Parsiyel mastektomi (lumpektomi) Ele gelmeyen papilloma için Savi Scout kullanılarak

Lumpektomi olarak da bilinen memenin parsiyel mastektomisi, meme dokusundaki birçok farklı türdeki kitle ve düzensizliğin giderilmesi için yapılan meme koruyucu bir işlemdir. Bu, meme ucu sınırlarında veya doğal meme konturları boyunca gizlenmiş küçük bir kesi ve ardından ilgili alanın diseksiyonunu içerir. Eksize edilen doku daha sonra nihai doku teşhisi için ve varsa uygun sınırlara ulaşılıp ulaşılmadığını belirlemek için patolojiye gönderilir. Ayrıca, Savi Scout kullanımı, aksi takdirde tanımlanması veya bulunması zor olduğunda kütlenin lokalizasyonuna yardımcı olabilir. Hem biyolojik hem de hastaya özgü ayrıntılara bağlı olarak hem iyi huylu hem de kötü huylu birçok farklı meme patolojisi bu şekilde çıkarılabilir. Sunulan olguda, palpe edilemeyen bir papilloma - tipik olarak gizli premalign duktal karsinoma (DCIS) barındırma riski yüksek olan iyi huylu bir meme lezyonu olduğu bulunmuştur - hastada ilişkili semptomların varlığı nedeniyle cerrahi olarak eksize edilir.

İyi huylu meme patolojisi; meme koruyucu cerrahi; meme kanseri; meme cerrahisi; Telsiz lokalizasyon teknikleri.

İntraduktal papillomlar, meme dokusunun kanallarında papiller hücrelerin çoğalması ile oluşan sık görülen meme kitleleridir. ¹ Bu lezyonlar ele gelen kitlelere, meme ağrısına ve hastaları ilgilendiren meme başı akıntısına neden olabilir. İntraduktal papillomlar görüntüleme, fizik muayene veya patoloji ile ilgili özelliklere sahipse, parsiyel meme mastektomisi ile cerrahi eksizyon önerilir ve bazıları Savi Scout radar lokalizasyonunu kullanmayı tercih eder. Bu tespit yöntemi, ilgili alan içinde görüntü kılavuzluğunda, ameliyat öncesi yerleştirilen izcinin üzerine bir prob yerleştirerek cerrahi eksizyon sırasında kitlenin tanımlanmasına yardımcı olabilir. İlgili videodaki prosedürün amacı, lezyonu tam olarak çıkarmaktır, böylece altta yatan herhangi bir premalign DCIS için patoloji tarafından tam olarak değerlendirilebilir, bu da daha fazla tıbbi veya cerrahi tedavinin gerekip gerekmediğini belirleyecektir.

Hasta 46 yaşında, premenopozal bir kadın olup, başka bir tıbbi veya cerrahi öyküsü yoktur ve yıllık tarama mamografisinde meme başından 11 pozisyonunda (oc) 0.6 x 0.8 x 0.7 cm boyutlarında, meme başından 1 cm uzaklıkta (FTN) ele gelmeyen sağ meme kitlesi tespit edilmiştir (Şekil 1). Daha önce kayda değer bir bulgu olmadan üç tarama mamogramı geçirdi. Tarama mamografisi sonuçsuz ilan edildi (BI-RADS 0) ve benzer bulgularla meme ultrasonu tamamlandı. Hastayla daha fazla tartışma, son birkaç aydır sütyeninin sağ tarafında bir miktar kanlı akıntı görüldüğünü, ancak başka bir endişe veya semptom olmadığını ortaya koydu. Kesin olmayan görüntüleme bulguları göz önüne alındığında, ultrason eşliğinde çekirdek-iğne biyopsisi ve doku tanısı için lokalize klips yerleştirilmesini takiben daha spesifik bir değerlendirme için tanısal mamogram yapılmasına karar verildi (Şekil 2a ve 2b). Patolojide duktal hiperplazili intraduktal papilloma ve atipi olmayan apokrin metaplazi saptandı. Devam eden kanlı meme ucu akıntısı göz önüne alındığında, altta yatan olası premalign hücreler için endişe vardı (daha sonra tartışılacaktır); Bu nedenle hastaya parsiyel mastektomi yapılması önerildi. Kitle ele gelmeyen kaldı; bu nedenle, ilgili alanı lokalize etmeye yardımcı olmak için operatif müdahaleden hemen önce bir Savi Scout yerleştirilecektir.

