非触知性乳頭腫に対するサビスカウトを用いた部分乳房切除術(ルンペクトミー)

第1章

皆さん、こんにちは。私の名前はタイス・フォルテスです。私はミシガン州ランシングのミシガン大学ヘルススパロー校で乳腺外科医として働いています。そして今日は、乳首分泌物を出した46歳の患者さんに乳房の乳房乳房摘出術を行います。マンモグラム、超音波、生検の検査を行い、結果は乳頭腫と一致しました。患者は、頻繁な分泌物による不快感から摘出を選択しました。これから行う手術は「乳房切除術」と呼ばれています。乳房のしこりは触触れできないため、しこりの中心にサヴィ・スカウトというラジオ周波数装置を置き、それが手術の指針になります。手術は短時間で、約40分です。鎮静と局所麻酔下でも行うことができ、それが今日私たちが行っていることです。私たちが行う予定は、乳房を切開し、いくつかのフラップを作り、サヴィ・スカウトプローブで病変を局所化し、病変の周囲に円周的な解離を行い、完全に切除することです。手術室にはレントゲンがあり、それを使って検体が適切に摘出され、乳房のすべての標的が除去されたかを確認します。

第2章

手術前に簡単な検査を行い、病変を見つけられるか確認するのが良い方法です。次に、最も近いものを見つけるまで動き回ります。そこに9ミリがある。ただ時々、ちょっとピクピクするだけの...これで大丈夫でしょう。じゃあ、X印をつけて、場所の目安を掴んで。よし、これで準備とドレープができる。そして――ここで。さて、もうだいたい場所は分かってるな。なに...もっと...どうするつもり?乳輪周をやるんだろ?乳輪が見える?時には、光をその場所から少し離すと、よりよく見えることがあります。だからマークできるんだ。私は普段、その周りに小さな点をたくさん描いています。はい、乳輪の周りを丸ごとです。だから、場所のイメージがよりよく分かることを約束します。それでもここは同じ場所ですよね?切開はどのくらいの大きさでするつもりですか?これで始まりと終わりをマークできます。半円形か、その4分の1くらいの形です。ここくらいのところです。はい、ここでもう少し大きめにして、そして、はい、ここで止めるべきです。ここには十分あるはずだ。さあ、ライトを戻して。以前にあった乳首分泌物がまだ残っているか確認してください。つまり、乳頭腫はここにある。通常は発現とともに分泌物が出ます。ほら、ここだろ?とても、とても微妙ですが、ここから来ています。それが処置前の彼女の懸念だった。局所注射を皮膚面に注ぎます。ウィールを上げてみてください。そうですね。もっと近くに来ていいよ。彼女が動いている。局所注射しています。わかりました、ありがとうございます。もう少し深く掘り下げられたら。はい、もちろんです。ありがとうございます。大丈夫です。

第3章

どこで止まるか決めてる?ちょうどそこに。大丈夫です。切開は直線ではなく、曲線を描くようにしてください。皮膚切開。大丈夫です。43。わかった。実はそれでいいと思います。大丈夫です。もう少しスペースが必要かもしれません。またナイフを使う必要があるかもしれません。まだ深くではなく、もっと広げるだけだ。はい。そうですね。よし。次に皮膚を通ってみて。ピックアップトラックを使え。もっと遠く?はい。さあ、カット。凝固ではありません。大丈夫です。ありがとうございます。大丈夫です。皮のフックを使います。フックをつける前に、切開全体を使い切ってほしいと思ったことがある。ここではさらにそうです。はい、そこに見えますか?そうですね。いいえ、そんなことはありません。よし、フックを取ってくれ。

