Gastrokutan Fistülün Laparoskopik Yardımlı Alınması

BÖLÜM 1

Ben Eric Pauli, Pennsylvania, Hershey'deki Penn State Hershey Tıp Merkezi'nde Cerrahi Profesörüyüm. Bugün bir vaka yapacağız, yani gastrokutan fistloyu olan bir hasta. 27 yaşında bir kadın ve bebekken açık Nissen fundoplikasyonu ve bazı diğer kronik tıbbi sorunları, özellikle bazı kalp sorunlarını yönetmek için G-tüpü yerleştirilmesi yaptırmış. G-tüpünü birkaç yıl kullandı, çıkarıldı ve yıllarca sorun olmadı. Yaklaşık iki yıl önce karın duvarında enfeksiyon gelişti ve röntgenler fistül yolunun yeniden açıldığını gösterdi. Deri altı boşluğunda enfeksiyon vardı. Dış bir tesiste endoskopik kapanma girişimi oldu, ne yazık ki başarısız oldu. Ve traktat birkaç kez açılıp boşaldığı için, değerlendirme için bana yönlendirildi. Onunla tekrar endoskopik müdahale denemeli miyiz yoksa cerrahi bir prosedüre devam etmeli miyiz mi üzerine konuştuk. Ve birkaç yıldır semptomları vardı, bu 27 yaşında bir trakt ve bir kez endoskopi yapamadı, bugün cerrahi müdahaleye devam etmeye karar verdi. Planımız, gastrostomini laparoskopik olarak indirmek, bu bir nevi hibrit, bir kısmı açık olacak çünkü tüm fistül traktını deriden rectus kas boyunca çıkarmamız gerekiyor. Yani ilk yarı laparoskopik olacak. İkinci yarı ise büyük ölçüde açık bir prosedür olacak. Sonra karın duvarını kapatacağız. Ortasında ayrıca endoskopi de yapacağız, böylece mide zımba hattımızdan kanama olmadığını ve ayrıca kaçak olmadığını kontrol edeceğiz.

Tamam, bu gastrokutan fistüllü hastamızdan alınan bir KAT taraması. Bu eksenel kesiklerden aşağıya doğru ilerlerken, yemek borusunu aşağıya, Nissen fundoplikasyonu olan midesine kadar takip edebilirsiniz. Buradaki radyopak alanlar, onun sahip olduğunu bildiğimiz vaahlar. Önceki endoskopimizde, ekip bu plederlerin bazılarının aşındığını gördü. Bu yüzden bugün prosedür sırasında bazılarını bulabiliriz. Mideni buraya kadar takip ettiğimizde, fistül traktının nerede olduğunu görebiliyoruz. Burada midenin sol rectus abdominis kasına çekilmesi. Ve bu fotoğraf, iki yıl önce aktif bir karın duvarı enfeksiyonu olduğu bir zamana takılıyordu. Ve deri altı dokuda iltihaplanma ve çevresinde hava izi görülebilir. Yani fistül tekrar açılırken aktif bir enfeksiyon vardı. Bugün gelirken, hedefimiz fistülü aşağı indirmeye çalışmak, böylece zımba yükü alıp sadece bu mide kısmını bölmeye çalışmaktır. Mümkünse büyük bir mide parçasını almak istemiyoruz. Sonra açık bir işlem yapacağız ve deri, yani deri altı dokusunu karın duvarından bu trakta kadar götüreceğiz. Bu yüzden karın duvarının bu kısmını çekirdek olarak çıkaracağız. Fasyayı kapatacağız, cildi gevşekçe kapatacağız ve enfeksiyon riskini azaltmak için paketleyeceğiz. Bugünkü planımız bu. Genellikle Hasson girişi yaparım, bu yüzden göbek noktasından gireriz. Burası çalışacağımız yere oldukça yakın. Ama bu portun zımba için kullanılabilir bir port olması ve ardından fistülün tam buraya zımbalanması için yeterli yer olmalı.

BÖLÜM 2

O zaman küçük bir saha bloku yapacağız. Küçük bir saha bloğu. Olası yara izinden biraz daha uzaklaşmak için infraumbilical gideceğiz. Ayrıca, zımbayı buraya koyacaksan, biraz alana ihtiyacın var ki oraya çıkıp çalışmak için. Evet.