Şekil 1. İlk tarama mamogramı (R mediolateral oryantasyon, ardından kraniyovakal). Yaklaşık 0.6 x 0.8 x 0.7 cm boyutlarında, 11 oc ve 1 cm FTN'de yer alan ilgili alanı ortaya çıkardı.

Şekil 2a. Biyopsi sonrası tanısal mamogram. İlgili alandaki sarmal biyopsi klipsinin daha iyi detaylandırılması için büyütülmüş bir alan da dahil olmak üzere sağ mediolateral eğik görünüm (ok).

Şekil 2b. Biyopsi sonrası tanısal mamogramın kraniyovakatal görünümü. Sarmal biyopsi klipsi (ok) ile alanın daha yakın bir görüntüsü dahil.

Şekil 3. Söz konusu meme kitlesinin ultrason eşliğinde lokalizasyonu ve biyopsisi, ilk olarak tarama mamogramında görüldü. Biyopsi sonrası görüntü, çekirdek-iğne biyopsisi yapıldıktan sonra görülen tipik doku değişikliklerini içerir (hash mark).

Papillomlar muayenede her zaman ele gelen kitle şeklinde ortaya çıkmayabilir. Sıklıkla, başlangıçta, yukarıdaki hastanın nasıl sunulduğuna benzer şekilde, ilgili kanallardan kanlı meme başı akıntısı olarak ortaya çıkarlar. Meme ağrısı şikayeti olan tüm hastalarda tam bir meme muayenesi yapılmalıdır. Bu, olası herhangi bir genişlemiş lenf nodu için palpe etmek için aksilla da dahil olmak üzere bir lenf nodu muayenesini içermelidir. Bunlar mevcutsa, sağlayıcı altta yatan olası maligniteye karşı dikkatli olmalıdır ve bunu ekarte etmek için daha fazla değerlendirme gerekebilir. Meme başı akıntısını ifade etmeye çalışırken, sağlayıcı ayrıca, mümkünse, özellikle birden fazla dahil gibi görünüyorsa, akıntının hangi kanallardan kaynaklandığını belirlemeye çalışmalıdır.

Tanısal bir mamogram, papillomlar da dahil olmak üzere meme kitleleri için görüntüleme modalitesi için tipik olarak ilk tercihtir. Yukarıdaki hasta için yapılana benzer şekilde daha fazla değerlendirme gerekiyorsa meme ultrasonu da yapılabilir. Sonuçlar yetersizse veya daha hassas görüntüleme gerekiyorsa, meme MRG'si yapılabilir, ancak bu genellikle son seçenektir ve her zaman gerekli değildir. Görüntülemenin ameliyathanede görüntülenebilmesi, aşikar değilse ve Savi Scout ameliyat öncesi yerleştirilemiyorsa kitlenin lokalizasyonuna yardımcı olabilir.

Doğa Tarihi

Meme papillomları, memedeki kanalların iyi huylu polipleri olarak başlar ve çoğu 1 cm'den küçük kalacak şekilde 4-5 cm boyutlarına kadar büyüyebilir.2 Papillomlar meme ucunun yakınında bulunursa, kanlı meme başı akıntısına neden olabilirler. Ayrıca, memenin duktal karsinomu in situ (DCIS) gelişme riskinin artmasıyla da ilişkilidirler ve eksizyon sırasında kanserli veya prekanseröz doku içeren atipi olmayan papillom riski yaklaşık %5-20'dir. Atipi olanlarda risk yaklaşık %30-40'a çıkar. ² Önleyici meme kanseri yönetimi için postoperatif endokrin tedavi olasılığı da dahil olmak üzere, papilloma biyopsisinde atipi olduğu tespit edilen hastalarla daha fazla tartışma yapılmalıdır. ¹ Yükseltilmiş kitleleri olanlar, ilk kitle çıkarıldıktan sonra daha ileri tıbbi tedavi veya cerrahi müdahale gerektirebilir; Bununla birlikte, malign ve premalign meme kanserinin yönetimi bu derlemenin kapsamı dışındadır.

