腹腔镜辅助胃皮瘘取下手术

第一章

我是埃里克·保利，宾夕法尼亚州赫尔希市宾夕法尼亚州立大学赫尔希医学中心的外科教授。今天我们要做一个病例，是一名患有胃皮瘘的患者。她27岁，婴儿时期做过开放式尼森胃底折叠术和胃造口管植入，以管理一些慢性疾病，包括一些心脏问题。她装了胃造口管好几年，取出后多年都没出问题。大约两年前，她出现了腹壁感染，X光显示瘘管重新打开。皮下腔有感染。她曾在一家户外机构尝试内镜闭合，但遗憾失败了。由于尿道多次开口和排泄，她被转介给我做评估。她和我讨论了是否应该再次尝试内镜干预，或者是否应该进行手术。鉴于她已有多年症状，这是一条27年前的通道，且她已经一次内镜失败，她今天决定进行手术干预。我们的计划是进行腹腔镜取出胃造口术，这算是一种混合手术，部分会是开放式的，因为我们需要切除整个瘘管，从皮肤一直到腹直肌。所以前半段会是腹腔镜检查。后半段基本上是开放式的。然后我们会做腹壁的闭合。在手术过程中，我们还会做胃镜检查，以确保胃订膜管没有出血，也没有漏液。

好了，这是我们胃皮瘘患者做的CT扫描。当我们沿着这些轴向切口往下走时，你可以顺着她的食管往下走，进入胃部，那里有一个尼森胃底折叠术。这些放射不透区域就是我们知道她有的痕迹。在我们之前的内窥镜检查中，团队看到一些塑料被侵蚀。所以我们今天做手术时可能会发现其中一些。沿着胃往下走，可以看到瘘管管的位置。这是胃被拉入左腹直肌体内的画面。这张照片拍摄于两年前，当时她正患有活动性腹壁感染。你还能看到皮下组织的炎症，以及周围的气流追踪。所以当瘘管重新打开时，感染已经活跃了。今天我们来时，目标是尝试把瘘管往下，这样我们就用订书机把这部分胃分开。如果可能的话，我们不想让胃部被切得很大。然后我们会做开放手术，将皮肤，皮下组织，一直延伸到腹壁到这个通道。所以我们要把这部分腹壁打核心。我们会闭合筋膜，松散地闭合皮肤，然后填补以降低感染风险。这就是我们今天的计划。我通常会做哈森的条目，所以我们会从脐部进入这里。这里离我们工作的地方比较近。不过这里应该有足够的空间，可以作为一个可用的接口，让我们的订书机插入，然后在这里把钉书钉穿过瘘管。

