Reparación robótica de hernia paraesofágica con aumento magnético de esfínter usando el dispositivo LINX

Este artículo presenta una reparación de hernia paraesofágica asistida por robot con aumento de esfínteres magnéticos utilizando el dispositivo LINX. El video muestra la colocación del puerto, la disección mediastínica, la reducción de hernias, el cierre crural posterior y el tamaño y la colocación de LINX. La endoscopia intraoperatoria confirma el posicionamiento adecuado del dispositivo y la longitud intraesofágica. Las consideraciones técnicas incluyen preservar los nervios vagos, evitar lesiones pleurales y garantizar un ajuste adecuado de LINX para equilibrar el control del reflujo y el riesgo de disfagia. El procedimiento ofrece una alternativa a la funduplicatura con una invasividad mínima y un sólido control del reflujo a largo plazo.

Las hernias paraesofágicas (PEH) son un subconjunto complejo de hernias de hiato. Para una hernia paraesofágica tipo III, tanto la unión gastroesofágica (UGE) como el fondo del estómago migran a través del hiato diafragmático y hacia la cavidad torácica. La afección afecta aproximadamente al 5% de todos los casos de hernia de hiato, y ocurre predominantemente en mujeres. ^1,2,3

La fisiopatología de las hernias paraesofágicas es compleja. El defecto anatómico primario implica un debilitamiento de la membrana frenoesofágica y un agrandamiento del hiato diafragmático, a menudo acompañado de elongación de los ligamentos gástricos. Esta alteración anatómica puede provocar una variedad de complicaciones, que incluyen obstrucción mecánica, vólvulo, isquemia y sangrado de úlceras. ^4,5

Hasta cierto punto, el tamaño de una hernia de hiato no es tan importante como los síntomas que causa. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) coexiste con frecuencia con hernias paraesofágicas, afectando a más de la mitad de los pacientes. ⁶ Esta asociación se atribuye a la interrupción de las barreras anatómicas normales contra el reflujo, incluida la crura diafragmática, el ángulo agudo de His, las fibras longitudinales y circulares del esfínter esofágico inferior, así como las fibras del cabestrillo del cuello del estómago. A medida que el estómago se mueve a través de un hiato diafragmático debilitado, los mecanismos naturales contra el reflujo se interrumpen. Esto conduce a un fácil reflujo del contenido gástrico debido a la pérdida de la función de barrera del hiato y la UGGE. La presencia de ERGE influye significativamente en el abordaje quirúrgico, ya que se deben abordar tanto el defecto anatómico como el mecanismo de reflujo para lograr resultados óptimos. Sin embargo, una vez que el estómago se ha movido lo suficiente a través de la pausa, a veces el tamaño en sí es suficiente para dictar la reparación quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico de las hernias paraesofágicas ha evolucionado sustancialmente en las últimas décadas. El cambio de la cirugía abierta a las técnicas mínimamente invasivas marcó un avance significativo, y la reparación laparoscópica se convirtió en el estándar de atención en la década de 1990.7-9 La introducción de sistemas quirúrgicos robóticos a principios de la década de 2000 refinó aún más los aspectos técnicos del procedimiento, ofreciendo una visualización mejorada y una mejor articulación del instrumento en el espacio confinado del mediastino.

Los procedimientos antirreflujo tradicionales, en particular la funduplicatura, han sido el pilar del tratamiento quirúrgico de la ERGE en el contexto de la reparación de la hernia de hiato. Mientras que el 50-70% del mecanismo antirreflujo se restablece mediante la realización de una disección mediastínica completa y la reparación de la hernia de hiato, el 30-50% restante depende de la función del esfínter esofágico inferior (EEI), ahora ineficaz. Por lo tanto, el EEI debe restaurarse para completar la barrera antirreflujo. Tradicionalmente, la funduplicatura se realiza para reaproximar o aumentar el EEI y restablecer el mecanismo antirreflujo restante.