Doku tanısı için kitlenin core iğne biyopsisi yapıldıktan sonra tedavi papillomda atipi varlığına bağlıdır. Bu derlemede daha sonra ayrıntılı olarak tartışılan, papilloma içinde artmış DCIS riski ve altta yatan DCIS riski göz önüne alındığında, atipi olanlar için lumpektomi yoluyla cerrahi eksizyon önerilir. Biyopside papilloma atipi yoksa, cerrahi eksizyon ile yıllık görüntüleme ile yakın izlem arasında hasta özellikleri belirleyici faktördür. Meme başının kanlı akıntısı, meme başından > 1.5 cm veya > 3 cm uzaklıkta kitle olması veya görüntüleme ile biyopsi arasında uyumsuzluk olması ilgili özelliklerdir. ¹ Bu ilgili bulgular mevcutsa, altta yatan yüksek riskli lezyonlar veya malignite için çalışmayı tamamlamak için cerrahi eksizyon önerisi tipik olarak takip edilir. Asemptomatik olan ve bu özelliklere sahip olmayan hastalar, değişiklikler için yıllık mamogramlarla izlenebilir. ^1,3

Cerrahi eksizyon ve parsiyel mastektomiler (lumpektomiler) ile tedavinin amacı, olası herhangi bir kanserli meme dokusunu çıkarmak ve bu kanserin daha fazla gelişmesini veya tekrarlamasını önlemektir. Yukarıdaki vakadaki hastada küçük bir papilloma olmuş olabilir; Bununla birlikte, eş zamanlı kanlı meme başı akıntısı, altta yatan olası premalignite veya atipi endişelerini artırdı ve bu nedenle lumpektomi yoluyla eksizyonel biyopsi yapıldı. ⁴

Memenin intraduktal papillomları, en sık genç hastalarda görülen, birden fazla kanal içindeki hiperplastik epitel olan papillomatozdan ayırt edilmelidir. Nüks yaygındır ve iki taraflı memeleri etkiler. Papillomatozis ayrıca, tanı konmamış hastalara kıyasla 1.5-2 kat daha yüksek DCIS gelişme riski ile ilişkilidir ve cerrahi eksizyon ile tedavi edilir. ⁵

Herhangi bir cerrahi prosedürde olduğu gibi, lumpektomi yapılmadan önce her hasta ve komorbiditeleri tam olarak değerlendirilmelidir. Standart, basit bir mastektomiden farklı olarak, parsiyel mastektomi MAC ve lokal anestezi altında tamamlanabilir. Bu seçenekler, ciddi komorbiditeleri olanlar için daha güvenli bir cerrahi plan sağlayabilir. Bununla birlikte, şüpheli veya bilinen komorbiditeleri olan tüm gerekli preoperatif kardiyak, pulmoner ve diğer sistemler değerlendirilmeli, böylece hasta ameliyathane için uygun şekilde temizlenmelidir.

Bu olgu, Savi Scout lokalizasyonu ile parsiyel mastektominin (lumpektomi) tamamlanmasında tipik prosedürü ve anahtar adımları göstermektedir. Küçük bir kesi ile gerekli tüm dokular komplikasyonsuz olarak çıkarıldı. Biyopsi sonrası ve Savi Scout yerleştirme görüntülemesi, eksizyonun genel yolunu yönlendirmeye yardımcı olmak için vaka boyunca görüntülendi; ancak Savi Scout, yalnızca endişe alanını ortadan kaldırmamızı sağlamak için hayati önem taşıyordu. İlgili alan, en güçlü radar tepkisine sahip bir alanda başarılı bir şekilde lokalize edildi ve bu bölgeye doğru diseksiyon küçük cilt insizyonundan başladı. Prob, biyopsi alanımızın uygun şekilde lokalize olduğunu göstermek için Savi marköründen gerekli mesafeyi ölçtükten sonra, bölge kalan meme dokusundan küçük bir "küp" olarak titizlikle diseke edildi. Her iki tarafın diseksiyonu sırasında, Savi Scout, prob kullanılarak izole edilen meme dokusunda tekrar tekrar tanımlandı. Minimal kan kaybı meydana geldi ve operasyonun tamamlanmasında çok az hemostaz gerekti. Toplamda hastanın toplam ameliyat süresi yaklaşık 1 saatti. Lumpektomi boyunca oryantasyon korundu ve "küpün" her iki tarafı patoloji için standartlaştırılmış mürekkep renkleri kullanılarak işaretlendi. Örnek, hem biyopsi klipsinin hem de Savi Scout işaretleyicisinin içinde olduğu görüntülendiği portatif bir X-ışını kabini içinde intraoperatif olarak X-ışını çekildi (Şekil 4). Eksize edilen doku patolojiye gönderildi ve kesin tanı atipi olmayan intraduktal papilloma olarak doğrulandı.

