Mastectomia parziale (Lumpectomia) Utilizzando Savi Scout per un papilloma non palpabile

CAPITOLO 1

Ciao a tutti. Mi chiamo Thais Fortes. Sono una chirurga del seno che lavora presso l'Università del Michigan Health-Sparrow a Lansing, Michigan. Oggi faremo una tumorectomia al seno su una paziente di 46 anni che mi ha presentato una secrezione al capezzolo. Abbiamo fatto l'esame con mammografia, ecografia e biopsia, e i risultati erano coerenti con papilloma. La paziente ha scelto di farlo rimuovere a causa del disagio associato al suo continuo direzione. La procedura che eseguiremo si chiama lumpectomia. Poiché il nodulo nel seno non è palpabile, abbiamo fatto posizionare un dispositivo a radiofrequenza chiamato Savi Scout al centro del nodulo, ed è quello che guiderà la procedura. È un intervento veloce, circa 40 minuti. Può essere fatto con sedazione e anestetico locale, ed è proprio quello che stiamo facendo oggi. E quello che pianifichiamo è incidere il seno, creare dei lembo, localizzare la lesione con la sonda Savi Scout, fare una dissezione circonferenziale intorno alla lesione e cercare di rimuoverla completamente. Abbiamo una radiografia all'interno della sala operatoria, ed è quella che usiamo per confermare che il campione è stato rimosso correttamente, che abbiamo rimosso tutti i bersagli nel seno.

CAPITOLO 2

È sempre una buona tecnica fare un esame veloce e assicurarsi di poter trovare la lesione prima dell'intervento. Ora ti muovi finché non trovi quello più vicino. Proprio lì hai nove millimetri. A volte, è solo un piccolo spasmo nel tuo... Dovrebbe bastare. Ok, quindi segna una X così abbiamo un'idea della posizione. Ok, ora possiamo preparare e drapperare. E poi - proprio qui. Ok, quindi già sai più o meno dove si trova, la posizione generale. Che cosa... Volevo più fare il giro del... Cosa farai, farai la periareola, giusto? Vedi l'areola? A volte, se allontani un po' la luce dall'area, puoi vederla meglio. Così puoi segnare. Di solito faccio un sacco di piccoli puntini intorno. Sì, tutto intorno all'areola. Quindi ti prometto che puoi farti un'idea migliore della posizione. E poi questo è ancora lo stesso posto, giusto? Quanto grande farai l'incisione? Ora puoi segnare l'inizio e la fine. Come un semicerchio, o un quarto di esso. Proprio qui. Sì, io andrei un po' più grande qui, e poi sì, dovrebbe essere, fermarsi qui. Qui dovrebbe esserci più che sufficiente. Ora rimetti le luci a posto. Dai un'occhiata e vedi se ha ancora la secrezione al capezzolo che aveva prima. Quindi il papilloma è qui. Di solito si ottiene la secrezione con l'espressione. Vedi proprio lì? È un po' molto, molto sottile, ma arriva proprio qui. E questa era la sua preoccupazione prima della procedura. Iniettare il locale nel piano dermico. Prova a sollevare la chia. Sì. Puoi avvicinarti. Si sta muovendo. Stiamo iniettando localmente. Ok, grazie. Se riusciamo ad andare un po' più a fondo. Sì, certo che lo farò. Grazie. Ok.

CAPITOLO 3

E sai dove ti fermerai? Proprio lì. Ok. Fallo curvo, l'incisione, non una linea retta. Incisione cutanea. Ok. 43. Ok. In realtà penso che vada bene. Ok. Potresti aver bisogno di un po' più di spazio lì. Potresti dover usare di nuovo il coltello. Non ancora più profondo, solo più ampio. Sì. Sì. Buono. Ora passa attraverso il derma. Usa il tuo pickup. Più lontano? Sì. Dai, taglia. Non la coagulazione. Ok. Grazie. Ok. Prenderemo gli uncini di pelle. Una cosa che, prima dei ganci, volevo solo assicurarmi che usassi tutta l'incisione. Ancora di più qui. Sì, vedi lì? Sì. No, non è vero. Va bene, prendiamo i ganci, per favore.

