Recolha assistida por laparoscopia de uma fístula gastrocutânea

CAPÍTULO 1

Sou Eric Pauli, professor de cirurgia no Penn State Hershey Medical Center em Hershey, Pensilvânia. Hoje vamos fazer um caso, que é um paciente com fístula gastrocutânea. Ela tem 27 anos e, quando bebê, passou por uma fundoplicatura de Nissen aberta e uma colocação de sonda gástrica para lidar com outros problemas médicos crônicos, incluindo alguns problemas cardíacos. Ela ficou com a sonda gástrica por vários anos, foi retirada e por muitos anos não houve problemas. Cerca de dois anos atrás, ela desenvolveu uma infecção na parede abdominal e os raios-x sugeriram que ela havia reaberto o trato fístula. Havia infecção no espaço subcutâneo. Ela teve uma tentativa de fechamento endoscópico em uma instalação externa, que infelizmente não funcionou. E como o trajeto já havia aberto e drenado várias vezes, ela foi encaminhada para avaliação a mim. Ela e eu conversamos sobre se deveríamos tentar novamente uma intervenção endoscópica ou seguir com um procedimento cirúrgico. E considerando que ela já tinha sintomas há vários anos, que é um trajeto de 27 anos e que já havia falhado na endoscopia uma vez, decidiu seguir com a intervenção cirúrgica hoje. Nosso plano é uma remoção laparoscópica da gastrostomia, que é meio híbrida, parte dela vai ficar aberta porque precisamos remover todo o trato fístula da pele até o músculo reto. Então, a primeira metade será laparoscópica. A segunda metade será mais ou menos um procedimento aberto. E depois vamos fechar a parede abdominal. No meio disso, vamos fazer uma endoscopia também para checar e garantir que não há sangramento na linha do grampo gástrico e também nenhum vazamento.

Certo, esta é uma tomografia do nosso paciente com fístula gastrocutânea. Enquanto descemos por esses cortes axiais, você pode seguir o esôfago dela até o estômago, onde há uma fundoplicatura de Nissen. Essas áreas radiopacas aqui são as promessas que sabemos que ela tem. E na nossa endoscopia anterior, a equipe viu alguns desses pledgets se desgastando. Então, podemos encontrar alguns desses hoje durante o procedimento. Seguindo o estômago até aqui, podemos ver onde está localizado o trato fístula. Aqui está o estômago sendo puxado para dentro do corpo do músculo reto abdominal esquerdo. E isso foi tirado em um momento de dois anos atrás, quando ela tinha uma infecção ativa na parede abdominal. E você pode ver inflamação no tecido subcutâneo, assim como o ar circulando ao redor dele. Então houve uma infecção ativa enquanto a fístula estava se abrindo novamente. Ao chegarmos hoje, nosso objetivo é tentar reduzir a fístula para que possamos pegar uma carga de grampeador e dividir apenas essa parte do estômago. Não queremos tomar uma grande cunha do estômago, se possível. Depois, faremos um procedimento aberto e levamos a pele, o tecido subcutâneo, até a parede abdominal até esse trajeto. Então vamos afastar essa parte da parede abdominal. Fechamos a fáscia e a pele de forma frouxa e depois compactamos para reduzir o risco de infecção. Então esse é o nosso plano para hoje. Normalmente faço uma entrada de Hasson, então entramos aqui no umbilígio. Fica mais ou menos perto de onde vamos trabalhar. Mas deve haver espaço suficiente para que isso seja uma porta utilizável para nosso grampeador entrar e depois grampear sobre o trajeto da fístula bem aqui.

CAPÍTULO 2

Então vamos fazer um pequeno bloqueio de campo. Um pequeno bloqueio de campo. Vamos ir para o infraumbilical para nos dar um centímetro a mais longe dessas possíveis cicatrizes. Também dá, se for colocar o grampeador aqui, precisa de um pouco de espaço para subir e trabalhar. Sim.

