만지지 않는 유두종에 대해 Savi Scout를 활용한 부분 유방 절제술(lumpectomy)

덩어리 절제술이라고도 하는 유방 부분 유방 절제술은 유방 조직에서 다양한 유형의 종괴와 불규칙성을 제거하기 위해 수행되는 유방 보존 절차입니다. 여기에는 유두 경계나 자연스러운 유방 윤곽을 따라 숨겨진 작은 절개 후 관심 부위를 절개하는 것이 포함됩니다. 그런 다음 절제된 조직은 최종 조직 진단을 위해 병리학으로 보내지며, 해당되는 경우 적절한 마진이 달성되었는지 확인합니다. 또한 Savi Scout 활용은 식별하거나 찾기 어려운 질량을 현지화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이러한 방식으로 다양한 유방 병리학을 제거할 수 있으며, 양성 및 악성 유방 병리학은 생물학적 세부 사항과 환자 특이적 세부 사항에 따라 달라질 수 있습니다. 제시된 사례에서, 만져지지 않는 유두종(일반적으로 잠재된 전악성 유관 상피내암종(DCIS)을 품을 위험이 높은 양성 유방 병변으로 밝혀짐)은 환자에게 관련 관련 증상이 존재하기 때문에 수술로 절제합니다.

양성 유방 병리학; 유방 보존 수술; 유방암; 유방 수술; Non-Wire 국소화 기술.

관내 유두종(intraductal papillomas)은 유방 조직의 관에서 유두 세포가 증식하여 구성되는 흔한 유방 종괴입니다. ¹ 이러한 병변은 환자가 우려하는 만져지는 종괴, 유방 통증 및 유두 분비물을 유발할 수 있습니다. 관내 유두종으로 인해 영상, 신체 검사 또는 병리학에 우려되는 특징이 있는 경우 부분 유방 절제술을 통한 외과적 절제가 권장되며, 일부는 Savi Scout 레이더 위치 파악을 활용하기로 선택합니다. 이 검출 방법은 수술 전 영상 유도 하에 배치된 스카우트 위에 프로브를 배치하여 수술 절제 시 종괴를 묘사하는 데 도움이 될 수 있습니다. 관련 비디오에서 절차의 목표는 병변을 완전히 제거하여 병리학적으로 기저 전악성 DCIS에 대해 완전히 평가할 수 있도록 하는 것이며, 이를 통해 추가 의학적 또는 외과적 관리가 필요한지 여부를 결정할 수 있습니다.

환자는 폐경 전 46세 여성으로, 과거 의료 또는 수술 이력이 없었으며, 연례 검진 유방 조영술에서 유두(FTN)에서 1cm 떨어진 11시(oc)에서 0.6 x 0.8 x 0.7cm의 만져지지 않는 오른쪽 유방 종괴를 발견한 후 처음으로 유방 수술 클리닉에 내원했습니다(그림 1). 그녀는 이전에 세 번의 유방 조영술 검사를 받았지만 주목할 만한 소견은 없었습니다. 유방조영술 검사는 결론이 나지 않았으며(BI-RADS 0), 유방 초음파도 유사한 소견으로 완료되었다. 환자와 추가 논의를 통해 지난 몇 달 동안 브래지어 오른쪽에서 약간의 피가 섞인 분비물이 보였지만 다른 우려 사항이나 증상은 없었다는 것이 밝혀졌습니다. 결론을 내리지 못한 영상 소견을 감안하여, 초음파 유도 코어-바늘 생검 및 조직 진단을 위한 국소 클립 배치(그림 3) 후 보다 구체적인 평가(그림 2a 및 2b)를 위해 진단용 유방 조영술을 수행하기로 결정했습니다. 병리학적으로 관 증식증을 동반한 관내 유두종과 이형성이 없는 아포크린 화생을 확인했다. 그녀의 계속된 피가 섞인 젖꼭지 분비물을 감안할 때, 기저에 있는 전악성 세포(premalignant cell)가 있을 수 있다는 우려가 있었습니다(나중에 자세히 설명). 따라서 환자는 부분 유방 절제술을 받을 것을 권장했습니다. 그 덩어리는 만질 수 없는 상태로 남아 있었다. 그러므로, 사비 스카우트는 우려 지역을 파악하는 데 도움이 되도록 작전 개입 직전에 배치될 것입니다.