CAPITOLO 4

Ok, avvia i flap. Hai già segnato l'area generale dove - porterà i DeBakey. Hai già segnato l'area generale dove si trova il papilloma. Quindi se crei delle aleette tutto intorno per fare spazio alla custodia, e poi andiamo a inseguirla. Di solito si inizia con il DeBakey, e poi quando c'è spazio... Fai attenzione alla pelle così non la attraversi. Ti stai avvicinando troppo alla pelle. Non è necessario per questo caso. Vai un po' più a fondo, proprio qui. Sì. No, quando ti correggi non è molto. Tira solo questo, e vai... Posso avere un altro DeBakey, per favore? Vai direttamente sull'area con il film proprio lì. Sì. Tratti più lunghi, molto meglio. Ok. Ora potresti avere spazio per il dito, e offrirà una migliore retrazione. E ancora, mettiti spazio con entrambe le ale. Penso che tu possa averlo qui. Un secondo. Tieni questo e questo per me. Tieni questo. Di solito ti dico di mettere le alette dritte, ma vedi cosa vedo qui? Alcuni cambiamenti. Ok, quindi no, non è quello che pensavo. Va bene, tieni questo lì. Ok. Più trazione così puoi dissezionare il tessuto. Metti la testa lì così puoi... Sto solo cercando di connettermi ora con quello che hai fatto. Stai solo cercando di aggirare tutta la situazione? Sì. Ed è qui che è arrivata la situazione, quindi puoi vedere un po' di vecchi cambiamenti che non abbiamo fatto subito. Ok, ora fai qualche ripresa di quanto sono arrivato con la mia dissezione, e voglio che tu faccia lo stesso lateralmente e tutto intorno, ok? Sono praticamente lì lateralmente, ma non così tanto. Ok. Non è necessario essere troppo vicino alla pelle. Sì. Ok, va tutto bene. Ora andiamo da questa parte. Un secondo. Riprendi il DeBakey. Sì. In un certo senso collega il laterale con il superiore. Proprio lì. Sì. Trazione con la mano sinistra. Ok. Bene, molto bene. Va bene, penso che sia buono. E ora, medialmente, potete tenerlo per noi, per favore? Medialmente, l'unica cosa è che non è necessario andare tutto dietro il capezzolo. Svela un po' un po' di aletta qui. Un po' come lì. E poi fermati qui. Sì. Ok, prendi questo. Vedi dov'è il mio dito? Analizza proprio lì. Non lì. No, proprio qui, sì. E fermati. Ok. Bello. Ora lascia che metta qui il dito. Ok, fai solo un po' più di dissezione andando in profondità e non verso l'altro, sì. Proprio lì e giù. Corretto. Ok. Ok. Puoi lasciar perdere questo. Ora dovremmo avere abbastanza spazio per estrarre questo esemplare. Vai avanti, senti e vedi dove si trova il papilloma con lo Scout. Proprio lì. È il migliore che hai. Posso avere due piccoli Riches, per favore?