第二章

所以我们来做个小田野块。一个小田野块。我们会用下层扫描，让潜在疤痕多一点。如果你要把订书机放进去，也需要一点空间去作。没错。

第三章

针头往后。放开我一秒。是的，没关系，应该没问题。我要去拿。差不多。没错，就是这样。切口。我来接，凯莉。太好了。把深层皮肤的部分去开刀。你可以走更偏自己的路。给你。很好。好的。所以每个人体内都有一个小的中线断线。我不知道为什么、怎么叫、或者教材里没写，但事实就是这样。每次都会出现。我要一杯科彻。给我下面来个科彻。没错。我来一杯，我再来一杯科彻。那里有些筋膜。漂亮。拿把刀。走得更宽一些，不要走得更深。你只是想装一个12口接口。你还想看到一点腹膜前脂肪。是的，更深入一点。等等，看看我们有什么。你刚好抓住了，就是这样。就在那里，很好。有些脂肪。在那个角落再往前走一点。她，你知道，年轻，筋膜很好。注意你的尖端......那里有一些腹膜前脂肪。我们进去了。不行，给她一个0维克瑞尔，装在UR-6上。放了那家伙。也给她打个响指。一声弯曲的弹指。你用左手掌心握住弯曲的扣子。没错。只要把皮肤往后推。你会从外侧缝一个U型针法。所以把皮肤往后推。给你。这就是你的第一口，从那里到那里。我要从筋膜下面钻过去。我来给你看看咬合的样子。但一旦你进去并启动筋膜，我就不打扰你了。所以进来，待在那里，待在那里。我要让开了。只要启动前面板，然后直接通过。这次你得从筋膜下面钻，因为这样效果更好。所以你要在我这边再做一次U形，但这次你会穿在筋膜下面。而且我经常又会挡你的路。所以你只要从里面进来，松开筋膜，我就不打扰你了。你已经进去了，我让开。这就是你的咬钩，针头被切掉了。我们就在这里打个响指。你已经准备好哈森了。有时候你会不小心闭合腹膜。确保我们还有一条漂亮的小通道。看，我们把它关了一点。所以有点，有点向下。这里再拉长一点。给你。看起来好多了。可能刚好碰到拐角。你知道有时候那些脊会卡住缝线，不用担心。好的，太好了。请加油。你可以直接用高流量。我们要被吸入了。是的，高流量没问题。压力设定在10。暂时保持10。我们就这样保持现状，继续往上吸气。我们不会加压过高，否则会有点惊艳。我们等一会儿，让压力回升。会花点时间，因为我们这里只开10。她能容忍，我们现在压力很大。她能忍受，那我们就把压力加到15。Cici，我们一进来第一件事做什么？看看周围？为什么？把这个拉回来。如果我们因某种不幸穿透了肠道。我们只想观察伤情。所以我们会直接往下看，然后就这样进入。我们只是要做个小旋转动作，因为这是30度镜头。我们再来个二次旋转。这些看起来都没问题。现在有一颗肝脏，那里有一些粘连。我们接近粘连，这也是我们在中线预期的。我们可以把那个端口往后退。这就没问题。把它锁在那里。我们现在压力是15。好吧，行。把那根钢缆松一点。好，希望这里主要是胃部的身体卡住。我们来看看，这里有一些小小的蝴蝶结。那是粘着的网膜。而且，炎症会让很多东西卡住。那大概就是胃的身体。好，那我们先装几个额外的接口，开始拆除这个网膜。再说到那个部位，很可能是胃部。杠杆卡在那里。那会让胃卡在那里。科隆在哪儿？那是冒号。那是结肠下垂。结肠看起来是，下面就是结肠。好，我们来考虑左舷位置。明白吗？就像这样，这些粘连部位就直接接着了。所以这是一个可用的工作端口。我们可以去这里和那里。砰砰。这里有一个摄像中心和一个工作手，或者这里一个摄像头和两个工作手。我们其实也想朝这个方向发展。如果需要，这将是一个很好的辅助端口。但我觉得我们现在不需要。我觉得我们可以在这里和这里做点什么。想这么做吗？那我们来看看吧。她完全放松了吗？那里有圆形韧带，没有腹股沟疝。哦，看看那个，伙计们。你看到了吗？你们看到了什么？Cici，你看到了什么？那是穿过腹壁的圆韧带。这是什么？这是世界上最小的腹股沟疝。等有人来，我们就把那个翻页拉开。我们也会看这边并拉动。这就是你在女性患者中所说的“隐藏在疝气中”的情况。你知道，有些人那里有症状，扫描时却完全没有异常。你检查时什么都看不到。你其实也没什么感觉。但用瞄准镜看，有时会看到它们。

第四章

所以你想做上排，肋骨在哪里？她其实，真的很小，对吧？我们把它脱掉。那是你的臀部，那里有一条肋骨。你应该能做到，我觉得你可以在那里做类似的事情。你知道，我们确实可以挣扎，手部碰撞。先做上半部。你知道的，别靠近海岸边缘。给自己留点空间。用手指推我一下，我好找到你。是的，那就没问题。快进来。我们能把房间的灯调暗一点吗？我们来看看周边照明。先用刀，然后是五孔。是的，很多扭动，稍微推一点。对结肠要小心点。好纸巾。好，回到那边看看这里。只要确保这个接口看起来没问题。即使你确定它没问题，我几乎总是会回头看这个接口。因为你可以做各种傻事。我曾经做过一次完整的胆囊手术，通过小肠系膜做了一个输液港。看起来没问题。我们什么也看不见，然后回头看了看。好，所以这个，你看，就看。如果我们用这个接口，刚开始可能要花一微米才能把它放下来。但这些都安全拆除，然后再往上爬。所以我觉得，可能在这两人之间再加一手，比如这里，才是更好的选择。我来拿这台相机。只要确保我们不在半月线外。她在哪儿......？大概就是这个原因。你能再往侧边一点点吗？是的，这会是另一个五端口。我们需要闭孔器。那是不同的港口，伙计们。给托里一颗子弹。快进来。我们往左下象限看。就从我下面来。是的，前进。给你。我们来看看那个疝气。明白吗？直接拿腹膜。你甚至可以抓住圆韧带拉扯。没错。抓住腹膜的另一侧，从相反方向拉开。所以拉向病人的......是的，我的意思是那里确实有一个真正的小空间。这可能比你想象的更远。放开一下。是的，确实会下降。有时如果腹股沟管打开，你甚至能看到空气向下移动。是的，这比你想象的要复杂一些。我的意思是，这不是真正的疝气。我们不会采取任何行动。但你能看到缺损，拉的时候就能看到筋膜缺损。再拉一次，观察腹壁上的洞。然后放手。看到它滑回去了吗？所以这里确实存在一个合理的缺陷。不过，这又是以后再说的话题。好吧。把那个闭孔和接口给她。很多扭动，一点推，没错。对结肠要小心点。好吧，行。我们把摄像机放在你那边的一个位置。我去那边开车。然后她可能需要在谐波上来一颗子弹。是的，你想让我去哪？我可以这样走。你想做更夸张的事？我们有一点头朝上的位置。抬头，抬头。我也更能看到这个视角。我们在拍电影。我去那里买个新的雷泰克。好的。