그림 1. 초기 선별 유방조영술(R 내측 방향, 두개골 꼬리 방향). 측정된 관련 질문 영역은 크기가 약 0.6 x 0.8 x 0.7cm이며 11 oc 및 1 cm FTN에 위치하는 것으로 나타났습니다.

그림 2a. 생검 후 진단 유방 조영술. 우려 영역(화살표)에서 코일 생검 클립의 더 나은 세부 정보를 위해 확대된 영역을 포함한 오른쪽 중간 경사 보기.

그림 2b. 생검 후 진단 유방조영술의 두개골 모습. 코일형 생검 클립(화살표)이 있는 영역의 더 가까운 이미지를 포함합니다.

그림 3. 문제의 유방 종괴에 대한 초음파 유도 국소화 및 생검, 유방 조영술 검사에서 처음 관찰되었습니다. 생검 후 이미지에는 코어-니들 생검이 수행된 후 나타나는 전형적인 조직 변화(해시 마크)가 포함됩니다.

유두종은 검사에서 항상 만져질 수 있는 덩어리로 나타나지 않을 수 있습니다. 종종, 그들은 위의 환자가 나타낸 것과 유사하게 관련된 관에서 피가 섞인 젖꼭지 분비물로 처음에는 나타날 것입니다. 유방 종괴에 대한 주요 불만이 있는 모든 환자에 대해 완전한 유방 검사를 완료해야 합니다. 여기에는 림프절 비대가 있는지 촉진하기 위해 겨드랑이를 포함한 림프절 검사가 포함되어야 합니다. 이러한 증상이 있는 경우, 제공자는 가능한 기저 악성 종양에 대해 경계해야 하며, 이를 배제하기 위해 추가 평가가 필요할 수 있습니다. 유두 분비물을 표현하려고 할 때, 제공자는 가능한 경우, 특히 여러 개가 관련된 것으로 보이는 경우 분비물이 어떤 덕트에서 발생하는지 확인해야 합니다.

진단용 유방조영술은 일반적으로 유두종을 포함한 유방 종괴에 대한 영상 양식을 위한 첫 번째 선택입니다. 추가 평가가 필요한 경우 위 환자에게 수행한 것과 유사하게 유방 초음파를 실시할 수도 있습니다. 결과가 결정적이지 않거나 더 민감한 영상이 필요한 경우 유방 MRI를 실시할 수 있지만 이는 일반적으로 마지막 선택이며 항상 필요한 것은 아닙니다. 수술실에서 영상을 볼 수 있도록 하면 만져질 수 없고 Savi Scout를 수술 전에 배치할 수 없는 경우 종괴의 위치를 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다.

자연사

유두종은 유관의 양성 용종으로 시작하여 4-5cm 크기로 자랄 수 있으며 대부분은 1cm 미만으로 남습니다.² 유두종이 유두 근처에 있으면 유두 혈변을 유발할 수 있습니다. 또한 유방의 유관 상피내암종(DCIS) 발병 위험 증가와 관련이 있으며, 절제 시 암성 또는 전암성 조직을 포함하는 이형성이 없는 유두종의 위험이 약 5-20%입니다. 이형성이 있는 사람들의 위험은 약 30-40%까지 증가합니다. ² 유두종 생검에서 이형성이 발견된 환자와 예방적 유방암 관리를 위한 수술 후 내분비 요법의 가능성을 포함하여 추가 논의가 있어야 합니다. ¹ 업그레이드된 종괴를 가진 사람들은 초기 종괴가 제거된 후 추가 의학적 치료나 외과적 개입이 필요할 수 있습니다. 그러나 유방암 및 전악성 유방암의 관리는 본 연구의 범위를 벗어난다.