Existen varios enfoques para la funduplicatura, cada uno con méritos y desafíos específicos. En general, existe un delicado equilibrio entre la disfagia y la ERGE persistente o recurrente, y la extensión de la envoltura generalmente dicta los resultados postoperatorios. La funduplicatura estándar de oro ha sido la funduplicatura Nissen de 360 grados, realizada por primera vez en 1956 y laparoscópicamente en 1991. Sin embargo, hay hasta un 60% de incidencia de hinchazón de gases y disfagia posoperatoria, lo que genera preocupaciones con respecto a su perfil de efectos secundarios para el uso rutinario.

Los tipos alternativos de funduplicatura emplean un menor grado de envoltura. Entre estos, la funduplicatura de Toupet, una envoltura posterior de 270 grados que deja expuesta una parte del esófago anterior, se utiliza cada vez más. La razón detrás del enfoque de Toupet es que puede ofrecer propiedades antirreflujo comparables al tiempo que minimiza el riesgo de disfagia o hinchazón de gases al permitir la ventilación del estómago, un beneficio que no proporciona el procedimiento de Nissen. Sin embargo, esto sigue siendo controvertido, ya que los datos actuales no establecen de manera concluyente la superioridad de ninguna de las técnicas. ^10–14

En los primeros seis meses después de la operación, la disfagia parece reducirse significativamente en los pacientes sometidos a funduplicatura de Toupet en comparación con los que reciben una funduplicatura de Nissen. Entre los seis meses y los dos años, no se ha observado una diferencia sustancial en los síntomas de disfagia o ERGE entre estas dos técnicas. Sin embargo, después de dos años, algunos metanálisis han informado un aumento de la ERGE clínica y subclínica en la población de Toupet, aunque las tasas de disfagia y reintervención siguen siendo comparables. Otro metaanálisis reciente indica una ligera tendencia a favor de la funduplicatura de Toupet, pero la evidencia sigue siendo insuficiente para recomendar un enfoque singular de manera concluyente. Además, este metaanálisis no demostró una reducción significativa en la hinchazón de gases o la disfagia con las envolturas de Toupet, lo que sugiere que los matices individuales del cirujano probablemente influyan en los resultados.

Algunos datos incluso sugieren que para las hernias paraesofágicas grandes, la funduplicatura puede no mejorar significativamente los síntomas o las tasas de recurrencia en comparación con la reducción sola con o sin gastropexia. En consecuencia, nuestra preferencia es adaptar el enfoque quirúrgico a los factores individuales del paciente, como los síntomas específicos, la tolerancia a los posibles efectos secundarios, la presencia de esófago de Barrett (que favorece una envoltura completa para prevenir potencialmente la progresión) y el tamaño de la hernia, todo lo cual contribuye al resultado general. ¹⁹

Dada la controversia en torno al tipo y la técnica óptimos de funduplicatura, ha habido un deseo de estandarizar los procedimientos para minimizar los síntomas de la ERGE. Esto llevó a la introducción del dispositivo LINX (Ethicon, Johnson and Johnson, Cincinnati, OH) en Europa en 2007 y posteriormente en los EE. UU. en 2012, proporcionando una alternativa novedosa para el control del reflujo. ¹⁵ El sistema LINX consiste en perlas de titanio interconectadas con núcleos magnéticos diseñados para aumentar la función del EEI al tiempo que permite que los mecanismos de reflujo fisiológico permanezcan intactos.

El enfoque robótico para la reparación de hernias paraesofágicas con la colocación simultánea de LINX representa una convergencia de estos avances tecnológicos. Los sistemas robóticos ofrecen varias ventajas distintas sobre la laparoscopia tradicional. La visualización tridimensional de alta definición mejora la identificación de planos anatómicos y estructuras críticas, especialmente durante la disección mediastínica. Los instrumentos articulados facilitan maniobras complejas en espacios confinados, especialmente durante el cierre crural y la colocación del dispositivo. Además, la filtración de temblores y el escalado de movimiento mejoran la capacidad técnica del cirujano, mejorando potencialmente la precisión del manejo del tejido y la colocación de suturas. ^16,17 Sin embargo, este manuscrito no reclama superioridad sobre los enfoques laparoscópicos tradicionales; más bien, su objetivo es resaltar las ventajas específicas proporcionadas por la laparoscopia asistida por robot.