BÖLÜM 3

İğne geri ver. Bir saniyeliğine bırak. Evet, sorun değil, orada sorun olmaz. Ben alacağım. Orada-biraz öyle. Evet, işte böyle. Kesi. Ben alırım Kelly. Harika. Derin dermal kısmı kesilmeden alın. Biraz daha kendi yoluna gidebilirsin. İşte bu. İyi. Tamam. Yani her insanın içinde küçük bir orta çizgi raphe özelliği var. Nedenini, nasıl ya da adını bilmiyorum ya da hiçbir ders kitabında yok ama işte orada. Her seferinde orada. Bir Kocher alacağım. Altımdan bir Kocher al. Evet. Bir tane daha alırım, bir tane daha alırım. Orada biraz fasya var. Güzel. Bir bıçak al. Derinlikten çok geniş git. Sadece 12 portlu bir cihaz almak istiyorsunuz. Ve biraz preperitoneal yağ görmek istersiniz. Evet, biraz daha derinle. Bekle, bakalım ne var orada. Zar zor başardın, işte böyle. Tam orada, güzel. Biraz yağ var. O köşeye biraz daha git. Genç ve iyi bir fasyasına sahip. Bahşişine dikkat et... Orada biraz preperitoneal yağ var. Ve biz de varız. Hayır, ona UR-6'da 0 Vicryl ver. O adamı bırak. Ona da bir snap ver. Kıvrımlı bir çıtlama. Sol elinizde kıvrımlı çıtlığı avuç olarak tutacaksınız. Evet. Sadece deriyi geriye it. Dışarıdan U-dikiş yapacaksın. O yüzden deriyi geriye it. İşte bu. İşte ilk ısırığın, oradan oraya. Fasyanın altına gireceğim. Sana ısırığını göstereceğim. Ama bir kez fasiyaya girip fasiyayı çalıştırdıktan sonra, yolundan çekileceğim. O yüzden içeri girin, orada kalın. Yoldan çekileceğim. Sadece fasyaya girin ve sonra yuvarlanın. Bu sefer fasyanın altına gireceksin çünkü bu daha iyi çalışıyor. Yani benim tarafımda bir U daha yapacaksın, ama bu sefer fasyanın altına gireceksin. Ve çoğu zaman yine yolunda kalıyorum. O yüzden içeri girip al, fasyayı ayır, ben yolun içinden çekileyim. Sen girip alttasın, ben yolumdan çekildim. İşte ısırığın, iğne kesildi. Ve burada patlayacağız. Hasson'ı orada sallamak için hazır hale getirdin. Bazen bunu yaparken peritoneumu yanlışlıkla kapatıyorsun. Hâlâ güzel bir yol olduğundan emin ol. Bak, biraz kapattık. Yani biraz aşağıya doğru gidiyor. Burada biraz daha uzat. İşte bu. Bu daha iyi görünüyor. Belki de köşeyi yeni yakalamıştı. Bazen o çıkıntılar dikişe yakalıyor, endişelenmiyor. Tamam, iyi. Gaz açın lütfen. Doğrudan yüksek akışa geçebilirsiniz. Suffla yapacağız. Evet, yüksek akış sorun değil. Basınç 10'a ayarlandı. Şimdilik 10'da bırak. Burada sulama yaparken böyle bırakacağız. Aşırı basınç yapmıyoruz ya da biraz hava yok. Baskıya ulaşması için bir saniye vereceğiz. Biraz daha uzun sürecek çünkü burada sadece 10'da gidiyoruz. Tolere ediyor, şimdi baskı altındayız. O bunu tolere ediyor, o zaman baskıyı 15'e çıkaralım. Cici, içeri girdiğimizde ilk ne yapıyoruz? Etrafına bakmak mı? Neden? Bunu geri çek. Eğer bir talihsizlikle bağırsak delirsek. Sadece yaralanma aramak istiyoruz. Yani doğrudan aşağıya bakacağız ve biraz içeri gireceğiz. Biraz dönme manevrası yapacağız çünkü 30 derecelik bir lens. Biraz yapacağız, ikincil bir dönüş. Her şey yolunda görünüyor. Şimdi bir karaciğer var ve orada bazı yapışmalar var. Yani orta hatta beklediğimiz yapışmalara yaklaştık. O portu daha fazla geri çekebiliriz. Burada sorun yok. Oraya kilitle. Ve 15 basımdayız. Tamam, tamam. O kabloya biraz daha gevşetilelim. Tamam, umarım burada sıkışacak olan çoğunlukla mide bedeni olacak. Bir bakalım, küçük bir hayat var. Oraya sıkışmış bir omentum. Ve yine, iltihap yüzünden çok şey sıkışacak. Muhtemelen karnının gövdesi orada. Tamam, buraya ek portlar koyalım ve bu omentumu kaldırmaya başlayalım. O bölgeye doğru yukarı çıkarken muhtemelen mide. Kol yukarıda durdu. Orada mide sıkışmış olacak. Kolon nerede? Bu kolon. Bu kolon aşağısı. Yani kolon öyle görünüyor ve o da aşağıda kolon olacak. Tamam, liman pozisyonunu düşünelim. Tamam mı? Sanki bu doğrudan yapışmalara değiniyor. Yani bu kullanılabilir bir çalışma portu. Buraya ve buraya gidebiliriz. Pat pat. Burada bir kamera merkezi ve çalışan bir el ya da burada bir kamera ve burada iki çalışan el olsun. Zaten bu yönde ilerlemek istiyoruz. Gerekirse bu iyi bir ek destek portu olur. Ama şu anda buna ihtiyacımız olduğunu sanmıyorum. Bence burada ve burada biraz yapabiliriz. Bunu yapmak ister misin? Hadi buraya bir göz atalım. Tamamen rahatladı mı? Yuvarlak bir bağ var ve orada kasık fıtığı yok. Neyse, şuna bakın çocuklar. Bunu görüyor musun? Siz ne görüyorsunuz? Cici, ne görüyorsun? Bu, karın duvarından geçen yuvarlak bağ. Nedir o? Dünyanın en küçük inguinal fıtığı. Ellerimizi içeri aldığımızda, o kapağı kenara çekeceğiz. Ayrıca bu tarafa ve çekişmeye de bakacağız. Bu, kadın hastada fıtık olarak adlandırılır. Bazı insanlar orada belirtilerle karşılaşıyor ve tarandığında hiçbir şey yok. Onları incelediğinde hiçbir şey görmüyorsun. Sen de gerçekten hiçbir şey hissetmiyorsun. Ama dürbünle baktığınızda bazen bunları görüyorsunuz.

BÖLÜM 4

Yani üst kısmını yapmak istiyorsun, kaburga kafesin nerede orada. Aslında, gerçekten çok küçük, değil mi? Bunu çıkaralım. Kalçanız orada, kaburga orada. Sanırım orada bir şeyler yapabilirsin, orada da böyle bir şey çalışacak. Biliyorsun, yine el çarpışmalarıyla mücadele edebiliriz. Önce üst tanesini yap. Yani, kıssal marjdan uzak durmak. Kendine biraz alan tanı. Parmağıyla bir itme ver ki seni bulayayım. Evet, orada sorun yok. Buyurun. Oda ışıklarını biraz kısabilir miyiz? Çevre aydınlatmasına geçelim. Bıçak ve sonra beş portlu bir tane. Evet, bolca bükme, biraz itme. Kolona hafif davranın. İyi bir doku. Tamam, o tarafa geri dön ve buraya bak. Sadece bu portun iyi göründüğünden emin ol. Neredeyse her zaman bu porta geri dönüp bakıyorum, hatta sorunsuz girdiğinden emin olsanız bile. Çünkü her türlü saçma şey yapabilirsiniz. Bir keresinde ince bağırsak mezenterisinden bir port ile safra kesesi ameliyatı yaptım. Sorun yok gibiydi. Hiçbir şey göremiyorduk, sonra tekrar tekrar baktık. Tamam, şöyle bak, bak, sadece bak. Bu portu kullanırsak, başlangıçta bir mikron kadar zor olabilir. Ama bunların hepsi güvenli ve tekrar yukarı çıkar. O zaman bence bu adamlar arasında bir yerde başka bir el daha iyi olacak. Kamerayı buradan ben alacağım. Sadece yarı ay çizgisinin dışında olduğumuzdan emin olmaya çalış. Nerede...? Muhtemelen tam da işte bu. Biraz daha yan tarafa gidebilir misin? Evet, bu bir beş portlu daha olacak. Obturatora ihtiyacımız var. Bu farklı bir liman arkadaşlar. Tori'ye bir kurşun ver. Buyurun. Sol alt çeyreğe inelim. Oraya hemen altıma gel. Evet, aşağıya ilerle. İşte bu. Hadi fıtığına bir bakalım. Tamam mı? Sadece peritoneyi al. Hatta yuvarlak bağı tutup çekebilirsiniz. Evet. Uzak taraftaki peritoneumu tut, diğer yöne çek. O yüzden hastanın... Evet, orada gerçek, gerçekten küçük bir alan var. Muhtemelen düşündüğünüzden daha ileri gidiyor. Bir saniyeliğine bırak. Evet, kesinlikle aşağı düşüyor. Bazen inguinal kanal açıksa, havanın izini gerçekten görebilirsiniz. Evet, düşündüğünüzden biraz daha ileri gidiyor. Yani gerçek bir fıtık değil. Bunun için hiçbir şey yapmayacağız. Ama kusuru görebiliyorsunuz, tam çektiğinizde, orada olan fasyal kusuru görebiliyorsunuz. Tekrar çek ve karın duvarındaki deliğe bak. Sonra bırak. Tekrar kaydığını gördün mü? Yani burada meşru bir kusur var. Ama yine de, bu başka bir günün hikayesi. Anlaşıldı. Ona o obturatoru ve portu ver. Bolca bükme, biraz itme, evet. Kolona hafif davranın. Tamam, tamam. Kamerayı oradaki yerlerinden birine koyalım. O tarafa gelip arabayla gideceğim. Ve sonra muhtemelen armonikte bir kurşuna ihtiyacı olacak. Evet, nereye geleyim? Ben böyle yapabilirim. Aşırı çalışmak mı istiyorsun? Biraz baş yukarı pozisyonumuz var. Başını kaldır ve berg. Bu manzarayı daha iyi anlıyorum. Bir film çekiyoruz. Oraya taze bir Raytec götüreceğim. Tamam.

