운 자세를 취합니다: 엉덩이는 10-15도 올라가고 무릎은 10-15도 구부려져 하지를 몸보다 약간 위로 들어 올립니다. 적절한 패딩과 고정 후 환자는 약 15-20도에서 역 트렌델렌부르크 위치에 놓습니다. 로봇 시스템은 작업 공간 형상을 최적화하기 위해 30도 각도로 환자의 머리 위에 도킹됩니다.

이 저자는 Palmer의 요점 측면으로 진입하는 수정된 Veress 기술을 통한 초기 접근을 선호합니다. 15mmHg에서 폐복막을 확립한 후, 4개의 8mm 로봇 포트가 상복부를 가로질러 곡선으로 배치됩니다. 포트 위치 지정은 기기 충돌을 방지하기 위해 적절한 간격(최소 6–8cm)을 보장하는 데 중요합니다. 간 수축을 용이하게 하기 위해 Nathanson 간 견인기를 위해 별도의 subxiphoid 포트도 배치됩니다.

수술은 위간 인대를 분리하는 것으로 시작하여 오른쪽 crus에 대한 접근을 제공합니다. 우측유두와 식도 사이의 무혈면을 통해 신중한 절개를 수행하며, 전방 및 후방 미주신경간을 보존하는 데 주의를 기울입니다. 박리는 식도 주위를 둘레로 진행하여 종격동으로 위쪽으로 확장됩니다. 완전한 종격동 절제는 3-4cm의 복강 내 식도 길이를 달성하는 데 필수적이며, 이는 하부 폐 정맥 수준 또는 그 이상까지 확장됩니다. 크루라의 복막 내벽은 후속 복구를 위해 조직 강도를 유지하기 위해 가능한 한 조심스럽게 보존됩니다.

완전한 동원 후에는 탈장 내용물이 자연적으로 복부로 감소합니다. 가랑이 결손은 중단된 영구 꼰 봉합사를 사용하여 후방으로 닫혀 있으며, 하부 대동맥 또는 인접 구조의 손상을 피하면서 가라방 근육의 상당한 교합을 통합합니다. 수복은 일반적으로 3-4개의 봉합사로 완료되어 식도 주위를 단단히 닫지만 꽉 조이지 않습니다.

LINX 배치의 중요한 단계는 장치 배치를 위해 식도와 후방 미주신경 사이에 창을 만드는 것입니다. 이렇게 하면 LINX 장치가 앉을 수 있는 공간이 생기고 위로의 이동을 방지할 수 있습니다. 사이징 절차는 적절한 사이징을 보장하기 위해 스스로를 둘러싸고 닫히는 유연한 자석이 있는 포트 중 하나를 통해 배치된 사이징 도구를 사용하여 수행됩니다. 크기 조정 장치가 90도 각도로 식도를 만나도록 가장 오른쪽 포트를 배치하는 것이 중요합니다. 이렇게 하면 식도를 조작하고 왜곡할 필요 없이 가장 적절한 크기를 조정할 수 있습니다. 적절한 크기는 이동할 때 크기 조정 장치가 자체적으로 회전하고, 식도가 압박되지 않으며, 식도와 장치 사이에 큰 공간이 없으며, 일반적으로 크기 조정 도구가 자체적으로 튀어나오는 지점보다 세 가지 크기가 큰 것을 보여줍니다. 이상적인 LINX 장치는 식도 주위에 목걸이처럼 놓여 있으며 초커처럼 꽉 조이지 않습니다. 크기가 선택되면 8mm 포트를 통해 적절한 LINX 장치를 삽입하고 식도 주위에 배치하여 걸쇠 메커니즘의 적절한 방향과 맞물림을 보장합니다.

적절한 장치 위치를 확인하기 위해 내시경 검사를 수행하여 내시경 통과 중 자기 비드의 분리를 시각화합니다. 간 견인기를 제거하고 모든 항구 부위에 지혈 검사를 실시합니다. 8mm 포트 크기를 감안할 때 시술 중에 포트 사이트 확장이 발생하지 않는 한 일반적으로 근막 폐쇄가 필요하지 않습니다.

수술 후 프로토콜은 적절한 장치 기능과 조직 치유를 촉진하도록 설계되었습니다. 환자는 즉시 규칙적인 식단을 시작할 수 있으며 수술 당일에 퇴원할 수 있습니다. 환자는 수술 후 첫 2주 동안 깨어 있는 동안 매시간 소량의 고형 음식을 섭취하도록 지시받는 체계적인 식단이 필수적입니다. 이 요법은 장치 비드 주위에 탄성 흉터 조직의 형성을 촉진하며, 이는 최적의 기능에 중요합니다.

LINX 장치를 동시에 배치하는 로봇 식도 탈장 복원은 복잡한 열공 병리학의 외과적 관리에서 진화 단계를 나타냅니다. 적절한 환자 선택과 기술적 세부 사항에 대한 주의를 기울여 시행할 경우, 이 절차는 허용 가능한 이환율과 함께 우수한 결과를 제공합니다. 이 교육용 비디오는 LINX 배치를 통한 로봇 식도 탈장 복원의 기술적 측면에 대한 이해를 높이고자 하는 외과의, 외과 수련생 및 고급 진료 제공자뿐만 아니라 복잡하고 최소 침습적인 상부 위장 절차를 가르치는 의학 교육자에게 특히 유용할 것입니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 충분한 정보를 바탕으로 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.