第五章

是的。你在初次击落时会遇到一些困难。同样，如果需要，或者从另一侧作，你当然可以尽量贴着腹壁保持高处。对，拧紧。刚开始会有点尴尬，之后我们就没事了。去吧，这都是安全的。没错。好，现在来点钝的解剖，看看结果。稍微扫一扫。好了，别说清白的。是的，我现在会选择近边。胃部会开始显现出来。所以粘附有近边和远边。我建议你从靠近边缘的那边开始，然后你也可以直接用钝扫，如果你想换手，反向扫更容易。别害怕这么做，没错。这确实是，一旦你被发现，这将是最难的部分。是的，因为我们离目标很近。明白吗？你这里有点扫视。你开始思考，这里真正的胃在哪里。明白吗？我们知道它嵌在腹壁的某个地方。所以先从近边开始，然后再往远边走。尽量贴着那个腹部壁。如果可以的话，待在那儿。我喜欢这个，嗯，挺好的。也看看她的猎鹰位置。是的，这样可以，就这么做。给你。没错。是的，选那些近的。嗯哼。这些都没问题。我们来看看下一层内容。是的，我都明白了，太好了。往下扫，对，就是这样。很好。不错。这里面有点胆量。好吧。然后我们按压手指的位置，看看瘘管大致会在哪里。好，那就是瘘管的位置。好的。所以我觉得中线的很多问题，就是她做腹腔切除时，这些都是腹腔撕开的粘连。肚子就在那儿。明白吗？所以我们把这些都算下来，因为我们需要在胃上下各有一个窗户，才能用订书机。至少我们需要这样，最好是把它一直压到底部，这样在处理腹壁时，我们就能用到LigaSure。我们又拿到了扫描。我们知道肝脏和胃在扫描中几乎紧密相连。而现实中他们却被贴在一起。我会咬一口。所以这里会是瘘器中心，好吗？所以我建议你小心点，如果整个胃都卡住了，你得把它从后面放下，因为那样你就得一直用订书机开枪，对吧？你需要用一根只把瘘管固定下来的订书针管。我们去看看上面有什么，好吗？原来你就是在那里工作。这是背面，肝脏那里有粘连，结肠在那里。那是肝脏。这是胃的问题还是结肠的问题？我们觉得是胃的问题，因为那就是胃，对吧？用力推，好了。是的，那就是胃部被顶起来了。所以你看，我们需要，所以后面相对自由，但我们真的得往下挖一扇窗，好吗？所以我们应该做的是，再次确定瘘管的位置，如果需要用内窥镜插入，也可以把内窥镜插入并向上推进瘘管。但随着我们推进，它有点像那个地方。这里有针。看到了吗？看那针脚。我觉得它大概就在这里延伸到腹壁。腹壁附近其实有缺损。那里有一根pexi针需要拆下来，我们得把那些东西放下来，然后它就会卡住。所以我们试着从上面的顶部开始。好的。我觉得我最好从这两个人开始工作。我们的压力是五。能按点油门启动吗？所以我想让你做的是，我们先在有一点脂肪层的地方游过去，我们要把胃从腹壁上方移开。但我们需要保持胃裂缝线的上方。明白吗？所以这点可以拆除。有些内容坦率地说是可以的。很可能。我们做完这事后让我清理摄像机。一切都很干净。是的。所以你就用你的两个乐器，顺着那个方向游过去。游，游，游。用力，用力，用力。而且，如果你得带点腹膜，也没关系。等我们做完，胃会再顶回去。如果你想用剪刀，用冷剪刀也没问题。那看起来像是腹部。那里有一点空窗。我觉得那是腹壁。所以买把膝剪，等的时候把设备收拾好。你知道，目标不是烧肚子。别动肚子。给你。是的，注意后颚。是的，温柔，温柔。但看起来它正在下山。你把剪刀准备好了。我们知道上方有胃底折叠，也知道她的关节实际上被侵蚀到了腔内。你会有一个窗口，能够通过。

