Mastectomie partielle (tumorectomie) à l’aide de Savi Scout pour un papillome non palpable

La mastectomie partielle du sein, également connue sous le nom de tumorectomie, est une procédure conservatrice du sein pratiquée pour éliminer de nombreux types de masses et d’irrégularités dans le tissu mammaire. Il s’agit d’une petite incision dissimulée aux bords du mamelon ou le long des contours naturels du sein, suivie d’une dissection de la zone concernée. Le tissu excisé est ensuite envoyé à la pathologie pour le diagnostic final des tissus et, le cas échéant, pour déterminer si les marges appropriées ont été atteintes. De plus, l’utilisation de Savi Scout peut aider à localiser la masse alors qu’elle serait autrement difficile à identifier ou à localiser. De nombreuses pathologies mammaires différentes peuvent être éliminées de cette manière, à la fois bénignes et malignes, en fonction des détails biologiques et spécifiques au patient. Dans le cas présenté, un papillome non palpable – généralement considéré comme une lésion bénigne du sein avec un risque accru d’être porteur d’un carcinome canalaire précancéreux non profond occulte in situ (CCIS) – est excisé chirurgicalement en raison de la présence de symptômes préoccupants associés chez le patient.

Pathologie bénigne du sein ; chirurgie mammaire conservatrice ; cancer du sein; chirurgie mammaire ; Techniques de localisation sans fil.

Les papillomes intracanalaires sont des masses mammaires courantes composées de la prolifération de cellules papillaires dans les canaux du tissu mammaire. ¹ Ces lésions peuvent provoquer des masses palpables, des douleurs mammaires et un écoulement du mamelon préoccupant pour les patients. Lorsque les papillomes intracanalaires présentent des caractéristiques préoccupantes à l’imagerie, à l’examen physique ou à la pathologie, l’excision chirurgicale est recommandée par mastectomie mammaire partielle, certains choisissant d’utiliser la localisation radar Savi Scout. Cette méthode de détection peut aider à délimiter la masse lors de l’excision chirurgicale en plaçant une sonde sur l’éclaireur guidé par l’image et placé avant l’opération dans la zone préoccupante. L’objectif de la procédure dans la vidéo associée est d’enlever la lésion dans son intégralité afin qu’elle puisse être entièrement évaluée par la pathologie pour tout CCIS précancéreux sous-jacent, ce qui déterminera si une prise en charge médicale ou chirurgicale supplémentaire est nécessaire.

La patiente est une femme préménopausée de 46 ans sans antécédents médicaux ou chirurgicaux qui s’est d’abord présentée à la clinique de chirurgie mammaire après que sa mammographie de dépistage annuelle ait révélé une masse non palpable au sein droit mesurant 0,6 x 0,8 x 0,7 cm à 11 heures (oc), 1 cm du mamelon (FTN) (Figure 1). Elle avait déjà subi trois mammographies de dépistage sans aucun résultat notable. La murine de dépistage a été déclarée non concluante (BI-RADS 0), et une échographie mammaire a été réalisée avec des résultats similaires. Une discussion plus approfondie avec la patiente a révélé qu’il y avait eu un écoulement sanglant sur le côté droit de son soutien-gorge au cours des derniers mois, mais aucun autre problème ou symptôme. Compte tenu des résultats d’imagerie non concluants, il a été décidé d’effectuer une mammographie diagnostique pour une évaluation plus spécifique (figures 2a et 2b) après une biopsie guidée par échographie et la mise en place d’un clip de localisation pour un diagnostic tissulaire (figure 3). La pathologie a révélé un papillome intracanalaire avec hyperplasie canalaire et une métaplasie apocrine sans atypie. Étant donné son écoulement sanguinaire continu du mamelon, on craignait de possibles cellules précancéreuses sous-jacentes (nous y reviendrons) ; Ainsi, il a été recommandé que la patiente subisse une mastectomie partielle. La masse restait non palpable ; par conséquent, un Savi Scout serait placé juste avant l’intervention opérationnelle pour aider à localiser la zone préoccupante.