CAPÍTULO 3

Agulha de volta. Solte por um segundo. Sim, tudo bem, deve estar tudo bem ali. Vou pegar. Mais ou menos. Pois é, aí está. Incisão. Eu aceito, Kelly. Maravilhoso. Deixe a parte dérmica profunda sem cortes. Você pode ir um pouco mais do seu lado. Aí está. Bom. Okey. Então todo humano tem esse pequeno raphe na linha média. Não sei por quê, como, como se chama ou não está em nenhum livro didático, mas é o que tem. Está lá toda vez. Vou querer um Kocher. Coloque um Kocher embaixo de mim. Sim. Eu vou querer um, eu vou querer outro Kocher. Tem uma fáscia ali. Lindo. Pegue uma faca. Vá mais largo do que profundo. Você só quer pegar um 12-porta. E você quer ver um pouco de gordura pré-peritoneal. Sim, um pouco mais fundo. Espera, vamos ver o que temos aí. Você mal conseguiu, aí está. Bem ali, ótimo. Tem um pouco de gordura. Vá um pouco mais nesse canto. Ela é, sabe, jovem e tem uma boa fáscia. Cuidado com a gorjeta... Tem um pouco de gordura pré-peritoneal ali. E estamos dentro. Não, dê um Vicryl 0 para ela em um UR-6. Solta esse cara. Dê um estalido para ela também. Um estalo curvo. Você vai abraçar o botão curvado na mão esquerda. Sim. Apenas empurra a pele para frente. Você vai fazer um ponto em U de fora. Então empurre a pele para trás. Aí está. Aí está sua primeira mordida, de lá para lá. Vou ficar debaixo da fáscia. Vou te mostrar a mordida. Mas assim que você entrar e engajar a fáscia, vou sair do seu caminho. Então entre e fique por baixo, fique aí. Vou sair do caminho. Basta ativar a fascia e depois rolar para o lado. Dessa vez você vai passar por baixo da fáscia porque é o que funciona melhor. Então você vai fazer outro U do meu lado, mas dessa vez vai por baixo da fáscia. E muitas vezes eu estou no seu caminho de novo. Então só entra e desliga a fáscia e eu saio do seu caminho. Você está dentro e embaixo, eu saio do caminho. Aí está sua mordida, agulha fora. E vamos estalar aqui. Você já deixou o Hasson pronto para arrasar aí. Às vezes, você realmente fecha o peritônio acidentalmente ao fazer isso. Certifique-se de que ainda temos um caminho bonito para entrar. Veja, fechamos um pouco. Então é um pouco, meio para baixo. Estique um pouco mais aqui. Aí está. Assim está melhor. Talvez tenha acabado de pegar a esquina. Você sabe que às vezes essas cristas prendem a sutura, não está preocupado. Ok, ótimo. Acelere o gás, por favor. Você pode ir direto para alto fluxo. Vamos insufflar. Sim, fluxo alto está bom. A pressão está em 10. Por enquanto, deixe em 10. Vamos deixar assim enquanto insufflamos aqui em cima. Não superpressurizamos ou não há algum 'bow wow' ali. Vamos dar um segundo para a pressão subir. Vai demorar um pouco mais porque estamos indo só a 10 aqui. Ela está tolerando, agora estamos sob pressão. Ela está tolerando isso, então vamos para 15 na pressão. Cici, qual é a primeira coisa que fazemos quando chegarmos? Olhar ao redor? Porquê? Puxe isso para trás. Se perfurássemos o intestino por algum azar. Só queremos procurar lesões. Então vamos olhar direto para baixo e vamos simplesmente entrar. Vamos fazer uma manobra giratória porque é uma lente de 30 graus. Vamos fazer um pequeno giro secundário. Tudo isso parece estar bem. Agora tem um fígado e algumas aderências ali. Então estamos próximos das aderências, que já prevevíamos na linha média. Podemos recuar mais nesse porto. Tudo bem aí. Tranca aí. E estamos com pressão de 15. Ok, tudo bem. Vamos dar um pouco mais de folga nesse cabo. Certo, então vai ser principalmente o corpo do estômago que vai ficar preso aqui, espero. Vamos dar uma olhada, tem um pequeno bow wow. Tem um pouco de omento preso ali. E, novamente, vai ter muita coisa presa por causa da inflamação. Provavelmente é o corpo do estômago ali. Ok, então vamos colocar algumas portas adicionais aqui e começar a desmontar esse omento. Subindo para essa área, de novo, provavelmente é o estômago. Ali está a alavanca presa. Isso vai ficar com estômago preso lá em cima. Cadê o cólon? Isso é cólon. É cólon para baixo. Então o cólon parece que é, e isso vai ser cólon ali embaixo. Ok, vamos pensar na posição de bombordo. Okey? Isso é direto nessas aderências. Então essa é uma porta funcional utilizável. Podemos ir aqui e aqui. Boom e boom. Tenha um centro de câmera e uma mão funcionando aqui, ou uma câmera aqui e duas mãos funcionando aqui. De qualquer forma, queremos seguir essa direção. Essa seria uma boa porta de assistência adicional se precisarmos. Mas acho que não precisamos disso agora. Acho que podemos meio que fazer, sabe, aqui e aqui. Quer fazer isso? Vamos dar uma olhada aqui. Ela está totalmente relaxada? Tem um ligamento redondo e não há hérnia inguinal ali. Ah, olha só isso, pessoal. Você vê isso? O que vocês veem? Cici, o que você vê? Esse é o ligamento redondo passando pela parede abdominal. O que é? É a menor hérnia inguinal do mundo. Quando colocarmos as mãos, vamos puxar essa aba para o lado. Também vamos olhar para este lado e puxar. Isso é o que você chamaria em uma paciente mulher de hérnia escondida. Sabe, algumas pessoas apresentam sintomas ali e, quando você as escaneia, não há absolutamente nada. Você não vê nada quando os examina. Você também não sente nada de verdade. Mas quando você olha com a luneta, às vezes vê eles.

CAPÍTULO 4

Então você quer fazer a parte superior, onde está a caixa torácica ali. Ela é realmente pequena, né? Vamos tirar isso. Ali está seu quadril e uma costela ali. Você vai conseguir, acho que pode fazer algo assim. Sabe, de novo, podemos, podemos ter dificuldades com alguns choques de mãos. Só faça o de cima primeiro. Sabe, fique longe da margem costeira. Dê um pouco de espaço para si mesmo. Me dá um empurrão com o dedo para eu te encontrar. Sim, isso vai ficar ótimo aí. Entre. Podemos diminuir um pouco as luzes do quarto? Vamos para a iluminação do perímetro. Faca e depois um cinco portas. Sim, muita torção, um pouco de empurrão. Cuidado com o cólon. Bom papel. Certo, volte para aquele lado e dê uma olhada aqui. Só certifique-se de que essa porta esteja ok. Quase sempre, em casos, olho para essa porta mesmo quando tenho certeza de que entrou normalmente. Porque você pode fazer todo tipo de coisa boba. Uma vez fiz uma cirurgia inteira na vesícula biliar com um porto pelo mesenterio do intestino delgado. Parecia estar bem. Não conseguimos ver nada, e então olhamos para trás. Ok, então isso, então olha, só, só olha. Se usarmos essa porta, podemos ter dificuldade inicial só para conseguir um micron para reduzir isso. Mas tudo isso é seguro para desmontar e isso vai subir de novo. Então acho que outra mão, provavelmente em algum lugar entre esses caras, aqui vai ser o caminho a seguir. Vou pegar a câmera aqui. Só tente garantir que estamos fora da linha semilunar. Onde está ela...? Provavelmente é isso mesmo. Você pode ir só um micron mais lateral? Sim, isso será mais um de cinco portas. Precisamos do obturador. Esse é outro porto pessoal. Dê uma bala para a Tori. Entre. Vamos descer para o quadrante inferior esquerdo. Só vem por baixo de mim. Sim, avance para baixo. Aí está. Vamos dar uma olhada naquela hérnia. Okey? Só pega o peritônio. Você pode até agarrar o ligamento redondo e puxar. Sim. Pegue o peritônio do lado oposto, abra na outra direção. Então puxe em direção ao paciente... Sim, quero dizer, tem um espaço real, tem um pequeno espaço ali. Provavelmente vai mais longe do que você imagina. Solta por um segundo. Sim, definitivamente desce. Às vezes, se você tiver o canal inguinal aberto, pode realmente ver o ar descendo. Sim, vai um pouco além do que você imagina. Quer dizer, não é uma hérnia de verdade. Não vamos fazer nada a respeito. Mas você pode ver o defeito, bem no momento em que puxa, pode ver o defeito fascial que está lá. Puxe de novo e observe o buraco na parede abdominal. E então deixar pra lá. Vê ele deslizar de volta? Então há um defeito legítimo aí. Mas, novamente, isso fica para outro dia. Está bem. Dê a ela aquele obturador e a porta. Muita torção, um pouco de empurrão, sim. Cuidado com o cólon. Ok, tudo bem. Vamos colocar a câmera em um dos seus pontos ali. Vou para aquele lado e dirigir. E então ela provavelmente vai precisar de uma bala no harmônico. Sim, onde você quer que eu vá? Posso ir assim. Quer trabalhar por cima? Temos um pouco de posicionamento de cabeça para cima. Cabeça para cima e monta. Eu também entendo melhor essa visão. Estamos fazendo um filme. Vou levar um Raytec novo lá. Okey.