第六章

那你为什么不现在用冷剪刀把胃割下来呢？明白吗？然后从顶部开始一直到我们认为瘘管的位置。一次性剪刀既锋利又尖，我不喜欢，因为很容易戳到东西。肠溶解时，很容易把尖端戳进去。稍微往上抓一点。同样，当你靠近瘘管与腹壁连接的位置时，胃部受伤的可能性也更大，因为它是附着在腹壁上的。但我们还会用订书钉固定并取出。还有一点是，有时候其中一针其实是在瘘管里，比如腹壁上方，你甚至不会注意到，直到你把整个缝线取出来才会注意到。不错。好了，你越来越接近了。我要换个视角。所以我不太确定那到底是什么。让我们看看。绕一圈进去，我们往这边走，哒哒哒。让我进去，进去，往上走。是的，这显然都是胃的问题。问题是，就像有个胃肌缝合处，真的有缝线。右？这绝对是个缝针。瘘管就在那儿。抓住你的肚子了。看看腹部壁上有什么动静。是的，你知道你可以在腹壁那里剪断。是的，就在那里。甚至从下游边缘。我觉得胃的身体比你想象的要低一些。是的，那没问题。我们就停手术，直到剪刀到了，好吗？往那边扫，对。你想试着往那边多弄点吗？你知道吗，你有足够的存款买订书机吗？你确定，好吗？如果能再有这个就好了，我想把这段从这里到那边的部分都整理下来。而且，根据他们做胃结术的方式，缝合后可能真的有明显的或更清晰的窗口。如果你现在开始用订书机，你可以看到你得把多少胃部卡掉。把你的乐器放进去。同样，如果我们需要在左侧做一个端口，我们会在左侧加一个端口。有些是清空的，随着胃部逐渐放松，我们会开始下降。看看你能在这里挖掘出什么。这些都可以尝试。附近还有一针，所以很难说，我的意思是胃体就在后面。旋转你的手。把天花板做成天花板。多转动，好了，没错。所以实际上可能有一个类似“窗口”的区域，胃卡在后鞘边缘，但可以稍微穿透一点。如果这是胃肌缝合，可能有一点肉芽肿。看到这里有点肉芽肿。是的？但我觉得如果我们保持高度，比如把这个包括缝线都拆掉，可以留在肚子上。哦，太好了，好吧。我们只需要确保这里没有金属。我不记得扫描中有任何金属。不过我们可以快速看一眼。你知道，有些人会在胃肌缝线附近夹上夹子，这样以后还能被发现。我们只是想确认烧订书机的地方没有金属。如果走火，那就没意思了。是的，这很好，我喜欢。所以我觉得胃部已经下了。让我在这里衡量一下腹壁。我在腹壁上。那是胃往瘘管里延伸。那是胃的身体。所以我还是要靠着腹壁远远地站着，避开。我会带回马里兰。这将是背部的第四次胃肌切除术。就在那上面的某个地方。那是真正向上延伸到腹壁的瘘管。我不想那样做。如果我那样做，那会撕裂的。伙计们，抱歉，我们不会用微剪刀。稍微转动一下你的手。让天花板成为我的天花板。稍微转动一下你的手。我们回来吧。那些都是胡说八道。如果我们需要，如果需要在那边安装端口来观察，我们当然可以。你觉得胃的边缘在哪里？大概就在那儿吧？所以我们需要在那里冷剪。那是胃裂缝。这是瘘管的背面往上。我们直接进去吧。看看我们这里有什么。同样，这里应该还有一个上胃肌缝线。你能稍微转动一下手吗？我打你。让我想想，我们不能那样工作。没关系，没错，这样可以。好吧，这很软。这可以拆除。这可真是个难受的时刻。就在那儿。那其实就是一针。那是个缝合。所以这就是第四个。这里有一个。这里可能已经有我们已经击倒的了。就在这里。那是两个。这里有一个，我们可以看到三个。这意味着后面会有第四个单向通行。如果第四个，如果我们看不到它来拆除它，我们可以朝那个方向用订书机射击它。我觉得没问题。但我觉得我们没有足够的证据。我觉得现在用Stakeping Boom已经太多了。我觉得我们得继续努力，才能更开心一点。新订书机那边怎么样？新剪刀。再说一遍？我拿剪刀。任何一个。我们能一起往下看吗？看看能不能抓住这边。我打你。好，我们到前面这边。其实我正在考虑直接加第四个接口，这样我们可以把相机放在那里，然后双手沿着背面作，或者把相机放在背面，从这两个接口作。我觉得那就是那个针。我打算把它从腹壁上取下来。那是针线吗？让我们看看。看起来有点像。是的，就在那里。带点Serosa，有点高傲。所以我们得把这架飞机往上飞。是的，这确实有点奇怪。好的。所以这里有一定的动员自由。所以当我拉的时候，这里有一些空位。所以我们有点在考虑未来。这是我的左手。这是我的右手。那就是我们刚才拆下的针。这里就是瘘管的背面。也许吧。我觉得都是粘附，因为这里看起来很清晰。这里是一片空白。我们去脚边，把摄像机放这里，看看能不能看到一个角度。从那个位置看它是什么样子。是的。看，这就是粘附力。那是胃硬化症，得从那儿下来。我们把近边的那一个弄好了，之后就是那个东西，我建议我们再装一个接口，从另一边工作。请再来五号。那是在半月线之外。所以如果这是固定性胃造口术，就不会有胃切除术，你只需要做一点钝器解剖。我觉得她腹壁多次反复感染，尤其是最后一次扫描，她全身都有气流追踪。我是说，那真是......所以我才想，连胃泻药都吃，等我们减量后再把所有东西都剖开，因为如果我们离开怎么办？其实你可以。我觉得如果能找到角度把它放下来，就没问题。问题是你不想同时做两次胃软塞，结果碰到瘘管，因为这样会拉扯胃软管。你胃会有三个部分，对吧？你有胃、胃和瘘管。所以你真的需要在地盘上稍微下去。我能看看子弹吗？好吧，我先挨一枪。所以听着，如果我是从这个港口来的订书机，我这里就有一颗子弹。如果我是个订书机穿过这套套装甲，我会怎么做？我会这样进来。我会说，现在我可以进来了。现在进来，我就在这里咬一口。砰。明白吗？这样可以把腹壁上的不少东西去除。这或许能给我们一个角度，然后从后面继续处理剩下的胃肌。然后我们还得做胃肠科医生。如果我们把它横穿一侧胃肌，如果我们一口咬下瘘管和胃肠肌，背部胃肌，那就没问题。但我担心的是这边这些家伙，因为我们不能让它那样被抓，否则订书机的烧制会很奇怪。但这个，听着，这是瘘管，我们可以安全地用订书机来打，如果你想试试看效果，我们当然可以。然后我们就能用我们更好的视角去应对那边的事。是的？是的。我觉得无论哪种方式都可以，如果你想避免再加五个热管，我们可以这么做。反正我们也得点燃订书机，所以这是......我们来看看。我们来谈谈这些。那全是胡说八道。那是胃结皮，我来剪刀。窗户就在那儿。所以瘘管已经升起了。这是我正在整理的胃肌贴合缝线。这些都是胃凝固症的相关内容。胃肌泻药方面。现在做个内窥镜检查，确保瘘管里没有明显的东西。明白吗？这也会提醒我们要取出鼻胃管。然后我们可以用订书机钉在上面。我们会先放内窥镜，立刻做泄漏测试和放气测试，然后把它停在那里，同时做剩下的工作，比如挖开腹壁，把剩下的部分取出来。可以吗？没错。你想过来开摄像机让她订书吗？我去做个胃镜检查。你想要什么订书机？你想要Ethicon动力订书机吗？是的，然后是蓝色。我拿了蓝色、白色和绿色的货物。我觉得我们可以做蓝色。它并不特别厚。唯一的问题是里面有一些必需品。我们总能帮忙。它会铺在地上缝合。我觉得蓝色应该没问题。好，开始吧。我们会带上可动电动订书机60号，还需要一辆蓝色装药。

