非触知性乳頭腫に対するサビスカウトを用いた部分乳房切除術(ルンペクトミー)

乳房の部分乳房切除術(ラムペクトミーとも呼ばれる)は、乳房組織内のさまざまな種類の腫瘤や不規則な部分を除去するために行われる乳房保存手術です。これは乳首の境界や自然な乳房の輪郭に沿って隠された小さな切開を行い、その後問題のある部位を解剖します。切除された組織は最終的な組織診断のために病理検査に送られ、該当する場合は適切なマージンが得られているかどうかを確認します。さらに、サヴィ・スカウトの活用は、特定や発見が困難な塊の位置を特定する助けにもなります。この方法で、生物学的および患者特異的な詳細に応じて、良性から悪性まで多様な乳房の病理を除去できます。提示された症例では、触診できない乳頭腫(通常は良性乳房病変で潜伏性前悪性管がんの原位がん(DCIS)のリスクが高いと判明され、患者に懸念すべき症状が存在するため外科的に切除されます。

良性乳房病理;乳房保存手術;乳がん、乳房手術;非ワイヤー局在技術。

管内乳頭腫は、乳管内の乳頭細胞の増殖によって成る一般的な乳房腫瘤です。^これらの 病変は触知可能な腫瘤、乳房の痛み、乳首分泌物を引き起こし、患者にとって懸念材料となります。管内乳頭腫に画像診断、身体検査、病理で懸念される特徴がある場合は、部分乳房切除術による外科的切除が推奨され、一部ではSavi Scoutレーダー定位を利用することもあります。この検出方法は、画像誘導の術前スカウトにプローブを置くことで、腫瘍を明確にするのに役立つ。関連動画のこの手技の目的は、病変を完全に切除し、病理学で基礎となる前悪性DCISの有無を完全に評価し、さらなる内科的または外科的治療が必要かどうかを判断することです。

患者は46歳の閉経前の女性で、他に過去の医療または手術歴はなく、年次スクリーニングマンモグラムで乳腺外科クリニックに来院した際、乳首から1cm離れた位置で0.6 x 0.8 x 0.7 cmの触知できない右乳房腫瘤を発見しました(図1)。彼女は以前に3回のスクリーニングマンモグラムを受けましたが、特に目立った所見はありませんでした。スクリーニングマンモグラムは決定的でない(BI-RADS 0)と宣言され、乳房超音波検査も同様の結果で行われました。患者とのさらなる話し合いで、ここ数ヶ月間にブラジャーの右側に血まみれの分泌物が見られましたが、他に特に問題や症状はありませんでした。決定的な画像診断結果が出なかったため、超音波ガイド下のコアニードル生検と組織診断のためのクリップ配置の局所化(図3)に続き、より具体的な評価のための診断マンモグラムを行うことが決定されました(図2aおよび2b)。病理検査では、管内乳頭腫と管過形成および非型態のない外分泌化生が認められました。乳首の出血が続いていたことから、基礎となる前悪性細胞の可能性が懸念されていました(後ほど詳しく述べます)。そのため、患者には部分乳房切除術を受けることが推奨されました。腫塊は触覚できなかった。したがって、サヴィ・スカウトが作戦介入直前に配置され、懸念地域の特定を支援します。

図1。初回スクリーニングマンモグラム(右側内側向き、その後頭蓋側の方位検査)。問題の領域は約0.6 x 0.8 x 0.7 cmの大きさで、11 oc、1 cm FTNに位置することが明らかになりました。

図2a。生検後の診断マンモグラム。 右中外側斜視図で、関心のある部位のコイル状生検クリップの詳細をより詳細に見せるために拡大した部分(矢印)。

図2b. 生検後の診断マンモグラムの頭蓋尾からの眺め。 コイル生検クリップ(矢印)でその部位の近く画像も含めて。

図3。問題の乳房腫瘤の超音波誘導下の位置特定および生検は、スクリーニングマンモグラムで初めて確認されました。 生検後の画像には、コアニードル生検(ハッシュマーク)が行われた後に見られる典型的な組織変化が含まれます。

