Riparazione robotica dell'ernia paraesofagea con aumento dello sfintere magnetico utilizzando il dispositivo LINX

Questo articolo presenta una riparazione dell'ernia paraesofagea robotica assistita con aumento dello sfintere magnetico utilizzando il dispositivo LINX. Il video mostra il posizionamento della porta, la dissezione mediastinica, la riduzione dell'ernia, la chiusura crurale posteriore e il dimensionamento e il posizionamento di LINX. L'endoscopia intraoperatoria conferma il corretto posizionamento del dispositivo e la lunghezza intraesofagea. Le considerazioni tecniche includono la conservazione dei nervi vaghi, la prevenzione delle lesioni pleuriche e la garanzia di un adattamento LINX appropriato per bilanciare il controllo del reflusso e il rischio di disfagia. La procedura offre un'alternativa alla fundoplicatio con un'invasività minima e un robusto controllo del reflusso a lungo termine.

Le ernie paraesofagee (PEH) sono un sottogruppo complesso delle ernie iatali. Per un'ernia paraesofagea di tipo III, sia la giunzione gastroesofagea (GEJ) che il fondo dello stomaco migrano attraverso lo iato diaframmatico e nella cavità toracica. La condizione colpisce circa il 5% di tutti i casi di ernia iatale, che si verifica prevalentemente nelle donne. ^1,2,3

La fisiopatologia delle ernie paraesofagee è complessa. Il difetto anatomico primario comporta un indebolimento della membrana frenoesofagea e un allargamento dello iato diaframmatico, spesso accompagnato da allungamento dei legamenti gastrici. Questa interruzione anatomica può portare a una varietà di complicanze, tra cui ostruzione meccanica, volvolo, ischemia e sanguinamento da ulcere. ^4,5

Fino a un certo punto, la dimensione di un'ernia iatale non è importante quanto i sintomi che provoca. La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) coesiste frequentemente con ernie paraesofagee, che colpiscono più della metà dei pazienti. ⁶ Questa associazione è attribuita alla rottura delle normali barriere anatomiche contro il reflusso, tra cui la crura diaframmatica, l'angolo acuto di His, le fibre longitudinali e circolari dello sfintere esofageo inferiore, nonché le fibre dell'imbracatura del colletto dello stomaco. Quando lo stomaco si muove attraverso uno iato diaframmatico indebolito, i meccanismi naturali contro il reflusso vengono interrotti. Ciò porta a un facile reflusso del contenuto gastrico a causa della perdita della funzione di barriera dello iato e della GEJ. La presenza di MRGE influenza in modo significativo l'approccio chirurgico, poiché sia il difetto anatomico che il meccanismo del reflusso devono essere affrontati per ottenere risultati ottimali. Tuttavia, una volta che lo stomaco si è mosso abbastanza durante lo iato, a volte le dimensioni stesse sono sufficienti per dettare la riparazione chirurgica.

La gestione chirurgica delle ernie paraesofagee si è evoluta notevolmente negli ultimi decenni. Il passaggio dalla chirurgia a cielo aperto alle tecniche minimamente invasive ha segnato un progresso significativo, con la riparazione laparoscopica che è diventata lo standard di cura negli anni '^90.7-9 L'introduzione dei sistemi chirurgici robotici nei primi anni 2000 ha ulteriormente perfezionato gli aspetti tecnici della procedura, offrendo una migliore visualizzazione e una migliore articolazione degli strumenti nello spazio ristretto del mediastino.

Le tradizionali procedure anti-reflusso, in particolare la fundoplicatio, sono state il cardine della gestione chirurgica della MRGE nel contesto della riparazione dell'ernia iatale. Mentre il 50-70% del meccanismo anti-reflusso viene ristabilito eseguendo una dissezione mediastinica completa e la riparazione dell'ernia iatale, il restante 30-50% dipende dalla funzione dell'ormai inefficace sfintere esofageo inferiore (LES). Pertanto, il LES deve essere ripristinato per completare la barriera antireflusso. Tradizionalmente, la fundoplicatio viene eseguita per riapprossimare o aumentare il LES e ristabilire il meccanismo anti-reflusso rimanente.

