Réparation robotisée d’une hernie para-œsophagienne avec augmentation magnétique du sphincter à l’aide du dispositif LINX

Les hernies para-œsophagiennes (PEH) sont un sous-ensemble complexe des hernies hiatales. Dans le cas d’une hernie para-œsophagienne de type III, la jonction gastro-œsophagienne (JEG) et le fond de l’estomac migrent à travers le hiatus diaphragmatique et dans la cavité thoracique. La maladie touche environ 5 % de tous les cas de hernie hiatale, principalement chez les femmes. ^1,2,3

La physiopathologie des hernies para-œsophagiennes est complexe. Le défaut anatomique primaire implique un affaiblissement de la membrane phréno-œsophagienne et une hypertrophie du hiatus diaphragmatique, souvent accompagnée d’un allongement des ligaments gastriques. Cette perturbation anatomique peut entraîner diverses complications, notamment une obstruction mécanique, un volvulus, une ischémie et des saignements dus à des ulcères. ^4,5

Jusqu’à un certain point, la taille d’une hernie hiatale n’est pas aussi importante que les symptômes qu’elle provoque. Le reflux gastro-œsophagien (RGO) coexiste fréquemment avec les hernies para-œsophagiennes, affectant plus de la moitié des patients. ⁶ Cette association est attribuée à la perturbation des barrières anatomiques normales contre le reflux, y compris la crura diaphragmatique, l’angle aigu du Si, les fibres longitudinales et circulaires du sphincter inférieur de l’œsophage, ainsi que les fibres du collier de l’estomac. Lorsque l’estomac se déplace à travers une hiatale diaphragmatique affaiblie, les mécanismes naturels contre le reflux sont perturbés. Cela conduit à un reflux facile du contenu gastrique en raison de la perte de la fonction barrière du hiatus et du GEJ. La présence d’un RGO influence considérablement l’approche chirurgicale, car le défaut anatomique et le mécanisme de reflux doivent être abordés pour obtenir des résultats optimaux. Cependant, une fois que l’estomac a suffisamment bougé pendant la pause, la taille elle-même est parfois suffisante pour dicter la réparation chirurgicale.

La prise en charge chirurgicale des hernies para-œsophagiennes a considérablement évolué au cours des dernières décennies. Le passage de la chirurgie ouverte aux techniques mini-invasives a marqué une avancée significative, la réparation laparoscopique devenant la norme de soins dans les années 1990.7^–9 L’introduction de systèmes chirurgicaux robotiques au début des années 2000 a encore affiné les aspects techniques de la procédure, offrant une meilleure visualisation et une meilleure articulation de l’instrument dans l’espace confiné du médiastin.

Les procédures anti-reflux traditionnelles, en particulier la fundoplicature, ont été le pilier de la prise en charge chirurgicale du RGO dans le contexte de la réparation d’une hernie hiatale. Alors que 50 à 70 % du mécanisme anti-reflux est rétabli par la réalisation d’une dissection médiastinale complète et d’une réparation de la hernie hiatale, les 30 à 50 % restants dépendent de la fonction du sphincter inférieur de l’œsophage (LES), désormais inefficace. Par conséquent, le LES doit être restauré pour compléter la barrière anti-reflux. Traditionnellement, la fundoplicature est effectuée pour se rapprocher ou augmenter le LES et rétablir le mécanisme anti-reflux restant.

Il existe diverses approches de la fundoplication, chacune ayant des mérites et des défis spécifiques. Dans l’ensemble, il existe un équilibre délicat entre la dysphagie et le RGO persistant ou récurrent, et l’étendue de l’enveloppement dicte généralement les résultats postopératoires. La fundoplicature de référence a été la fundoplicature de Nissen à 360 degrés, réalisée pour la première fois en 1956 et par laparoscopie en 1991. Cependant, il y a jusqu’à 60 % d’incidence de ballonnement de gaz postopératoire et de dysphagie, ce qui suscite des inquiétudes quant à son profil d’effets secondaires pour une utilisation régulière.