Graphique 1. Mammographie de dépistage initiale (orientation médiolatérale R, suivie d’une mammographie craniocaudale). Révélé que la zone de question préoccupante mesurait environ 0,6 x 0,8 x 0,7 cm, située à 11 oc et 1 cm FTN.

Figure 2a. Mammographie diagnostique post-biopsie. Vue oblique médiolatérale droite, y compris une zone agrandie pour un meilleur détail du clip de biopsie enroulé dans la zone préoccupante (flèche).

Figure 2b. Vue craniocaudale de la mammographie diagnostique post-biopsie. Y compris une image plus rapprochée de la zone avec le clip de biopsie enroulé (flèche).

Graphique 3. Localisation et biopsie guidées par échographie de la masse mammaire en question, d’abord observées sur la mammographie de dépistage. L’image post-biopsie comprend des changements tissulaires typiques observés une fois qu’une biopsie à l’aiguille est effectuée (marque de hachage).

Les papillomes ne se présentent pas toujours sous la forme d’une masse palpable à l’examen. Souvent, ils se présentent initialement sous la forme d’un écoulement sanglant du mamelon des canaux impliqués, de la même manière que le patient ci-dessus se présente. Un examen complet des seins doit être effectué chez tous les patients dont la principale plainte est une masse mammaire. Cela devrait inclure un examen des ganglions lymphatiques, y compris l’aisselle, pour palper tout ganglion lymphatique éventuellement élargi. Si ceux-ci sont présents, le fournisseur doit se méfier d’une éventuelle malignité sous-jacente, et une évaluation plus approfondie peut être nécessaire pour l’exclure. Lorsqu’il tente d’exprimer l’écoulement du mamelon, le fournisseur doit également chercher à déterminer de quels conduits l’écoulement provient, si possible, surtout s’il semble y en avoir plusieurs.

Une mammographie diagnostique est généralement le premier choix pour la modalité d’imagerie des masses mammaires, y compris les papillomes. Une échographie mammaire peut également être effectuée si une évaluation plus approfondie est nécessaire, similaire à ce qui a été fait pour la patiente ci-dessus. Si les résultats ne sont pas concluants ou si une imagerie plus sensible est nécessaire, une IRM du sein peut être effectuée, mais c’est généralement le dernier choix et n’est pas toujours nécessaire. Le fait d’avoir l’imagerie disponible dans la salle d’opération peut aider à localiser la masse si elle n’est pas palpable et si le Savi Scout ne peut pas être placé avant l’opération.

Histoire naturelle

Les papillomes du sein commencent par des polypes bénins des canaux du sein et peuvent atteindre une taille de 4 à 5 cm, la plupart restant inférieurs à 1 ^cm.2 Si les papillomes sont situés près du mamelon, ils peuvent provoquer un écoulement sanglant du mamelon. Ils sont également associés à un risque accru de développer un carcinome canalaire in situ (CCIS) du sein, avec un risque d’environ 5 à 20 % de papillomes sans atypie contenant du tissu cancéreux ou précancéreux au moment de leur excision. Le risque augmente chez les personnes atteintes d’atypie à environ 30 à 40 %. ² Il devrait y avoir d’autres discussions avec les patientes présentant une atypie lors de leur biopsie du papillome, y compris la possibilité d’une endocrinothérapie postopératoire pour la prise en charge préventive du cancer du sein. ¹ Ceux dont la masse a augmenté peuvent nécessiter un traitement médical supplémentaire ou une intervention chirurgicale après l’ablation de la masse initiale ; Cependant, la prise en charge du cancer du sein malin et précancéreux dépasse le cadre de cette revue.