CAPÍTULO 5

Sim. Você vai ter um pouco de dificuldade com essa adaptação para a remoção inicial. Novamente, se precisarmos, se você precisar fazer do outro lado, certamente pode ficar o mais alto possível contra a parede abdominal. Sim, aperta o torque com o torque. Vai ser um pouco estranho para começar e depois ficaremos bem. Vai em frente, está tudo seguro. Sim. Ok, faça uma dissecação direta agora, veja o que consegue. Só dá uma varredura. Ok, corta com o transparente. Sim, eu escolheria a borda próxima agora. O estômago vai começar a aparecer ali. Então há uma borda próxima e uma borda distante da aderência. Eu começaria apenas na borda próxima ali e, novamente, você pode varrer sem rodeios, se quiser trocar de mãos também, se for mais fácil fazer o contrário. Não tenha medo de fazer isso, sim. É, de novo, quando você está, essa vai ser a parte mais difícil. Sim, porque estamos perto do alvo. Okey? Você faz uma pequena varredura aí. Você começa a pensar onde está o estômago de verdade aqui. Okey? Sabemos que está embutida em algum lugar na parede abdominal. Então comece na borda próxima e depois vá até a borda oposta. Fique o mais alto possível nessa parede abdominal. Fique bem lá em cima, se puder. Gostei disso, sim, bom. Veja onde está o falci dela também. Sim, isso vai funcionar, faça assim. Aí está. Sim. Sim, pegue o que está perto. Uh-huh. Tudo isso é aceitável. Vamos passar para a próxima camada de coisas aqui. Sim, entendi tudo isso claro, isso é ótimo. Varre para baixo, isso aí. Bom. Legal. Tem um pouco de estômago ali. Tudo bem. E então vamos apenas empurrar onde o dedo vai ficar mais ou menos onde nossa fístula vai ficar. Ok, então é onde vai estar a fístula. Okey. Então acho que muito disso na linha média é que, sabe, quando ela fez uma laparotomia, tudo isso é só aderência à laparotomia. Ali está o estômago. Okey? Então vamos analisar tudo isso porque precisamos de uma janela acima e abaixo do estômago para poder disparar um grampeador. No mínimo, é isso que precisamos, no máximo, queremos que ele fique totalmente para baixo para que, enquanto trabalhamos na parede abdominal, possamos usar o LigaSure aqui. E de novo, temos a varredura. Sabemos que, entre o fígado e o estômago, eles estão praticamente colados juntos no exame. E aqui estão eles, colados juntos na vida real. Eu daria essa mordida. Então, de novo, isso vai ser o centro da fístula bem ali, ok? Então eu só daria essas mordidas, com um pouco de cuidado, se o estômago inteiro estiver preso, você tem que colocar no fundo porque aí você vai ficar atirando um grampeador por sempre, certo? Você quer uma linha de grampo que apenas reduza a fístula. Vamos ver o que tem lá em cima, ok? Então era aí que você trabalhava. E aqui está o lado de trás, então há aderências no fígado ali, ali está o cólon. Esse é o fígado. É o estômago aqui ou o cólon? Achamos que é o estômago porque é o estômago ali, certo? Dá um empurrão forte, aí está. Sim, é só isso que o estômago levantou. Então, olha, precisamos fazer isso, para que a parte de trás fique razoavelmente livre, mas precisamos realmente baixar a janela, ok? Então, o que devemos fazer, novamente, é descobrir onde está a fístula e, se precisarmos colocar o endoscópio para isso, também podemos inserir o endoscópio e subir para dentro da fístula. Mas conforme avançamos, é meio que um pouco mais aí. Tem um ponto ali. Viu? Veja o ponto ali. Acho que sobe para a parede abdominal, provavelmente bem ali. Na verdade, há um defeito na parede abdominal bem ali. Então tem um ponto pexi ali que precisa descer e precisamos colocar essa parte lá para baixo, e aí vai ficar preso. Então vamos tentar trabalhar acima, na parte de cima. Okey. Acho melhor eu trabalhar a partir desses dois. Nossa pressão é cinco. Pode apertar o acelerador, por favor? Então, o que eu gostaria que você fizesse é trabalhar aqui em algum lugar onde haja um pouco de plano gorduroso e tentar nadar para o outro lado, queremos abaixar a barriga da parede abdominal acima. Mas precisamos ficar acima dos pontos de gastropexia. Okey? Então tudo bem tirar isso. Algumas dessas coisas vão ser aceitáveis de ser feitas de forma direta. Muito provável. Deixa eu limpar a câmera quando fizermos isso. Tudo limpo. Sim. Então, tipo, você sabe, coloca seus dois instrumentos para nadar para baixo. Nada, nada, nada. Empurra, empurre, empurre. E de novo, se você tiver que levar um pouco de peritônio com você, tudo bem. O estômago vai grudar de novo quando terminarmos. Se você quiser usar uma tesoura e só uma tesoura fria, tudo bem também. Parece um corpo de estômago ali. Tem uma janela um pouco clara ali. Acho que é parede abdominal. Então, pegue uma tesoura de colo e cuide do dispositivo enquanto espera. Sabe, o objetivo não é queimar o estômago. Fique longe da barriga. Aí está. Sim, cuidado com essa mandíbula traseira. Sim, gentil, gentil. Mas parece que está caindo. Você já preparou essas tesouras pra gente. Sabemos que há uma fundoplicatura na parte superior e sabemos que as penhoras dela são na verdade erodidas no lúmen. Você vai ter uma janela ao redor que vai conseguir passar.