CAPITOLO 5

Ok, dovremo trattare un papilloma da sette millimetri che è stato biopsiato. Dubito che riuscirai a sentirlo. Vuole che tenga questo, dottore. No, non ancora, ma grazie. Devo solo farlo, ma avrò bisogno di te tra un attimo. Quindi aspetta. No, fallo di nuovo. Eri a 11 millimetri anche se era nel- ora sì, proprio lì. Quindi toglilo. Tira fuori il dito. Questo è il punto più vicino che ci sei. Sei a sette millimetri dalla lesione. Non dovresti avvicinarti di più. Vedi prima se riesci a sentire qualcosa di anomalo o diverso. Non proprio, no. Ok, quindi useremo tutto... Lo Scout? Attraverso lo Scout. Prendi il DeBakey e fammi vedere quanto vuoi fare il tuo... Possiamo avere un Ray-Tec, per favore? Così... Devi essere... Che faccia tosta. Sì, probabilmente, ora che l'ho spostato, devi riprovarci. Scusa. Ok. E. Ok, quindi sono nove millimetri che eri solo un secondo fa. No. No. Sì, proprio lì. Quindi ora mostrami - vai in giro e dimmi cosa fai in termini di lumpectomia. Quindi praticamente entro come un cubo solo per... O un cerchio, sì. Sì. E iniziando così. Ok. Qui è dove si trova il mio Scout. Sì. Farò l'incisione lì. Quindi questo sarà il tuo margine mediale. Trazione con la mano non dominante. Bello. Posso spostarti? Sì, grazie. Ok. Vai anche in modo inferiore, sì. Ok, bene. Così... Mi sto collegando così. Stai facendo tutto nel modo giusto, ne hai appena rilasciato uno. Prova di nuovo con lo Scout. Assicurati di non... Sì, ce l'hai. Perfetto. Ora collegherai qualunque sia il mediale con il margine superiore. Proprio qui per piacere... Sì, ma serve trazione. Probabilmente avrai bisogno del Ray-Tec per tirare dentro il tessuto. Bellissimo. Vedi che la mano non dominante fa la maggior parte della ritrazione. Perfetto, Olivia. Bene, quindi ora hai margini mediali e superiori. Noi opteremo per il laterale, e tu farai la stessa cosa. Assicurati che il tuo Scout sia semplicemente centrato al centro del campione. E sì, stessa cosa. Li collegherò subito. Sì. E ogni volta che noti cambiamenti tissutali simili a quelli che vedi qui, devi assicurarti di non attraversare la lesione che stiamo cercando. Vuoi portare questo con noi? Un secondo. Continua a ritirarti. Posso avere DeBakey? Quindi questa qui sembra, questa zona sembra cambiamenti post-biopsia. Devi solo assicurarti che non sia quello che vuoi ottenere e che sembri quasi così. Quindi dovrai ri... Rivai. Sì, richiama. Re... Sto per andare proprio sopra. Sì. Incorporare questo al tuo... Ok. Quella scintillava un po'. Tutto questo sembra quasi che siano cambiamenti post-biopsia anche qui. Ok, allora mettilo dentro. Va bene, lascia perdere. Stai andando benissimo, ma dato che ho un angolo migliore, sceglierei il margine inferiore. Ok. Sempre, sempre assicurati di controllare due volte con lo Scout quando stai testando la sonda. Ok. Perché a volte il suono non c'entra nulla... Aspettare. Incorporiamo questo. Il suono non può avere nulla a che fare con la distanza. Si sta muovendo. Ci fermiamo tra un secondo. Smetterò e basta. Sì, puoi darle un po' di più? Ho semplicemente smesso, quindi ho solo fermato il sanguinamento. Vuoi qualcosa di più locale? Probabilmente sì. Facciamo anche un po' più di lavoro locale. Stiamo mettendo anche qui il locale. Scusa, penso che andrà bene. Spero che la maggior parte della dissezione sia già stata fatta. Ok. Fammi collegare a... Ok. Vediamo se ce l'hai. Oh, volevi mettere la cadenza? Sì. Penso davvero di sì. Procurati un altro DeBakey. Posso rubare un DeBakey? Solleva tutto. Quindi è un po' più bloccato da questo lato. Sì, vediamo dov'è lo Scout. Quanto manca? Sei millimetri. Quindi sei vicino, ma non ancora lì. Sta sonnecchiando. Lo so. Sì, molto vicino. Quindi un po' più in profondità. Sì, vai un po'... Puoi tenere questo retrattore per lei adesso? Ok. Grazie. Ok. Io andrò proprio lì. Scusa. Sto cercando di afferrarlo bene... Ok, gira qui. Prova di nuovo lo Scout. Grazie. Puoi darci un Babcock? Vedi se è all'interno dell'esemplare qui ora. Grazie. Prendi quei due insieme sopra dove sono io. Ora prova il tuo Scout. Ok. Penso proprio lì. Ok. Inizia a prendere il... Sì, devi andare più a fondo. Lo tengo solo per te, ma devi andare più a fondo con il tuo - sì. Tipo proprio laggiù? Sì. Ok. Attento, non toccare l'aspirazione di questo campione, per favore. Solo perché non vogliamo succhiare il clip della biopsia. Ok. Ancora più in profondità qui, o vuoi attraversare? Più in profondità, un po' più in profondità. Vuoi portarla con noi? Certo. Ok. Ora prova di nuovo lo Scout e vedi se riesci ad amputare questo esemplare. Sì, penso che tu sia pronto. Penso che dovremo andare un po' più in profondità qui. Da questo lato, sì. Vai pure. Vedi? Mm-hm. Proprio lì, rilascia questo. Scusa. No, no, no. Siamo intrecciati. Trova più locali. Ok, bene. Assicurati di vedere cosa stai tagliando. Ok. Sposta un po' questo qui. Questo, voglio dire, dovresti averlo tu. Sì, proprio lì. Porta questo oltre. Sì. Vuoi provare ancora una volta questo Scout per sicurezza? Ok, ce l'hai. Un po' più in basso. Proprio qui? Mm-hm. Ok, di solito, quello che mi piace fare, tolgo questo, e arrivo a questo è mettere i miei... Questo è il tuo... Dita qui così possiamo tastare se qualcosa potrebbe essere... Ok. Gira intorno a quest'area qui. Proprio di qui? Sì. Ora assicurati solo di non andare... Ok. Ok. Dovrei tirarlo fuori ora. Solo la punta del Bovie. Sì. Un secondo. Fagli ritirare la pelle qui. Certo. Non tirare troppo forte. È solo togliere la pelle. Sì. Voglio inclinarlo un po' in quella direzione. Ok. Sembra che la sua pelle sia abbastanza vicina proprio qui, quindi sto solo... Ok. Dovresti farlo uscire. Sì. L'esemplare è fuori. Papilloma del seno destro. Fai l'emostasi. Metti un po' di locale mentre faccio la foto. Potete... Seno destro cosa? Papilloma. Papilloma? Sì.

