腹腔鏡支援による胃皮瘻の摘出手術

第1章

私はエリック・パウリ、ペンシルベニア州ハーシーにあるペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターの外科教授です。今日は胃皮瘻の患者さんの症例を扱います。彼女は27歳で、乳児の頃に開放式ニッセンファンドプリケーションとGチューブ挿入を受け、心臓の問題を含むいくつかの慢性的な医療問題を管理しました。彼女は数年間Gチューブを装着しており、抜いてから長年問題はありませんでした。約2年前、彼女は腹壁の感染症を発症し、レントゲンで瘻孔の再開が示唆されました。皮下腔に感染がありました。彼女は外部施設で内視鏡的な閉鎖手術を受けましたが、残念ながら失敗しました。そして、その管が何度も開いて排水が続いていたため、評価のために私のところに紹介されました。彼女と私は、再び内視鏡的介入を試みるべきか、それとも外科手術に進むべきかについて話し合いました。そして、数年間症状が続いており、27年前の経過した経路で、すでに一度内視鏡検査に失敗していたため、今日手術を進めることを決めました。私たちの計画は腹腔鏡による胃造瘻術の摘出で、これはハイブリッドのようなものです。部分は開いた状態で、瘻管全体を皮膚から直筋まで切除する必要があるからです。前半は腹腔鏡検査です。後半はほぼオープンな手続きになります。それから腹壁の閉鎖を行います。その途中で内視鏡検査も行い、胃の縫合線からの出血や漏れがないか確認します。

さて、これは胃皮瘻の患者のCTスキャンです。軸状の切り傷を下ろしながら、食道をたどって胃の中にニッセン・ファンドプリケーションがあります。ここにある放射不透過性の領域が、彼女が持っているとわかっているプレッジットです。前回の内視鏡検査では、そのプレジットの一部が浸食されているのを確認しました。ですので、今日の手術中にそのいくつかを見つけるかもしれません。胃をたどってここまで進むと、瘻管の位置がわかります。こちらは胃が左腹直筋の体に引き込まれている様子です。これは2年前、彼女が活動性の腹壁感染症を患っていた時に撮られたものです。皮下組織に炎症が見られ、周囲の空気の動きも見られます。つまり、瘻孔が再び開く間に感染が進行していたということです。本日は、瘻孔を下ろしてホチキスでこの部分だけを分けることを目指します。できれば胃の大きなくさび形は避けたいです。そして開腹手術を行い、皮膚、皮下組織を腹壁を通ってこの経路まで取ります。この腹壁の部分をコア状にします。筋膜を閉じ、皮膚をゆるく閉じてからパックして感染リスクを減らします。これが今日の予定です。私は普段ハッソンのエントリーを担当するので、ここアンビリカスから入ります。ここは私たちが働く場所の近くです。ただし、ここはホチキスを入れて瘻孔路にホチキスで留めるための十分なスペースがあるはずです。

第2章

じゃあ、ちょっと畑のブロックをやろう。小さな畑の区画だ。その潜在的な傷跡から少しだけ距離を取るために、インフラに切り替えます。また、ここにホチキスを入れるなら、少しスペースが必要で、作業を進めるのも良いです。そうですね。