第4章

よし、フラップを始めて。君はもうデベイキーズを連れて行く場所の大まかな場所を印した。乳頭腫がある大まかな場所はすでにマークしておきます。だからケースを置くスペースを作るために周りにフラップを作り、それから追いかけに行く。通常はデベーキーから始めて、スペースができたら...皮膚を通さないように注意してください。肌に近づきすぎている。この件ではそれは必要ありません。ここみたいにもう少し深く掘ってみてください。はい。いいえ、訂正しているときはあまり多くありません。これを引っ張って、そうすれば...もう一杯デベーキーをください。あのフィルムのエリアをまっすぐ進めばいいんだ。そうですね。ストロークが長い方がずっと良いです。大丈夫です。これで指が入るスペースができて、より良いリトラクションができます。そして繰り返しますが、両方のフラップで距離を取ってください。ここにあるかもしれない。ちょっと。これとこれを持ってて。これを持ってて。普段はフラップをまっすぐにするように言うけど、ここで見ているのはわかる?いくつかの変更点があります。いや、そういうつもりじゃない。よし、これを持ってて。大丈夫です。組織を解剖できるようにもっと牽引力を持たせてください。頭をそこに置いて...今、あなたがしたこととつながろうとしているだけです。ただこの問題を回避しようとしているだけなのですか?はい。ここで針が入ったので、私たちが行わなかった古い変更が少し見えます。では、私の解剖の進みを少し見せて、あなたも横方向に、そして周囲全体に同じようにしてほしい。横方向にはほぼそこにいますが、そこまでではありません。大丈夫です。肌にすごく近い必要はありません。はい。よし、大丈夫だ。さて、こっちに行こう。ちょっと。もう一度デベーキーを手に入れろ。はい。横方向と上級をつなぐような感じです。まさにそこだ。はい。左手でトラクションを。大丈夫です。いいぞ、とてもいい。よし、いいと思う。それでは、今、内側でこれを持っていてくれませんか?内側では、乳首の奥まで行く必要はほとんどありません。ちょっとだけフラップを解剖してみて。ちょっと似てる感じだ。そしてここで止まれ。はい。はい、これを持っていって。私の指がどこにあるか見える?そこで解剖してください。そこにはありません。いや、ここだよ、そうだ。そして止まれ。大丈夫です。いいね。では、ここに指を置きましょう。では、もう少し深く解剖して、そういう方向に向かうのではなく、そこから下へ。そうです。大丈夫です。大丈夫です。今回は見逃していいよ。これで標本を出すのに十分なスペースがあるはずだ。スカウトで乳頭腫の位置を触ってみて。ちょうどそこに。それが一番いいものだよ。小さなリッチズを2つください。