조직 진단을 위해 종괴의 코어 바늘 생검을 수행한 후 치료는 유두종의 이형성 존재 여부에 따라 달라집니다. 이형성증이 있는 환자에게는 이형성증을 통한 외과적 절제가 권장되는데, 이는 본 문헌고찰의 후반부에서 자세히 논의될 유두종 내의 상향 유방 및 기저 DCIS의 위험이 증가하기 때문이다. 생검에서 유두종에 이형성이 없는 경우, 환자의 특성은 외과적 절제와 연간 영상 촬영을 통한 정밀 모니터링 사이의 결정 요인입니다. 우려되는 특징으로는 유두에 피가 섞인 분비물, 크기가 1.5cm 또는 유두에서 3cm > > 종괴, 영상과 생검 사이의 불일치가 있습니다. ¹ 이러한 관련 소견이 있는 경우, 일반적으로 기저에 있는 고위험 병변 또는 악성 종양에 대한 정밀 검사를 완료하기 위해 외과적 절제에 대한 권장 사항이 따릅니다. 무증상이고 이러한 특성이 없는 환자는 매년 유방조영술로 변화를 모니터링할 수 있습니다. ^1,3호

외과적 절제 및 부분 유방 절제술(덩어리 절제술)을 통한 치료의 목표는 가능한 모든 암 유방 조직을 제거하고 해당 암의 추가 발병 또는 재발을 방지하는 것입니다. 위의 경우의 환자는 작은 유두종을 가지고 있었을 수 있습니다. 그러나 동시에 피가 섞인 유두 분비물은 기저 전종양 또는 이형성 가능성에 대한 우려를 불러일으켰고, 이에 따라 그녀는 덩어리 절제술을 통한 절제 생검을 받았습니다. ⁴ 개

유방의 관내 유두종은 유두종증(papillomatosis)과 구별되어야 하는데, 유두종증(papillomatosis)은 여러 유관 내의 과형성 상피로, 젊은 환자에서 가장 흔하게 볼 수 있습니다. 재발은 흔하며 양측 유방에 영향을 미칩니다. 유두종증은 또한 진단을 받지 않은 환자에 비해 유두종증 발병 위험이 1.5-2배 높은 것과 관련이 있으며 외과적 절제로 치료합니다. ⁵ 개

여느 수술 절차와 마찬가지로 덩어리 절제술을 받기 전에 각 환자와 동반 질환을 완전히 평가해야 합니다. 표준적이고 간단한 유방 절제술과 달리 부분 유방 절제술은 MAC과 국소 마취 하에 완료할 수 있습니다. 이러한 옵션은 심각한 동반 질환이 있는 사람들에게 보다 안전한 수술 계획을 제공할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 동반 질환이 의심되거나 알려진 모든 수술 전 심장, 폐 및 기타 시스템을 평가하여 환자가 수술실에 적절하게 들어갈 수 있도록 해야 합니다.

이 사례는 Savi Scout 국소화를 통해 부분 유방 절제술(덩어리 절제술)을 완료하는 일반적인 절차와 주요 단계를 보여줍니다. 작은 절개를 통해 필요한 모든 조직을 합병증 없이 제거했습니다. 생검 후 및 Savi Scout 배치 영상은 절제의 전체 경로를 안내하는 데 도움이 되도록 사례 전체에 표시되었습니다. 그러나 Savi Scout는 우려 영역만 제거하는 데 필수적이었습니다. 관심 영역은 레이더 반응이 가장 강한 영역에서 성공적으로 국한되었으며, 이 영역에 대한 해부는 작은 피부 절개를 통해 시작되었습니다. 탐침이 Savi 마커로부터 필요한 거리를 측정하여 생검 부위가 적절하게 국한되었음을 나타내면 나머지 유방 조직에서 해당 부위를 작은 "입방체"로 꼼꼼하게 해부했습니다.각 면을 해부하는 동안 프로브를 사용하여 분리된 유방 조직에서 Savi Scout를 반복적으로 식별했습니다. 최소한의 출혈이 발생했으며, 수술이 끝날 때 지혈이 거의 필요하지 않았습니다. 전체적으로 환자의 총 수술 시간은 약 1시간이었습니다. 덩어리 절제술 전반에 걸쳐 방향이 유지되었으며 "큐브"의 각 면은 병리학을 위해 표준화된 잉크 색상을 사용하여 표시되었습니다. 표본은 휴대용 X-ray 캐비닛 내에서 수술 중 X-ray를 촬영했으며, 여기서 생검 클립과 Savi Scout 마커가 모두 내부에 있는 것으로 이미지화되었습니다(그림 4). 절제된 조직은 병리과로 보내졌고, 최종 진단은 이형성이 없는 관내 유두종으로 확인되었습니다.