Por lo tanto, este enfoque combinado también presenta desafíos únicos. El procedimiento requiere experiencia específica tanto en cirugía robótica como en la colocación de dispositivos LINX. La selección del paciente se vuelve particularmente crítica, ya que tanto las características anatómicas de la hernia como los parámetros fisiológicos del esófago deben evaluarse cuidadosamente. Las contraindicaciones para la colocación de LINX, como los trastornos de la motilidad o la necesidad de futuras imágenes por resonancia magnética, deben considerarse cuidadosamente, incluso en presencia de una hernia que de otro modo sería reparable. La manometría de alta resolución es crucial para excluir los trastornos de la motilidad que contraindican la colocación de LINX. La endoscopia superior con biopsia cuidadosa de la GEJ proporciona una evaluación directa de la mucosa, confirmando la ausencia de esófago de Barrett u otros hallazgos preocupantes.

Las consideraciones de costos también juegan un papel importante en la implementación de esta técnica. El costo combinado de la tecnología robótica y el dispositivo LINX puede afectar la economía de la atención médica y el acceso a la atención. Hay un costo adicional con cada dispositivo LINX, pero el tiempo quirúrgico suele ser más corto y los pacientes se van el mismo día.  Por lo tanto, los beneficios potenciales con la reducción de las complicaciones y la mejora de los resultados pueden compensar estos costos iniciales, aunque siguen surgiendo datos a largo plazo. ¹⁸

El paciente que se muestra en este video tenía una hernia paraesofágica de 5 cm con 20 años de síntomas clásicos de acidez estomacal que se había vuelto refractaria al IBP BID y al bloqueador H₂ . Se realizó una gastroscopia con biopsias con fórceps frío y biopsias de muestreo transepitelial de gran angular (WATS), sin mostrar esófago de Barrett ni adenocarcinoma de esófago. Se realizó un esofagograma con motilidad macroscópica normal, seguido de manometría de alta resolución que mostró una IRP normal y una motilidad esofágica normal al 100%. Luego se produjo una discusión con el paciente, describiendo una hernia de hiato con funduplicatura (Nissen vs Toupet) y un aumento magnético del esfínter (LINX). Se discutieron los riesgos y beneficios de ambos procedimientos, y este paciente decidió que los beneficios de un LINX eran mayores que con una funduplicatura.

Este video proporciona una explicación detallada paso a paso de la reparación robótica de hernia paraesofágica con colocación simultánea de LINX, demostrando los matices técnicos de este complejo procedimiento como se describe a continuación.
El procedimiento se realiza bajo anestesia general con intubación endotraqueal. El paciente se coloca en posición supina con los brazos metidos y las piernas separadas en la posición de litotomía modificada: las caderas se elevan de 10 a 15 grados y las rodillas se flexionan de 10 a 15 grados, lo que eleva las extremidades inferiores solo ligeramente por encima del cuerpo. Después de un acolchado y una sujeción adecuados, el paciente se coloca en la posición de Trendelenburg inversa a aproximadamente 15-20 grados. El sistema robótico se acopla sobre la cabeza del paciente en un ángulo de 30 grados para optimizar la geometría del espacio de trabajo.

Este autor prefiere el acceso inicial a través de una técnica de Veress modificada con entrada lateral al punto de Palmer. Después de establecer el neumoperitoneo a 15 mmHg, se colocan cuatro puertos robóticos de 8 milímetros de forma curvilínea en la parte superior del abdomen. El posicionamiento de los puertos es fundamental, ya que garantiza un espacio adecuado (mínimo de 6 a 8 cm) para evitar colisiones con los instrumentos. También se coloca un puerto subxifoides separado para un retractor hepático Nathanson para facilitar la retracción hepática.