第3章

針を戻して。ちょっとだけ離して。はい、大丈夫です。そこなら大丈夫でしょう。取ってくるよ。そんな感じです。そう、それでいい。切開。ケリー、私が受け取るよ。いいですね。深部皮膚のものは切り開いたままにしてください。もう少し自分の道を進めてもいいよ。さあ行こう。よし。大丈夫です。つまり、すべての人間にはこの小さな中間線の鵜線のようなものがあるのです。なぜそうなのか、どうやって、何と呼ばれているのか、教科書にも載っていませんが、確かにそうです。それは毎回そこにある。私はコーッヒャーをください。俺の下にコッチャーをつけろ。そうですね。もう一杯、もう一杯コッハーをください。そこには筋膜があります。美しい。ナイフを持っていけ。深くするより広げて行く。12ポートの入力をしたいだけです。そして、腹膜前脂肪も少し見たいです。はい、もう少し深く。ちょっと待って、何があるか見てみよう。かろうじて掴んだ、よし。そこだ、いいね。脂肪が少しあります。あの角でもう少し進んで。彼女は若いし、筋膜もしっかりしている。先端に気をつけて...腹膜前脂肪が少しあります。そして、私たちは参加しました。いいえ、UR-6に0のVicrylを付けてください。あの男を解放しろ。彼女にもスナップをあげて。カーブしたパチン音。左手で曲がったスナップを手のひらで包み込む。そうですね。皮膚を押し戻すだけです。外側からUステッチをします。だから皮膚を後ろに押し戻すんだ。さあ行こう。これが最初の一口、そこからそこまで。筋膜の下に入ります。噛み合わせを見せてあげるよ。でも、あなたが中に入って筋膜を使ったら、私は邪魔にならないようにします。だから中に入って、そのままにして。私はどいてくる。ただフェイシアを操作してから通過してください。今回は筋膜の下に入ります。そちらの方が効果的だから。だからもう一度U字をやるんだ、今度は筋膜の下に入るんだ。そしてしばしばまた君の邪魔をしている。だから、ちょっと入ってくれて、筋膜を外してくれれば、邪魔にならないようにするよ。君は中に入っていて、僕はどくよ。これが君の噛みつきだ、針を外して。ここでスナップする。ハッソンは準備万端だ。時にはその際に腹膜を誤って閉じてしまうこともあります。まだきれいな通路を用意しておいて。ほら、少し閉じたんだ。だから少し、少し下がっている感じです。もう少し広げてください。さあ行こう。これの方が良さそうだ。角をつかんだかもしれない。時々、その隆起が縫合糸に引っかかることは知っていますが、心配していません。ええいいです。ガスを入れてください。そのままハイフローに切り替えられます。私たちは内気を出す。はい、高流量で問題ありません。圧力は10に設定しています。今は10のままにしておけ。ここで吸い込む間はそのままにしておこう。過圧にならないし、そうしないとバウワウができる。圧力がかかるまで少し待とう。ここは10マイルでしか進めないので、少し時間がかかります。彼女は我慢している、今はプレッシャーがかかっている。彼女はそれを我慢しているので、圧力を15にしましょう。シシ、入ったら最初に何をする?周りを見てみろ?何のために?これを引っ張って。もし不運で腸を貫通してしまったら。ただ怪我がないか探したいだけだ。だから、まっすぐ下を見て、そのまま中に入るつもりです。30度レンズなので、ちょっと回転動作をします。ちょっと、二次回転をやろう。すべて問題なさそうです。今は肝臓があり、そこに癒着があります。ですので、私たちは正中線で予想していた癒着に近づいています。ポートをもっと後ろに引くこともできます。それで十分です。そこに鍵をかけろ。圧力は15だ。ええ大丈夫です。ケーブルをもう少し緩めよう。さて、主に胃の体がここに引っかかることを願っています。見てみましょう、小さなバウワウがあります。そこには網膜が詰まっている。そしてまた、炎症のために多くの物質が詰まってしまうでしょう。あれがおそらく胃の本体だと思います。よし、ここに追加のポートを入れて、この網膜を取り外し始めよう。そのあたりに行きますが、やはり胃のせいでしょう。レバーが上がってる。胃が詰まってしまいそうです。コロンはどこ?それはコロンだ。それは大腸の下です。つまり、大腸は、つまり下の大腸のように見えます。よし、ポートの位置について考えよう。大丈夫です。これはこれらの癒着に直接貼るようなものです。つまり、使える動作可能なポートです。ここやあっちに行けるよ。ドンドン。カメラセンターと作業手をここに置くか、カメラと作業する手を2つ用意してください。私たちはこの方向で進めたいと思っています。必要なら、これは良い追加支援ポートになる。でも今は必要ないと思う。ここやここで、なんとなくやってみせると思います。やりたい?では、ここで見てみましょう。完全にリラックスしているのか?丸靭帯があり、鼠径ヘルニアはありません。ああ、見てみろよ、みんな。見えるか?皆さんは何を見ていますか?シシ、何が見える?それは腹壁を通る丸靭帯です。それはなんですか。世界で最も小さい鼠径ヘルニアです。手が入ったら、あのフラップをどけよう。こちら側も見て引っ張ります。これは女性患者の場合、ヘルニアに隠れている状態と呼ぶ現象です。症状が出ていても、スキャンしても全く異常がない人もいます。調べても何も見えない。あなたも本当に何も感じません。しかし、スコープで見ると時々それらが見えます。

第4章

では、上半身をやるときは肋骨はどこにありますか?彼女は本当に小さいんだよね?これを脱いで。そこに股関節があって、肋骨があそこにある。そういったものを手に入れることができると思います。また、手の衝突で苦労することもある。まずは上の方をやってください。ほら、海岸の縁には近づかないで。少し余裕を持て。指で押して、見つけられるようにして。はい、それだけで十分です。どうぞ入って下さい。部屋の明かりを少し暗くしてもいい?周囲の照明に移ろう。ナイフから5ポートに切り替えました。そう、たくさんひねって、少し押す感じ。大腸に優しく。良いティッシュです。よし、あっちに戻ってこっちを見てくれ。このポートが問題ないか確認してください。ほとんどの場合、問題なく入ったと確信していても、このポートを振り返ってみます。だって、いろんな変なことができるから。以前、小腸間膜にポートを通して胆嚢全体の手術をしたことがあります。見た目は問題なかった。何も見えず、振り返った。じゃあ、これで、ちょっと、ちょっと見て。このポートを使うと、最初は1ミクロンで処理に苦労するかもしれません。でもそれらはすべて安全に撤去でき、その部分は上まで戻ってきます。だから、おそらくこの中間のどこかにもう一つの手が入るのが良いと思います。カメラはここで持っていくよ。半月線の外にいるか確認してくれ。彼女はどこに...?おそらくまさにその通りでしょう。もう1マイクロロンだけ横方向に進めてもいいですか?はい、これもまた5ポートになります。オチュレーターが必要だ。それは別のポートですよ、みんな。トリに弾丸を発射しろ。どうぞ入って下さい。左下の象限まで降りていこう。ちょっと私の下に入って。そう、前進しろ。さあ行こう。そのヘルニアを見てみよう。大丈夫です。腹膜を掴んでください。丸靭帯を掴んで引っ張ることも可能です。そうですね。反対側の腹膜を掴んで、反対方向に開けます。だから患者の方へ引っ張って...そう、実際に小さなスペースがあるんです。おそらく、あなたが思っている以上に広がっているのでしょう。ちょっと離して。はい、確実に下がります。時には鼠径管を開けていると、空気が下に流れているのが見えることもあります。はい、思っているより少し遠くまで行きます。本当のヘルニアじゃないんだ。私たちは何もしない。しかし、抜くと筋膜の欠損が見えます。もう一度引っ張って、腹壁の穴を見てください。そして、それを手放す。戻ってくるのが見える?つまり、そこには正当な欠陥があるということです。しかし、それはまた別の機会に話します。大丈夫です。オプチュレーターとポートを渡せ。たくさんひねって、少し押す感じですね。大腸に優しく。ええ大丈夫です。カメラを君の場所の一つに置こう。あっち側に行って運転するよ。そしておそらくハーモニクスに弾丸を撃たなければならないだろう。うん、どこに行けばいい?こうやって行けるよ。オーバーにやりたいの?少しヘッドアップの位置取りをしています。頭を上げて、上に座れ。この視点もよく見られます。映画を作ってるんだ。新しいレイテックを買うよ。大丈夫です。