Esistono vari approcci alla fundoplicatio, ognuno con meriti e sfide specifiche. Nel complesso, esiste un delicato equilibrio tra disfagia e MRGE persistente o ricorrente e l'entità dell'avvolgimento determina tipicamente gli esiti postoperatori. La fundoplicatio gold standard è stata la fundoplicatio di Nissen a 360 gradi, eseguita per la prima volta nel 1956 e per via laparoscopica nel 1991. Tuttavia, c'è un'incidenza fino al 60% di gonfiore e disfagia postoperatoria, suscitando preoccupazioni riguardo al suo profilo di effetti collaterali per l'uso di routine.

I tipi alternativi di fundoplicatio impiegano un grado minore di avvolgimento. Tra questi, la fundoplicatio di Toupet, un avvolgimento posteriore di 270 gradi che lascia esposta una porzione dell'esofago anteriore, sta diventando sempre più utilizzata. La logica alla base dell'approccio Toupet è che può offrire proprietà anti-reflusso comparabili, riducendo al minimo il rischio di disfagia o gonfiore di gas consentendo lo sfiato dello stomaco, un beneficio non fornito dalla procedura di Nissen. Tuttavia, questo rimane controverso, poiché i dati attuali non stabiliscono in modo definitivo la superiorità di nessuna delle due tecniche. ^10-14

Nei primi sei mesi dopo l'intervento, la disfagia appare significativamente ridotta nei pazienti sottoposti a fundoplicatio di Toupet rispetto a quelli sottoposti a fundoplicatio di Nissen. Tra i sei mesi e i due anni, non è stata osservata alcuna differenza sostanziale nei sintomi della disfagia o della MRGE tra queste due tecniche. Tuttavia, dopo due anni, alcune meta-analisi hanno riportato un aumento della MRGE clinica e subclinica nella popolazione di Toupet, sebbene i tassi di disfagia e reintervento rimangano comparabili. Un'altra recente meta-analisi indica una leggera tendenza a favore della fundoplicatio di Toupet, ma le prove rimangono insufficienti per raccomandare un approccio singolare in modo definitivo. Inoltre, questa meta-analisi non è riuscita a dimostrare una riduzione significativa del gonfiore di gas o della disfagia con gli impacchi Toupet, suggerendo che le sfumature del singolo chirurgo probabilmente influenzano i risultati.

Alcuni dati suggeriscono addirittura che per le ernie paraesofagee di grandi dimensioni, la fundoplicatio potrebbe non migliorare significativamente i sintomi o i tassi di recidiva rispetto alla sola riduzione con o senza gastropessi. Di conseguenza, la nostra preferenza è quella di adattare l'approccio chirurgico ai fattori individuali del paziente, come i sintomi specifici, la tolleranza ai potenziali effetti collaterali, la presenza dell'esofago di Barrett (che favorisce un avvolgimento completo per prevenire potenzialmente la progressione) e le dimensioni dell'ernia, che contribuiscono al risultato complessivo. ¹⁹

Data la controversia che circonda il tipo e la tecnica di fundoplicatio ottimali, c'è stato il desiderio di standardizzare le procedure per ridurre al minimo i sintomi della MRGE. Ciò ha portato all'introduzione del dispositivo LINX (Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH) in Europa nel 2007 e successivamente negli Stati Uniti nel 2012, fornendo una nuova alternativa per il controllo del reflusso. ¹⁵ Il sistema LINX è costituito da perle di titanio interconnesse con nuclei magnetici progettati per aumentare la funzione LES, consentendo al contempo di mantenere intatti i meccanismi fisiologici di reflusso.

L'approccio robotico alla riparazione dell'ernia paraesofagea con posizionamento concomitante di LINX rappresenta una convergenza di questi progressi tecnologici. I sistemi robotici offrono diversi vantaggi distinti rispetto alla laparoscopia tradizionale. La visualizzazione tridimensionale ad alta definizione migliora l'identificazione dei piani anatomici e delle strutture critiche, soprattutto durante la dissezione mediastinica. Gli strumenti articolati facilitano manovre complesse in spazi ristretti, in particolare durante la chiusura crurale e il posizionamento del dispositivo. Inoltre, la filtrazione del tremore e la ridimensionamento del movimento migliorano la capacità tecnica del chirurgo, migliorando potenzialmente la precisione di manipolazione dei tessuti e il posizionamento della sutura. ^16,17 Tuttavia, questo manoscritto non rivendica la superiorità rispetto agli approcci laparoscopici tradizionali; piuttosto, mira a evidenziare i vantaggi specifici forniti dalla laparoscopia robot-assistita.