BÖLÜM 5

Evet. İlk indirme için o portla biraz zorlanacaksınız. Yine, gerekirse, diğer taraftan yapmanız gerekiyorsa, kesinlikle karın duvarına mümkün olduğunca yüksek kalabilirsiniz. Evet, torkla çalıştır. Başlamak biraz garip olacak ve sonra her şey yoluna girecek. Hadi bakalım, hepsi güvende. Evet. Tamam, şimdi biraz küçültme diseksiyon yap, bak ne alacaksın. Biraz süpürün. Tamam, şeffaf şeyleri kes. Evet, şimdi yakın kenarı tercih ederdim. Mide orada görünmeye başlayacak. Yani yapışmanın yakın ve uzak kenarları var. Ben sadece oradan yakın kenardan başlardım ve eğer tersi yapmak daha kolaysa el değiştirmek istersen doğrudan süpürebilirsin. Bunu yapmaktan korkma, evet. Yine, bir kez daha bu en zor kısım olacak. Evet, çünkü hedefe yakınız. Tamam mı? Orada küçük bir süpürme var. Burada gerçek midenin nerede olduğunu düşünmeye başlıyorsun. Tamam mı? Karın duvarında bir yerde gömülü olduğunu biliyoruz. Yani yakın kenardan başlayın, sonra uzak kenara kadar ilerleyin. Karın duvarında olabildiğince yüksek kal. Mümkünse çok yukarıda kal. Bunu sevdim, evet, güzel. Falci'sinin nerede olduğunu da gör. Evet, işe yarar, böyle yap. İşte bu. Evet. Evet, yakın olanı al. Hı-hı. Bunların hepsi kabul edilebilir. Buradaki bir sonraki katmana geçelim. Evet, tüm o net şeyleri aldım, harika. Aşağıya süpür, evet, işte böyle. İyi. Güzel. Orada biraz mide var. Peki. Sonra parmağımızın nereye bastırıldığını ve fistülümüzün kabaca nerede olacağını görelim. Tamam, fistülün olduğu yer orada olacak. Tamam. Bence orta hatttaki bunların çoğu, biliyorsunuz, laparotomi olduğunda, bunların hepsi laparotomiye yapılan yapışmalardan kaynaklanıyor. İşte mide orada. Tamam mı? O yüzden tüm bunları detaylandıralım çünkü zımba ateşleyebilmek için karnımızın üstünde ve altında bir pencereye ihtiyacımız var. En azından, en azından ihtiyacımız olan şey bu, maksimum olarak karın duvarı üzerinde çalışırken LigaSure'ı burada kullanabilmek için tam aşağıya kadar olmasını istiyoruz. Ve yine, tarama yaptık. Biliyoruz ki, karaciğer ve mide arasında, taramada neredeyse birbirine yapışmışlar. Ve burada gerçek hayatta birbirine yapışmış durumdalar. O ısırığı alırdım. Yani yine, burası tam orada fistula merkezi olacak, tamam mı? O yüzden, biliyorsun, o küçük ısırıkları biraz dikkatli alırdım, eğer tüm mide yukarı yapışmışsa, arka tarafına koymalısın, çünkü o zaman sonsuza kadar zımba ateşlemek zorunda kalacaksın, değil mi? Sadece fistülü aşağı indiren bir zımba hattı istersiniz. Yukarıda ne var bakalım, tamam mı? Yani orada çalışıyordunuz. Ve burası arka taraf, yani karaciğere yapışmalar var, kolon orada. O karaciğer. Bu mide mi yoksa kolon mu? Biz bunun mide olduğunu düşünüyoruz çünkü oradaki mide o, değil mi? Onu büyük bir it, işte böyle. Evet, mide yukarı itilen tek şey bu. Yani bak, arka taraf makul ölçüde serbest olmalı, ama gerçekten bir pencere aşağıya çalışmamız lazım, tamam mı? Yani yine yapmamız gereken şey, fistülün nerede olduğunu bulmamız gerekiyor ve eğer bunu yapmak için endoskopu yerleştirmemiz gerekirse, endoskopu da yerleştirip fistülün içine doğru ilerleyebiliriz. Ama ittikçe biraz oraya bir şeyler oluyor. Orada bir dikiş var. Görüyor musun? Şuradaki dikişe bak. Sanırım karın duvarına doğru yukarı çıkıyor, muhtemelen tam orada. Aslında karın duvarında tam orada bir kusur var. Orada bir pexi dikişi var, onu indirmek zorunda kalacağız ve o maddeyi aşağı indirmemiz gerekecek, sonra sıkışacak. O halde yukarıda, üst kısmı inceleyelim. Tamam. Bence bu ikisinden çalışmam daha iyi olur. Baskımız beş. Gazı başlatabilir misin lütfen? Bu yüzden yapmanızı istediğim, burada biraz yağlı bir düzlem olan bir yerde çalışalım ve karın duvarının üzerindeki mideyi aşağı indirmek için yüzmeye çalışalım. Ama gastropeksi dikişlerinin üstünde kalmamız gerekiyor. Tamam mı? Yani bunu indirmek sorun değil. Bunun bazılarını açıkça söylemek sorun olmayabilir. Çok muhtemel. Bunu yaptıktan sonra kamerayı temizlememe izin ver. Hepsi temiz. Evet. Yani, iki enstrümanınızı bir araya getirin, böylece yüzerek aşabilirsiniz. Yüz, yüz, yüz. İt, it, it. Ve yine, yanında biraz periton götürmen gerekiyorsa, sorun değil. İşimiz bitince mide tekrar ona yapışacak. Makas kullanmak isterseniz soğuk makas kullanmak da sorun değil. Oradaki mide gövdesi gibi görünüyor. Orada biraz net bir pencere var. Sanırım bu karın duvarı. O yüzden biraz tur makası alın, beklerken cihazı geri götürün. Amaç mideyi yakmak değil. Karnından uzak dur. İşte bu. Evet, arka çeneye dikkat et. Evet, nazik, nazik. Ama aşağı iniyor gibi görünüyor. Bizim için o makas hazır. Üstte bir fundoplikasyon olduğunu ve adaylarının aslında lümen'e eroziye dönüştüğünü biliyoruz. Geçebilecek bir penceren olacak.