第5章

はい。初期の分解はポートで少し苦労するでしょう。もし必要なら、反対側から行う必要があるなら、腹壁にできるだけ高い位置をつけていれば大丈夫です。そう、締め上げろ。最初は少し気まずいかもしれませんが、その後は大丈夫です。やってみて、それは全部安全です。そうですね。よし、今度は少し鈍い解剖をしてみて、何ができるか見てみろ。ちょっと掃いてみて。わかった、透明なのはやめて。はい、今はほぼその端を選びます。胃がそこから現れ始める。接着には近端と遠端があります。そこから端の近くから始めて、逆にやりやすいなら手を変えるのもやっと鈍く掃除できます。それを恐れないでください、はい。繰り返しますが、これが一番難しい部分になるでしょう。そうだ、ターゲットに近いからだ。大丈夫です。ちょっとスイープして。ここで本当の胃はどこにあるのか考え始めます。大丈夫です。腹壁のどこかに埋め込まれていることはわかっています。まずは近端から始めて、遠い端まで進めましょう。腹壁の高さをできるだけ高く保って。できるならかなり高いところにいてください。いいね、うん、いいね。彼女のファルチ(隈)も見てみて。はい、それでいけます。そうやってみてください。さあ行こう。そうですね。そう、近いものを取ってください。うんうん。それは全く問題ありません。次の段階に進みましょう。はい、そのクリアな内容は全部揃っていて、それは素晴らしいです。下にスープして、そう、そうそう。よし。いいね。なかなかの腹があるな。いい。そして指を押して、おおよそどこに瘻孔があるか見てみましょう。さて、ここが瘻孔の位置です。大丈夫です。だから、正中線の多くは、開腹手術を受けたときの癒着によるものだと思います。あそこに胃がある。大丈夫です。じゃあ、全部計算しよう。胃の上下に窓が必要で、ホチキスを使えるように。最低でも、それが私たちの必要なことです。最大でも、腹壁の作業中にLigaSureを使えるように、最後まで下まで入れたいです。そして、スキャンも出ました。肝臓と胃の間で、スキャンではほぼくっついていることがわかっています。そして今、彼らは現実世界でぴったりと寄り添っています。私はその一口を受け入れます。繰り返しますが、これは瘻孔の中心になりますよ、わかりましたか?だから、あの小さな一口は慎重に食べて、胃全体が上に出ているなら、後ろに下ろさないと、ずっとホチキスを撃ち続けることになるからね。瘻孔を下ろすだけのホチキスラインが望ましいです。さあ、何があるか見てみよう、いいか?そこで働いていたのですね。そしてこちらが裏側で、肝臓に癒着があり、そこに大腸があります。それは肝臓だ。ここは胃ですか、それとも大腸ですか?胃だと思うんだ、だってあれが胃だからだろ?大きく押して、そうそう。はい、それが胃が押し上げられた全部です。だから、裏側はそこそこ空いているけど、窓の下まで作業しないとね、いい?だからやるべきことは、瘻孔がどこにあるかを特定し、もし内視鏡を挿入する必要があるなら、内視鏡を挿入して瘻孔の中に入れることもできるということです。でも、私たちが押すにつれて、どこか、どこかそこにいるような感じになります。そこに一針刺繍がある。見える?あそこに縫い目が見えますよ。おそらくそのあたりで腹壁まで上がっていると思います。実はそのあたりに腹壁に欠損があります。そこにペクシステッチがあって、それを下ろさないといけないんです。そうすると、しっかりくっつくんです。では、上の部分の上から作業を試みてみましょう。大丈夫です。この2つから作業した方がいいと思います。圧力は5だ。アクセルを踏んでくれないか?だから、ここで脂肪面のある場所で泳いで横切ってみて、胃を腹壁から離すようにしてみて。でも胃経術縫合線の上には置かないといけない。大丈夫です。だから、それは削除しても問題ありません。これらのいくつかは率直に言っても問題ありません。非常に可能性が高いです。これを終わらせたらカメラを掃除させて。すべてきれいだ。はい。だから、二つの楽器を使って泳いで下ろす感じです。泳げ、泳げ、泳げ。押せ、押せ、押せ。そして、腹膜を少し持っていく必要があれば、それでも大丈夫です。終わったら胃がまた上がってくるからね。もしハサミで冷たいハサミを使うなら、それも問題ありません。あれは胃の体のように見えます。そこには少し明るい窓があります。それは腹壁だと思います。だから膝当てはさみを用意して、待っている間にデバイスを手入れしておいてください。目標は胃を焼くことじゃないんだ。お腹には手を出さないでください。さあ行こう。はい、その後ろの顎に気をつけてください。うん、優しく、優しく。でも、降りてきているようです。剪定ばさみは用意してるよ。上部にファンドプリケーションがあり、彼女のプレッジットが実際にルーメン内に浸食されていることもわかっています。周囲に窓ができて、通り抜けることができるでしょう。