CAPÍTULO 6

Então por que você não tira a barriga agora com suas tesouras frias? Okey? E simplesmente trabalhar da borda superior até onde achamos que está a fístula. As tesouras descartáveis são afiadas e pontudas, o que eu não gosto porque é fácil enfiar nas coisas. Durante a enterólise, é muito fácil enfiar as pontas. Segure um pouco por cima. Novamente, conforme você se aproxima de onde a fístula está presa à parede abdominal, é mais provável que o estômago fique por estar preso à parede abdominal. Mas também vamos grampear e remover. Outra coisa é que às vezes um desses pontos está realmente no trato da fístula, tipo na parede abdominal, e você nem percebe até estar lá em cima tirando tudo. Legal. Ok, você está chegando lá. Vou mudar de opinião. Então não tenho certeza exatamente do que é isso. Vamos dar uma olhada. Dê toda a volta, vamos para esse lado, bla da blá. Deixa eu entrar e subir. Sim, isso é tudo claramente estômago. A questão é como se tivesse um ponto de gastropexia fechado, como se tivesse um ponto bem ali, com certeza. Certo? Isso é definitivamente um ponto de partida. A fístula está lá. Tem um bom aperto nesse estômago. Vamos ver o que sai da parede abdominal. Sim, você sabe que dá para cortar a parede abdominal ali. Sim, ali. E até mesmo da borda inferior. Acho que o corpo do estômago está um pouco mais baixo do que você imagina. Sim, tudo bem aí. Vamos parar de operar até as tesouras chegarem, ok? Varre para aquele lado, sim. Quer tentar pegar um pouco mais disso indo para lá? Sabe, você tem o suficiente para colocar um grampeador no lado de cima? Você tem certeza, tá bom. Seria bom ter isso de novo, gostaria de descer essa seção daqui até lá. E, de novo, dependendo de como fizeram a gastropexia, pode haver depois do ponto, pode haver uma janela clara ou mais clara em algum lugar. Se você começar a disparar um grampeador agora, pode ver quanto do estômago vai ter que arrancar. Coloque seu instrumento por cima. Novamente, se precisarmos de uma porta à esquerda, vamos colocar uma porta à esquerda. Parte disso está claro e começamos a cair conforme o estômago está um pouco mais baixo. Veja o que você consegue sugerir aqui. Qualquer uma dessas opções pode ser aceitada. Bem, de novo, há um ponto próximo e é difícil, é difícil dizer, quero dizer, o corpo do estômago está ali atrás. Gire as mãos. Faça o teto o teto. Gire mais, pronto, sim. Então pode haver uma pequena janela aqui, onde o estômago fica preso aqui na borda da bainha posterior, mas pode ser meio que trabalhado um pouco. Se foi um ponto de gastropexia, pode haver um pequeno granuloma. Vejo um pequeno granuloma bem ali. Sim? Mas acho que se ficarmos bem altos nisso, tipo se tirarmos isso incluindo o ponto, podemos deixar na barriga. Ah, legal, ok. Só precisamos garantir que não estamos, acho que não tem metal aqui. Não me lembro de nenhum metal no escaneamento. Mas podemos dar uma olhada rápida. Sabe, algumas pessoas colocam presilhas perto dos pontos de gastropexia para que possam ser encontradas no futuro. Só queremos garantir que não haja metal onde estamos disparando o grampeador. Não seria nada divertido se falhasse. Sim, isso é bom, eu gostei. Então acho que o estômago está para baixo. Deixe-me me pesar contra a parede abdominal aqui. Estou na parede abdominal. É o estômago ali subindo para a fístula. Esse é o corpo do estômago ali. Então vou pegar isso, de novo, vou ficar bem encostado na parede abdominal, bem lá em cima e fora do caminho. Vou aceitar um Maryland de volta. Essa vai ser uma quarta gastropexia na parte de trás. Em algum lugar lá em cima. Essa é a fístula real subindo para a parede abdominal ali. Eu não quero fazer isso. Isso vai rasgar se eu fizer isso. Gente, não vamos usar as microtesouras, desculpem. Gire um pouco as mãos. Faça o teto o teto para mim. Gire um pouco as mãos. Vamos voltar aqui. Isso é só besteira. E, novamente, se precisarmos, se precisarmos colocar uma porta desse lado para ver, certamente podemos. Onde você acha que está a borda do estômago aqui? Provavelmente bem ali, né? Então precisamos meio que cortar a frio, tipo lá dentro. É um ponto de gastropexia ali. Esta é a parte de trás da fístula aqui subindo. Vamos direto aqui. Veja o que temos aqui. Novamente, deve haver um ponto de gastropexia superior em algum lugar aqui também. Você pode girar um pouco as mãos? Estou te batendo. Vamos ver, não podemos trabalhar assim. Tudo bem, sim, isso vai funcionar. Ok, isso é suave. Isso pode cair. Isso vai ser um ponto difícil. Bem ali. Na verdade, isso é um ponto aí. Isso é um ponto. Então esse é o quarto. Então tem um aqui. Provavelmente tinha um aqui que já tiramos do ar. Bem aqui. São dois. Tem um aqui atrás que conseguimos ver como três. Isso significa que vai ter um quarto sentido único na parte de trás. Agora, se esse quarto, se não conseguirmos realmente ver para derrubá-lo, podemos disparar o grampeador naquela direção. Acho que tudo bem. Mas acho que não temos o suficiente. Acho que isso é demais para um boom de grampos agora. Acho que precisamos continuar trabalhando isso para sermos um pouco mais felizes. Quais as novidades sobre os novos garotos do grampeador? A tesoura nova. Repete? Vou pegar a tesoura. Qualquer um deles. Podemos olhar aqui juntos? Veja se consigo segurar essa borda. Estou te batendo. Ok, vamos para a frente aqui. Na verdade, estou pensando em colocar uma quarta porta e assim podemos ter a câmera lá e trabalhar com as duas mãos na parte de trás ou colocar a câmera na parte de trás e trabalhar a partir dessas duas portas aqui. Acho que esse é o ponto ali. Vou só tirar da parede abdominal. Então isso é um ponto ali? Vamos dar uma olhada. Parece um deles. Sim, bem ali. Com um pouco de serosa meio estranha. Então vamos ter que subir esse avião um pouco mais alto aqui. Sim, isso é um ponto. Okey. Então há alguma liberdade para se mobilizar ali. Então, enquanto puxo, há alguns aviões livres aqui. Então estamos meio que olhando um pouco para o futuro. Esta é minha mão esquerda. Aqui está minha mão direita. Esse é o ponto que acabamos de tirar ali. Esta é a parte de trás da fístula bem aqui. Talvez. Acho que é tudo aderência porque isso aqui está claro. Esse é um espaço claro aqui. Vamos até os pés, coloque a câmera, coloque a câmera aqui e vamos ver se conseguimos ver um ângulo. Só veja como fica daquele ponto. Sim. Viu, então existe essa aderência. Essa é uma das gastropéxias. Tem que descer ali. Conseguimos o próximo e depois disso está aquele material, eu diria que colocamos outro porto e trabalhamos do outro lado. Vamos aceitar mais cinco portos, por favor. Isso está fora da linha semilunar. Então, se fosse um trato de gastrostomia peg, não haveria gastropexia e você faria uma pequena dissecação direta. Acho que o fato de ela ter tido várias infecções repetidas na parede abdominal e quero dizer naquele último exame, ela tem rastreamento de ar por toda parte. Quer dizer, isso foi um... Por isso pensei em tomar até as gastropéxias, e quando reduzirmos, dissecar tudo, porque e se a gente sair? Bem, você pode. E acho que se conseguirmos um ângulo para descer, está tudo bem. O problema é que você não quer ter duas gastropexias assim e acabar encontrando a fístula porque, o que vai acontecer é que ela vai puxar a gastropexia. Você vai ter três partes do estômago, certo? Você tem estômago, estômago e fístula. Então você realmente precisa estar meio no terreno. Posso ver uma bala? Ok, vou levar uma bala primeiro. Então, olha, se eu fosse um grampeador vindo dessa porta, eu teria uma bala bem aqui. Se eu fosse um grampeador passando por esse trocar, que é assim que vai acontecer, o que eu faria? Eu entraria aqui assim. Eu diria que agora posso entrar aqui. Agora entra comigo para eu dar essa mordida aqui. Boom. Okey? E isso vai tirar uma boa parte da parede abdominal. Isso pode nos dar um ângulo para depois trabalhar o resto dessa gastropexia a partir das costas. E ainda precisamos conseguir aquele gastroentero. Se dispararmos em uma gastropexia, se tirarmos a fístula e a gastropexia, a gastropexia das costas em uma mordida só, tudo bem. Mas são esses caras aqui que me preocupam, porque não podemos deixar ele agarrar assim, vai ser um disparo muito estranho do grampeador. Mas isso, quero dizer, essa é a fístula, podemos disparar com segurança um grampeador assim, se você quiser fazer isso e ver o que conseguimos, com certeza podemos. E aí podemos lidar com o que estiver lá atrás com nossa, sabe, teremos uma janela um pouco melhor para o mundo. Sim? Sim. Acho que qualquer um dos dois funciona se você quiser, se quiser evitar colocar aquele outro cinco trocar, podemos fazer isso. Quer dizer, precisamos disparar o grampeador de qualquer forma, então faz parte do, vamos dar uma olhada. Vamos lá as coisas aqui. Isso é tudo besteira. Essa é a gastropexia, vou pegar tesoura, por favor. Ali está a janela. Então a fístula está ativada. Esse é um ponto de gastropexia que eu estava tentando diminuir. Isso é tudo coisa de gastropexia. Coisas de gastropexia ali. Vamos fazer um endoscópio agora para garantir que não haja nada visível no trato da fístula. Okey? Isso também será nosso lembrete para tirar a sonda nasogástrica. Depois, podemos grampear sobre ela. Colocamos o endoscópio e imediatamente fazemos um teste de vazamento e um teste de sangramento e depois estacionamos ali enquanto fazemos o resto, que é cavar na parede abdominal e tirar o resto. Tudo bem? Sim. Quer vir aqui e dirigir a câmera para ela grampear? Vou subir e fazer uma endoscopia. Qual grampeador você quer? Você quer o Grampeador Motorizado Ethicon? Sim, e depois temos o azul. Peguei cargas azuis, brancas e verdes. Acho que podemos fazer um azul. Não é muito grosso. A única coisa é que tem um material básico ali. Sempre podemos costurar por cima. Vai ficar no chão para costurar por cima. Acho que azul deve ser suficiente. Ok, vamos nessa. Vamos pegar o grampeador articulado motorizado 60 e precisaremos de uma carga azul.