第七章

好了，有气管引管和一些线索，你成功做了食管插管。恭喜你。能不能先把上半头灯关掉几分钟，这样它就不会粘在我的内窥镜上，等我们做完胃镜检查后再把它打开？太好了，谢谢你。好吧。那里有环咽肌，我现在在食管里。现在我们知道她做了尼森胃底折叠术，且囊体已经侵蚀。所以我们来找那些承诺者，在我们的 EGD 上他们标注为网格，问号。但我们做食管相关检查时不会用网片。那我们来看看吧。他们说这里面有侵蚀的信件。我没看到他们。让我们看看。瘘管就在那儿。我会简单回卷，看看是否能看到侵蚀的承诺。他们在那儿。那边有个信条，对吧？那是尼森的侵蚀质地。看起来有点邋遢。是的，你知道，如果你要考虑Nissen卷舌应该是什么样子，这画面挺不错的。它应该看起来像一堆硬币。比如一、二。你可以看到硬币堆上的小褶皱。一、二、三叠硬币出现。你腹内食管很多。好，那你能帮我们再检查一下她的瘫痪情况吗？我正在吸气。如果我是在吸气，压力报警响，可能说明我们哪里有泄漏。那我们来看看吧。带上你的相机，开车去现场。看看我们有没有看到什么气泡什么的，我什么都没看到。也可能是她麻醉量有点薄，或者我用内窥镜刺激她食道。但如果我正在吸入，压力警报响了，你至少得考虑这一点。看起来还不错。好吧，这里有一个非常侵蚀的质地。我只看到一个。普罗林缝线粘在上面。好，今天这个就留着。好了，我又要退出卷舌了。我们现在去看看瘘管吧。往下走，往下走。看瘘管，所以我要进入瘘管。就在那儿。我现在在瘘管里。看起来还行。我没看到任何气泡什么的。我没看到这里有金属，好吗？看起来是干净的瘘管。好，我要把内窥镜带回去，尽量减压腹部。情况怎么样？好，太好了。现在你得拿子弹和订书机，把它钉好。好吗？我可能会把那个子弹放在上面。是的，这就是战术。