Şekil 4. Eksize edilen kitlenin intraoperatif röntgeni. Biyopsi yapılan bölgeyi kıvrık klips (ok) ile doğrulamak için kullanılır ve daha önce yerleştirilmiş olan Savi Scout şeklinde bir halter (yıldız) çıkarılır. Gerektiğinde, eksizyon sonrası X-ışınları, eksize edilen kitlenin kenarlarında herhangi bir ilgili doku kalıp kalmadığını da ortaya çıkaracaktır.

İşlemini takiben hasta, tesisimizde gerekli süre boyunca PACU'da iyileşti. Tüm kriterleri karşıladıktan sonra taburcu edildi ve evde iyileşmeye devam etti. Takip randevusunda, kesiği önemli bir yara izi ve kozmetik kaygı olmadan iyi bir şekilde iyileşti. Kanlı meme ucu akıntısı da o zamana kadar düzelmişti. 

Total mastektomi ile karşılaştırıldığında, lumpektomi için ameliyat süresi tipik olarak çok daha kısadır ve kapsamlı bir diseksiyon gerektirmez. Ek olarak, yukarıda tartışılan hastada olduğu gibi, lumpektomi ile tipik olarak bir gecelik konaklama gerekli değildir. Bu nedenle lumpektomi sadece hastalar için daha hızlı bir iyileşme sağlamakla kalmaz, aynı zamanda uygulanabilir olduğunda meme patolojisi cerrahi yönetimi için çok daha uygun maliyetli bir seçeneğe yol açabilir. 

Tipik olarak iyi huylu lezyonların çıkarılmasını tartışırken hastalar için meme koruyucu cerrahi seçenekler tercih edilen seçenek olabilir. Ameliyat sonrası görünüm ve kozmetik ile ilgili hasta memnuniyeti, eksize edilen meme hacmi miktarı ile ilişkilidir; ⁶ Bu nedenle, kitlenin lokalizasyonu, sadece gerekli olan meme dokusunun çıkarılmasını ve mümkün olan tüm sağlıklı memenin geride kalmasını sağlamak için hayati önem taşır. Yerelleştirme seçenekleri yıllar içinde gelişmeye devam etti. Kablo lokalizasyonunun ilk kullanımı kabul edilebilir bir seçenek olarak kabul edildi ve bugün bazı tesislerde devam ediyor; ^7,8 Bununla birlikte, hasta rahatsızlığı, tel yerinden çıkması ve migrasyonu ve kötü kozmetik ve cerrahi sonuçlar daha etkili lokalizasyon seçeneklerinin geliştirilmesine yol açmıştır. ^8,9,10,11 Bir meta-analizde, tel kılavuzluğunda lokalizasyona kıyasla tel olmayan lokalizasyonda daha az pozitif marj ve daha az yeniden eksizyona doğru bir eğilim bulundu; ⁸ Ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değildi. Daha iyi yaşam kalitesi ve kozmetik, Savi Scout da dahil olmak üzere, muhtemelen yerinde bırakılması muhtemel sağlıklı doku miktarının artması ve yeniden operasyondan kaçınma ile ilgili olarak, tel olmayan lokalizasyon gruplarına tercih edildi. ⁸ Ek olarak, radyolog telsiz lokalizatörü büyük bir kesi bırakmadan herhangi bir giriş noktasında dokuya yerleştirebileceğinden, cerrahi kesi hasta için kozmetik açıdan en hoş seçenekte yapılabilir. ⁸ Bu nedenle, atipi olmayan bir papilloma gibi olası iyi huylu bir lezyonu yönetirken, tel kılavuzluğunda olmayan lokalizasyon seçeneklerinin kullanılması, hedeflenen alanın çıkarılmasını sağlamaya ve ameliyat sonrası hasta sonuçlarını iyileştirmeye yardımcı olacaktır. 