Après la biopsie à l’aiguille de la masse pour un diagnostic tissulaire, le traitement dépend de la présence d’une atypie dans le papillome. L’excision chirurgicale par tumorectomie est recommandée pour les personnes atteintes d’atypie, compte tenu du risque accru de reclassement et de CCIS sous-jacent dans le papillome, discuté en détail plus loin dans cette revue. Si le papillome est sans atypie à la biopsie, les caractéristiques du patient sont déterminantes entre l’exérèse chirurgicale et la surveillance rapprochée par imagerie annuelle. Les caractéristiques préoccupantes comprennent un écoulement sanglant du mamelon, une masse > 1,5 cm ou > 3 cm du mamelon, ou une discordance entre l’imagerie et la biopsie. ¹ Si ces signes inquiétants sont présents, la recommandation d’excision chirurgicale suit généralement pour compléter le dépistage des lésions sous-jacentes à haut risque ou de la malignité. Les patientes asymptomatiques et qui ne présentent pas ces caractéristiques peuvent être surveillées par des mammographies annuelles pour détecter des changements. ^1,3

Les objectifs du traitement par excision chirurgicale et mastectomie partielle (tumorectomie) sont d’enlever tout tissu mammaire cancéreux possible et de prévenir le développement ou la récidive de ce cancer. Le patient dans le cas ci-dessus peut avoir eu un petit papillome ; Cependant, son écoulement sanglant concomitant du mamelon a soulevé des inquiétudes quant à une possible prémalignité ou atypie sous-jacente, de sorte qu’elle a subi une biopsie excisionnelle par tumorectomie. ⁴

Le papillome intracanalaire du sein doit être différencié de la papillomatose, c’est-à-dire un épithélium hyperplasique dans plusieurs canaux, le plus souvent observé chez les patients plus jeunes. La récidive est fréquente et affecte les seins bilatéraux. La papillomatose est également associée à un risque 1,5 à 2 fois plus élevé de développer un CCIS par rapport aux patients non diagnostiqués et est traitée par excision chirurgicale. ⁵

Comme pour toute intervention chirurgicale, chaque patient et ses comorbidités doivent être entièrement évalués avant de subir une tumorectomie. Contrairement à une mastectomie simple standard, une mastectomie partielle peut être réalisée sous MAC et anesthésie locale. Ces options peuvent fournir un plan chirurgical plus sûr pour les personnes souffrant de comorbidités graves. Néanmoins, tous les systèmes cardiaques, pulmonaires et autres préopératoires nécessaires avec des comorbidités suspectées ou connues doivent être évalués afin que le patient soit correctement autorisé à se rendre en salle d’opération.

Ce cas illustre la procédure typique et les étapes clés de la réalisation d’une mastectomie partielle (tumorectomie) avec localisation Savi Scout. Grâce à une petite incision, tous les tissus nécessaires ont été retirés sans complication. L’imagerie post-biopsie et de mise en place de Savi Scout a été affichée dans tout le cas pour aider à orienter le trajet global de l’excision ; cependant, le Savi Scout a joué un rôle essentiel pour s’assurer que nous n’éliminions que la zone préoccupante. La zone préoccupante a été localisée avec succès dans une zone où la réponse radar était la plus forte, et la dissection vers cette région a commencé par la petite incision cutanée. Une fois que la sonde a mesuré la distance nécessaire par rapport au marqueur Savi pour indiquer que notre zone biopsiée était correctement localisée, la région a été méticuleusement disséquée dans le tissu mammaire restant sous la forme d’un petit « cube ». Au cours de la dissection de chaque côté, le Savi Scout a été identifié à plusieurs reprises dans le tissu mammaire isolé à l’aide de la sonde. La perte de sang a été minime et très peu d’hémostase a été nécessaire à la fin de l’opération. Au total, le patient a eu une durée opératoire totale d’environ 1 heure. L’orientation a été maintenue tout au long de la tumorectomie, et chaque côté du « cube » a été marqué à l’aide des couleurs d’encre standardisées pour la pathologie. L’échantillon a été radiographié en peropératoire dans une cabine de radiographie portable, où la pince de biopsie et le marqueur Savi Scout ont été imagés (figure 4). Le tissu excisé a été envoyé en pathologie, car le diagnostic final a été confirmé comme étant un papillome intracanalaire sans atypie.