第八章

加油。好了，我有二氧化碳了。你紧贴着腹部壁，位置很高。好吧，我喜欢。把它锁起来。确保你的小费传达，确实如此。看起来挺不错的。很好，行。再等等。做你自己的事。如果需要，我们有腹腔镜针头吗？理论上，如果你看了使用说明，他们会推荐这样做。这是绝对强制的吗？不。好了，随你便开火。拿剪刀。很好。保持高飞。给你。好了，你订书针线的近端有一点点黏液。看看这个。是的，现在用两颗子弹，然后我们应该做的。所以就捏一下那块。这样应该没问题。如果你想在那个角落装夹子，我们随时可以装夹子。那我们应该把摄像机移到中控台，这样在吸气时可以查看整条订书机线。明白吗？

第九章

所以我们现在做个小漏水测试。我们会确保它没流血。你抓得不错。好了，情况怎么样？看起来很止血。我觉得没必要把弹夹放到任何地方。我要重新吸气。我们会检查内部是否有出血。我踩油门。进来的时候会开始有点爆炸。你们的副队情况怎么样？看起来不错。我这边看起来不错。这就是主打语。明白吗？你能轻敲病人缝合线的右侧吗？现在穿刺病人在缝合线左侧。我是说，看看内部视角吧，伙计们，对吧？我说的是，它几乎看不见。好，看起来不错。最后一件事，虽然不是强制要求，但我们确实要做，就是顺着流程证明你已经超过了胃部，没有把胃部缩小。明白吗？显然我们还没做过，但还是会说清楚。这是十二指肠，看起来空的。我会把所有东西吸出去，然后把内窥镜留着，如果你想在最后做个漏气测试，就用得着。但我对此很满意。大家都好吗？很好。这些都已经解压了，所以别动它。看起来很棒。