第6章

だから今すぐ冷たい剪定ばさみで胃を下ろしてみたらどうだ?大丈夫です。そして、瘻孔があると思う場所まで、上端から少しずつ進めていきます。使い捨てハサミは鋭くて尖っていて、刺しやすいので好きではありません。腸溶生中は先端を簡単に突っ込んでしまいます。少しだけ上を掴んでください。繰り返しますが、瘻孔が腹壁に付着している場所に近づくほど、胃を傷つけやすくなります。でも、それもホチキスで止めて外すつもりです。もう一つは、縫合糸の一つが瘻管の腹壁のあたりにあることもありますが、全体を取り除くまで気づかないことがあります。いいね。よし、だんだん理解できてる。私は視点を変えます。だから正確に何なのかはわかりません。見てみましょう。ずっと回って、こっちに行こう、ダダダダ。入って入って、上に行かせて。はい、それは明らかに胃の問題です。問題は、まるで胃炎の縫合糸が近くにあるかのように、確かにそこに縫い目があるということです。右。それは間違いなく縫い目だ。瘻孔はそこにあります。お腹をしっかり掴んだ。腹壁から何が動くか見てみましょう。はい、腹壁を切るような感覚はありますよ。はい、そこです。さらには下の端からも。胃の本体は思っているより少し低いと思います。はい、それは大丈夫です。ハサミが来るまでは手術をやめるから、いい?あっちに掃いて、うん。もう少しあっちに下ろしてみる?もう一度聞きますが、上向きにホチキスを買えるだけの資金はあるか?確実に知ってるんだよ、わかった?またこれがあればいいのですが、ここからあそこまでの部分を下ろしたいです。また、胃経術の施術によっては、縫合後にクリアな窓やクリアな窓があるかもしれません。今ホチキスを使い始めると、どれだけ胃を切り落とさなければならないかがわかります。楽器をその上から入れてください。繰り返しますが、左側にポートが必要な場合は、左側にポートを設置します。その一部はクリアで、胃を少し下ろし始めると徐々に倒れ始めます。ここで何かヒントを出せるか見てみましょう。どれも可能です。また、近くに縫合糸があるので、胃の本体はあそこにあるので、正確には言いにくいです。手を回して。天井を天井にしましょう。もっと回してみて、そうそう、うん。ですから、胃が後鞘の縁にくっついているような窓のような部分が少しあるかもしれませんが、少しだけ通ることができるのです。もしこれが胃炎縫合だったなら、少し肉芽腫があるかもしれません。ここに少し肉芽腫が見える。はい。でも、この部分をかなり高くして、縫い目を含めて外すと、お腹の上に残せると思います。ああ、なるほど、なるほど。金属がないか確認しなきゃいけないんだ。スキャンで金属は見当たりません。でもちょっとだけ見てみよう。中には胃消化縫合の近くにクリップをつけて、将来見つけられるようにする人もいるんだよ。ホチキスを焼く部分に金属がついていないか確認したいだけです。失敗したら面白くないですよね。はい、それは良いですね、気に入りました。だから胃が落ち着いていると思います。ここで腹壁に体重をかけてみます。腹壁にいる。あそこは胃が瘻孔に向かって上がっているところです。あれが胃の本体だ。だから、これもまた腹壁にかなり寄り添い、邪魔にならないようにします。メリーランドで戻るよ。これは後ろ側に4回目の胃経術の施術になります。あの上のどこかに。あれは実際の瘻孔で、腹壁に向かって上がっているんです。そんなことはしたくない。そうしたら破れちゃうよ。みんな、マイクロシアーは使わないよ、ごめん。手を少し回してみて。天井を天井にしてくれ。手を少し回してみて。ここに戻ろう。それは全部ナンセンスです。そして、もし必要なら、もしあちら側にポートを設置して観測する必要があるなら、もちろん可能です。ここ、胃の端はどこだと思いますか?たぶんそこくらいだろ?だから、あそこで冷間剪断をする必要がある。それは胃炎の縫合糸だ。ここが瘻孔の裏側が上に向かっている部分です。ここに入れ。ここに何があるか見てみろ。繰り返しますが、ここには上腹部の縫合糸もどこかにあるはずです。手を少し回してみて?殴るぞ。さてと、そんなやり方はできない。大丈夫、うん、それでいいよ。さて、これはソフトだ。これは下ろせる。これは大変なことになりそうです。まさにそこだ。実はあれがステッチです。それは縫い目だ。これが4回目です。ここに一つあるんだ。ここにもう倒したものが一つあったはずだ。ここだよ。これで二つ目だ。ここに1つ、3つ分かる。つまり、裏側に4本目の片道ができるということです。もし4つ目の銃が見えなければ、その方向にホチキスを撃ちます。それで大丈夫だと思います。でも、十分な情報がないと思います。今のところ、ブームをホチキスで固定するには多すぎると思います。もっと幸せになれるように、この状況を少しずつ整理しないといけないと思う。新しいホッチキス担当の件はどうなってる?新しいハサミだ。もう 1 回言ってください。ハサミをもらうよ。どれでもいい。一緒にここを見てみようか?このエッジを掴めるか試してみろ。殴るぞ。さて、前側に回りましょう。実は4つ目のポートを入れて、カメラをそこに置いて両手で後ろ側を動かすか、カメラを裏側に置いてこの2つのポートから作業するか迷っています。あれが縫い目だと思う。腹壁から外すつもりです。あれは縫合糸なの?見てみましょう。なんとなくそう見える。はい、まさにそこにあります。少し気取ったセローザもあった。だからこの飛行機をもっと高い位置に乗せなければならない。はい、それは縫い目です。大丈夫です。ですから、動員の自由はそこにあります。引っ張ると、ここには空いているプレーンがいくつかあります。ですので、私たちは少し先を見据えています。これは私の左手です。これが私の右手です。さっき縫ったのがその糸です。ここが瘻孔の裏側です。恐らく。全部接着力のせいだと思う。ここがはっきり見えるから。ここは空いている場所だ。足元に行って、カメラをここに置いて、角度が見えるか見てみましょう。あの場所からどう見えるか見てみて。はい。ほら、あの接着力があるんだ。それは胃炎の一つだ。あそこに下に出さなきゃいけない。近くのものを片付けて、その先はあのものを使います。もう一つポートを入れて反対側から作業しようと思います。もう一つ5ポートをお願いします。それは半月線の外側です。もしこれがペグ胃造瘻(ペグ胃造瘻)なら、胃の消化療法はなく、少し鈍い解剖をするはずです。腹壁の感染症が複数回繰り返し起きていること、そして最後の検査では、あちこちに空気の追跡が見られることから、つまり、あれは...だから私の考えは、胃胃炎薬も飲んで、減らしたら全部解剖しようということでした。もし離れたらどうしよう?いや、できるよ。角度をつけて降ろせれば大丈夫だと思う。問題は、このような胃結紮を2つ同時にして瘻孔に触れてしまうのは避けたいことです。なぜなら、それが胃結腸を引っ張ってしまうからです。胃の部分が三つあるんだよね?お腹、胃、瘻孔がある。だから、トラクトの上で少し下にいる必要がある。弾丸を見せてもらえますか?わかった、まず弾丸を受けてみる。だから、もし俺がこの港からホチキスをするなら、ここに弾丸がある。もし私がホチキスでこのトロカーを通ったら、どうするでしょうか?こんなふうにここに入ってくる。私はこう言います。今、ここに入ってきていいです。さあ、一緒に入って、ここでこの一口を食べさせてくれ。ドン。大丈夫です。それで腹壁のかなりの部分が落ちるでしょう。これで後ろから胃の消化を下ろす角度がつくかもしれません。それに消化器内科も必要だ。もし一口で瘻孔と胃消化療法、背中の胃消化療法を一口で射撃すれば問題ありません。でもこっちの連中が心配なんだ。あんな風に掴めないから、ホチキスの焼成がとても変になるから。でもこれは、つまり、これは瘻孔で、もしそうしたいならホチキスを安全に焼くことができます。どんな結果が得られるか見てみたいなら、もちろんできます。そうすれば、世界を少し見渡せるように、あそこにある問題に対処できる。はい。はい。どちらの方法でも、もし他の5つのトロカーを入れたくなければ、それでいいと思います。いずれにせよホチキスを発射する必要があるので、見てみましょう。ここで物をやろう。それは全部ナンセンスだ。それは胃の痛みです。ハサミをお願いします。あそこに窓がある。つまり瘻孔が上がったということです。これは私が解いていた胃の癒し糸です。それはすべて胃胃凝固療法の話です。胃胃炎の話ですね。今から瘻管に目に見える異常がないか確認するために内視鏡検査をしましょう。大丈夫です。それで鼻胃管を抜くことも忘れないようにします。その後、その上にホチキスで留めることができます。スコープを入れてすぐに漏れ検査と出血テストを行い、その後はそこに置いておき、残りの作業は腹壁を掘って取り出す作業です。大丈夫ですか。そうですね。ここに来てカメラを運転して、彼女がホチキスを取れるようにしない?内視鏡検査を受けに行きます。どのホチキスが欲しい?Ethiconのパワードホチキスが欲しいのですか?はい、そして青もあります。青、白、緑の荷物を掴みました。青い色にしてもいいと思う。そんなに厚くはありません。ただ、そこにはいくつかの固定物が入っているだけです。いつでもオーバーソーイングできます。縫い目は床に置かれます。青でも大丈夫だと思います。よし、やろう。可動式の電動ホチキス60と青い荷物が必要だ。