Papillomların cerrahi tedavisi ve izlem beklemesi birkaç farklı karşılaştırmaya ve derinlemesine incelemeye tabi tutulmuştur. Öncelikle biyopside papillomda atipi bulunup bulunmadığının belirlenmesi önemlidir. Biyopsi ile doğrulanmış atipi ile doğrulanmış bir papilloma tanısı konduğunda, eksizyon sırasında yükseltme riskinin artması nedeniyle her zaman cerrahi eksizyonun yapılması önerilir. ^12,13 Bununla birlikte, atipi olmayan papillomların cerrahi eksizyon gerektirip gerektirmediği veya ameliyat riskinden kaçınılacağı göz önüne alındığında, dikkatli beklemenin daha güvenli olup olmayacağı konusunda birkaç araştırma yapılmıştır. Küçük bir tek tesis retrospektif çalışması, atipi olmayan 138 papilloma vakasını gözden geçirdi ve cerrahi olarak eksize edilen patolojilerinin %2.4'ünün ve ek olarak %11.67'sinin yüksek riskli lezyonlara yükseltildiğini buldu. ¹⁴ Konservatif yönetim grubu, takip için kaybedilen çok sayıda hastaya sahipti ve bu nedenle atipi olmayan papillomlar için izlem beklemenin tavsiye edilebilir bir seçenek olduğu sonucuna varamadı. ¹⁴ Bu çalışmadan elde edilen bulgular, nispeten yüksek bir papillom oranının yüksek riskli veya in-situ lezyonlara yükseltildiği diğer birkaç çalışmaya benzerdi. ^15–17 Bununla birlikte, bu çalışmalar, yüksek riskli semptomlar veya bulgular içerenler ile iyi huylu görünenler arasında ayrım yapmamıştır. Hiçbir kafa karıştırıcı faktörün hesaba katılmadığı göz önüne alındığında, atipi olmayan papillomlarda hangi belirti veya semptomların daha yüksek bir yükseltme riskini gösterdiğini belirlemek için ek çalışmalar yapılmaya çalışılmıştır. Bazı çalışmalar papillomları boyuta, görüntüleme uyumuna ve kanlı meme başı akıntısı da dahil olmak üzere diğer ilgili semptomlara göre sınıflandırmıştır. Böyle bir çalışma, hastaların sadece% 2.1'inin cerrahi eksizyon sırasında maligniteye yükseltme olduğunu buldu; ¹⁸ Bununla birlikte, 1.5 cm'den büyük kitlelerin, altta yatan daha yüksek yükseltme riski ile ilişkisi nedeniyle eksize edilmesi önerilmiştir (P = 0.02). ¹⁸ Eksizyon sonrası lezyon yükseltme riskini belirlemek için diğer iki tesisten gelen verileri de içeren bir meta-analiz yapıldı ve eksize edilen lezyonların sadece %0.6'sının ameliyat sonrası yukarı evreleme gerektirdiğini buldu. ¹⁹ Bu sonuçlar, görüntülemelerinden uyumsuz olan veya başka bir şekilde yüksek riskli lezyonlar olarak kabul edilen papillomları içermedi. Atipi olmayan düşük riskli, uyumlu papillomların, ilgili bir gelişme olmadığı varsayılarak, dikkatli bir şekilde beklenebileceği ve cerrahi müdahaleden kaçınabileceği sonucuna varmışlardır. ¹⁹ Yukarıda tartışılan olguda olduğu gibi, cerrahi eksizyonun gerekli olup olmadığına karar verirken klinik değerlendirme ve endişe, tıbbi yönetimi yönlendirmelidir.

Parsiyel mastektomi için Savi Scout lokalizasyonu ile çeşitli ekipmanlar kullanıldı. Savi Scout ve lokalizasyon probu, bu vaka sırasında kolayca tanımlanamayan dokuyu lokalize ederken çok önemliydi. Merit Medikal Sistemler tarafından üretilen SCOUT Radar Yer Belirleme sistemi, dokuya yerleştirilen çipin doğru yönünü ve proba olan uzaklığını belirlemeye yardımcı olur. Ek olarak, prosedür, biyopsi yapılan alanın tamamının çıkarıldığına dair anında, intraoperatif onay için eksize edilen dokuyu görüntülemek için taşınabilir bir X-ışını kabini kullandı. İlgili videoda işlem sırasında Trident HD Numune Radyografi Sistemi kullanıldı; Bununla birlikte, farklı kurumlarda mevcut olabilecek birçok başka seçenek vardır.  

Bu makalenin üçüncü şahıslardan herhangi bir sponsorluk veya finansal destek olmadan oluşturulduğunu beyan ederiz.

Yazarlar, bu eğitim fırsatını organize ettiği ve bu eğitim fırsatına katılma şansı sağladığı için DO'dan Dr. Lauren Kwasny'ye teşekkür eder. 

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.