Mastectomie partielle (tumorectomie) à l’aide de Savi Scout pour un papillome non palpable

CHAPITRE 1

Bonjour à tous. Je m’appelle Thais Fortes. Je suis chirurgienne du sein et je travaille à l’Université du Michigan Health-Sparrow à Lansing, dans le Michigan. Et aujourd’hui, nous allons faire une tumorectomie mammaire sur une patiente de 46 ans qui s’est présentée à moi avec un écoulement du mamelon. Nous avons fait le bilan avec une mammographie, une échographie et une biopsie, et les résultats étaient compatibles avec un papillome. La patiente a choisi de le faire enlever en raison de l’inconfort associé à ses pertes constantes. La procédure que nous allons effectuer s’appelle une tumorectomie. Parce que la bosse dans son sein n’est pas palpable, nous avons fait placer un appareil à radiofréquence appelé Savi Scout au centre de la bosse, et c’est ce qui va guider la procédure. C’est une intervention chirurgicale rapide, environ 40 minutes. Cela peut être fait sous sédation et anesthésie locale, et c’est ce que nous faisons aujourd’hui. Et ce que nous prévoyons de faire, c’est d’inciser le sein, de créer des lambeaux, de localiser la lésion avec la sonde Savi Scout, et de faire une dissection circonférentielle autour de la lésion, et d’essayer de l’enlever complètement. Nous avons une radiographie à l’intérieur de la salle d’opération, et c’est ce que nous utilisons pour confirmer que l’échantillon a été retiré de manière appropriée, que nous avons enlevé toutes les cibles dans le sein.

CHAPITRE 2

Il est toujours bon de faire un examen rapide et de s’assurer que vous pouvez trouver votre lésion avant la chirurgie. Maintenant, vous vous déplacez jusqu’à ce que vous trouviez le plus proche. Là, vous avez neuf millimètres. Juste parfois, c’est juste se contracter un peu votre... Cela devrait suffire. D’accord, alors marquez un X juste pour que nous ayons une idée de l’emplacement. D’accord, maintenant nous pouvons préparer et draper. Et puis - juste ici. D’accord, donc vous savez déjà un peu où c’est, l’emplacement général. Quoi... J’allais plutôt faire le tour du... Ce que vous allez faire, vous allez faire la périaréole, n’est-ce pas ? Voyez-vous l’aréole ? Parfois, si vous éloignez un peu la lumière de la zone, vous pouvez mieux la voir. Pour que vous puissiez marquer. Je fais généralement un tas de petits points autour. Oui, tout autour de l’aréole. Je vous promets donc que vous pouvez avoir une meilleure idée de l’emplacement. Et puis c’est toujours le même endroit, n’est-ce pas ? Alors, quelle taille allez-vous faire votre incision ? Maintenant, vous pouvez en marquer le début et la fin. Comme un demi-cercle, ou comme un quart de celui-ci. Comme ici. Oui, j’irais juste un peu plus grand ici, et puis, oui, ça devrait être, arrêtez-vous ici. Ici, il devrait y en avoir beaucoup. Maintenant, remettez les lumières. Jetez un coup d’œil et voyez si elle a toujours l’écoulement du mamelon qu’elle avait auparavant. Le papillome est donc là. Habituellement, vous obtenez la décharge avec l’expression. Vous voyez juste là ? C’est un peu très, très subtil, mais ça arrive juste ici. Et c’était sa préoccupation avant l’intervention. Injectez le local dans le plan dermique. Essayez de soulever la papule. Oui. Vous pouvez vous rapprocher. Elle bouge. Nous injectons du local. Merci. Si nous pouvons aller un peu plus loin. Oui, bien sûr. Merci. D’accord.

CHAPITRE 3

Et vous savez où vous allez vous arrêter ? Juste là. D’accord. Faites en sorte qu’il soit incurvé, l’incision, pas une ligne droite. Incision cutanée. D’accord. 43. D’accord. En fait, je pense que c’est bien. D’accord. Vous aurez peut-être besoin d’un peu plus d’espace là-bas. Vous devrez peut-être utiliser à nouveau votre couteau. Pas encore plus profond, juste plus large. Oui. Oui. Bon. Maintenant, passez par le derme. Utilisez votre pick-up. Plus loin ? oui. Allez couper. Pas coag. D’accord. Merci. D’accord. Nous prendrons des crochets de peau. Donc, une chose que, avant les crochets, je voulais juste m’assurer que vous utilisez toute l’incision. C’est encore plus vrai ici. Oui, vous voyez là ? Oui. Non, vous ne le faites pas. D’accord, nous prenons les crochets, s’il vous plaît.

