Rimozione assistita da laparoscopia di una fistola gastrocutanea

CAPITOLO 1

Sono Eric Pauli, professore di chirurgia presso il Penn State Hershey Medical Center a Hershey, Pennsylvania. Oggi faremo un caso, cioè un paziente con una fistola gastrocutanea. Ha 27 anni e da neonata ha subito una fundoplicatura di Nissen aperta e un sondino G-tube per gestire altri problemi medici cronici, inclusi alcuni problemi cardiaci. Ha avuto il sondino per diversi anni, l'hanno tolto e per molti anni non ci sono stati problemi. Circa due anni fa, ha sviluppato un'infezione alla parete addominale e le radiografie hanno suggerito che si fosse riaperta la via fistolare. C'era un'infezione nello spazio sottocutaneo. Ha tentato una chiusura endoscopica in una struttura esterna, che purtroppo è fallita. E dato che il tratto si era aperto e drenato più volte, è stata indirizzata a me per una valutazione. Lei ed io abbiamo parlato se provare di nuovo un intervento endoscopico o se procedere con un intervento chirurgico. E dato che aveva sintomi da diversi anni, che aveva 27 anni e che aveva già fallito un'endoscopia una volta, ha deciso di procedere oggi con un intervento chirurgico. Il nostro piano è una rimozione laparoscopica della gastrostomia, che è una specie di ibrido, una parte sarà aperta perché dobbiamo rimuovere tutto il tratto fistola dalla pelle fino al muscolo retto. Quindi la prima metà sarà laparoscopica. La seconda metà sarà più o meno una procedura aperta. Poi chiuderemo la parete addominale. Nel mezzo di tutto questo faremo anche un'endoscopia per controllare e assicurarci che non ci sia sanguinamento dalla linea della graffetta gastrica e che non ci sia perdita.

Bene, questa è una TAC del nostro paziente con una fistola gastrocutanea. Mentre scendiamo attraverso questi tagli assiali, puoi seguire l'esofago fino allo stomaco, dove c'è una fundoplicatura di Nissen. Queste aree radiopache qui sono le promesse che sappiamo che ha. E nella nostra precedente endoscopia, il team ha visto alcuni di quei pledge erosi. Quindi potremmo trovarne alcuni oggi mentre facciamo la procedura. Seguendo lo stomaco qui sotto, possiamo vedere dove si trova il tratto fistolare. Ecco lo stomaco che viene tirato verso il corpo del muscolo retto dell'addome sinistro. E questo è stato scattato due anni fa quando aveva un'infezione attiva alla parete addominale. E si può vedere infiammazione nel tessuto sottocutaneo così come l'aria che lo circonda. Quindi c'era un'infezione attiva mentre la fistola si stava riaprendo. Oggi, come arriviamo, il nostro obiettivo è cercare di lavorare sulla fistola verso il basso in modo da prendere un carico di cucitrice e dividere solo questa parte dello stomaco. Non vogliamo prendere un grande pezzo di stomaco, se possibile. Poi faremo una procedura aperta e porteremo la pelle, il tessuto sottocutaneo, fino alla parete addominale fino a questo tratto. Quindi esporremo questa parte della parete addominale. Chiudiamo la fascia e la pelle in modo morbido, poi imballiamo per ridurre il rischio di infezione. Quindi questo è il nostro piano per oggi. Di solito faccio una registrazione di Hasson, quindi entriamo qui all'ombilico. È più o meno vicino a dove lavoreremo. Dovrebbe esserci abbastanza spazio perché questa porta sia utilizzabile per la nostra cucitrice e poi graffettare il tratto della fistola proprio qui.

CAPITOLO 2

Facciamo un piccolo blocco sul campo. Un piccolo blocco sul campo. Andremo infraombelicali per avere un piccolo centimetro in più da quella possibile cicatrice. Inoltre, se vuoi mettere la cucitrice qui, ti serve un po' di spazio per salire e lavorare. Sì.