第7章

さて、気管挿管といくつかの臍帯があるので、食道挿管は成功しました。おめでとうございます。上部のバアを少しだけオフにして、内視鏡にくっつかないようにしてもらえますか?内視鏡検査が終わったらすぐにまたオンにします。ああ、素晴らしい、ありがとう。大丈夫です。そこに環咽頭があり、今は食道にいます。今では、ニッセンファンドプリケーションを受けており、プレッジトが浸食されていることがわかっています。では、EGDでメッシュとラベル付けされたプレッジトを探しましょう。しかし、子どもの食道治療ではメッシュは使いません。では、見ていきましょう。ここにはどこかで植えられたプレッジットがあると言われました。見えないな。見てみましょう。あそこにフィスチュラがあります。少しだけ後屈舌して、浸食されたプレッジットが見えるか確認します。彼らがそこにいました。そこにプレジェットがあるよね?それはニッセンの侵食されたプレジットだ。ちょっと怪しい見た目だ。そうですね、繰り返しますが、もしレトロフレックスでニッセンがどう見えるかを考えるなら、これは良い眺めです。コインの山のような見た目がいいです。例えば一、二。コインの山の小さな折り目が見えます。1、2、3のコインの山。腹内食道がたくさんあるね。じゃあ、彼女の麻痺をもう一度確認してもらえますか?息を詰めてるんだ。もし空気を吸い込んでいて圧力警報が鳴っているなら、どこかに漏れがある可能性があります。では、見ていきましょう。カメラを持って現場まで車で行ってください。それに、泡とか見えたら見て、私は何も見なかった。麻酔が少し薄いのか、私が食道に内視鏡をつけて刺激している可能性もあります。でも、もし私が空気を吸い込んでいて圧力警報が鳴っているなら、少なくともその点は考慮しなければなりません。ひどくは見えない。さて、そこには非常に浸食されたプレジェットがあります。私は一つしか見えません。プロリーン縫合糸が取り付けられました。今日はそのままにしておこう。さて、逆舌(レトロフレックス)から戻ってきました。今から瘻孔を見に行こう。下へ向かう、下へ向かう。瘻孔を見て、瘻管の中に入るつもりです。あそこにある。私は瘻孔管の中にいます。問題なさそうです。泡などは見えません。この区画には金属は見当たらないよ、わかった?瘻孔はきれいな瘻孔のように見えます。では、スコープを持って戻って、できるだけ胃の減圧を行います。どうだ?ええいいです。だから今度は弾丸とホチキスを持って、これをホチキスで留めましょう。いいですか?私はおそらく弾丸を上に置くと思います。はい、それがその戦術です。