CHAPITRE 4

D’accord, démarrez vos rabats. Vous avez déjà en quelque sorte marqué la zone générale où elle emmènera DeBakeys. Vous avez déjà marqué la zone générale où se trouve le papillome. Donc, si vous créez simplement des rabats tout autour pour faire de la place pour le boîtier, puis nous allons le poursuivre. Commencez généralement par le DeBakey, puis quand vous avez de la place... Faites attention à la peau pour ne pas - passez à travers la peau. Vous vous rapprochez trop de la peau. Ce n’est pas nécessaire dans ce cas. Allez un peu plus loin comme ici. oui. Non, quand on se corrige, ce n’est pas beaucoup. Il suffit de tirer dessus, et vous allez... Puis-je avoir un autre DeBakey s’il vous plaît ? Il suffit d’aller à droite sur la zone filmée juste là. Oui. Des courses plus longues, beaucoup mieux. D’accord. Maintenant, vous avez peut-être de la place pour votre doigt, et cela donnera une meilleure rétraction. Et encore une fois, procurez-vous de l’espace avec les deux rabats. Je pense que vous l’avez peut-être ici. Une seconde. Tenez ceci et cela pour moi. Tenez celui-ci. J’ai l’habitude de vous dire de redresser vos volets, mais voyez ce que je vois ici ? Quelques changements. D’accord, donc non, ce n’est pas ce que je pensais. D’accord, tenez ça là. D’accord. Plus de traction pour que vous puissiez disséquer les tissus. Mettez-y la tête pour pouvoir... J’essaie juste de me connecter maintenant avec ce que vous avez fait. Essayez-vous simplement de contourner tout cela ? oui. Et c’est là que l’aiguille est venue, donc vous pouvez en quelque sorte voir un peu comme d’anciens changements qui n’ont pas été faits par nous là-bas. D’accord, maintenant, prenez-en quelques-uns ici pour savoir jusqu’où je suis allé avec ma dissection, et je veux que vous fassiez la même chose latéralement et tout autour, d’accord ? Je suis à peu près là latéralement, mais pas tellement de cette façon. D’accord. Pas besoin d’être très près de la peau. oui. D’accord, nous sommes bons. Maintenant, nous allons dans cette direction. Une seconde. Reprenez le DeBakey. Oui. Une sorte de connexion latérale avec supérieure. Comme si c’était là. oui. Traction avec la main gauche. D’accord. Bien, très bien. D’accord, je pense que c’est bien. Et maintenant, médialement, pouvez-vous nous le dire s’il vous plaît ? Médialement, la seule chose, c’est que vous n’avez vraiment pas besoin d’aller jusqu’au bout derrière le mamelon. Il suffit de disséquer un peu de rabat ici. Un peu comme là-bas. Et puis arrêtez-vous ici. oui. D’accord, prenez ça. Vous voyez où est mon doigt ? Il suffit de disséquer là. Pas là. Non, ici, oui. Et arrêtez. D’accord. Gentil. Maintenant, permettez-moi de mettre mon doigt ici. D’accord, faites juste un peu plus de dissection en profondeur et non vers le, oui. Comme là et en bas. C’est bien ça. D’accord. D’accord. Vous pouvez laisser tomber celui-ci. Maintenant, nous devrions avoir assez de place pour sortir ce spécimen. Allez-y et sentez et voyez où se trouve le papillome avec le Scout. Juste là. C’est le meilleur que vous ayez. Puis-je avoir deux petites Richesses s’il vous plaît ?