Pertanto, questo approccio combinato presenta anche sfide uniche. La procedura richiede competenze specifiche sia nella chirurgia robotica che nel posizionamento del dispositivo LINX. La selezione del paziente diventa particolarmente critica, in quanto devono essere valutate attentamente sia le caratteristiche anatomiche dell'ernia che i parametri fisiologici dell'esofago. Le controindicazioni al posizionamento di LINX, come i disturbi della motilità o la necessità di una futura risonanza magnetica, devono essere attentamente considerate, anche in presenza di un'ernia altrimenti riparabile. La manometria ad alta risoluzione è fondamentale per escludere disturbi della motilità che controindicano il posizionamento di LINX. L'endoscopia superiore con un'attenta biopsia del GEJ fornisce una valutazione diretta della mucosa, confermando l'assenza dell'esofago di Barrett o di altri reperti preoccupanti.

Anche le considerazioni sui costi giocano un ruolo significativo nell'implementazione di questa tecnica. Il costo combinato della tecnologia robotica e del dispositivo LINX può influire sull'economia sanitaria e sull'accesso alle cure. C'è un costo aggiuntivo con ogni dispositivo LINX, ma il tempo chirurgico è spesso più breve e i pazienti partono lo stesso giorno.  Pertanto, i potenziali benefici con complicanze ridotte e risultati migliori possono compensare questi costi iniziali, anche se continuano ad emergere dati a lungo termine. ¹⁸

Il paziente mostrato in questo video aveva un'ernia paraesofagea di 5 cm con 20 anni di sintomi classici di bruciore di stomaco che erano diventati refrattari al BID PPI e al bloccante H₂ . È stata eseguita una gastroscopia con biopsie con forcipe freddo e biopsie con campionamento transepiteliale grandangolare (WATS), che non hanno mostrato esofago di Barrett o adenocarcinoma esofageo. È stato eseguito un esofagramma con motilità macroscopica normale, seguito da una manometria ad alta risoluzione che mostrava una IRP normale e una motilità normalesofagena del 100%. Si è quindi verificata una discussione con il paziente, descrivendo un'ernia iatale con fundoplicatio (Nissen vs Toupet) e aumento dello sfintere magnetico (LINX). Sono stati discussi i rischi e i benefici di entrambe le procedure e questo paziente ha deciso che i benefici di un LINX erano superiori a quelli di una fundoplicatio.

Questo video fornisce una spiegazione dettagliata passo dopo passo della riparazione robotica dell'ernia paraesofagea con posizionamento concomitante di LINX, dimostrando le sfumature tecniche di questa complessa procedura come descritto di seguito.
La procedura viene eseguita in anestesia generale con intubazione endotracheale. Il paziente viene posizionato supino con le braccia piegate e le gambe divaricate nella posizione litotomica modificata: le anche sono sollevate di 10-15 gradi e le ginocchia sono flesse di 10-15 gradi, il che solleva gli arti inferiori solo leggermente sopra il corpo. Dopo un'adeguata imbottitura e fissaggio, il paziente viene posto nella posizione di Trendelenburg inversa a circa 15-20 gradi. Il sistema robotico è agganciato sopra la testa del paziente con un angolo di 30 gradi per ottimizzare la geometria dell'area di lavoro.

Questo autore preferisce l'accesso iniziale attraverso una tecnica di Veress modificata con ingresso laterale al punto di Palmer. Dopo aver stabilito il pneumoperitoneo a 15 mmHg, quattro porte robotiche da 8 millimetri vengono posizionate in modo curvilineo attraverso la parte superiore dell'addome. Il posizionamento della porta è fondamentale, garantendo una spaziatura adeguata (minimo 6-8 cm) per evitare la collisione dello strumento. Viene inoltre posizionata una porta subxifoidea separata per un divaricatore epatico Nathanson per facilitare la retrazione epatica.

