使用 Savi Scout 治疗不可触及的状瘤的部分乳房切除术（肿块切除术）

乳房部分切除术，也称为肿块切除术，是一种保乳手术，用于去除乳房组织中许多不同类型的肿块和不规则。这包括在边缘或沿着自然乳房轮廓隐藏一个小切口，然后解剖关注区域。然后将切除的组织送至病理学进行最终组织诊断，并在适用的情况下确定是否达到了适当的切缘。此外，使用 Savi Scout 可能有助于定位肿块，否则很难识别或定位。可以通过这种方式去除许多不同的乳房病变，包括良性和恶性，具体取决于生物学和患者的具体细节。在所介绍的病例中，由于患者存在相关的相关症状，因此手术切除了不可触及的状瘤——通常被发现是良性乳腺病变，隐匿性癌前病变 （DCIS） 的风险增加。

良性乳腺病变;保乳手术;乳腺癌;乳房手术;非有线定位技术。

导管内状瘤是由乳腺组织导管中状细胞的增殖组成的常见乳腺肿块。¹ 这些病变会导致患者担心的可触及肿块、乳房疼痛和溢液。当导管内状瘤在影像学、体格检查或病理学上具有令人担忧的特征时，建议通过部分乳房切除术进行手术切除，有些人选择使用 Savi Scout 雷达定位。这种检测方法可以通过将探针放在图像引导的术前放置在关注区域内的侦查器上来帮助描绘手术切除过程中的肿块。相关视频中程序的目标是完全切除病变，以便病理学可以全面评估任何潜在的癌前 DCIS，这将确定是否需要任何进一步的医疗或手术治疗。

患者是一名 46 岁的绝经前女性，没有其他影响的既往医学或手术史，在她的年度筛查乳房 X 光检查发现一个不可触及的右乳房肿块后，她在 11 点钟位置 （oc） 处发现一个不可触及的右乳房肿块，尺寸为 0.6 x 0.8 x 0.7 厘米，距离（FTN） 1 厘米（图1）。她之前进行了 3 次乳房 X 光检查，但没有任何明显的发现。乳腺 X 线筛查被宣布为不确定 （BI-RADS 0），乳房超声检查完成，结果相似。与患者的进一步讨论显示，在过去几个月中，她的胸罩右侧有一些血性分泌物，但没有其他问题或症状。鉴于不确定的影像学结果，决定在超声引导下空芯针活检并定位夹子放置以进行组织诊断后进行诊断性乳房 X 光检查以进行更具体的评估（图 2a 和 2b）（图 3）。病理学显示导管内状瘤伴导管增生和无异型性的大汗腺化生。鉴于她持续的血性溢液，人们担心可能存在潜在的癌前细胞（稍后将详细讨论）;因此，建议患者接受部分乳房切除术。肿块仍然无法触及;因此，将在手术干预之前放置 Savi Scout，以帮助定位关注区域。

图 1.初步筛查乳腺 X 线照片（R 内侧方向，然后是颅尾）。 揭示了问题区域的大小约为 0.6 x 0.8 x 0.7 厘米，位于 11 °C 和 1 厘米 FTN。

图 2a. 活检后诊断性乳房 X 光检查。 右侧内侧斜视图，包括扩大的区域，以便更好地了解关注区域中的卷曲活检夹（箭头）。

图 2b. 活检后诊断性乳房 X 光检查的颅尾视图。 包括带有卷曲活检夹的区域的近距离图像（箭头）。

图 3.超声引导下对有问题的乳房肿块进行定位和活检，首次在乳房 X 光检查筛查中发现。 活检后图像包括进行空芯针活检后看到的典型组织变化（哈希标记）。

状瘤在检查时可能并不总是表现为可触及的肿块。通常，它们最初表现为受累导管流出血性溢液，类似于上述患者的表现。对于所有主诉乳腺肿块的患者，都应完成完整的乳房检查。这应该包括淋巴结检查，包括腋窝，以触诊任何可能的淋巴结肿大。如果存在这些情况，提供者应警惕可能的潜在恶性肿瘤，并可能需要进一步评估以排除它。当尝试挤出溢液时，如果可能，提供者还应设法确定分泌物来自哪个管道，尤其是在似乎涉及多条溢液的情况下。