Graphique 4. La radiographie peropératoire de la masse excisée. Utilisé pour confirmer la zone biopsiée avec le clip enroulé (flèche), et le Savi Scout précédemment placé, en forme de barre (étoile) est retiré. Si nécessaire, les radiographies post-excision révéleront également s’il reste du tissu préoccupant présent sur les bords de la masse excisée.

À la suite de son intervention, la patiente s’est rétablie à l’unité de soins intensifs pendant le temps requis dans notre établissement. Elle a reçu son congé lorsqu’elle a satisfait à tous les critères et a continué à bien se rétablir à la maison. Lors de son rendez-vous de suivi, son incision a bien cicatrisé sans cicatrice importante et sans souci esthétique. Son écoulement sanglant du mamelon avait également disparu à ce moment-là. 

Par rapport à une mastectomie totale, le temps opératoire d’une tumorectomie est généralement beaucoup plus court et ne nécessite pas une dissection aussi étendue. De plus, comme pour le patient mentionné ci-dessus, une nuitée n’est généralement pas nécessaire avec une tumorectomie. Par conséquent, la tumorectomie permet non seulement un rétablissement plus rapide pour les patientes, mais peut également conduire à une option beaucoup plus rentable pour la prise en charge chirurgicale de la pathologie mammaire, le cas échéant. 

Les options chirurgicales conservatrices du sein peuvent être le choix préféré des patientes lorsqu’elles discutent de l’ablation de lésions généralement bénignes. La satisfaction de la patiente à l’égard de l’apparence postopératoire et de l’esthétique est corrélée à la quantité de volume mammaire excisée ; ⁶ Ainsi, la localisation de la masse est essentielle pour s’assurer que seul le tissu mammaire nécessaire est éliminé et que tous les seins sains possibles restent en arrière. Les options de localisation n’ont cessé de se développer au fil des ans. L’utilisation initiale de la localisation par fil a été jugée une option acceptable et se poursuit aujourd’hui dans certaines installations ; ^7,8 Cependant, l’inconfort du patient, le déplacement et la migration du fil, ainsi que les mauvais résultats esthétiques et chirurgicaux ont conduit au développement d’options de localisation plus efficaces. ^8,9,10,11 Dans une méta-analyse, une tendance vers moins de marges positives et moins de réexcision a été observée avec la localisation sans fil par rapport à la localisation guidée par fil ; ⁸ Cependant, cela n’était pas statistiquement significatif. Une meilleure qualité de vie et une meilleure esthétique ont été favorisées chez les groupes de localisation non filaires, y compris Savi Scout, probablement en raison de l’augmentation de la quantité de tissus sains susceptibles d’être laissés en place et de l’évitement de la réopération. ⁸ De plus, étant donné que le radiologue peut placer l’isolant d’alignement non filaire dans le tissu à n’importe quel point d’entrée sans laisser une grande incision, l’incision chirurgicale peut être pratiquée de la manière la plus esthétique disponible pour le patient. ⁸ Ainsi, lors de la prise en charge d’une lésion probablement bénigne telle qu’un papillome sans atypie, l’utilisation d’options de localisation non guidées par fil aidera à garantir que la zone ciblée est retirée et à améliorer les résultats postopératoires pour le patient. 