CHAPITRE 5

D’accord, nous allons avoir affaire à un papillome de sept millimètres qui a été biopsié. Je doute que vous puissiez le ressentir. Je veux que je tienne celui-ci, docteur. Non, pas encore, mais merci. J’en ai juste besoin, mais j’aurai besoin de vous dans une minute. Alors attendez. Non, recommencez. Vous étiez 11 millimètres même si dans le... maintenant, oui, juste là. Alors sortez-le. Retirez votre doigt. C’est ce qui s’en rapproche le plus. Vous êtes à sept millimètres de la lésion. Il ne faut pas s’en approcher. Voyez d’abord si vous pouvez ressentir quelque chose d’anormal ou de différent. Pas vraiment, non. D’accord, donc nous allons utiliser, puis nous allons passer par... L’éclaireur ? Via le Scout. Procurez-vous le DeBakey et montrez-moi à quel point vous allez faire votre... Pouvons-nous avoir un Ray-Tec s’il vous plaît ? Ainsi... Il faut être... C’est du culot. Oui, vous probablement, maintenant que je l’ai déplacé, vous devez réessayer. Pardon. D’accord. Et. D’accord, c’est neuf millimètres que vous étiez il y a juste une seconde. Non. Non. Oui, juste là. Alors maintenant, montrez-moi - faites le tour et dites-moi ce que vous faites en termes de tumorectomie. Donc, en gros, j’y vais comme un cube juste pour en quelque sorte... Ou un cercle, oui. oui. Et en commençant de cette façon. D’accord. C’est là que se trouve mon scout. Oui. Je vais y faire mon incision. Il s’agit donc de votre marge médiane. Traction avec votre main non dominante. Gentil. Puis-je vous déplacer ? Oui, s’il vous plaît. D’accord. Allez aussi en dessous, oui. D’accord, bien. Ainsi... Je me connecte de cette façon. Vous faites tout de la bonne façon, vous venez d’en sortir un. Essayez à nouveau le Scout. Assurez-vous que vous n’avez pas... Oui, vous l’avez. Parfait. Maintenant, vous allez connecter n’importe quelle médiane avec la marge supérieure. Juste ici pour aimer bien... Oui, mais vous avez besoin de traction. Vous aurez probablement besoin du Ray-Tec pour tirer le tissu. Belle. Voyez que votre main non dominante fait la plupart de la rétractation. C’est parfait, Olivia. D’accord, donc encore une fois, vous avez maintenant des marges médianes et supérieures. Nous allons opter pour un latéral, et vous allez faire la même chose. Assurez-vous que votre Scout est juste centré sur le centre de l’échantillon. Et oui, c’est la même chose. Je vais juste les connecter. oui. Et chaque fois que vous voyez des changements tissulaires similaires à ceux que vous voyez ici, vous devez vous assurer que vous ne traversez pas la lésion que nous recherchons. Voulez-vous l’emporter avec nous ? Une seconde. Continuez à vous rétracter. Puis-je avoir DeBakey ? Donc, cela ressemble à, cette zone ressemble à des changements post-biopsie. Vous devez simplement vous assurer que ce n’est pas ce que vous recherchez, et qu’il semble que ce soit proche. Vous allez donc devoir re... Re-go. Oui, réadressez-vous. Re... Je vais aller juste au-dessus. oui. Pour intégrer cela à votre... D’accord. C’était un peu étincelant. On dirait que ce sont tous les changements post-biopsie ici aussi. D’accord, alors mettez-le. D’accord, laissez tomber. Vous vous débrouillez très bien, mais parce que j’ai un meilleur angle, je ferais la marge inférieure. D’accord. Assurez-vous toujours de vérifier avec le Scout lorsque vous testez la sonde. D’accord. Parce que parfois le son n’a rien à voir... Attendez. Intégrons