LINXデバイスを使った磁気括約筋増強によるロボット型傍食道ヘルニア修復

本記事では、LINXデバイスを用いて磁気括約筋増強を用いたロボット支援による食道傍ヘルニア修復術を紹介します。動画ではポートの位置、縦隔郭解離、ヘルニア縮小、後方小窩閉鎖、LINXのサイズと位置を実演しています。術中内視鏡検査で、適切な装置位置と食道内長が確認されます。技術的な考慮事項には、迷走神経の保存、胸膜損傷の回避、逆流制御と嚥下困難リスクのバランスを取るための適切なLINXフィットの確保が含まれます。この手術は、侵襲が最小で長期的な逆流制御が強固なファンドプリケーションの代替手段を提供します。

食道副ヘルニア(PEH)は食道裂孔ヘルニアの複雑なサブセットです。タイプIII傍食道ヘルニアでは、胃食道接合部(GEJ)と胃底の両方が横隔膜の裂孔を経て胸腔へ移動します。この疾患は、主に女性に発生する食道裂孔ヘルニア症例の約5%に影響を及ぼします。^1,2,3

傍食道ヘルニアの病態生理は複雑です。原発解剖学的欠損は、横隔食道膜の弱化と横隔膜裂孔の拡大を伴い、しばしば胃靭帯の延長を伴う。この解剖学的な乱れは、機械的閉塞、捻転、虚血、潰瘍からの出血など、さまざまな合併症を引き起こすことがあります。^4,5

ある程度までは、食道裂孔ヘルニアの大きさよりも、それを引き起こす症状の方が重要です。胃食道逆流症(GERD)は、傍食道ヘルニアとしばしば併存しており、患者の半数以上に影響を及ぼしています。⁶ この関連は逆流に対する正常な解剖学的障壁の破壊に起因するとされており、横隔膜のクルラ、ヒス鋭角、下部食道括約筋の縦線および円形線維、さらには胃のカラースリング線維が含まれます。胃が弱まった横隔膜の間を通過すると、逆流に対する自然なメカニズムが乱されます。これにより、食道裂孔やGEJのバリア機能の喪失により胃内容物の逆流が容易になります。GERDの存在は手術アプローチに大きな影響を与え、解剖学的欠陥と逆流メカニズムの両方に対処する必要があります。しかし、胃が休養期間を十分に進むと、サイズ自体が手術修復を決定づけるほどのこともあります。

傍食道ヘルニアの外科的管理は、過去数十年で大きく進化してきました。開腹手術から低侵襲技術への移行は大きな進歩であり、1990年代には腹腔鏡修復が標準的な治療となりました。^7–9 2000年代初頭のロボット手術システムの導入により、手術の技術的側面はさらに洗練され、閉鎖空間内での視覚化と器具の可動性が向上しました。

伝統的な逆流防止処置、特にファンドプリケーションは、食道裂孔ヘルニア修復における外科的GERD管理の基盤となっています。逆流作用の50〜70%は、完全な縦隔郭解離と食道裂孔ヘルニア修復によって再確立されますが、残りの30〜50%は効果を失った下食道括約筋(LES)の機能に依存します。したがって、逆流防止バリアを完成させるためにLESを復元する必要があります。従来、ファンドプリケーションはLESを再近似または増強し、残存する逆流防止機構を再構築するために行われます。

ファンドプリケーションにはさまざまなアプローチがあり、それぞれに利点と課題があります。全体として、嚥下困難と持続的または再発性のGERDの間には繊細なバランスがあり、包帯の程度が術後の転帰を左右することが多いです。金字体型のファンドプリケーションは、1956年に初めて行われ、1991年に腹腔鏡手術を受けた360度ニッセン・ファンドプリケーションです。しかし、術後のガス膨満感や嚥下障害の発生率は最大60%に達しており、日常使用における副作用の傾向について懸念があります。

代替的なファンドプリケーションは、より少ない巻力を用います。その中でも、トゥペット・ファンドプリケーション(前食道の一部を露出させる後方270度のラップ)がますます利用されています。トゥペットのアプローチの根拠は、胃の排気を可能にすることで、嚥下困難やガス膨満のリスクを最小限に抑えつつ、同様の逆流効果が得られる可能性があるという点にあります。これはニッセン手術では得られない利点です。しかし、現時点ではどちらの技術の優位性も決定的に示されていないため、この点は依然として議論の余地があります。^10–14