BÖLÜM 6

O zaman neden şimdi soğuk makacınla mideyi aşağı indirmiyorsun? Tamam mı? Ve üst kenardan fistülün olduğunu düşündüğümüz yere kadar ilerleyelim. Tek kullanımlık makas hem keskin hem de sivri, ki bunu sevmiyorum çünkü onları kolayca bir şeylere sokmak olabiliyor. Enteroliz sırasında uçları sokmak çok kolaydır. Biraz üstünü tut. Yine, fistülün karın duvarına bağlı olduğu yere yaklaştıkça, karın duvarına bağlı olduğu için mide yaralanma olasılığınız artar. Ama aynı zamanda onu zımbalalayıp çıkaracağız. Diğer bir şey de bazen dikişlerden biri aslında fistül traktında, yani karın duvarında oluyor ve bunu fark etmeden, ta ki yukarıda tüm dişili çıkarana kadar fark etmesin. Güzel. Tamam, ilerliyorsun. Görüşü değiştireceğim. Bu yüzden tam olarak ne olduğunu bilmiyorum. Bir bakalım. Tamamen dolan, bu yöne gidelim, da da da. Gireyim, gireyim, çıkayım. Evet, bunların hepsi açıkça mide. Soru şu: Gastropeksi dikiş yakınında, sanki kesinlikle orada bir dikiş var. Sağ? Bu kesinlikle bir dikiş. Fistül orada. O karnını iyi kavradı. Karın duvarından nelerin hareket ettiğine bakalım. Evet, karın duvarını biraz kesebilirsin. Evet, orada. Hatta aşağıdan bile. Bence mide gövdesi düşündüğünüzden biraz daha alçak. Evet, orada sorun yok. Makas gelene kadar çalışmayı durduracağız, tamam mı? O tarafa süpür, evet. O taraftan biraz daha aşağıya gitmek ister misin? Tekrar biliyor musun, zımba almak için yeterince aşağı seviyen var mı? Kesinlikle biliyorsun, tamam mı. Bunu tekrar almak güzel olurdu, bu bölümü buradan oraya kadar aşağıya almak istiyorum. Ve yine, gastropeksi nasıl yapıldığına bağlı olarak, dikişten sonra gerçekten bir yerde temiz ya da daha net bir pencere olabilir. Şimdi zımba ateşlemeye başlarsanız, midenin ne kadarının sıkışmanız gerektiğini görebilirsiniz. Enstrümanını üst üste koy. Yine, solda bir port gerekirse, solda bir port koyacağız. Bunun bir kısmı berrak ve mideyi biraz aşağı indirdikçe düşmeye başlayacağız. Buradan neler önerebileceğinize bakın. Bunların hiçbiri alınabilir. Yine yakında bir dikiş var, bu yüzden söylemek zor, yani karnının gövdesi orada. Ellerinizi döndürün. Tavanı tavan haline getir. Daha fazla döndür, işte böyle, evet. Yani burada biraz bir pencere olabilir—midenin arka kılıfın kenarına yapıştığı ama biraz da çözülebildiği bir pencere olabilir. Eğer bu gastropeksi dikişse, küçük bir granüloma olabilir. Orada biraz granüloma görüyorum. Evet? Ama bence bu konuda çok yüksek kalırsak, yani dikiş dahil bunu kaldırırsak, karnında bırakabiliriz. Harika, tamam. Sadece emin olmamız gerekiyor, sanırım burada metal yok. Taramada metal hatırlamıyorum. Ama hızlıca bakabiliriz. Bazı insanlar gastropeksi dikişlerinin yanına klips koyar ki gelecekte bulunabilirler. Sadece zımbayı ateşlediğimiz yerde metal olmadığından emin olmak istiyoruz. Eğer başarısız olursa bu eğlenceli olmaz. Evet, bu iyi, hoşuma gidiyor. Sanırım mide aşağıda. Karın duvarına karşı tartayım. Karın duvarındayım. Oradaki mide fistülün içine doğru yukarı çıkıyor. İşte karnının gövdesi orada. Yani bunu tekrar alacağım, karın duvarına çok yaklaşıp buradan çok yukarıda duracağım. Bir Maryland geri alırım. Bu arka tarafta dördüncü gastropeksi olacak. Bir yerlerde yukarıda. Aslında fistül, karın duvarına doğru yukarı çıkıyor. Bunu yapmak istemiyorum. Bunu yaparsam yırtılır. Arkadaşlar, mikro makas kullanmayacağız, üzgünüm. Ellerinizi biraz döndürün. Tavanı benim için tavan yap. Ellerinizi biraz döndürün. Hadi tekrar buraya gelelim. Bunların hepsi saçmalık. Ve yine, gerekirse, o tarafa bir port koymamız gerekirse, kesinlikle yapabiliriz. Sence karnının kenarı nerede? Muhtemelen tam orada, değil mi? O yüzden orada soğuk kırpmamız gerekiyor. Gastropeksi dikişi orada. Burada fistülün arka tarafı yukarı doğru gidiyor. Hadi buraya girelim. Burada neler olduğunu gör. Yine, burada bir yerde üstün bir gastropeksi dikişi de olmalı. Ellerini biraz döndürebilir misin? Sana vuruyorum. Bakalım, böyle çalışamayız. Sorun değil, evet, işe yarar. Tamam, bu yumuşak. Bu aşağıya inebilir. Bu bir dikiş olacak. Tam orada. Aslında bu bir dikiş. Bu bir dikiş. Yani bu dördüncü. Burada bir tane var. Muhtemelen burada zaten bir tane vardı, biz zaten devirdik. Tam burada gibi. Bu iki tane. Burada arkada üç kişi olarak gördüğümüz bir tane var. Bu da arka tarafta dördüncü bir tek yönlü olacağı anlamına geliyor. Eğer o dördüncü tane, eğer onu göremiyorsak ve onu indirebilseysek, zımbayı o yöne atabiliriz. Bence sorun olmaz. Ama bence yeterince elimizde yok. Şu anda boom için bunun fazla olduğunu düşünüyorum. Bence biraz daha mutlu olmak için bunu azaltmaya devam etmeliyiz. Yeni zımba makineleri hakkında ne düşünüyorsunuz? Yeni makaslar. Tekrar söyle? Makasları ben alacağım. Herhangi birinden. Birlikte buraya bakabilir miyiz? Bu kenarı yakalayabiliyor muydum. Sana vuruyorum. Tamam, ön tarafa geçelim. Aslında dördüncü bir port takmayı düşünüyorum, böylece kamerayı orada tutup arka tarafta iki elle çalışabiliriz ya da kamerayı arka tarafa koyup bu iki porttan çalışabiliriz. Sanırım işte o dikiş bu. Karın duvarından çıkaracağım. Yani bu bir dikiş mi? Bir bakalım. Bir nevi öyle görünüyor. Evet, tam orada. Biraz serosa ile biraz kendini beğenmiş. Bu yüzden bu uçağı biraz daha yukarıdan götürmemiz gerekecek. Evet, bu bir dikiş. Tamam. Yani orada seferber olma özgürlüğü var. Çekerken, burada bazı boş uçaklar var. Yani biraz köşeye bakıyoruz. Bu benim sol elim. İşte sağ elim. Az önce aldığımız dikiş bu. Burası fistülün arka tarafı. Belki. Bence tamamen yapışma çünkü burası temiz görünüyor. Burası tam da boş bir alan. Ayaklara gidelim, kamerayı buraya koyalım, bir açı görüp göremeyeceğimize bakalım. O noktadan nasıl göründüğüne bak. Evet. Bakın, yapışma var. Bu gastropeksilerden biri. Oraya inmesi lazım. Yakınını kapattık ve sonra o şeyleri geçtik, bence başka bir port takıp diğer taraftan devam edelim. Beş port daha alalım lütfen. Bu yarı ay çizgisinin dışında. Yani bu bir gastrostomi sistemi olsaydı, gastropeksi maddesi olmazdı ve biraz küt bir diseksiyon yapardınız. Sanırım karın duvarında birden fazla tekrar enfeksiyon yaşamış olması ve son taramada da hava takibi her yerde var. Yani, o bir... İşte bu yüzden aklımdan gastropeksleri bile almak ve sonra azalttığımızda her şeyi disseksiye etmek oldu çünkü ya gidersek? Tabii ki, yapabilirsin. Ve bence onu indirmek için bir açı bulabilirsek sorun olmaz. Sorun şu ki, böyle iki gastropeksi olmasını istemezsiniz ve fistülle karşılaşırsınız çünkü ne olacaksa, gastropeksiyi çeker. Midenin üç kısmı olacak, değil mi? Mide, mide ve fistülün var. Bu yüzden gerçekten bu konuda biraz düşük olmanız gerekiyor. Bir kurşun görebilir miyim? Tamam, önce bir kurşun alacağım. Bak, eğer ben bu limandan gelen bir zımba olsam, tam burada bir mermi var. Eğer ben bu trokardan geçen bir zımba olsaydım, ki bu şekilde gelecek, ne yapardım? Buraya böyle gelirdim. Şimdi buraya girebiliyorum. Şimdi benimle gel, buradan bu ısırığı alabilmem. Pat. Tamam mı? Ve bu, karın duvarından epeyce uzaklaştıracak. Şimdi bu, geri kalan gastropeksiyi arkadan aşağıya doğru işlememiz için bir açı verebilir. Ve yine de o gastroenterologu almamız gerekiyor. Eğer bir gastropeksiye fistülü ve gastropeksiyi bir ısırıkta alırsak, sorun olmaz. Ama buradaki adamlar için endişeliyim çünkü zımbanın böyle tutmasına izin veremeyiz, çünkü zımbanın çok tuhaf bir ateşlenmesi olacak. Ama bu, yani dinleyin, bu fistula, böyle bir zımbayı güvenle ateşleyebiliriz, isterseniz ne elde edeceğimizi görebiliriz, kesinlikle yapabiliriz. Sonra oradakileri ele alabiliriz, dünyaya biraz daha iyi bir bakış açımız olur. Evet? Evet. Bence her iki yol da işe yarar, diğer beş trokarı koymaktan kaçınmak istersen, bunu yapabiliriz. Zaten zımbayı ateşlememiz gerekiyor, bu yüzden bir parça, hadi bir bakalım. Hadi buradaki şeyleri halledelim. Bunların hepsi saçmalık. Bu gastropeksi, makas alırım lütfen. Oradaki pencere orada. Yani fistül yukarıda. Bu, üzerinde çalıştığım gastropeksi dikiş. Orada hepsi gastropeksi meselesi. Gastropeksi maddesi var. Şimdi bir skop yapalım, fistül traktında gözle görülür bir şey olmadığından emin olalım. Tamam mı? Bu aynı zamanda NG tüpünü çıkarmamız için hatırlatıcı olacak. Sonra üzerine zımbala yapabiliriz. Dürbünle bakacağız, hemen sızıntı testi ve kanama testi yapacağız, sonra onu oraya park edeceğiz, kalan kısmı ise karın duvarını kazıp geri kalanını çıkaracağız. Uygun mudur? Evet. Buraya gelip kamerayı sürmek ister misin, böylece o zımbalayabilsin diye? Yukarı çıkıp endoskopi yapacağım. Hangi zımba makinesi istiyorsun? Ethicon Powered Stapler mi istiyorsun? Evet, ve sonra mavi var. Mavi, beyaz ve yeşil yükler aldım. Bence mavi yapabiliriz. Çok yoğun değil. Tek sorun, içinde zımba malzemesi var. Her zaman üzerine dikebiliriz. Yere dikilecek. Bence mavi yeterli olmalı. Tamam, yapalım. Eklemli motorlu zımba 60 alacağız ve mavi bir yük lazım.