诊断性乳腺 X 线摄影通常是乳腺肿块（包括状瘤）影像学检查的首选。如果需要进一步评估，也可以进行乳房超声检查，类似于对上述患者所做的。如果结果不确定或需要更敏感的影像学检查，可以进行乳腺 MRI 检查，但这通常是最后的选择，并不总是需要的。如果肿块无法触及并且术前无法放置 Savi Scout，则可以在手术室中查看成像可能有助于定位肿块。

自然史

乳腺状瘤最初是乳房导管的良性息肉，可长到 4-5 厘米大，大多数仍然小于 1 厘米。^如果 状瘤位于附近，它们会导致血性溢液。它们还与患乳腺导管原位癌 （DCIS） 的风险增加有关，在切除时约有 5-20% 的风险为无异型性状瘤，其中包含癌性或癌前组织。异型性患者的风险增加到大约 30-40%。² 应与状瘤活检发现异型性的患者进一步讨论，包括术后内分泌治疗预防性乳腺癌管理的可能性。¹ 肿块升级的患者在初始肿块切除后可能需要进一步的药物治疗或手术干预;然而，恶性和癌前病变乳腺癌的治疗超出了本综述的范围。

在对肿块进行空芯针活检以进行组织诊断后，治疗取决于状瘤中是否存在异型性。鉴于状瘤内分期和潜在 DCIS 的风险增加，建议对异型性患者通过肿块切除术进行手术切除，本综述稍后将详细讨论。如果状瘤在活检中没有异型性，则患者特征是手术切除和每年影像学检查密切监测之间的决定因素。令人担忧的特征包括血性溢液、肿块大小> 1.5 cm 或距离> 3 cm，或影像学检查和活检不一致。¹ 如果存在这些令人担忧的发现，通常会建议进行手术切除，以完成对潜在高危病变或恶性肿瘤的检查。对于无症状且不具备这些特征的患者，可以每年进行一次乳腺 X 线摄影检查，以监测其变化。^1,3

手术切除和部分乳房切除术（肿块切除术）的治疗目标是切除任何可能的癌性乳腺组织并防止癌症进一步发展或复发。上述病例中的患者可能患有小状瘤;然而，她并发的血性溢液引起了对可能的潜在癌前病变或不典型性的担忧，因此她通过肿块切除术接受了切除活检。⁴

乳腺导管内状瘤必须与状瘤病相鉴别，状瘤病是多条导管内的增生性上皮，最常见于年轻患者。复发很常见，会影响双侧乳房。与未确诊的患者相比，状瘤病患 DCIS 的风险也增加了 1.5-2 倍，并通过手术切除进行治疗。⁵

与任何外科手术一样，在接受肿块切除术之前，应全面评估每位患者及其合并症。与标准的简单乳房切除术不同，部分乳房切除术可以在 MAC 和局部麻醉下完成。这些选择可以为患有严重合并症的患者提供更安全的手术计划。尽管如此，应评估所有疑似或已知合并症的术前心脏、肺和其他系统，以便患者得到适当许可进入手术室。

本病例展示了使用 Savi Scout 定位完成部分乳房切除术（肿块切除术）的典型程序和关键步骤。通过一个小切口，所有必要的组织都被切除，没有并发症。活检后和 Savi Scout 放置成像在整个病例中显示，以帮助指导切除的整体路径;但是，Savi Scout 对于确保我们只删除关注区域至关重要。关注区域成功地定位在雷达响应最强的区域，并通过小皮肤切口开始对该区域进行解剖。一旦探针测量到与 Savi 标记物的必要距离以表明我们的活检区域已适当定位，该区域就会从剩余的乳腺组织中仔细解剖出来，形成一个小的“立方体”。在解剖每一侧的过程中，使用探针在分离的乳腺组织中反复识别 Savi Scout。失血量最小，手术完成时需要的止血量非常小。患者的总手术时间约为 1 小时。在整个肿块切除术过程中保持方向，并且“立方体”的每一面都使用用于病理学的标准化墨水颜色进行标记。标本在便携式 X 光柜内进行术中 X 光检查，活检夹和 Savi Scout 标记均位于其中（图 4）。切除的组织送病理学检查，最终诊断为无异型性的导管内状瘤。

图 4.切除肿块的术中 X 光片。 用于用盘绕夹（箭头）确认活检区域，并移除先前放置的杠铃（星形）形状的 Savi Scout。必要时，切除后的 X 光片还将揭示在切除肿块的边缘是否存在任何残留的令人担忧的组织。