第5章

さて、これから生検された7ミリの乳頭腫を扱います。感じることはないと思います。これを持ってほしい、先生。まだだけど、ありがとう。ただ話すだけで、でもすぐに君が必要だ。だから、ちょっと待って。いや、もう一度やってみろ。あなたは11ミリだったのに、今、そう、まさにそこにいる。だから取り出せ。指を出して。ここが一番近いところだ。病変から7ミリ離れています。それ以上近づくべきではありません。まずは何か異常や違和感を感じられるか確認してください。そうでもない。では、これから使います。それから、すべてを...スカウト?スカウト経由。デベーキーを持ってきて、どれだけ大きくやるつもりか見せてみろよ...レイテックをいただけますか?だから。。。君は...それは図々しいな。そうだね、たぶんそうだよ。今は動かしたから、もう一度試してみて。すみません。大丈夫です。さっきまで9ミリだったんだ。いいえ。いいえ。はい、まさにそこにあります。では、見せてください。周りに回って、乳房切除術について何をしているのか教えてください。だから、基本的にキューブのように入って、ちょっと...あるいは円、はい。はい。そして、こうやって始めましょう。大丈夫です。ここが私のスカウトのいる場所です。そうですね。そこに切開をするつもりだ。ここが内側のマージンになります。利き手でない手でトラクションを取る。いいね。動かしてもいい?はいお願いします。大丈夫です。下位も行く、そうだね。ええいいです。だから。。。私はこうしてつながっています。あなたはすべて正しいやり方をしています。今、一つリリースしただけです。もう一度スカウトを試してみて。ちゃんと...はい、その通りです。完ぺきですね。次に、内側の部分を上縁とつなげます。ここにいるんだよ...そうだけど、トラクションは必要だ。組織を引っ張るにはおそらくレイテックが必要になるでしょう。美しい。利き手でない方がほとんどの引き込みをします。完璧だよ、オリビア。では、今度は内側と上側の縁があります。私たちはラテラル(横方向)を狙い、あなたも同じことをします。スカウトは標本の中心にちょうど中心に置くようにしてください。そして、同じことだ。これらをつなげてみます。はい。ここで見られるような組織の変化が見られるときは、私たちが探している病変を通っていないか確認しなければなりません。これを持っていく?ちょっと。引き込みを続けてください。デベーキーをもらえる?ここは生検後の変化のように見えます。ただし、これがあなたの狙いと違うか、そして見た目はそれに近いものであることを確かめる必要があります。だから、もう一度...再スタート。はい、住所を変更してください。リ...そのすぐ上あたりに行くよ。はい。それをあなたの...大丈夫です。それはちょっと輝いていた。こちらも生検後の変化のように見えます。じゃあ入れて。よし、もういい。あなたはとても良いですね。でも私は角度が良いので、劣るマージンを選びます。大丈夫です。プローブをテストするときは、必ずスカウトに二重に確認してください。大丈夫です。なぜなら、時には音が全く関係ないことがあるからだ...待つ。これを取り入れましょう。音は距離とは関係ないかもしれません。彼女が動いている。すぐに止まる。もうやめるよ。うん、もう少し増やしてくれない?出血を止めたばかりで、止血だけをしています。もっと地元で知りたいですか?おそらく、はい。そこにはもう少しローカルな要素も注入しています。こちらもローカルにしています。ごめん、大丈夫だと思うよ。ほとんどの解剖はすでに終わっていることを願っています。大丈夫です。接続させてください...大丈夫です。持っているか見てみましょう。ああ、リズムを入れたかったの?はい。実際、君はそう思うよ。もう一人デベーキーを呼べ。デベーキーを盗んでもいい?全部持ち上げて。だから、こっち側に少しくっついている感じです。うん、スカウトがどこにいるか見てみよう。どれくらい遠い?6ミリです。つまり、あなたはもう少し近いけれど、まだそこには達していません。彼女は寝ている。わかっています。はい、とても近いです。だからもう少し深く。うん、少し行って...今、このリトラクターを持っていてくれますか?大丈夫です。ありがとうございます。大丈夫です。ちょうどそこくらいに行きます。すみません。ちゃんと掴もうとしてるんだ...よし、こっちを回って。スカウトをもう一度テストしろ。ありがとうございます。バブコックを教えてもらえますか?今、ここにある標本の中にいるか確認してください。ありがとうございます。この2つを一緒に、私がいる場所の上に撮ってみて。さて、スカウトを試してみて。大丈夫です。まさにそこだと思います。大丈夫です。飲み始めて...はい、もっと深く掘り下げる必要があります。これはあなたのために持っているだけですが、もっと深く考える必要があります。はい。あそこ?はい。大丈夫です。気をつけて、この標本の吸引部に触らないでください。生検の映像を吸い込みたくないからだ。大丈夫です。さらに深く、それとも横断したいですか?もっと深く、もう少しだけ。これを持っていかない?もちろん。大丈夫です。今度はスカウトをもう一度テストして、この標本を切断できるか確認しろ。うん、準備できてると思うよ。もう少し深く掘り下げる必要があるかもしれません。こちら側は、はい。ぜひやってみて。見える?うん。そこだ、これを放せ。すみません。いえいえいえ。私たちは絡み合っています。もっと地元にいる。ええいいです。何を切っているのかが見えるようにしてください。大丈夫です。ちょっとだけ動かして。これは、君が持つべきだってことだ。そう、まさにそこだ。これを持ってきて。そうですね。念のため、もう一度このスカウトを試してみますか?はい、持っていきました。もう少し下に。ちょうどここに。うんうん。普段は好きなことを外して、自分の...これがあなたの...ここに指を置いて、何か感じ取れるものを探して...大丈夫です。この辺りを回って。こっちを通って?はい。さあ、ちゃんと...しないか確認してくれ。大丈夫です。大丈夫です。今すぐこれを公開しておくべきです。ボービーの先端だけだ。そうですね。ちょっと。ここで皮膚を引っ込めてもらい。もちろん。強く引っ張らないで。ただ皮膚を取るだけです。そうですね。少しその方向に傾けたいです。大丈夫です。ここが皮膚のすぐ近くみたいだから、ちょっと...大丈夫です。ちゃんと出したほうがいいよ。はい。標本は出ました。右乳頭腫。止血をしてください。私が写真を撮っている間に、ローカルに少し塗ってください。君たちは...右胸の何?パピローマ。パピローマ?そうですね。