BÖLÜM 7

Tamam, bir ET tüpü ve birkaç kordon var, başarılı bir özofagus entübasyonu var. Tebrikler. Üst ayını sadece birkaç saniyeliğine kapatıp skopuma yapışmaz kapatıp endoskopimizi bitirir bitirmez tekrar açarız mümkün mü? Harika, teşekkürler. Anlaşıldı. Orada krikofaringeus var, şimdi yemek borusundayım. Şimdi biliyoruz ki Nissen fundoplikasyonu var ve adaylar aşındı. O halde benimlere, EGD'mizde mesh olarak etiketledikleri adaylara bakalım, soru işareti. Ama çocuklarda özofagus işlemleri yaparken mesh kullanmıyoruz. O zaman bir bakalım. Burada bir yerlerde eroziyaya uğramış adaylar varmış, dediler. Onları göremiyorum. Bir bakalım. İşte fistül tam orada. Sadece çok kısa bir süreliğine geriye dönüp bakacağım, eroziya içindeki adayları görüp göremeyeceğimizi görmek için. İşte oradalar. Orada bir aday var, değil mi? Bu, bir Nissen'den aşınmış bir aday. Biraz kötü görünüyor. Evet, yine de, retroflex'te bir Nissen'in nasıl görünmesi gerektiğini düşünmek zorunda kalsaydınız, bu güzel bir manzara. Bir tür madeni para yığını gibi görünmeli. Bir, iki gibi. Madeni para yığınındaki küçük katlamaları görebilirsiniz. Bir, iki, üç yığın madeni para görünümü. Çok fazla karın içi yemek borunuz var. Peki, felcini bizim için tekrar kontrol eder misin? Şişiyorum. Ve eğer ben inflatsyonyorsam ve basınç alarmı çalıyorsa, bu bir yerde bir sızıntı olduğu anlamına gelebilir. O zaman bir bakalım. Kameranızı alın ve oraya gidin. Ve bakın, herhangi bir baloncuk ya da başka bir şey görürsek, ben hiçbir şey görmedim. Ayrıca anestezi konusunda biraz az olabilir ya da ben yemek borusuna skop takarak onu uyarıyor olabilirim. Ama eğer inflasyon yapıyorsam ve basınç alarmı çalıyorsa, en azından bunu düşünmelisin. Kötü görünmüyor. Tamam, orada çok aşınmış bir aday var. Sadece birini görüyorum. Üzerine prolene dikiş bağlanmış. Tamam, bugün bu gün kalacak. Tamam, retrofleksten geri dönüyorum. Hadi şimdi fistüle bakalım. Aşağı ilerliyor, aşağıya doğru gidiyor. Fistüle bakıyorum, bu yüzden fistül traktına gireceğim. İşte orada. Ben orada fistül traktındayım. Fena değil. Hiçbir baloncuk falan göremiyorum. Burada traktatta metal görmüyorum, tamam mı? Temiz bir fistül traktı gibi görünüyor. Tamam, dürbünü geri getireceğim ve mideyi olabildiğince gevşeteceğim. Nasıl görünüyor? Tamam, iyi. Şimdi bir mermi ve zımba al, bunu zımbalayalım. Tamam mı? Muhtemelen mermisi yukarıya koyardım. Evet, bu manevra bu.