CAPÍTULO 7

Certo, então há um tubo ET e alguns cabos, você tem uma intubação esofágica bem-sucedida. Parabéns. É possível desligar o suporte superior por alguns instantes para que ele não grude no meu endoscópio e depois de ligá-lo assim que terminarmos a endoscopia? Ah, maravilha, obrigado. Está bem. E há cricofaríngeo ali, e agora estou no esôfago. Agora sabemos que ela tem fundoplicatura de Nissen e que os pledgets estão erodidos. Então vamos procurar os pledgets, que no nosso EGD eles rotularam como mesh, ponto de interrogação. Mas não usamos malha em crianças quando fazemos coisas esofágicas. Então vamos dar uma olhada. Disseram que há promessas corroídas em algum lugar por aqui. Eu não vejo eles. Vamos dar uma olhada. Então ali está a fístula. Vou apenas retroflexar brevemente para ver se conseguimos ver os penhores erodidos. Lá estão eles. Tem um penhor bem ali, certo? Esse é um pledget corroído de um Nissen. É meio sujo. Sim, sabe, de novo, se você tivesse que pensar em como um Nissen deveria ficar no retroflexo, essa é uma vista agradável. Deveria parecer uma espécie de pilha de moedas. Tipo um, dois. Você pode ver as pequenas dobras na pilha de moedas. Um, dois, três pilhas de moedas aparente. Você tem muito esôfago intraabdominal. Ok, então você poderia conferir a paralisia dela para nós? Estou insuflando. E se eu estiver insuflando e o alarme de pressão estiver disparando, pode significar que temos um vazamento em algum lugar. Então vamos dar uma olhada. Vá pegar sua câmera e dirigir até o local lá. E olha se a gente vir alguma bolha ou qualquer coisa, eu não vi nada. Também pode ser que ela esteja um pouco fraca de anestesia ou que eu esteja estimulando ela com uma endoscopia no esôfago. Mas se eu estiver insuflando e o alarme de pressão estiver disparando, você tem que pelo menos pensar nisso. Não parece horrível. Ok, então tem um juramento muito erodido ali. Eu só vejo um. Sutura prolene presa a ela. Ok, isso vai ficar para o dia hoje. Ok, então estou voltando do retroflexo. Vamos ver a fístula agora. Descendo, descendo. Olhando para a fístula, então vou entrar no trato fístula. Lá está, ali. Estou no trato fístula ali. Parece ok. Não vejo nenhuma bolha nem nada. Não vejo metal aqui no terreno, ok? Parece um trajeto de fístula limpo. Ok, então vou trazer o endoscópio de volta e descomprimir o estômago o máximo que puder. Como está parecendo? Ok, ótimo. Agora você vai querer pegar uma bala e seu grampeador e vamos grampear isso. Ok? Eu provavelmente colocaria a bala acima. Sim, essa é a manobra.