第6章

今は標本の端に異なる色でマーキングし、標本の向きを合わせる方法です。これは、将来的にマージンの状態を評価するためのがんが見つかった場合に重要です。面ごとに色が違う。この標本のレントゲンを撮るために、あなたの容器の一つを使わせてもらえますか?さあ、ジンクス、準備はいい?もう一度やろう。

第7章

内側のマーカーをこちら側に置いてもらえますか?正方形の内側でやればいいですよ。そして、はい。完ぺきですね。大丈夫です。そして閉じろ。ここをタップしてください。そしてもう一度タップします。いいえ、一度きりで、長押しで続けてください。大丈夫です。あと9秒で標本の写真が撮れる。よし、標本は中央にあるようだ。ジンクス、じゃあ来てくれる?いつも。。。完璧だ、開けていいよ。私たちは標本をX線検査しています。私たちは二つの視点を持たせようとしています。もし内側を外して、代わりに後方をそこに置くことができるなら。だから、標本を90度の角度でひっくり返して、見た目が良く見えるようにするんだ。とても優しく閉めてください。そうしないと反転します。完ぺきですね。同じことだ。大丈夫です。完ぺきですね。生検クリップとサヴィ・スカウトは標本に対して適切な位置にあり、そこにあります。大丈夫だ。ジンクス、患者を閉じてくれ。実はこれを手に入れられますか?この写真をタップしてください。そう、録画できるように。どれですか。最初の一枚を選んで、彼らに見えるように。こちらはもう一つの視点です。両方の見方を皆さんに伝えておきたいです。これは実感できるものではありません。すべて正常な乳房組織のように感じました。レントゲンは、私たちが探しているものを取り除き、マージンが確保できたことを確認するのに役立ちます。完璧で密接な患者さん、それからこの標本を病理に送ることができます。この事件の唯一の標本だ。