BÖLÜM 8

Hadi. Tamam, CO2 var. Ve karın duvarını çok yüksekte tutuyordun. Tamam, hoşuma gitti. Kilitle. İpşişinizin geçtiğinden emin olun, öyle. Bu oldukça iyi görünüyor. İyi, tamam. Birkaç dakika bekle. İşini yap. İhtiyacımız olursa laparoskopik iğne sürücüsü var mı? Teorik olarak, kullanım talimatlarını okursanız, bunu yapmanızı öneriyorlar. Bu kesinlikle zorunlu mu? Hayır. Tamam, istediğiniz zaman ateş açın. Siss'ini al. Çok hoş. Yüksek kal. İşte bu. Tamam, zımba hattının yakın ucunda küçük bir saz var. Şuna bak. Evet, ara sıra iki mermiye geçmek muhtemelen yapmamız gereken şey. Yani bir dakika için onu sık. Bu sorun olmaz. Köşeye bir klips koymak istersen her zaman bir klips alabiliriz. O zaman yapmamız gereken şey, kamerayı oradaki orta konsola taşımak, böylece zımba hattının tamamını inceleyip inflasyon yapıyoruz. Tamam mı?

BÖLÜM 9

O yüzden şimdi küçük bir sızıntı testi yapacağız. Kan akmadığından emin olacağız. İyi bir yakalaman var. Peki, nasıl görünüyor? Oldukça hemostatik görünüyor. Bir yere klips koymaya gerek görmüyorum. Burada tekrar şişme yapacağım. İç kısmı kanama için bakacağız. Gazı taşıyorum. Gelirken biraz patlamaya başlayacak. Takımınız nasıl görünüyor? Orası iyi görünüyor. Benim tarafım burada iyi görünüyor. İşte tam temel çizgi bu. Tamam mı? Zımba hattının sağındaki hasta kısmına dokunabilir misiniz? Şimdi zımba hattının soluna hasta dokun. Yani içeriden bak arkadaşlar, değil mi? Yani, neredeyse hiç görünmüyor. Tamam, bu iyi görünüyor. Şimdi son şey, tabii ki yapmak zorunda değiliz ama yapmamız gereken şey, aşağı akışa gidip geçtiğinizi ve mide gövdesini daraltmadığınızı kanıtlamak. Tamam mı? Yine, henüz yapmadığımız oldukça açık ama bunu iyi bir şekilde yapacağız. Bu onikili koden, boş görünüyor. Her şeyi emip çıkaracağım ve dürbünü de bırakacağım, belki en sonda küçük bir sızıntı testi yapmak istersen, diğer her şeyi yaptıktan sonra. Ama bundan oldukça memnunum. Herkes iyi mi? İyi. Bunların hepsi dekompresyon, o yüzden onu olduğu gibi bırak. Harika görünüyor.