cela. Le son n’a rien à voir avec la distance. Elle bouge. Nous nous arrêterons dans une seconde. Je vais juste m’arrêter. Oui, pouvez-vous lui en donner un peu plus ? Je me suis arrêté, donc j’ai arrêté l’hémorragie. Vous voulez plus de local ? Probablement, oui. Là aussi, on injecte un peu plus de local. Nous mettons du local ici aussi. Désolé, je pense que ça ira. En espérant que la majeure partie de la dissection a déjà été faite. D’accord. Permettez-moi de vous connecter à... D’accord. Voyons si vous l’avez. Oh, vous vouliez mettre la cadence ? Oui. Je pense que c’est vraiment le cas. Obtenez un autre DeBakey. Puis-je voler un DeBakey ? Soulevez le tout. C’est donc le, un peu plus coincé de ce côté. Oui, voyons où se trouve le Scout. Quelle distance y a-t-il ? Six millimètres. Vous êtes donc proche mais pas encore là. Elle fait la sieste. Je sais. Oui, très proche. Donc, un peu plus profondément. Oui, allez-y un peu... Pouvez-vous tenir cet écarteur pour elle maintenant ? D’accord. Merci. D’accord. Je vais y aller tout de suite. Pardon. J’essaie de bien l’attraper... D’accord, faites le tour par ici. Testez à nouveau le Scout. Merci. Pouvez-vous nous donner un Babcock ? Voyez si c’est dans un spécimen ici maintenant. Merci. Il suffit de les attraper ensemble en plus de l’endroit où je me trouve. Testez maintenant votre Scout. D’accord. Je pense juste là. D’accord. Commencez à prendre le... Oui, vous devez aller plus loin. Je le garde juste pour vous, mais vous devez aller plus loin avec votre - oui. Comme juste là-bas ? oui. D’accord. Attention, ne touchez pas l’aspiration de ce spécimen, s’il vous plaît. Juste parce que nous ne voulons pas aspirer le clip de biopsie. D’accord. Encore plus profond ici, ou voulez-vous traverser. Plus profondément, un peu plus profondément. Vous voulez en quelque sorte emporter cela avec nous ? Sûr. D’accord. Maintenant, testez à nouveau le Scout et voyez si vous pouvez amputer ce spécimen. Oui, je pense que vous êtes prêt. Je pense que nous devrons peut-être aller un peu plus loin ici. De ce côté-ci, oui. Allez-y. Pouvez-vous voir ? Mm-hm. Juste là, libérez ceci. Pardon. Non, non, non. Nous sommes en train de nous emmêler. Devenez plus local. D’accord, bien. Assurez-vous que vous pouvez voir ce que vous coupez. D’accord. Il suffit de le déplacer un peu ici. Ceci, je veux dire que vous devriez l’avoir. Oui, juste là. Faites-le savoir. Oui. Voulez-vous essayer ce Scout une fois de plus pour être du bon côté ? D’accord, vous l’avez. Un peu plus bas. Ici? Mm-hm. D’accord, d’habitude, ce que j’aime faire, je sors ça, et j’arrive à ça, c’est mettre le mien... C’est votre... Des doigts ici pour qu’on puisse tâter tout ce qui pourrait être... D’accord. Faites le tour de cette zone ici. Juste par ici ? Oui. Maintenant, assurez-vous simplement que vous n’allez pas... D’accord. D’accord. Je devrais le sortir maintenant. Juste la pointe du Bovie. Oui. Une seconde. Demandez-lui de rétracter la peau pour vous ici. Sûr. Ne tirez pas trop fort. Il s’agit simplement de prendre la peau. Oui. Je veux l’incliner un peu de cette façon. D’accord. On dirait que sa peau est assez proche ici, alors je vais juste... D’accord. Vous devriez l’avoir sorti. oui. Le spécimen est sorti. Papillome du sein droit. Faites de l’hémostase. Mettez un peu de local pendant que je fais la photo. Vous pouvez... Sein droit quoi ? Papillome. Papillome? Oui.