CAPÍTULO 8

Sem essa. Ok, eu tenho CO2. E você está bem bem colada na parede abdominal. Ok, eu gostei. Tranque tudo. Certifique-se de que sua gorjeta foi aprovada, ela é. Isso parece muito bom. Bom, ok. Espere alguns minutos aí. Faça o que você quiser. Temos atratores de agulha laparoscópicos por perto se precisarmos? Teoricamente, se você ler as instruções de uso, eles recomendam fazer isso. É absolutamente obrigatório? Não. Certo, quando quiser, atirem no buraco. Pegue sua tesoura. Muito bom. Fique alto. Aí está. Certo, então o fim próximo da linha de grampos tem um pouquinho de gosma ali. Dá uma olhada nisso. Sim, vamos para dois bullets de vez em quando e provavelmente o que devemos fazer. Então é só apertar isso por um minuto. Isso deve estar tudo bem. Sempre podemos pegar um clipe se quiser colocar um clipe no canto ali. O que deveríamos fazer então provavelmente é mover a câmera para o console central ali para podermos olhar toda a linha de grampos enquanto insufflamos. Okey?

CAPÍTULO 9

Então vamos fazer um pequeno teste de vazamento agora. Vamos garantir que não esteja sangrando. Você tem uma boa pegada aí. Certo, como está indo? Parece bem hemostático. Não vejo necessidade de colocar um clipe em lugar nenhum. Vou reinsufflar aqui. Vamos olhar o interior para ver se está sangrando. Estou no acelerador. Vai começar a explodir um pouco quando chega. Como está o seu time paralelo? Parece bom ali. Meu lado está bom aqui. Essa é a linha principal ali. Okey? Você pode tocar o paciente à direita da linha de grampos? Agora toca o paciente à esquerda da linha de grampos. Olha só por dentro, pessoal, né? Quer dizer, mal dá para ver. Ok, isso parece bom. Agora, a última coisa, quero dizer, obviamente não somos obrigados a fazer, mas que fazemos, é descer o rio e provar que você passou e não estreitou o corpo do estômago. Okey? Novamente, é bem óbvio que não conseguimos, mas vamos fazer isso para garantir. Este é o duodeno, parece vazio. Vou aspirar tudo, e vou deixar o endoscópio caso queira fazer um pequeno teste de vazamento no final, depois de fazermos o resto. Mas estou bem satisfeito com isso. Todo mundo bem? Bom. Tudo isso está descomprimido, então deixe isso como está. Está ótimo.