BÖLÜM 10

Tamam, şimdi bugünkü işlemin açık kısmını yapma zamanı. G-tube sahasının etrafına biraz yerel bir şey koymak istersin. Ve onu ellipsle çözmeye başlayacağız. Küçük bir deri işaretleyicisi alın ve ne kadar almak istediğinizi de işaretleyin. Fasyal kapanma için muhtemelen CT-1 ile bir numara Prolene kullanmamız gerekecek. Ve sonra bir dikiş, gerekirse bir lap suture passer var. Henüz açma çünkü fasyanı nasıl kapatacağımızı bilmiyorum, açık mı yoksa lap mı olacak. Deriyi nasıl yönetmek istersiniz? Düşündüğüm kadarıyla, derin dermal bir dikiş için ortadan bir dikiş ve sonra her iki tarafta da fitiller vardı. Muhtemelen zımba kullanmazdım, böylece iki haftada zımba çıkarmak zorunda kalmasın. Ama belki derin bir dikiş ve sonra ortada biraz sıkıştırma gibi. Buna razı olurum. Yine, işimiz bittiğinde kozmetik olarak daha iyi görünecek. Güzel. Tamam, harika. Bir diş toplayıcı iki kere ve sonra bir Bovie alacağız. Bir snap alabilir miyim? Masayı biraz yukarı çek. Masayı bir scosche ile bir scoshe getir lütfen. Bu iyi, rakibime doğru uçak ister misin? Teşekkür ederim. Harika, teşekkürler. Bilmiyorum, ah, tur iğneleyicisine ihtiyacımız olacak mı? Evet, hazır olsun. Ama açma, evet. Heyecan verici bir şey bulduk. Tamam, tamam. O zaman işini al. Bu, stomayı indirmeye benzer adımlardır. Kronik iltihaplanmış. Evet. Yine, birkaç hafta öncesine kadar yorgunluk vardı, bu iyi. Şimdi bu taraftan gidelim. Gastroskopun emizişini birkaç dakika kapatabilir miyiz? Teşekkür ederim. Evet, bu vakaları çekmenin en zor kısmı Katy Perry'nin yardım etmemesi. Biliyor musun, kendi küçük Katy Perry radyo istasyonumu çalarken kulaklık almam gerektiğini hissediyorum. Arka planda biraz duyuyorsun ve sonra... Bir Allis alabilir miyim? Bir tane daha al, iki tane yap. Dik açıdan alabilir miyim? Peki. Evet, beynindeki traktı hatırlayın, doğrudan aşağıya gidiyor ama aslında karın duvarından garip bir açıyla geçebilir. Bunu aklımızda tutalım, şimdilik bir diş tırgası alayım. Tamam, işte küçük bir köşe cebi. Bir DeBakey alabilir miyim? Güzel, o adamlar. Sıradan bir G-tüpü için beklediğinizden çok daha fazla iz izi var. Yine, bence enfeksiyon muhtemelen çok faydalı değil... O adamı oraya götürmez misin? Ben buraya gideceğim. Ve şu deri kenarını tut, burada madde ile madde arasındaki normal doku düzlemini bulmaya çalışalım. İşte bu. Evet. Açık olduğunda bazen daha kolay oluyor. Parmağını, bir sondayı ya da Senn'i içine sokup onu takip edebilirsin. Bence bu karın işi, bence bu tam karın işi. Yani biraz yukarı doğru gidebilir. Bunun önemli bir şey olduğunu ya da gastropeksilerin burada karın duvarından da geldiğini sanmıyorum. Tam kalınlıkta gastropeksiler yapıp yapmadıklarına bağlı olarak. Burada da fasiya seviyesine bağlı olabilir. Görünüşe göre öyleyiz. Evet, oldukça zayıf. O zayıf. Evet. Bir DeBakey al. Bir DeBakey alabilir miyim? Yani bence bu... Bir Ordu-Donanma alabilir miyim? Hadi bulunduğumuz bu yere gidelim. Burada çalıştığımız yerin sağ alt kvadrantına gidin ve normal bir fasya tespit etmeye çalışalım. Tamam, orada normal bir fasiya bulabiliriz. Bu, bunun 24 saat boyunca çalışıp 'Bakın, bu da normal' demek için güzel bir başlangıç noktası olur. Orada normal bir fasya var. Orada fasya var, o yüzden o kenarı takip edelim. Hadi bu yöne gidelim. Evet. Peki, işte böyle yapacağız, sen o adamları al. DeBakey'i ben alacağım. Hadi buradan çıkalım. Fasyanı bul. Hayattaki hedefler. Bugünün heyecan verici Is That Guwel serisindeki hayat hedefleri? Yarışmacımız mide. O tarafa geri dönelim. Kafasına vur. Orada bir fasyal kenar var. Bunun hiçbirinin gerçek olduğunu sanmıyorum. Sanırım uçak tam orada. Bence bu sadece etrafta bir katmanı. Kesinlikle fasya değil. O yüzden sana o küçük pencereyi vermeye çalışacağım. Peki. Tamam, saatlerin başından dolaşarak devam edelim. Şimdi ayaklara kadar in. Evet, işte böyle. Hadi buraya gidelim, evet. İyi bir çekim Alicia, harika. İşte başladı. Orada bir kenar var. En son laparoskopik olarak bir kadına yaptım, iki kez endoskopik olarak kapatmaya çalıştığım bir kadın üzerinde oldu ve iki kez de işe yaramadı. Ve örneği çıkardığımızda, şaka değil, dünyanın en küçük midesi gibi görünüyordu. Küçük bir yemek borusu, küçük bir şey ve küçük bir köşesi vardı. Sanki tüm örnek dünyanın en küçük ön bağırsak örneğini çıkarmış gibi çıktı. Tam olarak ön kabına benziyordu. Tamam, oradaki fasya. Bence bu fasya, evet. Bence bu fasya, bence burası tam buradaki kenar. Evet, bence burası fasya seviyesinde midenin kenarı. O mide orada. Oradaki karın duvarı fasyası. Şimdi fasyayı açmamız gerekecek. Bunu yaptığımızda fasyada bir delik olacak. Amaç onu devasa yapmak değil ama biliyorsun, bunun bir kısmı... Karın duvarından geçer ve kas içinde gömülür. Bu yüzden bunu göz önünde bulundurarak çıkarmamız gerekecek. Burada küçük bir pencere bulmaya çalışacağız ve yolumuzu aşmaya çalışacağız. Bu fasya, güzel. Mide var. Ayrıca fasya üzerinde Kocher de alabiliriz. Bu açık bir fasiya. Onu kaldırıp dışarı çıkaralım, burada çalışmamıza izin verecek, tamam mı? Oradaki fasyanın alt kenarı bu. Yani oradan bir şeyler alabiliriz, sonra belki bir Kocher daha alabiliriz. Tüm bu şeyleri serbest bırakıyorsun. Çevresini açtığından emin olmalısın, sonra zımbayı alıp buraya fırlat. Dezavantajı ise iç dünyayı sınırlı görmek. Tam olarak neyin neyin neye yapıştığını bilmiyorsunuz ve bu zor olabilir, ama pediatrik kişiler böyle yapıyor, değil mi? Poliyatif cerrahları böyle yapar. Ona doğru nişan al - geri çekil, oradaki enstrümanının ucuna doğru. Evet, devam et, sorun yok. İyi. Tamam. Çenesinde kal, işte böyle. İyi, bu kas. Evet. Yani muhtemelen yanlış düzlemdeyiz, yani kas arası düzlemde. Bu, tam ona yapışan arka kılıf olacak. Peki. Orada biraz daha kas var. Ve o düz vızıltı, güzel. Burası açıkça en yapışkan kısım olacak çünkü kas organlara maruz kaldığında bir şeye yapışmayı sever. Ne yazık ki çıplak kas bir şeylere yapışmakta çok iyi. Biraz daha kas. Tamam. O iskelet kası tam orada mı? Rectus gibi görünüyor, değil mi? Evet, sanırım biraz rectus kas yapışmış. Bence bu örnek değil. Biraz vızıldın ve atlayıp zıplamayacağını görün. Oradaki gibi o düğmeye bas. Hayır, pek değil. Belki de fistül yolu. Ama öyle değil. Oradaki mide - bu kas, kesinlikle oradaki rectus. Bu tarafa geliyor, bu tarafa geliyor. Gerekirse her zaman arka tura da gidebiliriz. Bazen tekrar içeri itiyorsun ve ters çeviriyorsun çünkü aslında karın duvarına yapışmış, buradan göremeyeceğin bir yerde. Orası düz kas. Bu yüzden bu kısım aşağı inip ortadan kalkmalı. Oradaki tam bir düzlük. Evet, sanırım öyle. En alt tarafta kesinlikle öyleyim. Harika. Bu taraftan gidelim. Karanlıktan. Orası düz kas. Anlaşıldı. Papa Moon'a gel. İşte zımba hattın orada. Evet, ucunu görebiliyorsunuz, burası karın duvarı fasyası. Sadece sıkışmış, arka tarafı hareketsiz kalıyor, hala biraz gastropeksi vardı. O yüzden orada kal. Yanında götürdüğün iskelet kası, zımba çizgisini görebiliyorsun, değil mi? İşte zımba hattı tam orada. Yani tüm zımba hattını görebiliyoruz. Bu iskelet kası sıkışmış olacak. Cici, midenin bir kısmını yerinde bırakırsak ne olur? Fistül yolu? Kötü bir enfeksiyon mümkün mü? Evet, çünkü burada epitel dokusu var. Evet? Ve bu yüzden mukus üretecek ve içinde bakteri var. Biraz karın duvarı var. Aşağı çenede kal, biraz iskelet kasını yanına götür. Evet, harika, yap. Yani evet, hepsini dışarı çıkardığından emin olmalısın. Yani eğer olursa dünyanın sonu olmaz, burada kazıp çıkarırsınız. Ama aynı zamanda, bunu yapmayalım. Bu senin örneğin. Buna gastrokutan fistül traktı diyebilirsiniz. Tamam, şimdi şöyle yapalım. Lütfen tekrar gaza çıkalım. Gaz açık, yüksek akış. Bana göre sorun yok. Arka kılıfı, rectus abdominis'i ve parmağımı orada görebiliyorsunuz. Bu açıklığı kapatabilmeliyiz. Bunu yapmak için laparoskopik olmamıza gerek olduğunu düşünmüyorum. Tamam, o zaman gazı bırakalım. Benzini kapat. O numara 1 PDS'yi CT-1'e alacağız. Belki sadece bir U-dikiş yaparım, yani sekizlik bir şekilde. O yönde küçük bir sekizlik mi? Evet, yapalım.

BÖLÜM 11

Evet, bu işte. Orada güzel bir ısırık al, dört lokmada yaparız. Bunu alt plana koyacağım. Evet. Harika. O yüzden bunu emilerli bir dikişle kapatacağız. G tüplü sitelerde fıtıklar yaygın değildir, ama kesinlikle bildiriliyor ve tabii ki artık bu G-tüp bölgesi değil, deliği biraz daha büyük yapmak zorunda kaldık, yani burada bir santimetre büyüklüğünde bir delik var. Buraya bir santimetre uzunluğunda bir trokar koyarsak laparoskopik olarak kesinlikle kapatırız. Ve bunlar, biliyorsunuz, kesmeyen trokarlar. Burada büyük bir delik açtık, kesinlikle kapatacağız, tamam mı? İşte ısırığın orada, Tori. Evet, işte böyle. Evet, al. Bekleyin. Biraz geri çekil. Yağları çıkarmak için bunu al, buna ihtiyacın yok. Buyur, güzel. Tamam. Yani altına hiçbir şey takılmadığından emin olmak için kontrol ediyorum. Gazı tekrar açalım. Son düzlük, teşekkürler.