第十章

好了，现在是今天手术的开放部分。你想在胃造口管附近放一些本地电梯。我们会开始省略这个部分。也用一个小皮肤标记，标记你想服用多少。我们需要一台1号Prolene来做筋膜闭合，可能是CT-1。然后我们有缝线，一种腹腔缝线传递器，如果需要的话。先别打开，因为我不知道怎么闭上门板，是开着还是贴合。你想怎么处理皮肤？我想可能是中间缝一针，大致接近深层皮肤，然后两侧加几根芯。我可能不会用订书机，这样她就不用两周后回来拆订书机。但可能是深层真皮缝合，中间再填补一些。我对此可以接受。无论如何，完成后它外观都会更好。漂亮。好的，明白了。我们先拿一次牙齿拾取，再来一辆牛皮。我能拍张照片吗？把桌子往前挪一点。把桌子端上一勺，一勺，谢谢。那很好，你会朝我的对手飞去吗？谢谢。太好了，谢谢你。我不知道我们会不会用到，哦，那个膝上针头驱动器？是的，准备好。但不要打开，是的。我们发现了令人兴奋的东西。好吧，行。那就去拿你的东西吧。这实际上和取造口的步骤很相似。长期发炎。没错。再说一次，她直到几周前还在流血，这很好。我们现在走这边。我们能不能先把胃镜的吸引关几分钟？谢谢。是的，拍摄这些案件最难的部分就是没有凯蒂·佩里帮忙。你知道吗，我觉得我应该戴上耳机，只为播放我自己的小电台，凯蒂·佩里的电台。你只是能听到背景里有一点声音，然后就像......我能要个Allis吗？再拿一个，做两个。我能有个直角吗？好吧。是的，记住你大脑里的那条通道，它直线向下延伸，但实际上它可能以奇怪的角度穿过腹壁。所以我们先记住这一点，让我先拿个牙齿。好，这里有个小角落口袋。我能要一瓶德贝基吗？不错，给那些家伙按门。疤痕明显比普通胃造口管预期的要多得多。我觉得感染可能对......你不带那家伙去那里吗？我去这边。抓住那边的皮肤边缘，我们试着找到东西和东西之间的正常组织平面。好了。没错。当它开放时，有时会更容易。你可以把手指、探针或者针插入去，顺势跟着它向下移动。我觉得是这样，我觉得那就是肚子，伙计们，我觉得那就是肚子。所以它可能会有点，有点，可能会有点向上倾斜。我觉得这没什么大不了的，胃硬化症也有可能穿过这里的腹壁。这取决于他们是否做了全层胃切除术。这可能也和筋膜有关。看起来我们是。是的，她确实很瘦。她很瘦。没错。找个德贝基。我能要一瓶德贝基吗？所以我觉得......我能拿到陆军-海军军衔吗？我们去我们现在所在的位置。去我们这里工作的右下象限，试着辨认一些正常的筋膜。好吧，我们可以在那里找到一些正常的筋膜。这将是一个很好的起点，之后可以全天候地工作，说，嘿，这也很正常。那里有正常的筋膜。那里有檐板，我们顺着那个边缘走。我们就往这个方向走吧。没错。好吧，我们就这么做，你带走那些家伙。我要德贝基。我们从这个角落出来。找到筋膜。人生目标。今天激动人心的《那是肠道吗？》节目中的人生目标我们的参赛者是胃。我们往那边走。打头部。那是筋膜边缘。我觉得这一切都不是真的。我想那就是飞机。我觉得这只是一层垃圾。绝对不是筋膜问题。所以我会试着给你那个小窗口。好吧。好，我们继续绕着钟表盘转。现在把它放到脚下。对，就是这样。我们去这里，对。Alicia，你拉得不错，太棒了。好了。那边有个棱角。我上一次做腹腔镜手术是给一位女士做的，我尝试过两次内镜闭合，但两次都没成功。当我们取出标本时，真的，它看起来像世界上最小的胃。它有个小食道、一个小东西和一个小角落。就像整个标本看起来像是我们取出了世界上最小的前肠标本。它看起来就像前肠。好了，那是筋膜。那是筋膜，我想，没错。我觉得那是筋膜，我觉得这里就是边缘。是的，我觉得这是腹部边缘，靠近筋膜的位置。那是胃。那是腹壁筋膜。现在我们得打开麻筋膜了。我们会在筋膜上看到一个洞。目标是不要让它变得巨大，但你知道，这其中有些部分需要......它穿过腹壁，嵌入肌肉中。所以我们得把它从这个角度看出来——你知道，考虑到这一点。所以我们会试着在这里找个小窗口，然后慢慢穿过去。那是筋膜，很好。有胃。我们也可以对筋膜做科彻检查。这就是清白的筋膜。我们把它抬起来，这样我们就能在这里工作，好吗？那是檐板的下边缘。所以我们可以从那个位置接到，甚至可能再买一辆Kocher。你把这些东西都释放出来了。你得确保它在环绕方向被释放，然后用订书机从这里射过去。你知道，缺点是你对内部世界的了解有限。你不知道哪些东西粘在哪些上，这可能很有挑战性，但儿科医生就是这么做的，对吧？儿科医生就是这么做的。瞄准她——收回，瞄准她仪器的尖端。是的，继续，没问题。很好。好的。保持下巴，好了。很好，这就是肌肉。是的。所以我们可能在错误的平面上，也就是肌肉间平面。这里是后鞘，然后直接粘在上面。好吧。那里还有点肌肉。按那个直肌，很好。这部分显然是最粘的，因为肌肉接触器官时很容易粘附。裸露肌肉很会粘住东西，不幸的是。这需要更多肌肉。好的。那是骨骼肌吗？看起来像直肌，不是吗？是的，我觉得那是一点腹直肌粘在上面。我觉得那不是标本。轻轻震动一下，看看它会不会跳起来。就按那个按钮。不，真的没有。所以也许是瘘管。但事实并非如此。那是胃部——那是肌肉，那是腹直肌。这边来，这边来。如果需要，我们也可以回头一圈。有时候你会把它推回去，然后倒转，因为它实际上还粘在腹壁上，从这里看不到。那是腹直肌。所以那部分需要拆下来，去除它。那是直肌。是的，我觉得是的。说到底，我确实是。太好了。我们走这边。从黑暗中。那是腹直肌。好吧。来，月亮爸爸。这就是你的订书线。是的，你可以看到它的末端，这里是腹壁筋膜。它就是卡住了，是屁股还卡着，之前还留着一点胃肠贴术的东西。所以就待在那里。你带走的是骨骼肌，你能看到订书钉线，对吧？订书钉就在那儿。这样我们就能看到整条订书机线。这会是骨骼肌卡住了。Cici，如果我们留着一些胃部会怎样？瘘管束？严重感染有可能吗？是的，因为这里面有上皮组织。是的？所以它会产生黏液，里面有细菌。有一点腹壁。保持下颌，带一点骨骼肌。是的，太好了，去做吧。所以，是的，你必须确保把所有情绪都说出来。我的意思是，如果真的发生了，也不是世界末日，你会挖这里把它拉出来。但也别那样做。那是你的标本。可以称之为胃皮瘘管。好了，现在我们做以下作。请继续踩油门。开气，大流量。我觉得还行。你可以看到后鞘，可以看到腹直肌，还有我的手指。我们应该能把它关上。我觉得我们不需要用腹腔镜手术。好吧，那我们就把气体吐出来吧。停油。我们将在CT-1上拍摄那个1号PDS。我可能会只织一个U型针，我是说八字形。那个方向有个小八字？是的，我们就这么做吧。

第十一章

没错，这就在上面。先咬一口，我们四口就够了。我就把这个放下去。没错。太好了。所以我们用可吸收的缝线缝合。胃造口管部位疝气不常见，但确实有报告，显然这里已经不再是胃造口管部位，我们不得不把洞做大一点，所以这里有一个一厘米的洞。如果我们用腹腔镜放一个一厘米的套管，肯定会闭合。那些是非切割的套筒。我们基本上在这里挖了一个大洞，所以我们肯定会把它封起来，好吗？托里，这就是你的咬痕。没错，就是这样。是的，拿去吧。坚持。稍微往后退一点。买这个来把脂肪排出去，你不需要那个。好了，很好。好的。所以要检查一下下面没有卡住的东西。我们重新踩油门吧。最后冲刺，谢谢。