CHAPITRE 6

Alors maintenant, nous marquons simplement les bords de l’échantillon avec des couleurs différentes, et c’est ainsi que nous orientons les échantillons ici. Cela sera important au cas où nous finirions par trouver des cancers à évaluer pour l’état de la marge. Chaque côté reçoit une couleur différente. Puis-je utiliser l’un de vos contenants pour pouvoir prendre une radiographie de cet échantillon, s’il vous plaît ? D’accord, Jinx, es-tu prêt ? Refaisons-le.

CHAPITRE 7

Pouvez-vous mettre le marqueur médial de ce côté ? Il suffit de le faire à l’intérieur du carré, oui. Et puis le, oui. Parfait. D’accord. Et fermez-le. Appuyez ici. Appuyez ensuite une fois de plus. Non, une seule fois, et maintenez le doigt. D’accord. Neuf secondes, et nous aurons une photo du spécimen. D’accord, le spécimen a l’air d’être au centre. Jinx, tu peux venir ici alors ? Toujours... Parfait, vous pouvez ouvrir. Nous faisons des radiographies d’échantillons. Nous essayons de faire deux vues. Si vous pouvez retirer le médial et y mettre le postérieur à la place. Donc, ça va être comme, je vais tourner, retourner l’échantillon ici dans un angle de 90 degrés pour m’assurer que les choses ont l’air bien. Fermez-le très doucement car sinon il se retournera. Parfait. Même chose. D’accord. Parfait. Le clip de biopsie et le Savi Scout sont tous deux là et dans une position appropriée par rapport à l’échantillon. C’est bon. Jinx, si vous pouvez fermer le patient. En fait, pouvez-vous obtenir celui-ci, appuyez sur cette image ici. Oui, pour qu’ils puissent enregistrer. Lequel? Le premier pour qu’ils puissent voir. C’est l’autre vue, juste pour que vous puissiez avoir une idée des deux vues du spécimen. Ce n’est pas palpable. Tout ressemblait à du tissu mammaire normal. La radiographie est utile pour confirmer que nous avons supprimé ce que nous recherchions et que nous avons obtenu des marges. Parfait, proche du patient, puis vous pouvez prendre cet échantillon, et vous pouvez l’envoyer à la pathologie. C’est le seul spécimen pour ce cas.