La operación comienza con la división del ligamento gastrohepático, proporcionando acceso a los crus derechos. Se realiza una disección cuidadosa a través del plano avascular entre el crus derecho y el esófago, con atención a la preservación de los troncos vagales anterior y posterior. La disección procede circunferencialmente alrededor del esófago, extendiéndose superiormente hacia el mediastino. Una disección mediastínica completa es esencial para lograr una longitud esofágica intraabdominal de 3 a 4 cm, que se extiende hasta el nivel de las venas pulmonares inferiores o superior. El revestimiento peritoneal de la crura se conserva cuidadosamente cuando es posible para mantener la resistencia del tejido para su posterior reparación.

Después de la movilización completa, el contenido de la hernia se reduce naturalmente hacia el abdomen. El defecto crural se cierra posteriormente mediante suturas trenzadas permanentes interrumpidas, incorporando mordidas sustanciales del músculo crural y evitando lesiones en la aorta subyacente o en las estructuras adyacentes. La reparación generalmente se completa con 3 a 4 suturas, creando un cierre seguro pero no hermético alrededor del esófago.

Un paso crítico para la colocación de LINX consiste en crear una ventana entre el esófago y el nervio vago posterior para la colocación del dispositivo. Esto permite un lugar para que el dispositivo LINX se asiente y evita la migración al estómago. El procedimiento de dimensionamiento se realiza mediante una herramienta de dimensionamiento colocada a través de uno de los puertos, que tiene un imán flexible que se cierra alrededor de sí mismo para garantizar un dimensionamiento adecuado. Es importante colocar el puerto más lateral derecho para que el dispositivo de dimensionamiento se encuentre con el esófago en un ángulo de 90 grados. Esto permitirá el dimensionamiento más adecuado sin necesidad de manipular y distorsionar el esófago. El tamaño apropiado mostrará la rotación del dispositivo de dimensionamiento alrededor de sí mismo cuando se mueve, sin compresión del esófago, sin un gran espacio entre el esófago y el dispositivo, y típicamente tres tamaños más grandes que el punto en el que la herramienta de dimensionamiento se desprende. El dispositivo LINX ideal se colocará más como un collar alrededor del esófago y no apretado como una gargantilla. Una vez elegido el tamaño, se introduce el dispositivo LINX apropiado a través de un puerto de 8 mm y se coloca alrededor del esófago, asegurando la orientación y el acoplamiento adecuados del mecanismo de cierre.

La endoscopia se realiza para confirmar la posición adecuada del dispositivo, visualizando la separación de las perlas magnéticas durante el paso del endoscopio. Se retira el retractor hepático y se inspeccionan todos los sitios de puerto para detectar hemostasia. Dado el tamaño del puerto de 8 mm, generalmente no se requiere el cierre fascial a menos que se produzca un agrandamiento del sitio del puerto durante el procedimiento.

El protocolo postoperatorio está diseñado para promover la función adecuada del dispositivo y la curación de los tejidos. Los pacientes pueden comenzar con una dieta regular de inmediato y son dados de alta el mismo día de la cirugía. Una dieta estructurada es esencial, y los pacientes deben consumir pequeñas cantidades de alimentos sólidos cada hora mientras están despiertos durante las primeras dos semanas después de la cirugía. Este régimen promueve la formación de tejido cicatricial elástico alrededor de las perlas del dispositivo, lo cual es crucial para una función óptima.

La reparación robótica de hernias paraesofágicas con colocación simultánea de dispositivos LINX representa un paso evolutivo en el manejo quirúrgico de la patología de hiato compleja. Cuando se realiza con una selección adecuada del paciente y atención a los detalles técnicos, el procedimiento ofrece excelentes resultados con una morbilidad aceptable. Este video instructivo será particularmente beneficioso para cirujanos, aprendices de cirugía y proveedores de práctica avanzada que buscan mejorar su comprensión de los aspectos técnicos de la reparación robótica de hernias paraesofágicas con la colocación de LINX, así como para educadores médicos que enseñan procedimientos gastrointestinales superiores complejos y mínimamente invasivos.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 30/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.