그림 4. 절제된 종괴의 수술 중 X-ray. 코일 클립(화살표)으로 생검 부위를 확인하는 데 사용되며, 이전에 배치된 바벨(별) 모양의 Savi Scout를 제거합니다. 필요한 경우, 절제 후 X-ray는 절제된 덩어리의 가장자리에 관련 조직이 남아 있는지 여부도 밝힐 것입니다.

그녀의 시술 후 환자는 우리 시설에서 필요한 시간 동안 PACU에서 회복되었습니다. 그녀는 모든 기준을 충족한 후 퇴원했고 집에서 잘 회복을 계속했습니다. 후속 진료에서 그녀의 절개 부위는 큰 흉터와 미용상의 문제 없이 잘 치유되었습니다. 그녀의 피 묻은 젖꼭지 분비물도 그때쯤 해결되어 있었다. 

전체 유방 절제술과 비교할 때, 덩어리 절제술의 수술 시간은 일반적으로 훨씬 짧으며 광범위한 절제가 필요하지 않습니다. 또한, 위에서 논의한 환자와 마찬가지로, 일반적으로 덩어리 절제술의 경우 하룻밤 입원이 필요하지 않습니다. 따라서 덩어리 절제술은 환자에게 더 빠른 회복을 제공할 뿐만 아니라 해당되는 경우 유방 병리학 수술 관리에 훨씬 더 비용 효율적인 옵션으로 이어질 수 있습니다. 

유방 보존 수술 옵션은 일반적으로 양성 병변의 제거에 대해 논의할 때 환자가 선호하는 선택일 수 있습니다. 수술 후 외관 및 미용에 대한 환자의 만족도는 절제된 유방 용적의 양과 관련이 있습니다. ⁶ 그러므로, 유방 조직과 관련하여 필요한 것만 제거하고 가능한 모든 건강한 유방은 남겨두기 위해 종괴의 국소화가 필수적이다. 지역화 옵션은 수년에 걸쳐 계속 개발되어 왔습니다. 와이어 로컬라이제이션의 초기 사용은 허용 가능한 옵션으로 간주되었으며 오늘날 일부 시설에서 계속되고 있습니다. ^7,8 그러나 환자의 불편함, 와이어 이탈 및 이동, 좋지 않은 미용 및 수술 결과로 인해 보다 효과적인 국소화 옵션이 개발되었습니다. ^8,9,10,11 한 메타 분석에서, 와이어 유도 국소화(wire-guided localization)에 비해 비유선 국소화(non-wire localization)에서 더 적은 양의 마진과 더 적은 재절제(re-excision)에 대한 경향이 발견되었습니다. ⁸ 그러나 이것은 통계적으로 유의하지 않았다. Savi Scout를 포함한 비와이어 국소화 그룹에서 더 나은 삶의 질과 미용이 선호되었는데, 이는 제자리에 남아 있을 가능성이 있는 건강한 조직의 양이 증가하고 재수술을 피할 수 있는 것과 관련이 있는 것으로 보입니다. ⁸ 또한, 방사선 전문의는 큰 절개 부위를 남기지 않고 어느 진입 지점에서나 조직에 비와이어 국소화기를 삽입할 수 있기 때문에 환자가 사용할 수 있는 가장 미용적으로 만족스러운 옵션으로 외과적 절개를 할 수 있습니다. ⁸ 따라서, 이형성증이 없는 유두종과 같은 양성 병변을 관리할 때, 비와이어 유도 국소화 옵션을 활용하면 표적 부위를 제거하고 수술 후 환자의 결과를 개선하는 데 도움이 됩니다. 