乳頭腫は検査時に必ずしも触知できる腫瘤として現れるわけではありません。多くの場合、最初は関与する乳管から血の混じった乳首分泌物として現れ、上記の患者さんが症状を呈したのと似ています。乳房の腫瘤を主な訴えがあるすべての患者に対して、乳房全検査を行うべきです。これには、腋窩を含むリンパ節検査を行い、腫大している可能性のあるリンパ節の有無を触診する必要があります。これらが存在する場合、提供者は基礎疾患の可能性に注意し、除外のためにさらなる評価が必要になることがあります。乳首分泌物を搾乳しようとする際は、可能であればどの乳管から分泌物が出ているのかも確認し、特に複数の乳管が関与している場合は特に確認すべきです。

乳頭腫を含む乳房腫瘤の画像診断方法としては、診断マンモグラムが通常第一選択となります。さらに評価が必要な場合は、上記の患者に対して行われたものと同様に乳房超音波検査を行うこともあります。結果が決定的でない場合や、より感度の高い画像検査が必要な場合は乳房MRIが実施されることがありますが、通常はこれが最後の選択肢であり、必ずしも必須とは限りません。手術室で画像を閲覧できることで、触知できない腫瘤や術前にサヴィ・スカウトを設置できない場合、腫瘤の局所を特定するのに役立つことがあります。

自然史

乳頭腫は乳房の管の良性ポリープとして始まり、4〜5cmまで成長しますが、ほとんどは1cm未満のままです。^乳 頭腫が乳首近くにある場合、乳首に血の混じった分泌物を引き起こすことがあります。また、乳管原位がん(DCIS)の発症リスク増加と関連しており、切除時にがん性または前がん組織を含む非型態のない乳頭腫の発症リスクは約5〜20%です。非典型性のある人では、リスクは約30〜40%に増加します。² 乳頭腫生検で型が異質化と判明した患者と、予防的な乳がん管理のための術後内分泌療法の可能性についてさらなる議論が行われるべきです。¹ 腫瘤が上位化した場合は、初期腫瘤除去後にさらなる医療治療や外科的介入が必要になることがあります。しかし、悪性および前悪性乳がんの管理は本レビューの範囲外です。

組織診断のために腫瘤のコア針生検が行われた後、治療は乳頭腫に非型態の有無に依存します。非型態患者には、アップステージングおよび基礎的なDCISのリスク増加から、乳房腫瘍摘出による外科的切除が推奨されます。これは本レビューの後半で詳しく述べます。生検でパピローマに非型態がない場合、患者の特徴が外科的切除と年次画像検査による詳細なモニタリングの決定要因となります。懸念される特徴としては、乳首の血性分泌物、乳首から1.5cmまたは> 3cmの腫瘤>、画像検査と生検の不一致などがあります。¹ これらの懸念すべき所見がある場合、基礎となる高リスク病変や悪性腫瘍の検査を終えるために、通常は外科的切除を推奨します。これらの特徴がない場合、無症状の患者は毎年のマンモグラムで変化の有無を観察することができます。^1,3

外科的切除および部分乳房切除(ルムペクトミー)の治療の目的は、がんの可能性のある乳腺組織を除去し、そのがんのさらなる発症や再発を防ぐことです。上記の患者は小さな乳頭腫であった可能性があります。しかし、同時に乳首の血性分泌物が出ていたため、基礎疾患前がんや非型態の可能性が懸念され、彼女は乳房腫瘍摘出による切除生検を受けました。⁴

乳管内乳頭腫は、乳頭腫症(多管にわたる多可増上皮症で、主に若年患者に見られる)と区別する必要があります。再発はよく見られ、両側の乳房に影響を及ぼします。また、乳頭腫症は診断を受けていない患者と比べてDCIS発症リスクが1.5〜2倍高く、外科的切除で治療されます。⁵