CAPÍTULO 10

Ok, agora é hora de fazer a parte aberta do procedimento de hoje. Você quer colocar um pouco local ao redor do local do G-tube ali. E vamos começar a eclipsar isso. Pegue um marcador de pele e marque também quanto você quer tomar. Vamos precisar de um Prolene número 1 para o fechamento fascial, provavelmente em uma TC-1. E então temos um sutura, um passador de sutura no colo disponível se precisarmos. Não abra ainda porque não sei como vamos fechar a fáscia, se vai ser aberta ou de lap. Como você quer lidar com a pele? Minha ideia era talvez um ponto no meio para aproximar a derma profunda e talvez alguns pavios dos dois lados. Provavelmente eu não faria grampo só para ela não precisar voltar com duas semanas para tirar um grampo. Mas talvez um ponto dérmico profundo e depois um pouco de encobrimento no meio. Eu ficaria bem com isso. De novo, vai ficar melhor esteticamente quando terminarmos de qualquer forma. Lindo. Ok, legal. Vamos pegar um coletor de dente multiplicado por dois e depois um Bovie. Posso pegar um estalido? Avance um pouco a mesa. Coloque a mesa em um scosche, um scoshe, por favor. Isso é bom, e você voaria em direção ao meu oponente? Obrigado. Que ótimo, obrigado. Não sei se vamos precisar do, ah, o driver de agulha de colo? Sim, tenha disponível. Mas não abra, sim. Encontramos algo empolgante. Ok, tudo bem. Então pega o que quiser. Literalmente, isso é um passo parecido com derrubar uma estoma. Inflamação cronica. Sim. De novo, ela estava drenando até algumas semanas atrás, então isso é bom. Vamos por aqui agora. Podemos desligar a sucção do gastróscopo por alguns minutos? Obrigado. Sim, a parte mais difícil de filmar esses casos é não ter a Katy Perry para ajudar. Sabe, sinto que deveria usar uns fones de ouvido só tocando minha própria rádio da Katy Perry. Você só ouve um pouco ao fundo e aí tipo um... Posso pegar um Allis? Pegue outro, faça dois. Posso ter um ângulo reto? Tudo bem. Sim, lembre-se do trato no seu cérebro, ele vai direto para baixo, mas na realidade pode atravessar a parede abdominal em um ângulo estranho. Então vamos lembrar disso, deixa eu pegar um dente por enquanto. Ok, aqui está um bolsinho de canto aqui. Posso pegar um DeBakey? Legal, avisa esses caras. Definitivamente tem muito mais cicatrizes do que você esperaria de uma sonda gástrica comum. De novo, acho que a infecção provavelmente não ajudou muito para... Não vai levar aquele cara até lá. Eu vou aqui. E segure aquela borda da pele ali, vamos tentar encontrar o plano de tecido normal aqui entre o material e o material. Pronto. Sim. Quando está aberto, às vezes fica mais fácil. Você pode colocar o dedo, uma sonda ou um Senn nele e meio que seguir esse caminho para baixo. Acho que é estômago, pessoal, acho que é estômago. Então pode ser um pouco, meio que pode ir em um ângulo um pouco para cima. Não acho que isso seja algo importante ou que as gastropexias tenham passado pela parede abdominal aqui em algum lugar também. Dependendo se eles fizeram gastropexias de espessura total ou não. Pode ser por causa do nível da fáscia aqui também. Parece que sim. Sim, ela é bem magra. Ela é magra. Sim. Pegue um DeBakey. Posso pegar um DeBakey? Então acho que isso... Posso conseguir um Army-Navy? Vamos para este local bem aqui onde estamos. Vá para o quadrante inferior direito de onde estamos trabalhando aqui e vamos tentar identificar alguma fáscia normal. Ok, podemos encontrar uma fáscia normal ali. Esse será um bom ponto de partida para isso trabalhar o rosto 24 horas por dia e dizer: ei, isso também é normal. Tem fáscia normal bem ali. Tem fáscia ali, então vamos seguir essa borda ao redor. Vamos nessa direção com isso. Sim. Ok, é assim que vamos fazer, você leva esses caras. Eu vou querer o DeBakey. Vamos sair desse canto aqui. Encontre a fáscia. Objetivos na vida. Objetivos na vida na edição empolgante de hoje de Is that Intestin? Nosso competidor é o estômago. Vamos voltar por ali. Leve na cabeça. Isso é uma vantagem fascial ali. Não acho que nada disso seja real. Acho que aquele é o avião ali. Acho que isso é só uma camada de escória por aí. Definitivamente não é fáscia. Então vou tentar te dar aquela janelinha ali. Tudo bem. Ok, vamos continuar o rosto 24 horas por dia. Baixe até os pés agora. Pois é, aí está. Vamos por aqui, sim. Boa puxada, Alicia, maravilhosa. Pronto. Tem uma borda bem ali. A última vez que fiz uma dessas laparoscopias foi em uma senhora que tentei fechar duas vezes, endoscópica, e não funcionou nas duas vezes. E quando tiramos o espécime, sem brincadeira, parecia o menor estômago do mundo. Tinha um esôfago, uma coisinha e um cantinho. Tipo, saiu como se o espécime inteiro parecesse que tínhamos removido o menor espécime do intestino anterior do mundo. Parecia exatamente com o intestino anterior. Certo, essa é a fáscia ali. Isso é fáscia, eu acho, sim. Acho que isso é a fáscia, acho que essa é a borda aqui. Sim, acho que essa é a borda do estômago no nível da fáscia aqui. É estômago ali. Essa é a fáscia da parede abdominal ali. Agora vamos ter que abrir a fascia. Vamos ter um buraco na fáscia quando isso acontecer. O objetivo não é deixá-lo gigantesco, mas sabe, uma parte disso precisa... Ele atravessa a parede abdominal e fica embutido no músculo. Então vamos ter que tirar, sabe, com isso em mente. Então vamos tentar encontrar uma janelinha aqui e tentar entrar por ela. Isso é fáscia, ótimo. Tem estômago. Também podemos colocar um Kocher na fascia. Isso é a fáscia limpa. Vamos levantar isso e sair e vai deixar a gente trabalhar bem aqui, ok? Essa é a borda inferior da fascia ali. Então podemos pegar de lá e talvez até conseguir outro Kocher lá. Você libera tudo isso. Você tem que garantir que está liberado por circunferência e então pega o grampeador e dispara aqui. Você sabe que o lado negativo é que você tem uma visão limitada do mundo interno. Você não sabe exatamente o que grudou em cada coisa e pode ser um desafio, mas é assim que o pessoal pediátrico faz, certo? É assim que os cirurgiões pediátricos fazem. Mire nela - retrata, na ponta do instrumento ali. Sim, continue, tudo bem. Bom. Okey. Fique firme nesse maxilar, aí está. Bom, isso é músculo. Sim. Então provavelmente estamos no plano errado, de uma forma razoável, no plano intermuscular. Essa vai ser a bainha posterior e aqui colada bem ali. Tudo bem. Tem mais força aí. E passa o zumbido nesse reto, ótimo. Essa vai ser a parte obviamente mais pegajosa porque o músculo adora grudar nas coisas quando você expõe aos órgãos. Músculo nu é muito bom para aderir às coisas, infelizmente. É um pouco mais de músculo. Okey. Esse músculo esquelético é ali? Parece reto, não parece? Sim, acho que é um pouco de músculo reto grudado ali. Não acho que esse seja o espécime. Dê um pouco de zumbido e veja se ele pula. Só aperta aí mesmo. Não, na verdade não. Então talvez seja trato fístula. Mas isso não é. É o estômago ali - isso é músculo, com certeza é o reto ali. Vindo para cá, vindo para cá. Sempre podemos voltar atrás se precisarmos. Às vezes você empurra de volta e inverte porque ele ainda está grudado na parede abdominal em algum lugar que você não consegue ver daqui. Esse é o músculo reto ali. Então isso precisa ser descido e removido. Esse é o reto ali. Sim, acho que sim. No lado inferior, com certeza estou. Maravilhoso. Vamos por aqui. Da escuridão. Esse é o músculo reto ali. Está bem. Venha para o papai moon. Ali está sua linha de grampos. Sim, você pode ver o final, aqui é fáscia da parede abdominal. Está preso, é a parte de trás que ainda está presa onde ainda havia um pouco de gastropexia. Então fique aí. Esse é o músculo esquelético que você está levando com você, dá pra ver a linha do grampo, né? Ali está a linha do grampo. Então podemos ver toda a linha de grampos. Esse vai ser algum músculo esquelético que ficou preso. Cici, o que acontece se deixarmos parte do estômago no lugar? O trato fístula? Infecção grave é possível? Sim, porque tem tipo tecido epitelial aqui. Sim? Então ele vai formar muco e tem bactérias. Tem um pouco de parede abdominal. Fique na mandíbula inferior, leve um pouco do músculo esquelético com você. Sim, ótimo, faça isso. Então sim, você tem que garantir que você coloque tudo para fora. Agora, quero dizer, não é o fim do mundo se acontecer, você meio que cavaria aqui e tiraria de lá. Mas também, tipo, melhor não fazer isso. Esse é o seu espécime. Chame de trato fístula gastrocutâneo. Ok, agora vamos fazer o seguinte. Vamos voltar para o acelerador, por favor. Gás ligado, alto fluxo. Parece tudo bem para mim. Você vê a bainha posterior, pode ver o reto abdominal e pode ver meu dedo ali. Devemos conseguir fechar isso. Não acho que precisamos ser laparoscópicos para isso. Ok, então vamos soltar o gás. Gás fora. Vamos usar o PDS número 1 em um CT-1. Talvez eu faça só um ponto em U, quero dizer uma figura de oito. Um pequeno oito naquela direção? Sim, vamos fazer isso.

CAPÍTULO 11

Sim, é isso que está nela. Dá uma boa mordida aí, vamos fazer em quatro mordidas. Vou só colocar isso embaixo. Sim. Maravilhoso. Então vamos encerrar isso com um ponto absorvível. Hérnias em locais de sonda G não são comuns, mas são definitivamente relatadas e, obviamente, este não é mais um local de sonda G e tivemos que aumentar um pouco o buraco, então há um buraco de um centímetro aqui. Se colocarmos um trocar de um centímetro aqui por laparoscopia, certamente o fecharíamos. E esses são, sabe, trocadores que não cortam. Basicamente cavamos um buraco grande aqui, então vamos fechar com certeza, ok? Aí está sua mordida, Tori. Pois é, aí está. Sim, pega. Esperar. Recua um pouco. Pega isso para tirar essa gordura, você não precisa disso. Aí está, ótimo. Okey. Então estou checando se não há nada preso embaixo. Vamos colocar o gás de volta. Reta final, obrigado.