第8章

お願いだから。よし、CO2を確保。そして腹壁にすごく高い位置で貼り付けてるんだ。うん、気に入ったよ。封鎖しろ。チップが確実に伝わっているか確認してください。なかなか良さそうだ。よし、わかった。少し待ってみて。自分のやりたいことをやれ。必要なら腹腔鏡針ドライバーはある?理論的には、使用説明書を読めば、こうすることを推奨しています。絶対に必須ですか?いいえ。よし、ゆっくりなら発砲しろ。ハサミを持ってきて。すごくいいです。高く保て。さあ行こう。さて、ホチキスのラインの端に少しのぬるみが入っています。見てみろよ。そう、時々2発の弾丸をやってみて、たぶんそうすべきだと思う。だから、ちょっとだけつまんでください。それで大丈夫だと思います。角にクリップをつけたいならいつでも取れるよ。それなら、カメラをセンターコンソールに移して、吸い込みながらステープルライン全体を見渡すことだと思います。大丈夫です。

第9章

では、今から少し漏れテストをします。出血していないか確認します。いいキャッチだね。よし、どうだ?かなり止血しているように見えます。どこかにクリップを置く必要はないと思います。ここで再び内旋させようと思います。内部の出血を確認しよう。アクセルを踏んでるんだ。入ってくるにつれて少し爆発し始めるでしょう。サイドチームの様子はどうですか?いい感じだ。俺の側はここでいい感じだ。それがまさに定番のセリフです。大丈夫です。患者さんのホチキスラインの右側をタップできますか?次に、患者をステープルラインの左側に抜きましょう。つまり、内側の視点を見てくださいよ、みんな。ほとんど見えないくらいです。よし、これでいい感じだ。最後に、もちろん義務はありませんが、下流に進んで胃の体を狭くしていないことを証明することです。大丈夫です。繰り返しますが、まだ見ていないのは明らかですが、念のためやってみます。ここが十二指腸で、空っぽに見えます。全部吸い出すつもりで、最後に漏れテストをしたいならスコープも残しておきます。でも、それでかなり満足しています。みんな元気?よし。それは全部解圧済みだから、そのままにしておいて。すごくいい感じだね。