CAPITOLO 6

Quindi ora stiamo semplicemente segnando i bordi del campione con colori diversi, ed è così che orientiamo gli esemplari qui. Questo sarà importante nel caso in cui trovassimo tumori da valutare per lo stato di margine. Ogni lato ha un colore diverso. Posso usare uno dei tuoi contenitori così posso fare una radiografia a questo campione, per favore? Va bene, Jinx, sei pronta? Facciamolo di nuovo.

CAPITOLO 7

Puoi mettere il marcatore mediale da questo lato? Basta fare dentro il quadrato, sì. E poi sì. Perfetto. Ok. E chiudilo. Tocca qui. Poi tocca ancora una volta. No, solo una volta, e tieni premuto. Ok. Nove secondi e avremo una foto dell'esemplare. Bene, il campione sembra essere al centro. Jinx, puoi venire qui allora? Ogni volta... Perfetto, puoi aprire. Stiamo facendo esemplari a raggi X. Cerchiamo di fare due visualizzazioni. Se puoi rimuovere la parte mediale e mettere lì la parte posteriore invece. Quindi sarà come un giro, girerò il campione qui con un angolo di 90 gradi per assicurarmi che tutto sia bello. Chiudila molto delicatamente perché altrimenti si capovolgerà. Perfetto. Stessa cosa. Ok. Perfetto. Sia il clip per la biopsia che il Savi Scout sono presenti e in posizione appropriata rispetto al campione. Siamo a posto. Jinx, se riesci a chiudere il paziente. In realtà, puoi prendere questa, tocca questa foto qui. Sì, così possono registrare. Quale? Il primo così possono vedere. Questa è l'altra visione, così possiate farvi un'idea di entrambe le visioni del campione. Questo non è palpabile. Tutto sembrava tessuto mammario normale. La radiografia è utile per confermare che abbiamo rimosso ciò che cercavamo e che abbiamo ottenuto i margini. Paziente perfetto, ravvicinato, poi puoi prendere questo campione e mandarlo in patologia. È l'unico esemplare per questo caso.