他の外科手術と同様に、患者一人ひとりとその併存症を十分に評価してから乳房腫瘍摘出術を受ける必要があります。標準的な単純な乳房切除術とは異なり、部分乳房切除術はMACおよび局所麻酔の下で行うことができます。これらの選択肢は、重度の併存症を持つ方にとってより安全な手術計画を提供します。それでも、合併症が疑われる、または既知の他の術前心臓・肺系の必要なすべての器官を評価し、患者が手術室に適切に送られるよう準備されるべきです。

この症例は、サヴィ・スカウトの局在位による部分乳房切除術(乳房隆起摘出術)を完成させる際の典型的な手順と主要なステップを示しています。小さな切開で必要な組織はすべて合併症なく除去されました。生検後の画像とサヴィ・スカウトの配置画像が症例全体に表示され、切除の全体的な経路を把握する助けとなりました。しかし、サヴィ・スカウトは懸念区域のみを排除するために不可欠でした。懸念部位はレーダー応答が最も強い領域に位置し、小さな皮膚切開からこの部位への解剖が始まりました。プローブがサヴィのマーカーから必要な距離を測定し、生検部位が適切に局所していることを示すと、残った乳房組織からその領域を細かく解剖し、小さな「立方体」として扱いました。両側の解剖中、プローブを使って分離された乳房組織の中からサヴィ・スカウトが繰り返し特定されました。出血は最小限で、手術終了時にはほとんど止血を必要としませんでした。患者の手術期間は合計で約1時間でした。乳房隆起手術中ずっと向きを保ち、「キューブ」の各面は病理学用の標準化されたインク色でマーキングされました。標本は手術中に携帯用X線キャビネット内でX線撮影され、生検クリップとサヴィ・スカウトマーカーがその中に位置していることが画像化されました(図 4)。切除された組織は病理に送られ、最終診断は非型態のない管内乳頭腫であると確認されました。

図4。切除した腫瘤の術中のX線写真です。コイルクリップ(矢印)で生検部位を確認し、以前に置かれたバーベル型のサヴィ・スカウト(星形)を外します。必要に応じて、切除後のX線検査で切除した腫瘤の縁に問題となる組織が残っているかどうかも明らかにします。

処置後、患者は当施設で必要な期間PACUで回復しました。すべての基準を満たして退院し、自宅で順調に回復を続けました。再診時には、切開部は大きな傷跡もなく、美容上の問題もなく良好に治癒しました。その時には乳首の血まみれの分泌物も治っていました。 

全乳房切除術と比べると、乳房腫瘍切除術の手術時間は通常大幅に短縮され、解離もそれほど大規模ではありません。さらに、上記の患者と同様に、乳房腫塊切除術では通常一泊入院は必要ありません。したがって、乳房乳房切除術は患者の回復を早めるだけでなく、該当する場合には乳房病理学の外科的管理において、はるかに費用対効果の高い選択肢となります。 

通常良性病変の除去を検討する際には、乳房を保全する外科的選択肢が患者にとって望ましい選択肢となる場合があります。術後の外観と美容に対する患者の満足度は切除された乳房の量と相関しています。^{したがって、} 腫瘤の位置特定は、必要な、問題のある乳房組織のみを除去し、可能な限り健康な乳房を残すために不可欠です。ローカライゼーションのオプションは長年にわたり進化し続けています。当初のワイヤーローカライゼーションの使用は受け入れられる選択肢とされ、現在も一部の施設で継続されています。^しかし ながら、患者の不快感、ワイヤーの外れや移動、そして悪化した美容・外科的結果により、より効果的な局在方法の開発が進みました。^8,9,10,11 あるメタアナリシスでは、ワイヤー誘導局在に比べて非ワイヤー局在の方が陽性マージンの減少と再切除の減少傾向が見られました。^しかし 、これは統計的に有意ではありませんでした。生活の質と美容性は、サヴィ・スカウトを含む非ワイヤー局在群に有利であり、健康な組織が残る可能性が高く、再手術の回避にも関連していると考えられます。⁸ さらに、放射線科医は大きな切開を残さずに任意の入口に非ワイヤー局在装置を組織に入れることができるため、患者にとって最も見た目に良い方法で外科的切開を行うことができます。^{したがって} 、非型態のない乳頭腫のような良性の可能性が高い病変を管理する際には、非ワイヤー誘導の局在化方法を用いることで、標的部位の除去が確実にされ、術後の患者転後が改善されます。 