第10章

さて、今日の手術のオープンパートの時間です。Gチューブの周辺にローカルなものを設置したほうがいいですよ。それから省略し始めます。小さなスキンマーカーを用意して、どれだけ摂取するかも記入してください。筋膜閉鎖には1番プロリーンが必要になりそうで、おそらくCT-1に使うでしょう。それから、必要ならラップスーチャーパサーも用意しています。まだ開けないで、どうやってファシアを閉じるか分からないから。開くのかラップにするのか。皮膚の扱い方はどうしたいですか?私の考えでは、真ん中に1針縫って深層皮膚の形を合わせて、両側に芯を少し刺すのがいいかなと思っていました。2週間後にホチキスを取るために戻ってくる必要がないように、ホチキスはしないと思います。でも、深い皮膚縫合と中間に詰め物を入れるのがいいかもしれません。それなら構いません。繰り返しますが、仕上げが終わったら見た目はもっと良くなるでしょう。美しい。なるほど、いいですね。2回の牙のピックアップとボービーのピックアップをもらう。写真を撮ってもいい?テーブルを少し前に動かして。テーブルをスコッシュ一杯、スコッシュ一杯ください。それは良いことです。相手に向かって飛行機を飛ばしますか?ありがとうございます。それは素晴らしい、ありがとう。ラップニードルドライバーが必要かどうかはわかりませんが。はい、用意しておきましょう。でも開けないで、はい。ワクワクするものを見つけた。ええ大丈夫です。じゃあ、自分のものを用意しなよ。これは文字通りストーマを取るのと同じ手順です。慢性的に炎症を起こしています。そうですね。繰り返しますが、数週間前までは排泄していたので、それは良いことです。今からこっちに行こう。胃鏡の吸引を数分間止めてもいいですか?ありがとうございます。そう、これらの事件を撮影する上で一番つらいのは、ケイティ・ペリーが手伝ってくれる人がいないことだ。自分の小さなケイティ・ペリーのラジオ局を流すなら、ヘッドホンをつけるべきだと思うんだ。背景で少しだけ聞こえて、それから...アリスをもらえますか?もう一つ取って、二つやって。直角をもらえますか?いい。はい、脳の経路を覚えておいてください。真っ直ぐ下に進みますが、実際には腹壁を奇妙な角度で通っているかもしれません。だから、そのことを覚えておきましょう。今は歯を拾い上げてみます。さて、ここに小さな隅ポケットがある。デベイキーをもらえますか?いいね、彼らを呼んで。普通のGチューブとしては思ったよりもずっと瘢痕が残っています。繰り返しますが、感染はあまり役に立たないと思います...あの男を連れて行ってくれないか。俺はここに行く。そして、あそこの皮膚の端を掴んで、この組織と物質の間にある通常の組織面を探します。さあ行こう。そうですね。開いているときは、時々楽になることもあります。指やプローブ、センをその中に差し込んで、その感覚をたどることができます。たぶん、あれが胃だと思うよ、みんな、あれが胃だと思う。だから少し、少し上向きの角度で動くかもしれません。それは重要なことではないと思いますし、胃炎がここ腹壁のどこかを通って入った可能性もあります。全層胃凝縮手術を行ったかどうかによります。ここでもファシアのレベルに関係しているのかもしれません。どうやらそうみたいだ。はい、かなり痩せています。彼女は痩せている。そうですね。デベーキーを手に入れてください。デベイキーをもらえますか?だから、私はこう思う...アーミー・ネイビーの資格をもらえますか?ここ、今いる場所に行こう。ここで作業している右側の下の象限に行って、正常な筋膜を特定しようと思います。よし、そこで普通の筋膜が見つかる。それが良い出発点となり、その後は24時間の間、これが普通のことだと認めていきましょう。そこには正常な筋膜があります。そこには筋膜があるので、その縁に沿って進みましょう。この方向に進もう。そうですね。わかった、そうしよう、あいつらを連れて行け。デベーキーをもらうよ。この角から出よう。筋膜を見つけろ。人生の目標。本日のエキサイティングな『Is That Bowel?』のエディションでは、人生の目標について私たちの出場者は胃です。あっちに戻ろう。頭に当てて。それは筋膜の端です。私はこれが現実だとは思いません。あれが飛行機だと思う。これはただのクズの層だと思います。これは間違いなく筋膜ではありません。だから、あの小さなチャンスをあげようと思います。いい。よし、24時間の顔を回り続けよう。今すぐ足元まで下げて。そう、それでいい。ここに行こう、うん。いい引っ張りだね、アリシア、素晴らしい。はい、これで終わりです。そこに端がある。最後に腹腔鏡でこれを行ったのは、内視鏡で2回閉じようとした女性に対してでしたが、どちらも効果がありませんでした。標本を取り出したとき、冗談抜きで、世界で一番小さな胃のようだった。小さな食道と小さな部分、小さな角がありました。まるで世界で最も小さな前腸の標本を摘出したかのように、標本全体が見た目に見えたのです。まるで前腸のように見えた。よし、あれが筋膜だ。それは筋膜だと思います、そうですね。ここが筋膜だと思います。ここが端だと思います。はい、ここは筋膜のレベルにある胃の端だと思います。あれが胃だ。あれは腹壁筋膜です。さて、今度はファシアを開けないといけない。その時にはファシアに穴が開くことになるぞ。目標は巨大にしないことですが、この中には...腹壁を通って筋肉に埋まっています。ですので、その点を念頭に置いて外さなければなりません。だからここで小さな窓を見つけて、その中を進めていくようにします。それは筋膜です、いいですね。胃だ。また、筋膜にコッヒャーをつけることも可能です。これは筋膜のクリアです。それを持ち上げて外に出そう。ここで作業できるようになるから、いい?あれがファシアの下端です。だからその場所から取って、もしかしたらもう一台コッチャーを手に入れられるかもしれません。この荷物を全部解放するんだ。周囲に自由にしっかり開けてから、ホチキスでここを向かって発射します。欠点は、内側の世界を狭く見られてしまうことです。何が何にくっついているのか正確にはわからず、それが難しいこともありますが、小児科の人たちはそうやってやっているんですよね?小児外科医はそうやってやるんだ。彼女の方を狙い、引っ込め、彼女の器具の先端の方へ。はい、続けてください、それで大丈夫です。よし。大丈夫です。その顎にしっかり固定して、その調子。いいぞ、それが筋肉だ。はい。ですから、私たちはおそらく間違った平面、つまり筋肉間の平面にいるのでしょう。これは後部鞘で、ここに貼り付ける部分です。いい。筋肉が少し増えた。そして直筋をブザー鳴らす、いいね。ここが明らかに一番粘着性が高い部分です。筋肉は臓器に触れると物にくっつくのが好きだからです。残念ながら、裸の筋肉は物にしっかりしっかりつくのが得意です。少し筋肉が増えた。大丈夫です。あれは骨格筋ですか?直筋筋に見えるよね?はい、それは少し屈筋がそこにくっついていると思います。あれは標本じゃないと思う。少し振動させてみて、跳ねるか見てみて。あそこでブザーを鳴らして。いいえ、あまりそうではありません。だから、もしかしたら瘻管かもしれません。でも、それは違う。あれは胃で、筋肉は確実に内直筋です。こっち来てる、こっち来てる。必要ならいつでもバックラップに行ける。時には、腹壁にまだくっついていて見えないところに押し込んで逆さまにしてしまうこともあります。それは直筋です。だから、その部分は取り除いて外す必要があります。あれが直筋です。うん、そう思う。でも、私は間違いなく大丈夫です。いいですね。こっちに行こう。闇から。それは直筋です。大丈夫です。パパ・ムーンのところに来て。そこにホチキスのラインがあるよ。はい、端が見えます。こちらは腹壁筋膜です。ただ引っかかっているだけで、まだ少し胃炎の成分が残っていたお尻が引っかかっているだけです。だからそこにいてください。それは骨格筋ですよね。ホチキスの線が見えますよね?あそこにホチキスのラインがある。つまり、ホチキスのライン全体が見えるということです。これは骨格筋が詰まっている状態になるでしょう。シシ、胃の一部を残しておいたらどうなる?瘻管?ひどい感染症の可能性はありますか?そうだね、ここには上皮組織があるから。はい。そのため、粘液を作って細菌も含まれます。腹壁が少しあります。下顎をキープして、少し骨格筋も一緒に持っていってください。うん、それはいいね、やってみて。だから、すべてを吐き出すことが大切です。まあ、もし起きても世界の終わりというわけではなく、ここを掘って引き抜くだけです。でも同時に、それはやめようとも思います。それがあなたの標本です。胃皮瘻路と呼んでください。では、次は次のことをやってみよう。ガスをまた踏み直そう。ガスオン、流量高。私には問題なさそうに見えます。後部鞘が見えますし、腹直筋も見えますし、そこに私の指も見えます。これを閉じて開けられるはずだ。腹腔鏡手術である必要はないと思います。じゃあガスを吐き出そう。ガスを抜いて。CT-1のナンバー1PDSを撮影します。U字編み、つまりフィギュアエイトだけを描くかもしれません。あの方向に小さな8の字?そうだね、やろう。

第11章

はい、これがその中です。美味しい一口を取って、四口で終わらせるよ。これを下に置くよ。そうですね。いいですね。吸収性の縫合糸で閉じます。胃造管部位でのヘルニアはあまり一般的ではありませんが、確実に報告されており、ここはもはや胃造管部位ではなくなり、穴を少し大きくしたため、ここに1センチメートルの穴があります。もし腹腔鏡で1センチのトロカールをここに置けば、確実に閉じてしまうでしょう。あれは、カットしないトロカーです。ここに大きな穴を掘ったようなものだから、絶対に閉じるつもりだよ、いい?そこに君の噛みつきがあるよ、トリ。そう、それでいい。そう、取って。待つ。少し戻ってみて。脂肪を落とすためにこれを買って、それは必要ない。はい、いいですね。大丈夫です。だから、下に何かが引っかかっていないか確認しています。ガスをまた踏み込もう。最後の直線です、ありがとうございます。