第十二章

我觉得还行。过来这里。我们最后再看看肚子。摄像机坏了。天气冷，所以会起雾。我觉得没问题。那片网膜一结束就会又塌下来，所以，好吧，行。把接口拉出来。

第十三章

看起来不错。我们需要一些4-0的Monocryl来做皮肤。我来关掉煤气。好的。你能帮我们调平床吗？所以上、上、下、下。把下面两个绑在一起。手指上打个气结，放一堆，我现在给你一些背部张力，避免滑错方向。好了，那些人会闭合筋膜。我会把乌姆博茎放开。所以我们用4-0的Monocryl和Dermabond来收尾剩下的。这让我们有点恼火。我们直接倒，你有什么都可以。是的，是的，别再打开别的东西了。我们结束了，我们用干纱布。好吧，那我说我们来点——我能要两杯德贝基吗？所以，我们要不在中间放一个深层皮肤，像那样？甚至是Scarpa那层的某种东西。然后深层真皮到这里有一次3-0。或者说，两个。所以你得在这里打深一点。然后一、二。你会放三个小灯芯，我们会放24-48小时，她可以慢慢拆开，没问题。是的？好的。剩下的4-0，手术按计划进行。是腹腔镜辅助胃皮瘘的取出手术和上消化镜检查。标本是胃皮瘘管。目前还没有并发症，伤口类别也被污染。好的。干得好，团队。所以Cici，我们手术期间需要做胃镜检查吗？它有作用吗？这让我们确信自己正处于正确的层面。但我们真的非得这么做吗？我想我们其实不必，但我觉得这增强了我们准确重置那部分胃的能力，降低了感染的风险。所以我成为外科内镜医生的部分原因是，我相信外科医生至少应该具备我们刚才所做的事情，即利用内镜视角指导手术干预。这是一个很好的例子。我们其实不需要做这些，但我们会确认那里没有异物，然后才用订书机。他们试图用来封闭的钉子或夹子还在吗？当然。如果订书机失火了，我们会说，哦，我们应该检查，我们做了泄漏测试，并且有保证没有漏水。这些经常漏水吗？他们没有。现在就是寻找漏水点的时候。订书针会渗血吗？当然。常见吗？不。流血了吗？不。所以现在我们知道，你现在关心的那些常见问题并不在这里。这并不意味着它们不可能发生，但确实意味着我们做了绝对的尽职调查，确保没有任何问题是我们现在就能解决的。看起来没问题，你知道的，没有在漏水。皮下造刀有点粘，但没发现脓液，也不会缝合。所以我对她刚才的剂量就没问题。

第十四章

所以手术大致如我们预料般进行。她之前做开腹手术时中线有些粘连，我们能切除。胃造口管周围有一些胃固定缝线，留下了一些疤痕。正如你从视频中看到的，我们有些剪刀坏了，这就是手术的常态。有时候你想要的工具和设备并不像你希望的那样随手可得。所以你看到我们在那里换剪刀几次了。我觉得对我来说最亮点是内镜在这里的作用。作为一名外科医生和外科内镜专家，我认为外科医生必须能够舒适地使用内窥镜来观察和诊断问题，同时帮助指导他们的手术干预。这就是我们今天使用的。患者会住院过夜，我们会给她流质饮食，然后在接下来的几天里逐步适应更规律的饮食。我们之所以让伤口保持开放，主要是因为这是瘘管，里面有些污染物，我不想闭合皮肤，所以我们一直包着，她会在家重新填补。先用一些口服止痛药，然后大约一个月后在门诊复诊进一步评估。在手术过程中，你看到我们在吸气和压力方面出现了一些问题。有时油箱没开，所以没油。有时罐子是开着的，但汽油没开，所以气压很低。在手术过程中，有一次我的内窥镜二氧化碳罐是空的，需要更换。这些问题我认为外科医生也应该对此保持宽容。手术室里并非每个人都擅长腹腔镜手术，尤其是护士和助理人员。我们现在使用的团队主要是耳鼻喉外科手术。所以他们不像我们其他人那样习惯使用这些工具和设备。所以学习过程的一部分，也是我公开谈论这些问题的原因之一，不仅是为了教他们该做什么，也是为了我们的学生和住户。我觉得你必须擅长排查这些问题，并理解为什么警报会响。为什么气体这么低？水族箱是封闭的吗？鱼缸不是开着吗？管子断开了吗？所以你看到我们在手术过程中排查这些问题。我认为这些都是普通外科医生必须能够自在独立完成非常重要的事情。