La prise en charge chirurgicale des papillomes par rapport à l’attente vigilante a fait l’objet de plusieurs comparaisons différentes et d’investigations approfondies. Il est d’abord important de déterminer si le papillome présente une atypie ou non à la biopsie. Lorsqu’un papillome avec atypie confirmé par biopsie est diagnostiqué, il est toujours recommandé de procéder à une excision chirurgicale en raison du risque élevé d’élévation au moment de l’excision. ^Cependant , il y a eu plusieurs recherches pour savoir si les papillomes sans atypie nécessitent ou non une excision chirurgicale, ou s’il serait plus sûr de subir une attente vigilante, étant donné que le risque de chirurgie serait évité. Une petite étude rétrospective a examiné 138 cas de papillome sans atypie et a révélé que 2,4 % de leurs pathologies excisées chirurgicalement et 11,67 % supplémentaires étaient transformées en lésions à haut risque. ¹⁴ Le groupe de prise en charge conservatrice avait un grand nombre de patients perdus de vue et n’a donc pas pu conclure que l’attente vigilante était une option recommandée pour les papillomes sans atypie. ¹⁴ Les résultats de cette étude étaient similaires à ceux de plusieurs autres, avec un taux relativement élevé de papillomes transformés en lésions à haut risque ou in situ. ^{15 à 17} Néanmoins, ces études n’ont pas fait de distinction entre celles qui incluent des symptômes ou des résultats à haut risque et celles qui semblent par ailleurs bénins. Étant donné qu’aucun facteur de confusion n’a été pris en compte, des études supplémentaires ont cherché à déterminer quels signes ou symptômes indiquent un risque plus élevé d’amélioration des papillomes sans atypie. Certaines études ont classé les papillomes en fonction de leur taille, de la concordance de l’imagerie et d’autres symptômes préoccupants, y compris l’écoulement sanglant du mamelon. L’une de ces études a révélé que seulement 2,1 % des patients présentaient une évolution vers une tumeur maligne au moment de l’excision chirurgicale ; ¹⁸ Cependant, il a été recommandé d’exciser les masses plus grandes de plus de 1,5 cm en raison de leur association avec un risque sous-jacent plus élevé d’amélioration (p = 0,02). ¹⁸ Une méta-analyse qui comprenait également les données de deux autres établissements a été réalisée pour déterminer le risque d’amélioration des lésions après l’excision et a révélé que seulement 0,6 % des lésions excisées nécessitaient une mise en valeur postopératoire. ¹⁹ Ces résultats n’incluaient pas les papillomes discordants à partir de leur imagerie ou considérés comme des lésions à haut risque. Ils ont conclu que les papillomes concordants à faible risque sans atypie peuvent faire l’objet d’une attente vigilante et éviter une intervention chirurgicale, en supposant qu’aucun développement inquiétant ne se produise. ¹⁹ L’évaluation et l’inquiétude cliniques devraient orienter la prise en charge médicale lorsqu’il s’agit de décider si une excision chirurgicale est nécessaire, comme cela a été fait pour le cas discuté ci-dessus.

Divers équipements ont été utilisés pour effectuer la mastectomie partielle avec localisation Savi Scout. Le Savi Scout et sa sonde de localisation ont été essentiels lors de ce cas pour localiser des tissus qui n’étaient pas facilement identifiables. Fabriqué par Merit Medical Systems, le système de localisation radar SCOUT aide à identifier la bonne direction vers la puce placée dans le tissu et sa distance de la sonde. De plus, la procédure a utilisé une cabine de radiographie portable pour imager le tissu excisé afin de confirmer immédiatement et peropératoirement que la zone biopsiée avait été retirée dans son intégralité. Le système de radiographie d’échantillon Trident HD a été utilisé pendant la procédure dans la vidéo associée ; Cependant, il existe de nombreuses autres options qui peuvent être disponibles dans différents établissements.  

Nous déclarons que cet article a été créé sans aucun parrainage ou soutien financier de tiers.

Les auteurs tiennent à remercier la Dre Lauren Kwasny, DO, d’avoir organisé et de m’avoir donné la chance de participer à cette occasion éducative. 

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.