CHAPITRE 8

Nous en avons fini avec le Scout. D’accord, vous pouvez laisser tomber. Je vais prendre l’autre Rich s’il vous plaît. Alors vous avez déjà fait l’hémostase. Oui. Déjà mis local. Oui. Parfait. Lâche-le. Pouvons-nous avoir un autre Ray-Tec, s’il vous plaît ? Assurez-vous simplement que les choses sont sèches ici. Vouliez-vous utiliser un Surgicel ? Non. Nous prendrons le 2-0 s’il vous plaît. D’accord. Et puis-je le faire, oh, nous avons les deux. Parce que nous avons formé cette cavité à l’intérieur du sein, nous essayons de la fermer autant que possible pour diminuer les risques de sérome. Lâche-le. Lâchez prise, oui. Alors, qu’allez-vous faire ? Allez en profondeur. Oui. Oui. Je pense comme... Juste là, oui. Gentil. Tu veux que je tienne ? Non, je veux que vous preniez des ciseaux de suture, s’il vous plaît. Oh, trop de tissus. Moins de tissus, moins de tissus. Moins de sutures ? Moins de tissus. Oh, des mouchoirs. oui. Oui. Comme si je ne pensais pas que je peux... Ainsi, si vous vous approchez trop près de l’arrière du mamelon, vous déviez le mamelon lorsqu’il se ferme. Pour de vrai, je l’ai fait. D’accord, laissez-moi enlever ça. Voyez comment cela va se terminer. Gentil. Vous pensez qu’il va trop se creuser ? Non, ne le mettez pas trop serré. Assurez-vous simplement qu’il s’agit d’une fermeture lâche. D’accord. Coupez. Coupez-le, juste par le nœud. J’ai une aiguille qui fonctionne ? Est-ce suffisant ? Oui. Oui. Essayons plus ici. Il y a de la place pour plus, oui. Oui. Le spécimen était très bon là-bas. Merci. Ce n’est pas un gros spécimen, pas petit, juste approprié. Le truc est au milieu de tout ça. Il y a de l’espoir. Merci, Dr Fortes. Même chose, réessayez. Vous allez avoir besoin de quelques points de suture supplémentaires. Ça revient bien. Comme un superficiel. J’en ferais un de plus, oui. Comme d’ici, comme d’ici à ici. Je le ferais, non... Ça, DeBakey, oh, c’est ici. Bien sûr, j’obtiendrais ici ceci que vous avez. Voyez-vous, prenez juste cette zone, et ensuite prenez celle-ci. D’accord. oui. Le tissu fibreux blanc est bien meilleur que le tissu adipeux lorsque vous essayez, oui. Juste agréable et lâche à nouveau. Quoi? Juste beau et détendu à nouveau ? Oui. Voyons. Nous pourrions, juste nous donner une seconde. J’irais à... D’accord, vous pouvez couvrir cela ici. Voilà. Oui, est-il déjà ouvert ? Si ce n’est pas le cas, je peux le faire fonctionner. Je vais juste le pincer et l’attacher. Oui. oui. Obtenez juste cette zone ici pour fermer ici, et vous devriez être bon. oui. Pour couvrir cela. Comme juste ici. oui. Ce n’est pas du tout... Oh, vous... Je me suis enfermé. Vous vous êtes enfermé. Si vous essayez vraiment d’économiser des sutures, c’est un très bon exemple de... Je sais. C’est ce que je pensais. Si vous coupez l’aiguille, vous pourrez... Vous savez quoi, c’est une pensée intelligente. Ne le mettez pas trop serré. Regarde ça. Presque tout utilisé. Merci. D’accord, commençons par les coins. Elle prendra les ramassages de peau. Attachez-le et tirez-le sous la peau. Après avoir fait le nœud, je le tire sous la peau pour m’en assurer. oui. D’accord, des ciseaux à suture. Coupez court. oui. Alors maintenant, faites ce coin ici. J’aime m’éloigner du coin. Permettez-moi de le faire à partir d’ici. Attacher loin des coins ? Toujours. Ce que vous avez fait ici, je le fais toujours des deux côtés. Oh, je vois, comme si je tirais cela de cette façon-là. oui. Je vous ai eu. Juste pour que le nœud ne veuille pas... oui. D’accord. Oui, et je vais continuer à le faire. Comme le milieu. Lorsqu’ils ne se ferment pas parfaitement, vous pouvez toujours utiliser le marqueur cutané et marquer l’endroit où vous devez aller d’un côté et de l’autre. Oui. Vous allez... C’est parfait. Très excellent travail. Et vous dites que vous aimez simplement inverser le nœud de cette façon ? Ouais, j’aime juste le faire. Ça a l’air très bien. Ça a l’air parfait. Jinx, la procédure s’est déroulée comme prévu, un échantillon, le papillome du sein droit. Vous êtes censé couper plus court que cela, s’il vous plaît. Si vous le faites glisser jusqu’au nœud, puis que vous le tournez à 45 degrés, vous serez comme à droite, juste dessus. Alors, faites-le un peu plus court, docteur ? C’est bien ça. De plus, la table est très basse pour vous, Olivia. Ce n’est pas nouveau. C’est la ligne de base. Ne faites pas ça à votre dos. Si nous pouvons conclure cela avec le... Steris ? Steris, oui. Ça ira. Oui, faites-en un de plus juste ici. Ce trou, vous voyez ? oui. Une de plus, et nous avons terminé. Un peu plus bas. Voyez-vous où se trouve le trou ? Baisser? Ici, oui. Obtenir ce truc ici. oui. Belle. Je vais prendre ça. Des Steri-Strips, quatre par quatre, et des Tegaderms pour le pansement, et un classeur de taille moyenne pour elle. Je peux voir grand. D’accord, vous pouvez faire grand.

CHAPITRE 9

Notre tumorectomie s’est donc déroulée comme prévu. Pas de surprises. Nous avons enlevé la zone qui avait été ciblée par l’éclaireur Savi. Nous ne pouvions pas ressentir d’anomalies telles que celles que l’on pouvait voir lors de notre inspection grossière. Cependant, nous avons confirmé que la zone qui devait être enlevée a été retirée lorsque nous avons effectué la radiographie à l’intérieur de la salle d’opération. Le patient s’en est très bien sorti avec la chirurgie. De toute évidence, tout ce qui est retiré du corps doit être envoyé en pathologie. Nos prochaines étapes consistent donc à confirmer que nous n’avons vraiment affaire qu’à un papillome et rien d’autre. Nous devrions obtenir des résultats de sa part dans environ trois ou quatre jours, ce qui déterminera si d’autres interventions sont nécessaires pour elle. Il s’agit d’une procédure d’environ 40 minutes, et elle est ambulatoire. Les patients rentreront chez eux le jour même.