L'operazione inizia con la divisione del legamento gastroepatico, che consente l'accesso alla crus destra. Viene eseguita un'attenta dissezione attraverso il piano avascolare tra la crus destra e l'esofago, con attenzione alla conservazione dei tronchi vagali anteriori e posteriori. La dissezione procede circonferenzialmente intorno all'esofago, estendendosi superiormente nel mediastino. Una dissezione mediastinica completa è essenziale per ottenere una lunghezza esofagea intra-addominale di 3-4 cm, che si estende fino al livello delle vene polmonari inferiori o superiori. Il rivestimento peritoneale della crura viene conservato con cura quando possibile per mantenere la forza dei tessuti per la successiva riparazione.

Dopo la completa mobilizzazione, il contenuto dell'ernia si riduce naturalmente nell'addome. Il difetto crurale viene chiuso posteriormente utilizzando suture intrecciate permanenti interrotte, che incorporano morsi sostanziali del muscolo crurale evitando lesioni all'aorta sottostante o alle strutture adiacenti. La riparazione viene in genere completata con 3-4 punti di sutura, creando una chiusura sicura ma non ermetica attorno all'esofago.

Un passaggio critico per il posizionamento di LINX prevede la creazione di una finestra tra l'esofago e il nervo vago posteriore per il posizionamento del dispositivo. Ciò consente di posizionare il dispositivo LINX e impedisce la migrazione sullo stomaco. La procedura di dimensionamento viene eseguita utilizzando uno strumento di dimensionamento posizionato attraverso una delle porte, che ha un magnete flessibile che si chiude su se stesso per garantire un corretto dimensionamento. È importante posizionare la porta più laterale destra in modo che il dispositivo di dimensionamento incontri l'esofago con un angolo di 90 gradi. Ciò consentirà il dimensionamento più appropriato senza la necessità di manipolare e distorcere l'esofago. La dimensione appropriata mostrerà la rotazione del dispositivo di dimensionamento su se stesso quando viene spostato, nessuna compressione dell'esofago, nessun grande spazio tra l'esofago e il dispositivo e in genere tre dimensioni più grandi del punto in cui lo strumento di dimensionamento si stacca da solo. Il dispositivo LINX ideale si troverà più come una collana attorno all'esofago e non stretto come un girocollo. Una volta scelta la dimensione, il dispositivo LINX appropriato viene introdotto attraverso una porta da 8 mm e posizionato attorno all'esofago, garantendo il corretto orientamento e l'innesto del meccanismo di chiusura.

L'endoscopia viene eseguita per confermare la posizione appropriata del dispositivo, visualizzando la separazione delle perle magnetiche durante il passaggio dell'endoscopio. Il divaricatore epatico viene rimosso e tutti i siti di porto vengono ispezionati per l'emostasi. Data la dimensione della porta di 8 mm, la chiusura fasciale non è in genere richiesta a meno che non si verifichi un allargamento del sito della porta durante la procedura.

Il protocollo postoperatorio è progettato per promuovere il corretto funzionamento del dispositivo e la guarigione dei tessuti. I pazienti sono in grado di iniziare subito una dieta regolare e vengono dimessi lo stesso giorno dell'intervento. Una dieta strutturata è essenziale, con i pazienti istruiti a consumare piccole quantità di cibo solido ogni ora mentre sono svegli durante le prime due settimane dopo l'intervento. Questo regime favorisce la formazione di tessuto cicatriziale elastico attorno alle perline del dispositivo, che è fondamentale per un funzionamento ottimale.

La riparazione robotica dell'ernia paraesofagea con il concomitante posizionamento del dispositivo LINX rappresenta un passo evolutivo nella gestione chirurgica della patologia iatale complessa. Se eseguita con un'appropriata selezione del paziente e attenzione ai dettagli tecnici, la procedura offre risultati eccellenti con una morbilità accettabile. Questo video didattico sarà particolarmente utile per chirurghi, tirocinanti chirurgici e fornitori di pratiche avanzate che cercano di migliorare la loro comprensione degli aspetti tecnici della riparazione robotica dell'ernia paraesofagea con il posizionamento di LINX, nonché per gli educatori medici che insegnano procedure complesse e minimamente invasive del tratto gastrointestinale superiore.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 30/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.