第8章

スカウトはもう終わりだ。もういいよ、もう手放していいよ。もう一人のリッチをお願いします。じゃあ、もう止血は済ませてたんだね。そうですね。すでにローカルに設定しています。そうですね。完ぺきですね。放して下さい。もう一台レイテックをいただけますか?ここはちゃんと乾いているか確認しておいて。Surgicelを使いたかったですか?いいえ。2-0でお願いします。大丈夫です。それで、両方持ってるってこと?乳房内にこの空洞ができたため、血清腫のリスクを減らすためにできるだけ閉じるようにしています。放して下さい。手放す、そうだ。で、どうするつもり?深く潜め。そうですね。そうですね。俺は...まさにそこだ、そうだ。いいね。待ってほしい?いや、縫合ハサミを持ってきてほしいんだ。ああ、ティッシュが多すぎる。組織を減らす、組織を減らす。縫合が減る?組織が少なくて済む。ああ、ティッシュ。はい。そうですね。できないと思うけど...ですから、乳首の後ろに近づきすぎると、閉じるときに乳首がずれてしまいます。本当に、やったことがある。よし、これを取り出すよ。どう閉じるか見てみよう。いいね。えくぼが多すぎると思う?いいえ、きつく締めすぎないでください。ただし、緩い閉鎖であることを確認してください。大丈夫です。カット。結び目のすぐそばで切れ。針が一本動いているの?それで十分でしょうか?そうですね。そうですね。ここでもっと試してみよう。もっと多くても受け入れる余地はあります。そうですね。あそこの標本はとても良かった。ありがとうございます。大きな標本でも小さくもなく、ただ適切なだけだ。その中にあの物がいる。希望はある。ありがとう、フォルテス先生。同じこと、もう一度試してみて。あと数針縫う必要がありますね。きれいに戻ってきています。表面的なものだ。もう一つやってみたいですね、はい。ここからここまで、ちょっと。私は、いや...これだ、デベーキー、ああ、ここにある。もちろん、あなたが買ったものをここで買うのがいいと思います。ほら、このエリアだけを撮って、それからこれを取るんだ。大丈夫です。はい。白い線維組織は脂肪組織よりもずっと良いですよね。またゆるくなってる。何?またゆるくなってる?はい。えっと。もしかしたら、ちょっとだけ時間をください。私は...はい、ここでカバーできます。それです。はい、もうオープンですか?もしそうでなければ、何とかやっていけます。ちょっとつまんで結ぶだけ。そうですね。はい。ここを閉じるまでこのエリアだけを選べば問題ないはずです。はい。それを隠すために。ここを通ってくれ。はい。ちょっと...ああ、君は...自分で鍵をかけた。自分で鍵をかけたんだ。本当に縫合糸を節約したいなら、これはとても良い例です...わかっています。私もそう思っていました。針を切れば、できる...でも、それは賢い考えだよ。ただし、きつくなりすぎないようにしてください。それを見て下さい。ほとんど全部使い古された。ありがとうございます。さて、角から始めよう。彼女は皮膚のピックアップを担当します。結んで皮膚の下から引き抜く。結び目を結んだ後、皮膚の下に引っ張って確認します。はい。よし、縫合ハサミ。手短に切り上げろ。はい。では、この角を作ってください。私はコーナーから離れてタイを結ぶのが好きです。ここからは任せて。角から離して結ぶ?いつも。ここで君がやったことは、いつも両側からやる。ああ、そういう風に引っ張るんだね。はい。分かった。結び目が...はい。大丈夫です。はい、これからも続けます。真ん中くらいです。完全に閉じないときは、スキンマーカーで片側ともう片側の間をどこに行くべきか印をつけることができます。そうですね。君は...完璧です。とても素晴らしい仕事です。それで、あなたはただその結び目をああいうふうにひっくり返すのが好きなんですね?はい、ただやるのが好きなだけです。とても良い状態です。完璧に見える。ジンクス、手術は審査通りに進みました。標本は1つ、右乳頭腫です。もっと短く切るはずだよ。結び目までスライドさせてから45度くらい回すと、ちょうどいい位置に収まるよ。じゃあ、もう少し短くしてくれないか、先生?そうです。それに、オリビア、テーブルは君にとってとても低い。それは珍しいことではありません。それが基準です。背中にそんなことしないで。もしこれを...ステリス?ステリス、そうだ。大丈夫だよ。はい、ここでもう一つやってみて。でもこの穴、わかる?はい。あと一回で終わりだ。もう少し下に。穴が見えるか?もっと下?ここでは、はい。これをここに持ってくるんだ。はい。美しい。これ、私がもらうよ。ステリストリップ(4×4の木)、テガダーム(包紮用)、そして中くらいのバインダーを使った。大きくならいい。大きめで大きめにしてもいいですよ。

第9章

そのため、私たちの乳房腫瘤切除術は予想通りに進みました。驚きはありません。サヴィ・スカウトが狙ったエリアは撤去しました。粗検査で見られたような異常は感じられませんでした。しかし、手術室内でレントゲンを撮った際に切除が必要な部分は切除されたことが確認されました。患者さんは手術で非常に良好な状態になりました。もちろん、体から取り出されるものはすべて病理検査に送る必要があります。次のステップは、本当に乳頭腫だけで他に問題がないことを確認することです。3〜4日以内に結果が出る見込みで、それで他に介入が必要かどうかが判断されます。これは約40分の外来手術です。患者は当日退院します。