D’autres types de fundoplicature utilisent un degré moindre d’enveloppement. Parmi ceux-ci, la fundoplicature de Toupet, une enveloppe postérieure à 270 degrés laissant une partie de l’œsophage antérieur exposée, est de plus en plus utilisée. La raison d’être de l’approche Toupet est qu’elle peut offrir des propriétés anti-reflux comparables tout en minimisant le risque de dysphagie ou de ballonnement gazeux en permettant la ventilation de l’estomac – un avantage non fourni par la procédure Nissen. Cependant, cela reste controversé, car les données actuelles n’établissent pas de manière concluante la supériorité de l’une ou l’autre technique. ^{10 à 14}

Au cours des six premiers mois postopératoires, la dysphagie semble significativement réduite chez les patients subissant une fundoplicature Toupet par rapport à ceux recevant une fundoplicature Nissen. Entre six mois et deux ans, aucune différence substantielle n’a été observée dans les symptômes de dysphagie ou de RGO entre ces deux techniques. Cependant, après deux ans, certaines méta-analyses ont rapporté une augmentation clinique et subclinique du RGO dans la population Toupet, bien que les taux de dysphagie et de réopération restent comparables. Une autre méta-analyse récente indique une légère tendance en faveur de la fundoplicature de Toupet, mais les preuves restent insuffisantes pour recommander une approche unique de manière concluante. De plus, cette méta-analyse n’a pas démontré une réduction significative des ballonnements de gaz ou de la dysphagie avec les enveloppements Toupet, ce qui suggère que les nuances individuelles du chirurgien influencent probablement les résultats.

Certaines données suggèrent même que pour les grandes hernies para-œsophagiennes, la fundoplicature pourrait ne pas améliorer significativement les symptômes ou les taux de récidive par rapport à la réduction seule avec ou sans gastropexie. Par conséquent, notre préférence est d’adapter l’approche chirurgicale aux facteurs individuels du patient, tels que les symptômes spécifiques, la tolérance aux effets secondaires potentiels, la présence de l’œsophage de Barrett (favorisant un enveloppement complet pour potentiellement prévenir la progression) et la taille de la hernie, tous contribuant au résultat global. ¹⁹

Compte tenu de la controverse entourant le type et la technique optimaux de fundoplicature, il y a eu un désir de normaliser les procédures pour minimiser les symptômes du RGO. Cela a conduit à l’introduction du dispositif LINX (Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH) en Europe en 2007, puis aux États-Unis en 2012, offrant une nouvelle alternative pour le contrôle du reflux. ¹⁵ Le système LINX est constitué de billes de titane reliées entre elles avec des noyaux magnétiques conçus pour augmenter la fonction du REE tout en permettant aux mécanismes de reflux physiologique de rester intacts.

L’approche robotique de la réparation des hernies para-œsophagiennes avec mise en place simultanée de LINX représente une convergence de ces avancées technologiques. Les systèmes robotiques offrent plusieurs avantages distincts par rapport à la laparoscopie traditionnelle. La visualisation tridimensionnelle et haute définition améliore l’identification des plans anatomiques et des structures critiques, en particulier lors de la dissection médiastinale. Les instruments articulés facilitent les manœuvres complexes dans les espaces confinés, notamment lors de la fermeture rurale et de la mise en place d’appareils. De plus, la filtration des tremblements et la mise à l’échelle du mouvement améliorent les capacités techniques du chirurgien, ce qui peut améliorer la précision de la manipulation des tissus et le placement des sutures. ^16,17 Cependant, ce manuscrit ne revendique pas la supériorité sur les approches laparoscopique traditionnelles ; Il vise plutôt à mettre en évidence les avantages spécifiques offerts par la laparoscopie assistée par robot.