乳頭腫の外科的管理と監視待機の比較や詳細な調査が行われてきました。まず、乳頭腫に非型態が生検で認められるかどうかを判断することが重要です。生検で確定された乳頭腫で非型態と診断された場合、切除時のアップグレードリスクが高いため、外科的切除が常に推奨されます。^12,13 しかし、非型態のない乳頭腫に外科的切除が必要かどうか、あるいは手術のリスクを回避するために監視観察の方が安全かどうかについての調査がいくつか行われています。小規模な単一施設の回顧的研究では、非型性のない乳頭腫138例が検討され、外科的に切除された病変の2.4%、さらに11.67%が高リスク病変に格上げされたことが判明しました。¹⁴ 保守的管理群は多くの患者を追跡調査に失敗させており、非型態のない乳頭腫に対して観察待機が望ましい選択肢であると結論づけられなかった。¹⁴ この研究の結果は他のいくつかの研究と類似しており、比較的高い乳頭腫が高リスクまたはインシチュ病変に格上げされた割合が見られました。^15–17 それにもかかわらず、これらの研究は、高リスクの症状や所見を含むものと、それ以外は良性に見えるものを区別していませんでした。交絡因子が考慮されなかったことから、非型態なしの乳頭腫でアップグレードリスクが高い兆候や症状が何かを明らかにする追加の研究が行われました。特定の研究では、乳頭腫を大きさ、画像の一致、その他懸念すべき症状(血の乳首分泌物など)で分類しました。ある研究では、手術切除時に悪性腫瘍に進行した患者はわずか2.1%でした。¹⁸ しかし、1.5 cmを超える大きな腫瘤は、基礎的なアップグレードリスクの上昇(p = 0.02)との関連から切除が推奨されました。¹⁸ 切除後の病変拡大リスクを判断するために、他の2施設のデータも含めたメタアナリシスが実施され、切除された病変のうち術後にアップステージングが必要なのはわずか0.6%でした。¹⁹ これらの結果には、画像と不一致の乳頭腫や高リスク病変とみなされる病変は含まれていませんでした。彼らは、非型性のない低リスクで調和した乳頭腫は、懸念すべき進展がなければ、観察観察を続け、外科的介入を回避できると結論づけました。¹⁹ 外科的切除が必要かどうかを判断する際には、臨床的評価と懸念が医療管理の指針となるべきであり、上記の症例で行われたように。

サヴィ・スカウトのローカライゼーションによる部分乳房切除術の実施には様々な機器が使用されました。このケースでは、サヴィ・スカウトとその局在プローブが、容易に特定できない組織を定位する際に不可欠でした。メリット・メディカル・システムズが製造するSCOUTレーダー定位システムは、組織に埋め込まれたチップへの適切な方向やプローブからの距離を特定するのに役立ちます。さらに、携帯用X線キャビネットを用いて切除組織を画像化し、生検部位全体が切除されたことを術中即時確認しました。関連映像では、トリデントHD標本X線撮影システムが使用されました。しかし、他の多くの教育機関で利用可能な選択肢も豊富にあります。 

本記事は第三者からのスポンサーシップや資金援助なしに作成されたことを宣言します。

著者らは、この教育の機会を企画し、参加の機会を提供してくださったローレン・クワスニー博士(DO)に感謝申し上げます。 

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。