手术后，患者在我们的设施中在 PACU 中康复了所需的时间。一旦她满足所有标准并继续在家中恢复良好，她就出院了。在她的复诊中，她的切口愈合良好，没有明显的疤痕，也没有美容问题。那时她的血性溢液也已经消退。 

与全乳切除术相比，肿块切除术的手术时间通常大大缩短，并且不需要那么广泛的解剖。此外，与上述患者一样，肿块切除术通常不需要过夜。因此，肿块切除术不仅可以为患者提供更快的恢复，而且在适用的情况下，还可以为乳腺病理学手术管理带来更具成本效益的选择。 

在讨论切除典型良性病变时，保乳手术方案可能是患者的首选。患者对术后外观和美容的满意度与切除的乳房体积量相关;⁶ 因此，肿块的定位至关重要，以确保仅去除所需的相关乳房组织，并保留所有可能的健康乳房。多年来，本地化选项不断发展。最初使用有线定位被认为是一个可以接受的选择，并且今天在一些设施中仍在继续;^7,8 然而，患者的不适、金属丝移位和迁移以及不良的美容和手术结果导致了更有效的定位方案的开发。^8,9,10,11 在一项荟萃分析中，发现与线引导定位相比，非线定位的阳性切缘减少和再切除减少的趋势;⁸ 然而，这在统计学上并不显著。包括 Savi Scout 在内的非金属丝定位组更有利于更好的生活质量和美容，这可能与可能留在原位的健康组织数量的增加和避免再次手术有关。⁸ 此外，由于放射科医生可以在任何入口点将非金属丝定位器放入组织中，而不会留下大切口，因此可以以患者最美观的方式进行手术切口。⁸ 因此，在管理可能的良性病变（例如无异型性状瘤）时，利用非导线引导的定位选项将有助于确保去除目标区域并改善患者术后预后。 

状瘤的手术治疗与观察等待已经经历了几种不同的比较和深入调查。首先重要的是要确定活检是否发现状瘤为异型性。当活检证实为异型性状瘤时，始终建议进行手术切除，因为切除时升级的风险较高。^12,13 然而，已经有几项调查研究了没有异型性的状瘤是否需要手术切除，或者考虑到可以避免手术风险，接受观察等待是否更安全。一项小型单机构回顾性研究回顾了 138 例无异型性状瘤，发现 2.4% 的手术切除病理，另外 11.67% 升级为高危病变。¹⁴ 保守治疗组有大量患者失访，因此无法得出观察等待是无异型性状瘤的可取选择。¹⁴ 这项研究的结果与其他几项研究的结果相似，状瘤升级为高风险或原位病变的比率相对较高。^15-17 岁然而，这些研究并未区分包括高危症状或发现的病例与在其他方面看起来是良性的病例。鉴于没有考虑混杂因素，其他研究试图确定哪些体征或症状表明无异型性状瘤升级的风险更高。某些研究根据大小、影像学一致性和其他相关症状（包括血性溢液）对状瘤进行分类。一项此类研究发现，只有 2.1% 的患者在手术切除时升级为恶性肿瘤;¹⁸ 然而，建议切除大于 1.5 cm 的较大肿块，因为它们与潜在的较高升级风险相关 （p = 0.02）。¹⁸ 进行了一项荟萃分析，其中还包括来自其他两个机构的数据，以确定切除后病灶升级的风险，发现只有 0.6% 的切除病灶需要在术后分期。¹⁹ 这些结果不包括与影像学不一致或被视为高风险病变的状瘤。他们得出结论，没有异型性的低风险、一致的状瘤可以接受观察等待并避免手术干预，假设没有发生令人担忧的发展。¹⁹ 在决定是否需要手术切除时，临床评估和关注应指导医疗管理，就像上面讨论的病例所做的那样。

使用各种设备进行 Savi Scout 定位的乳房部分切除术。在这种情况下，Savi Scout 及其定位探针在定位不易识别的组织时至关重要。SCOUT 雷达定位系统由 Merit Medical Systems 制造，有助于确定放置在组织中的芯片的正确方向及其与探头的距离。此外，该程序利用便携式 X 射线柜对切除的组织进行成像，以便立即在术中确认活检区域已被全部切除。在相关视频中，在手术过程中使用了 Trident HD 标本 X 线照相系统;但是，不同的机构可能提供大量其他选择。 

我们声明，本文的创建没有第三方的任何赞助或财务支持。

作者要感谢 Lauren Kwasny 博士，DO 组织和提供参与此教育机会的机会。 

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。