術後最初の6か月間は、トゥペット・ファンドプリケーションを受けた患者で嚥下障害がニッセン・ファンドプリケーションを受けた患者と比べて有意に減少しているように見えます。6か月から2年の間、これら2つの技術間で嚥下障害やGERD症状に大きな差は認められていません。しかし、2年後、いくつかのメタアナリシスではトゥペット集団における臨床的および亜臨床的なGERDの増加が報告されていますが、嚥下困難と再手術率は依然として比較可能です。別の最近のメタ分析では、トゥペット・ファンドプリケーションにわずかに有利な傾向が示されていますが、単一のアプローチを決定的に推奨するには証拠が不十分です。さらに、このメタアナリシスではトゥーペットラップによるガス膨満や嚥下障害の有意な減少が示されず、個々の外科医の細かい違いが結果に影響を与える可能性を示唆しています。

一部のデータは、大きな食道傍ヘルニアにおいて、胃管固定術の有無にかかわらず単独の減少と比較して症状や再発率を有意に改善しない可能性があることを示唆しています。したがって、特定の症状、副作用への耐性、バレット食道の有無(進行防止のために完全包帯を推奨)、ヘルニアの大きさなど、患者一人ひとりの要因に合わせて手術アプローチを調整することを好みます。¹⁹

最適なファンドプリケーションの種類と技術をめぐる論争を受けて、GERDの症状を最小限に抑えるための手順の標準化が求められています。これにより、2007年にヨーロッパでLINXデバイス(Ethicon, Johnson and Johnson, シンシナティ、オハイオ州)が導入され、2012年には米国で逆流制御の新しい代替手段となりました。¹⁵ LINXシステムは、LES機能を補強しつつ生理的逆流メカニズムを保つために設計された磁気コアを備えた相互連結されたチタンビーズで構成されています。

傍食道ヘルニア修復に対するロボットアプローチとLINXの同時設置は、これらの技術的進歩の融合を示しています。ロボットシステムは従来の腹腔鏡検査に比べていくつかの明確な利点を持っています。この三次元高精細可視化は、特に縦隔解離時の解剖面や重要構造の識別を向上させます。関節式器具は、狭い空間での複雑な操作、特にクルールクロージングや装置設置時に役立ちます。さらに、震えろ過やモーションスケーリングは外科医の技術力を高め、組織の取り扱い精度や縫合の位置を向上させる可能性があります。^16,17 しかし、この写本は伝統的な腹腔鏡的アプローチに対して優位性を主張しているわけではありません。むしろ、ロボット支援腹腔鏡手術がもたらす具体的な利点を強調することを目指しています。

したがって、この複合的なアプローチは独自の課題ももたらします。この手術には、ロボット手術とLINXデバイスの設置の両方に関する専門知識が必要です。患者の選択は特に重要であり、ヘルニアの解剖学的特徴と食道の生理的パラメータの両方を慎重に評価する必要があります。運動障害や将来的に磁気共鳴画像検査が必要になることなどのLINX挿入の禁忌は、修復可能なヘルニアがあっても慎重に考慮する必要があります。高解像度マノメトリーは、LINX挿入を禁忌とする運動障害を排除するために不可欠です。上部内視鏡検査とGEJの慎重な生検により、粘膜を直接評価し、バレット食道の欠如やその他の懸念すべき所見が確認されます。

コストの考慮もこの手法の導入に大きな役割を果たします。ロボット技術とLINXデバイスのコストが合わさることで、医療の経済性や医療へのアクセスに影響を及ぼす可能性があります。各LINXデバイスには追加費用がかかりますが、手術時間は短く、患者は同日に退院することが多いです。 したがって、合併症の軽減や治療後の改善による潜在的な利益がこれらの初期コストを相殺する可能性がありますが、長期的なデータは引き続き明らかになっています。¹⁸

この動画に写っている患者は、20年間の典型的な胸やけ症状を伴う5cmの傍食道ヘルニアで、BID PPIと_H2 ブロッカーに耐性を呈していました。胃鏡検査では、冷鉗子生検および広角経上皮サンプリング(WATS)生検を行い、バレット食道や食道腺癌は認められませんでした。食道造影は正常な粗大運動性で行われ、その後高解像度のマノメトリーでIRPは正常、食道運動率は100%正常でした。その後、患者と話し合い、子宮食道裂孔ヘルニア(パンドプリケーション(Nissen vs Toupet)と磁気括約筋増強(LINX)の両方を経験したことを説明しました。両方の手術のリスクと利益について議論し、この患者はLINXの効果がファンドプリケーションよりも高いと判断しました。