BÖLÜM 12

Bana göre sorun yok. Gel. Son bir kez mideye bakalım. Kamera kapalı değil. Hava soğuk, bu yüzden sisleniyor. Bana göre sorun yok. O omentum işimiz biter bitmez tekrar yere düşecek, tamam, tamam. Limanlarımızı buraya çıkaralım.

BÖLÜM 13

İyi görünüyor. Deri için biraz 4-0 Monocryl lazım. Gazı çıkarayım lütfen. Tamam. Yatağı bizim için düzleyebilir misin? Yani üst, üst ve alt, alt. Alt ikisini birbirine bağla. Parmağıma hava düğümü tak, bir sürü koyun ve şimdi yanlış yöne kaymaması için biraz geri gerginlik vereceğim. Tamam, o adamlar fasyanı kapatacak. Umbo sapını uzak tutacağım. O yüzden geri kalanları biraz 4-0 Monocryl ve biraz Dermabond ile kapatacağız. Orada biraz rahatsızlık var. Sadece dökebiliriz, ne varsa sorun değil. Evet, evet, başka bir şey açma. İşimiz bitti, kuru bir gazlı bez alacağız. Tamam, o zaman belki koyalım - iki DeBakey alabilir miyim? Peki, ortasına bir derin dermal koysak nasıl olur? Ya da Scarpa'nın oradan oraya katmanında bir şey. Sonra dermiste bir 3-0 buradan buraya kadar dermisinde. Ya da belki iki. Yani buraya derin bir tane koyacaksın. Sonra bir, iki orada. Ve üç küçük fitil koyacaksın, 24-48 saat içinde bırakacağız, o da biraz açacak, her şey yoluna girecek. Evet? Tamam. Ve geri kalan için 4-0, prosedür tarife göre belirleniyor. Gastrokutan fistülün laparoskopik yardımlı çıkarılması ve üst endoskopi. Ve örnek gastrokutan fistül traktıdır. Henüz komplikasyon yok ve yara sınıfı tamamen kontamine olmuş. Tamam. İyi iş çıkardın, takım. Peki Cici, vaka sırasında endoskopi yapmak zorunda mıydık? Bir şey yaptı mı? Sanırım doğru düzlemde olduğumuza dair bize güvence verdi. Ama bunu yapmak zorunda mıydık? Sanırım buna gerek yoktu ama bence bu mide bölgesini doğru şekilde sıfırlama ve enfeksiyon riskini azaltma yeteneğimizi artırdı. Cerrahi endoskopist olmamın bir nedeni, cerrahların en azından yaptığımız şeyi yapabilme yeteneğine sahip olmaları, yani cerrahi müdahaleyi endoskopik bir bakış açısı kullanma yeteneğine sahip olmalarım gerektiğine inanmam. Bu iyi bir örnek. Bunların hiçbirini yapmamıza gerek yoktu ama zımbayı ateşlemeden önce orada yabancı bir cisim olmadığından emin olduk. Kapatmak için kullandıkları tırtıl ya da klips hâlâ orada olabilir mi? Tabii. Ve eğer zımbayı yanlış ateşleseydik, 'ah, bakmalıydık, bakmalıydık, bir sızıntı testi yapabildik, sızıntı olmadığına dair bazı güvenceler aldık' derdik. Bunlar genellikle sızdırıyor mu? Yok. Bir sızıntı bulma zamanı bugün ve şimdi. Zımba çizgileri akar mı? Tabii. Yaygın mı? Hayır. Kanıyor muydu? Hayır. Şimdi biliyoruz ki, şu anda endişeleneceğiniz yaygın şeyler burada değil. Bunların olamayacağı anlamına gelmez, ama burada ve şimdi halledebileceğimiz bir sorun olmadığından emin olmak için gerekli özeni gösterdiğimiz anlamına gelir. İyi görünüyordu, biliyorsun, aktif olarak akıntı yoktu. Subcu kısmı biraz yapışkandı ama irin bulamadım ve zaten kapatmayacağız. Yani sadece aldığı dozlarla sorun yok.

BÖLÜM 14

Yani işlem beklediğimiz gibi gitti. Önceki laparotomiden dolayı orta hatta bazı yapışkanlıklar vardı ve bunları azaltabiliriz. G tüpünün etrafında bazı gastropeksi dikişler vardı, bu da biraz iz izi oluşturdu. Videodan da gördüğünüz gibi, bazı makas kullandık ama işe yaramıyordu ve bunlar ameliyat için hayatın gerçekleri. Bazen istediğiniz aletler ve ekipmanlar istediğiniz kadar kolay bulunamıyor. Orada birkaç kez makas değiştirdiğimizi gördün. Bence benim için en önemli noktalar endoskopinin burada rolü. Bir cerrah ve cerrahi endoskopist olarak, cerrahların endoskop kullanarak etrafa bakıp sorunları teşhis etmekte ve cerrahi müdahalelerini yönlendirmelerinde rahatça olmaları çok önemli. Bugün böyle kullandık. Hasta geceyi kalacak, ona sıvı diyet vereceğiz ve önümüzdeki birkaç gün daha düzenli bir diyete geçeceğiz. Yarayı açık tuttuk çünkü bu bir fistula traktı ve o traktta bir miktar kontaminasyon var, deriyi kapatmak istemedim, bu yüzden paketlenmiş bıraktık ve o da evde tekrar paketlemeye başlayacak. Biraz oral ağrı alajjezikleri ve ardından yaklaşık bir ay sonra klinikte daha fazla değerlendirme için takip yapıldı. İşlem sırasında, insüflasyon ve insüflasyon basıncımızla ilgili bazı sorunlarımız olduğunu gördünüz. Bazen tankımız açık olmadığı için benzin alamıyorduk. Bazen depo açıktı ve gaz açılmadığı için basınçımız düşüktü. Ve vaka sırasında bir noktada endoskopik karbondioksit tankım boştu ve değişimi gerekiyordu. Bunlar da cerrahların kolayca ele alması gereken konular. Ameliyathanedeki herkes dolaşım hemşireleri ve asistan personeli açısından laparoskopik cerrahide iyi değildir. Bugün kullandığımız ekip çoğunlukla kulak, burun ve boğaz ameliyatı yapıyor. Bu yüzden bu aletleri ve ekipmanları kullanmaya bizim kadar alışık değiller. Öğrenme sürecinin bir parçası ve bu konuları yüksek sesle anlatmamın bir nedeni, sadece onlara ne yapacaklarını öğretmek değil, aynı zamanda öğrencilerimiz ve oradaki sakinlerimiz için de bir şeyler oldu. Bence bu sorunları çözmekte ve alarmın neden çaldığını anlamakta iyi olmalısın? Neden gaz düşük? Tank kapalı mı? Tank açık değil mi? Boru bağlantısı kesildi mi? Yani prosedür sırasında bunları sorun giderirken gördüğünüz. Bence bunlar genel cerrahların kendi başlarına rahat yapabilmeleri için çok önemli şeyler.