CAPITOLO 8

Abbiamo finito con lo Scout. Ok, puoi lasciar perdere. Prendo gli altri ricchi, per favore. Allora hai già fatto l'emostasi. Sì. Ho già messo il locale. Sì. Perfetto. Lascia andare. Possiamo avere un altro Ray-Tec, per favore? Assicurati solo che qui sia tutto asciutto. Volevi usare qualche Surgicel? No. Prendiamo il 2-0, per favore. Ok. E posso fare, oh, abbiamo entrambi. Poiché abbiamo formato questa cavità all'interno del seno, cerchiamo di chiuderla il più possibile per ridurre le probabilità di siroma. Lascia andare. Lascia andare, sì. E allora cosa farai? Vai a fondo. Sì. Sì. Penso tipo... Proprio lì, sì. Bello. Vuoi che ti tenga in braccio? No, voglio che prenda delle forbici per i punti di sutura, per favore. Oh, troppo tessuto. Meno tessuto, meno tessuto. Meno sutura? Meno tessuto. Oh, fazzoletto. Sì. Sì. Tipo, non credo di poter... Quindi, se ti avvicini troppo dietro il capezzolo, devi il capezzolo quando si chiude. Davvero, ce l'ho fatta. Va bene, lascia che ti tolga questo. Vediamo come si chiuderà. Bello. Pensi che si formerà troppo? No, non stringerla troppo. Assicurati solo che la chiusura sia allentata. Ok. Taglia. Taglia, proprio vicino al nodo. Ho un ago che funziona? È abbastanza? Sì. Sì. Proviamo di più qui. C'è spazio per altro, sì. Sì. L'esemplare era molto buono laggiù. Grazie. Non è un esemplare grande, non è piccolo, solo appropriato. La cosa è in mezzo a tutto ciò. C'è speranza. Grazie, dottor Fortes. Stessa cosa, riprova. Ti serviranno ancora un paio di punti lì. Sta tornando bene. Come uno superficiale. Ne farei un'altra, sì. Tipo giusto, da qui a qui. Io no... Questo, DeBakey, oh, è qui. Sicuramente, prenderei qui quello che hai tu. Vedi, prendi solo quest'area, e poi questa. Ok. Sì. Il tessuto fibroso bianco è molto meglio del solo tessuto adiposo quando ci provi, sì. Di nuovo rilassato. Che cosa? Solo di nuovo rilassato? Sì. Vediamo. Potremmo farlo, dacci solo un secondo. Andrei a... Ok, puoi coprire questo qui. Questo è tutto. Sì, è già aperto? Se non lo è, posso farcela. Lo pizzico e lo lego. Sì. Sì. Fai chiudere solo quest'area qui, e dovresti andare bene. Sì. Per colmare questo. Proprio di qui. Sì. Non è un po'... Oh, tu... Mi sono chiuso a chiave. Ti sei chiuso a chiave. Se vuoi davvero salvare i punti, questo è un ottimo esempio di... Lo so. È quello che pensavo. Se tagli l'ago, potrai di... Sai che c'è? Però è un pensiero intelligente. Solo non stringerla troppo. Guarda. Quasi tutto usato in uso. Grazie. Ok, inizia dagli angoli. Prenderà lei i pickup di pelle. Lega e tira fuori da sotto la pelle. Dopo aver fatto il nodo, lo tiro sotto la pelle per essere sicuro. Sì. Ok, forbici per sutura. Taglia la via prima. Sì. Ora fai questo angolo qui. Mi piace legare lontano dall'angolo. Lascia che lo faccia da qui. Cravatta lontano dagli angoli? Sempre. Quello che hai fatto qui, lo faccio sempre da entrambe le parti. Ah, capisco, tipo tirala così. Sì. Capito. Solo per far sì che il nodo non voglia di... Sì. Ok. Sì, e continuerò a farlo. Tipo il centro. Quando non si chiudono perfettamente, puoi sempre usare il pennarello per la pelle e segnare dove dovresti andare da un lato all'altro. Sì. Stai per... Perfetto. Ottimo lavoro. E dici che ti piace semplicemente girare il nodo in quel modo? Sì, mi piace semplicemente farlo. Sembra molto buono. Sembra perfetto. Jinx, la procedura è andata come in boarding, un esemplare, papilloma del seno destro. Dovresti tagliare più breve, per favore. Se la fai scorrere fino al nodo e poi la giri di circa 45 gradi, ti troverai proprio su di essa. Allora rendila un po' più corta, dottore? Corretto. Inoltre, il tavolo è molto basso per te, Olivia. Non è una novità. Questa è la linea di base. Non farti così alla schiena. Se riusciamo a chiudere questa cosa con il... Steris? Steris, sì. Andrà tutto bene. Sì, ne fai un'altra qui. Questo buco però, capisci? Sì. Ancora uno, e abbiamo finito. Un po' più in basso. Vedi dov'è il buco? Più in basso? Ecco, sì. Sto portando questa cosa qui. Sì. Bellissimo. Prendo questo. Steri-Strips, quattro per quattro, e Tegaderms per la medicazione, e un raccoglitore di medie dimensioni per lei. Posso andare in grande. Va bene, puoi fare in grande.

CAPITOLO 9

Quindi la nostra tumorectomia è andata come previsto. Nessuna sorpresa. Abbiamo rimosso l'area presa di mira dal Savi Scout. Non riuscivamo a percepire anomalie che si potessero vedere durante la nostra ispezione grossolana. Tuttavia, abbiamo confermato che l'area da rimuovere era stata rimossa durante la radiografia all'interno della sala operatoria. Il paziente ha fatto molto bene con l'intervento. Ovviamente tutto ciò che viene rimosso dal corpo deve essere inviato in patologia. Quindi i nostri prossimi passi sono confermare che in realtà stiamo solo affrontando un papilloma e nient'altro. Dovremmo ricevere i risultati da lei tra circa tre o quattro giorni, e questo determinerà se sono necessari altri interventi per lei. Questa è una procedura di circa 40 minuti, ed è ambulatoriale. I pazienti torneranno a casa lo stesso giorno.