Par conséquent, cette approche combinée présente également des défis uniques. La procédure nécessite une expertise spécifique à la fois en chirurgie robotique et en placement de dispositifs LINX. La sélection des patients devient particulièrement critique, car les caractéristiques anatomiques de la hernie et les paramètres physiologiques de l’œsophage doivent être soigneusement évalués. Les contre-indications à la mise en place de LINX, telles que les troubles de la motilité ou la nécessité d’une imagerie par résonance magnétique future, doivent être soigneusement examinées, même en présence d’une hernie autrement réparable. La manométrie à haute résolution est cruciale pour exclure les troubles de motilité qui contre-indiquent le placement de LINX. L’endoscopie supérieure avec biopsie minutieuse du GEJ permet une évaluation directe de la muqueuse, confirmant l’absence d’œsophage de Barrett ou d’autres signes préoccupants.

Les considérations de coût jouent également un rôle important dans la mise en œuvre de cette technique. Le coût combiné de la technologie robotique et du dispositif LINX peut avoir un impact sur l’économie des soins de santé et l’accès aux soins. Il y a un coût supplémentaire avec chaque appareil LINX, mais le temps chirurgical est souvent plus court et les patients partent le jour même.  Par conséquent, les avantages potentiels avec une réduction des complications et de meilleurs résultats pourraient compenser ces coûts initiaux, bien que des données à long terme continuent d’émerger. ¹⁸

Le patient montré dans cette vidéo avait une hernie para-œsophagienne de 5 cm avec 20 ans de symptômes classiques de brûlures d’estomac qui était devenue réfractaire à l’IPP BID et à l’inhibiteur H₂ . Une gastroscopie a été réalisée avec des biopsies à la pince froide et des biopsies de prélèvement transépithélial à grand angle (WATS), ne montrant pas d’œsophage de Barrett ou d’adénocarcinome de l’œsophage. Un œsophagramme a été réalisé avec une motilité macroscopique normale, suivi d’une manométrie à haute résolution montrant une IRP normale et une motilité normale de 100 %. Une discussion a ensuite eu lieu avec le patient, décrivant une hernie hiatale avec fundoplicature (Nissen vs Toupet) et une augmentation magnétique du sphincter (LINX). Les risques et les avantages des deux procédures ont été discutés, et ce patient a décidé que les avantages d’une LINX étaient plus élevés qu’avec une fundoplication.

Cette vidéo fournit une explication détaillée étape par étape de la réparation robotisée d’une hernie para-œsophagienne avec mise en place simultanée de LINX, démontrant les nuances techniques de cette procédure complexe décrite ci-dessous.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Le patient est positionné en décubitus dorsal, les bras repliés et les jambes séparées dans la position de lithotomie modifiée : les hanches sont surélevées de 10 à 15 degrés et les genoux sont fléchis de 10 à 15 degrés, ce qui soulève légèrement les membres inférieurs au-dessus du corps. Après un rembourrage et une fixation appropriés, le patient est placé dans la position de Trendelenburg inversée à environ 15-20 degrés. Le système robotique est amarré au-dessus de la tête du patient à un angle de 30 degrés pour optimiser la géométrie de l’espace de travail.

Cet auteur préfère un accès initial par une technique de Veress modifiée avec une entrée latérale à la pointe de Palmer. Après avoir établi un pneumopéritoine à 15 mmHg, quatre ports robotiques de 8 millimètres sont placés de manière curviligne sur la partie supérieure de l’abdomen. Le positionnement des orifices est essentiel, assurant un espacement adéquat (minimum 6 à 8 cm) pour éviter les collisions avec les instruments. Un port sous-xiphoïde séparé est également placé pour un écarteur de foie Nathanson afin de faciliter la rétraction du foie.

L’opération commence par la division du ligament gastrohépatique, permettant d’accéder aux bons crus. Une dissection soigneuse à travers le plan avasculaire entre le crus droit et l’œsophage est effectuée, en accordant une attention particulière à la préservation des troncs vagaux antérieurs et postérieurs. La dissection se déroule circonférentiellement autour de l’œsophage, s’étendant vers le haut dans le médiastin. Un curage ganglionnaire médiastinal complet est essentiel pour obtenir une longueur œsophagienne intra-abdominale de 3 à 4 cm, s’étendant jusqu’au niveau des veines pulmonaires inférieures ou supérieures. La muqueuse péritonéale de la crura est soigneusement préservée lorsque cela est possible afin de maintenir la résistance des tissus pour une réparation ultérieure.