CAPÍTULO 12

Parece tudo bem para mim. Vem cá. Vamos olhar o estômago uma última vez. A câmera saiu. Está frio, então fica embaçado. Parece estar tudo bem para mim. Esse omentum vai voltar a cair assim que terminarmos, então, ok, tudo bem. Vamos colocar nossos portos aqui.

CAPÍTULO 13

Parece bom. Vamos precisar de um pouco de Monocryl 4-0 para a pele. Vou tirar o acelerador, por favor. Okey. Você pode nivelar a cama para nós? Então cima, cima e baixo, embaixo. Amarre os dois de baixo juntos. Um nó de ar no meu dedo, coloque vários deles e vou te dar uma tensão nas costas agora para não deslizar na direção errada. Certo, esses caras vão fechar a fascia. Vou manter o caule de umbo fora do caminho. Então vamos fechar o restante com um Monocryl 4-0 e um pouco de Dermabond. Tem um pouco de irritação aí para nós. Podemos só servir, o que você tiver está ótimo. Sim, sim, não abra mais nada. Terminamos, vamos usar uma gaze seca. Ok, então eu digo que colocamos talvez - posso ter dois DeBakeys. Então, olha, que tal colocarmos uma derma profunda no meio, assim? Ou até algo na camada da Scarpa ali. E depois um 3-0 na derme profunda aqui até aqui. Ou talvez dois. Então você vai colocar um fundo aqui. E então um, dois ali. E você vai colocar três pavios pequenos, vamos deixar eles por 24-48 horas e ela pode simplesmente desempacotar e vai ficar tudo bem. Sim? Okey. E 4-0 para o resto, o procedimento é conforme previsto. É uma remoção assistida por laparoscopia da fístula gastrocutânea e uma endoscopia superior. E o espécime é o trato fístula gastrocutâneo. Ainda não há complicações, e a classe de feridas está limpa e contaminada. Okey. Bom trabalho, equipe. Então, Cici, foi preciso fazer uma endoscopia durante o caso? Fez alguma coisa? Isso nos deu, acho, a certeza de que estávamos no plano certo. Mas era preciso fazer isso? Acho que não precisamos, mas acho que aumentou nossa capacidade de resetar com precisão essa parte do estômago e reduzir o risco de infecções dela. Então, parte do motivo pelo qual sou endoscopista cirúrgico é porque acredito que os cirurgiões deveriam, no mínimo, ter a capacidade de fazer o que acabamos de fazer, que é usar uma visão endoscópica para orientar uma intervenção cirúrgica. Esse é um bom exemplo. Não precisávamos fazer nada disso, mas verificamos para garantir que não havia nenhum objeto estranho ali antes de disparar o grampeador. Será que o tack ou o clipe que tentaram usar para fechar ainda está lá? Claro. E se tivéssemos falhado o grampeador, teríamos dito, ah, deveríamos ter procurado, conseguimos fazer um teste de vazamento e tivemos algumas garantias de que não estava vazando. Esses vazamentos são comuns? Eles não têm. O momento de encontrar um vazamento é hoje e agora. As linhas dos grampos sangram? Claro. Comum? Não. Estava sangrando? Não. Agora sabemos que as coisas comuns que nos preocupam agora não estão aqui. Isso não significa que não possam acontecer, mas significa que fizemos absolutamente nossa devida diligência para garantir que não houvesse, sabe, um problema que pudéssemos ter resolvido, aqui e agora. Parecia bem, sabe, não estava vazando ativamente. O material sub-estava meio pegajoso, mas não encontramos pus e não vamos fechar de qualquer forma. Então estou bem só com as doses que ela recebeu.

CAPÍTULO 14

Então o procedimento ocorreu mais ou menos como prevíamos. Ela tinha algumas aderências na linha média da laparotomia anterior que conseguimos remover. Havia alguns pontos de gastropexia ao redor do trato G, que adicionaram um pouco de cicatriz. E como você viu no vídeo, tínhamos algumas tesouras que não estavam funcionando e isso é um fato da vida em cirurgia. Às vezes, as ferramentas e equipamentos que você quer não estão tão facilmente disponíveis quanto você gostaria. Então você viu a gente trocar de tesoura lá algumas vezes. Acho que os destaques para mim seriam o papel da endoscopia aqui. Sabe, como cirurgião e endoscopista cirúrgico, acho muito importante que os cirurgiões estejam confortáveis em usar um endoscópio para observar e diagnosticar problemas e também ajudar a orientar suas intervenções cirúrgicas. E foi assim que usamos hoje. A paciente vai passar a noite lá, vamos dar uma dieta líquida e depois avançar nos próximos dias para uma dieta mais regular. E deixamos a ferida exposta principalmente porque é um trato fístula e há alguma contaminação nesse trajeto, e eu não queria fechar a pele, então deixamos embalada e ela vai recolocar em casa. Alguns analgésicos orais e depois um acompanhamento em cerca de um mês na clínica para avaliação adicional. Durante o procedimento, você viu que tivemos alguns problemas com nossa insuflação e nossa pressão de insuflação. Houve momentos em que nosso tanque não estava aberto e não estávamos abastecendo. Houve momentos em que o tanque estava aberto e o gás não estava ligado, então tínhamos baixa pressão. E em um momento durante o caso, meu tanque endoscópico de dióxido de carbono estava vazio e precisava ser trocado. Essas também são questões que acho que os cirurgiões devem ser cuidadosas. Nem todo mundo na sala de cirurgia é bom em cirurgia laparoscópica em relação a enfermeiros e assistentes circulantes. A equipe que estamos usando hoje faz principalmente cirurgias de ouvido, nariz e garganta. E por isso eles não estão tão acostumados a usar essas ferramentas e equipamentos quanto o resto de nós. E parte do processo de aprendizado, e parte do motivo pelo qual eu falava abertamente sobre quais eram essas questões, foi não apenas ensiná-los o que fazer, mas também para nossos alunos e para nossos residentes lá. Acho que você precisa ser bom em resolver esses problemas e entender por que o alarme está disparando. Por que o gás está baixo? O tanque está fechado? O tanque não está aberto? O tubo está desconectado? Então você viu a gente meio que tentando resolver esses problemas durante o procedimento. Acho que essas são coisas muito importantes para cirurgiões gerais se sentirem confortáveis em fazer sozinhos.