유두종과 주의 깊은 대기의 외과적 관리는 여러 가지 비교와 심층 조사를 거쳤습니다. 먼저 유두종에 이형성이 있는지 생검에서 발견되지 않았는지 확인하는 것이 중요합니다. 생검을 통해 확인된 이형성 유두종(papilloma)이 진단되면 절제 시 업그레이드 위험이 높기 때문에 항상 외과적 절제가 권장됩니다. ^12,13 그러나, 이형성증이 없는 유두종은 외과적 절제가 전혀 필요하지 않은지, 또는 수술의 위험을 피할 수 있다는 점을 감안할 때 주의 깊게 기다리는 것이 더 안전한지에 대한 여러 연구가 있었다. 소규모 단일 시설 후향적 연구에서 이형성이 없는 유두종 사례 138건을 검토한 결과, 수술로 절제된 병리의 2.4%와 11.67%가 고위험 병변으로 업그레이드된 것으로 나타났다. ¹⁴ 보수적 관리군은 많은 수의 환자가 추적 관찰을 받지 못했기 때문에 이형성이 없는 유두종에 대해 주의 깊게 기다리는 것이 바람직한 선택이라고 결론을 내릴 수 없었다. ¹⁴ 이 연구의 결과는 다른 여러 연구와 유사했으며, 상대적으로 높은 비율의 유두종이 고위험 또는 상피내 병변으로 업그레이드되었습니다. ^15–17 일 그럼에도 불구하고, 이러한 연구들은 고위험 증상이나 소견을 포함하는 연구와 그렇지 않은 경우 양성으로 보이는 연구를 구분하지 않았다. 교란 요인이 고려되지 않았다는 점을 감안하여, 추가 연구에서는 이형성이 없는 유두종의 업그레이드 위험이 더 높다는 징후 또는 증상이 무엇인지 확인하기 위해 노력했다. 일부 연구에서는 유두종을 크기, 영상 일치성, 그리고 유두 혈변을 포함한 기타 관련 증상에 따라 분류했다. 그러한 한 연구에서는 외과적 절제 시점에 환자의 2.1%만이 악성 종양으로 업그레이드된 것으로 나타났습니다. ¹⁸ 그러나 1.5cm 이상의 큰 덩어리는 근본적인 더 높은 업그레이드 위험과 관련이 있기 때문에 절제하는 것이 권장되었습니다(p = 0.02). ¹⁸ 절제 후 병변 업그레이드의 위험을 결정하기 위해 다른 두 시설의 데이터도 포함한 메타 분석을 실시한 결과, 절제된 병변 중 0.6%만이 수술 후 상향 조정이 필요한 것으로 나타났다. ¹⁹ 이러한 결과에는 영상에서 불일치하거나 고위험 병변으로 간주되는 유두종은 포함되지 않았다. 그들은 이형성증이 없는 저위험군의 일치 유두종은 우려되는 진전이 발생하지 않는다는 가정 하에 주의 깊게 기다릴 수 있고 외과적 개입을 피할 수 있다고 결론지었다. ¹⁹ 임상적 평가와 관심은 위에서 논의한 사례에서 그랬던 것처럼 외과적 절제가 필요한지 여부를 결정할 때 의학적 관리를 지시해야 한다.

Savi Scout 국소화를 통해 부분 유방 절제술을 시행하기 위해 다양한 장비가 활용되었습니다. Savi Scout와 그 국소화 프로브는 이 사례에서 쉽게 식별할 수 없는 조직의 위치를 파악할 때 필수적이었습니다. Merit Medical Systems에서 제조한 SCOUT 레이더 위치 파악 시스템은 조직에 배치된 칩을 향한 올바른 방향과 프로브로부터의 거리를 식별하는 데 도움이 됩니다. 또한, 이 시술은 휴대용 X-ray 캐비닛을 사용하여 절제된 조직을 이미지화하여 생검 영역이 완전히 제거되었음을 즉각적인 수술 중 확인했습니다. Trident HD 표본 방사선 촬영 시스템은 관련 비디오의 절차 중에 사용되었습니다. 그러나 다른 기관에서 사용할 수 있는 다른 옵션이 충분히 있습니다.  

우리는 이 기사가 제3자의 후원이나 재정적 지원 없이 작성되었음을 선언합니다.

저자는 이 교육 기회를 조직하고 참여할 수 있는 기회를 제공한 Lauren Kwasny(DO) 박사에게 감사를 표합니다. 

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 충분한 정보를 바탕으로 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.