第12章

私には問題なさそうに見えます。こちらへ来てください。最後にもう一度お腹を見よう。カメラが壊れてる。寒いから曇るんだ。私には問題なさそうに見えます。終わったらその網膜は全部元に戻るから、わかったよ。ポートを出そう。

第13章

いい感じです。皮膚には4-0モノクリルが必要だ。ガスを切ってお願いします。大丈夫です。ベッドの水平を上げてくれる?つまり、上、上、下、下。下の2つを結びつける。指にエアノットを作って、たくさん入れて、逆に滑らないように背中のテンションを少し下げますね。よし、あいつらが筋膜を閉じる。ウンボの茎は邪魔にならないようにしておくよ。残りのは4-0モノクリルとダーマボンドで締めくくります。ちょっとイライラさせてくれました。そのまま注いでいいよ、君が持ってるもので十分だ。はいはい、他のものは開けないでください。終わった、乾いたガーゼを使おう。じゃあ、もしかしたら...デベイキーを2つもらえる?じゃあ、真ん中に深い皮膚を一本入れてみたらどう?あるいは、そこにあるスカルパの層のようなものかもしれません。そして深い真皮からここまで3-0のパスを一つ。いや、もしかしたら二つ。だからここに深く一つ入れて。そして一つ、二つ。小さな芯を3つ入れて、24〜48時間そのままにしておきます。彼女が少しずつ開ければ大丈夫です。はい。大丈夫です。そして残りは4-0で、手続きは予定通りです。腹腔鏡を使った胃皮瘻の切除と上部内視鏡検査です。標本は胃皮瘻管です。まだ合併症はなく、創傷のクラスはクリーン汚染されています。大丈夫です。よくやった、チーム。で、シシ、手術中に内視鏡検査をしなきゃいけなかったの?何か効果があった?それは私たちが正しい方向にいるという確信を与えてくれたと思います。でも、本当にそんなことをしなければならなかったのでしょうか?必要なかったかもしれませんが、その分その胃の部分を正確にリセットし、感染リスクを減らす能力が高まったと思います。私が外科内視鏡医である理由の一つは、外科医が少なくとも私たちが行ったように、内視鏡的視点を使って手術介入を導く能力を持つべきだと信じているからです。これは良い例です。実際にはそういった作業は必要ありませんでしたが、ホチキスを焼く前に異物がないか確認しました。釘やクリップは、閉じるために使おうとしたものがまだ残っているのだろうか?もちろん。もしホチキスが誤作動していたら、私たちは「ああ、見るべきだった」と言ったでしょう。漏れ検査をして、漏れていないという保証も得られました。これらはよく漏れますか?そうではありません。漏れを見つける時は今日、そして今です。ホチキス針はにじみますか?もちろん。よくある?いいえ。出血していたのか?いいえ。ですから、今あなたが心配している一般的な問題はここにはないとわかっています。それが起こり得ないという意味ではありませんが、私たちはここで対処できた問題がないか、十分に十分な調査を行ったということです。見た目は問題なかったし、積極的に漏れているわけでもなかった。皮下製のものは少し粘着性がありましたが、膿は見つかりませんでしたし、そもそも閉じるつもりはありません。だから、彼女が受けた量だけで十分です。

第14章

手術はほぼ予想通りに進みました。前回の開腹手術で中間線に癒着があり、それを取り除くことができました。胃管の周りに胃結紮術の縫合があり、少し瘢痕が残っていました。動画でご覧いただける通り、うまくいかないハサミもありましたが、それは手術の現実です。欲しい道具や機材が思うほど簡単に手に入らないこともあります。それで、何度かハサミを交換するのを見たよね。私にとってのハイライトは、ここでの内視鏡の役割だと思います。外科医であり外科内視鏡医として、外科医が内視鏡を使って周囲を観察し、問題を診断し、手術の指導にも役立てることが非常に重要だと思います。そして今日、私たちはその方法を使っていました。患者さんは一晩入院し、液体食を与え、その後数日かけてより規則的な食事に進めていきます。傷口は開いたままにしたのは、主に瘻孔経路で、その経路にある程度の汚染があるからで、皮膚を閉じたくなかったからです。結局詰めたままにしておき、家で再詰め直してもらう予定です。経口鎮痛剤を処方し、その後約1か月後にクリニックでのフォローアップを受けてさらなる評価を受けます。手術中、私たちの吸入と圧力に問題があったのを見ましたね。タンクが開いていない時もあり、ガソリンが入らなかったこともありました。タンクが開いていてガスがオンになっていなかった時もあり、そのため圧力が低かったのです。そして、事件のある時点で、内視鏡用二酸化炭素タンクが空になっていて交換が必要になりました。これらも外科医が柔軟に対処すべき問題だと思います。手術室にいる全員が、循環看護師や助手の面で腹腔鏡手術に優れているわけではありません。今日使っているチームは主に耳鼻咽喉の手術を行っています。そのため、彼らは私たち他の人ほどその道具や道具を使うことに慣れていません。ですから、学習プロセスの一部であり、私がこれらの問題を声に出して話した理由の一つは、彼らに何をすべきかを教えるだけでなく、学生やそこにいるレジデントのためにも教えることでした。問題のトラブルシューティングが得意で、なぜアラームが鳴るのか理解する必要があると思います。なぜガスが少ないのですか?タンクは閉じていますか?タンクは開いていませんか?チューブは外れていますか?手術中にそれらのトラブルシューティングをしているのを見たでしょう。これらは一般外科医が自分でできることに非常に重要だと思います。