Après une mobilisation complète, le contenu de la hernie est naturellement réduit dans l’abdomen. Le défaut crural est fermé vers l’arrière à l’aide de sutures tressées permanentes interrompues, incorporant des morsures substantielles du muscle crural tout en évitant de blesser l’aorte sous-jacente ou les structures adjacentes. La réparation est généralement complétée par 3 à 4 sutures, créant une fermeture sûre mais pas étanche autour de l’œsophage.

Une étape critique pour la mise en place de LINX consiste à créer une fenêtre entre l’œsophage et le nerf vague postérieur pour la mise en place du dispositif. Cela permet à l’appareil LINX de s’asseoir et empêche la migration sur le ventre. La procédure de dimensionnement est effectuée à l’aide d’un outil de dimensionnement placé dans l’un des ports, qui a un aimant flexible qui se ferme autour de lui-même pour assurer un dimensionnement correct. Il est important de positionner le port le plus latéral droit de manière à ce que le dispositif de dimensionnement rencontre l’œsophage à un angle de 90 degrés. Cela permettra le dimensionnement le plus approprié sans avoir besoin de manipuler et de déformer l’œsophage. La taille appropriée indiquera la rotation du dispositif de dimensionnement sur lui-même lorsqu’il est déplacé, l’absence de compression de l’œsophage, l’absence d’un grand espace entre l’œsophage et le dispositif, et généralement trois tailles plus grandes que le point auquel l’outil de dimensionnement se détache de lui-même. L’appareil LINX idéal reposera plus comme un collier autour de l’œsophage, et non comme un tour de cou. Une fois la taille choisie, le dispositif LINX approprié est introduit par un port de 8 mm et positionné autour de l’œsophage, assurant une orientation et un engagement corrects du mécanisme de serrage.

L’endoscopie est effectuée pour confirmer la position appropriée de l’appareil, en visualisant la séparation des billes magnétiques pendant le passage de la lunette. L’écarteur hépatique est retiré et tous les sites portuaires sont inspectés pour détecter une hémostase. Étant donné la taille de l’orifice de 8 mm, la fermeture du fascial n’est généralement pas nécessaire, sauf si l’élargissement du site de l’orifice se produit pendant la procédure.

Le protocole postopératoire est conçu pour favoriser le bon fonctionnement du dispositif et la cicatrisation des tissus. Les patients peuvent commencer un régime alimentaire régulier immédiatement et reçoivent leur congé le jour même de l’opération. Une alimentation structurée est essentielle, les patients étant invités à consommer de petites quantités d’aliments solides toutes les heures pendant qu’ils sont éveillés pendant les deux premières semaines suivant la chirurgie. Ce régime favorise la formation de tissu cicatriciel élastique autour des billes de l’appareil, ce qui est crucial pour un fonctionnement optimal.

La réparation robotisée d’une hernie para-œsophagienne avec mise en place simultanée d’un dispositif LINX représente une étape évolutive dans la prise en charge chirurgicale d’une pathologie hiatale complexe. Lorsqu’elle est effectuée avec une sélection appropriée du patient et une attention aux détails techniques, la procédure offre d’excellents résultats avec une morbidité acceptable. Cette vidéo pédagogique sera particulièrement bénéfique pour les chirurgiens, les stagiaires en chirurgie et les prestataires de pratique avancée qui cherchent à améliorer leur compréhension des aspects techniques de la réparation robotisée de la hernie para-œsophagienne avec la mise en place de LINX, ainsi que pour les éducateurs médicaux qui enseignent des procédures gastro-intestinales supérieures complexes et peu invasives.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.