このビデオでは、LINX挿入を同時に行うロボット型傍食道ヘルニア修復術の詳細な説明を段階的に提供し、以下に説明するこの複雑な手技の技術的ニュアンスを示します。
この手術は全身麻酔下で気管挿管を行います。患者は仰向けで腕を折りたたみ、脚を開いて修正されたリソトミー姿勢で位置づけられます。股関節は10〜15度持ち上げられ、膝は10〜15度屈曲し、下肢は体のわずかに上がる程度に持ち上がります。適切なパッドと固定の後、患者は約15〜20度の逆トレンデレンブルグ姿勢に置かれます。ロボットシステムは患者の頭上に30度の角度でドッキングされ、作業空間の形状を最適化します。

筆者は、パーマーのポイントに横方向に入る修正されたヴェレス技術による初期アクセスを好みます。15 mmHgで気胸を確立した後、上腹部に曲線状に4つの8ミリメートルのロボットポートが設置されます。ポートの位置は重要であり、計器の衝突を防ぐために最低6〜8cmの間隔を確保することが重要です。また、肝臓の引き込みを容易にするために、ナサンソン肝臓リトラクター用の別個の剣骨下ポートも設置されています。

手術は胃肝靭帯の分割から始まり、適切な結核へのアクセスを提供します。右脳と食道の間の無血管面を通じた慎重な剥離が行われ、前方および後方迷走神経幹の保存に注意を払います。解離は食道を周囲に円状に進み、上方から縦隔にまで及びます。腹部内食道の長さを3〜4cm、下肺静脈のレベル以上まで伸ばすためには、完全な縦隔郭清離が不可欠です。クルラの腹膜は可能な限り慎重に保存され、組織の強度を維持して後の修復に備えます。

完全な動員後、ヘルニア内容物は自然に腹部に減少します。乳頭欠損は後方を遮断された永久編織縫合糸で閉じ、下の大動脈や隣接構造への損傷を避けつつ、胸筋のかなりの噛み合わせを含みます。修復は通常3〜4本の縫合で完了し、食道の周囲をしっかりと閉めつつもきつく閉めません。

LINX挿入の重要なステップは、食道と後迷走神経の間に装置設置のための窓を作ることです。これによりLINXデバイスが座る場所ができ、胃への移動を防ぎます。サイズ調整の手順は、ポートの一つに取り付けられたサイズ調整ツールを使用して行われ、そのポートには柔軟な磁石が閉じて適切なサイズ調整が保証されます。サイズ測定装置が食道に90度の角度で接触するように、最も右側側に位置することが重要です。これにより、食道を操作したり歪めたりすることなく、最も適切なサイズ設定が可能になります。適切なサイズは、サイズ測定器が動かす際に回転し、食道の圧迫がなく、食道と装置の間に大きな隙間がなく、通常はサイズ調整ツールが外れる位置より3サイズ大きいことが示されます。理想的なLINXデバイスは、チョーカーのようにきつくなく、食道にネックレスのようにフィットします。サイズが決まると、適切なLINXデバイスが8mmポートを通じて挿入され、食道の周囲に配置され、鎖具機構の適切な向きと噛み合いを確保します。

内視鏡検査は適切な装置位置を確認し、スコープ通過中の磁気ビーズの分離を可視化します。肝臓牽引器を取り外し、すべてのポート部位を止血の有無検査します。ポートサイズが8mmであるため、通常は手術中にポート部位の拡大が起こらない限り、筋膜閉鎖は必要ありません。

術後のプロトコルは、適切な機器機能と組織の治癒を促進することを目的としています。患者はすぐに通常の食事を始めることができ、手術当日に退院できます。構造化された食事が不可欠であり、手術後最初の2週間は起きている間に1時間ごとに少量の固形食を摂取するよう指示されます。この治療法はデバイスビーズの周囲に弾力性のある瘢痕組織の形成を促進し、最適な機能に不可欠です。

ロボットによる傍食道ヘルニア修復術とLINXデバイス併設は、複雑な食道裂孔病理の外科的管理における進化的な一歩を示しています。適切な患者選択と技術的な細部への注意をもって実施されれば、この手術は許容範囲内で優れた結果をもたらします。この指導ビデオは、LINX挿入によるロボット傍食道ヘルニア修復の技術的側面の理解を深めたい外科医、外科研修生、上級診療提供者や、複雑で低侵襲の上部消化管処置を教える医療教育者にとって特に有益です。

特に開示することはありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月30日に公開後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。