CAPITOLO 3

Con l'ago indietro. Lascia andare per un secondo. Sì, va bene, dovrebbe andare bene lì. Lo prendo io. Più o meno. Sì, ecco fatto. Incisione. Lo prendo io, Kelly. Meraviglioso. Rimuovi la parte profonda del dermo. Puoi andare un po' più nella tua strada. Ecco. Buono. Ok. Quindi ogni essere umano ha questa piccola specie di rafe a metà linea dentro di sé. Non so perché, come, come si chiami o non è in nessun libro di testo, ma ecco così. È sempre lì. Prendo un Kocher. Metti un Kocher sotto di me. Sì. Prendo un, prendo un altro Kocher. C'è un po' di fascia lì. Bellissimo. Prendi un coltello. Vai più largo che profondo. Vuoi solo avere un ingresso a 12 porte. E vuoi vedere un po' di grasso preperitoneale. Sì, un po' più in profondità. Aspetta, vediamo cosa abbiamo lì. Ce l'hai appena fatta, ecco fatto. Proprio lì, bene. C'è un po' di grasso. Vai un po' di più in quell'angolo. È, sai, giovane e ha una buona fascia. Attento alla mancia... C'è un po' di grasso preperitoneale. E siamo dentro. No, dalle un Vicryl 0 su un UR-6. Lascia andare quel tipo. Falla anche una foto. Uno schiocco curvo. Toccherai il bottone curvo nella mano sinistra. Sì. Basta spingere indietro la pelle. Farai un punto a U dall'esterno. Quindi spingi la pelle indietro. Ecco. Ecco il tuo primo morso, da lì a là. Vado a mettermi sotto la fascia. Ti mostrerò il morso. Ma una volta che entri e attiverai la fascia, mi toglierò di mezzo. Quindi entra e sotto, resta lì. Mi sposto. Basta attivare la fascia e poi rotolare. Questa volta andrai sotto la fascia perché è quello che funziona meglio. Quindi farai un'altra U dalla mia parte, ma questa volta vai sotto la fascia. E spesso ti sono di nuovo d'intralcio. Quindi entra e sotto, disinnesta la fascia e io ti tolgo di mezzo. Tu sei dentro e sotto, io sono fuori dai piedi. Ecco il tuo morso, ago fuori. E scatteremo qui. Hai già pronto l'Hasson a farlo sentire lì. A volte chiudi il peritoneo per sbaglio quando lo fai. Assicuratevi che abbiamo ancora un bel sentiero per entrare. Vedi, l'abbiamo chiusa un po'. Quindi è un po', è un po' verso il basso. Allunga un po' di più qui. Ecco. Sembra meglio. Forse ha appena preso l'angolo. Sai che a volte quelle creste si bloccano nella sutura, non preoccuparti. Ok, bene. Gas acceso, per favore. Puoi andare direttamente ad alta flusso. Insanguineremo. Sì, un flusso alto va bene. La pressione è impostata a 10. Per ora lascia a 10. Lo lasceremo così mentre insuffliamo qui sopra. Non pressurizziamo troppo o non ci sono un po' di spettacolari spettacoli. Aspettiamo solo un secondo per arrivare alla pressione. Ci vorrà un po' di più perché qui andiamo solo a 10. Sta tollerando, ora siamo sotto pressione. Lei lo tollera, allora passiamo a 15 con la pressione. Cici, qual è la prima cosa che facciamo quando arriviamo? Guardarsi intorno? Perché? Tira indietro questo. Se per qualche sfortuna perforassimo l'intestino. Vogliamo solo cercare infortuni. Quindi guarderemo dritto verso il basso e entreremo dentro. Faremo solo una piccola manovra di rotazione perché è una lente a 30 gradi. Faremo un po', un secondo giro. Sembra tutto a posto. Ora c'è un fegato e ci sono alcune aderenze. Quindi siamo vicini alle aderenze, che prevedevamo sulla linea mediana. Possiamo allontanare di più quel porto. Va bene così. Chiudilo lì. E siamo a 15 di pressione. Ok, va bene. Facciamo un po' più di flessibilità su quel cavo. Bene, quindi sarà per lo più il corpo dello stomaco che rimarrà bloccato qui, si spera. Diamo un'occhiata, c'è un piccolo bow wow. È un po' di omentum incastrato lì. E ancora, ci saranno molte cose bloccate a causa dell'infiammazione. Probabilmente è il corpo dello stomaco proprio lì. Ok, mettiamo qualche porta aggiuntiva qui e iniziamo a rimuovere questo omento. Arrivando a quella zona, probabilmente è lo stomaco. Ecco la leva bloccata. Quello sarà lo stomaco incastrato lì sopra. Dov'è il colon? Quello è colon. Quello è colon in giù. Quindi il colon sembra che sia, e quello sarà colon laggiù. Ok, pensiamo alla posizione di sinistra. Ok? È proprio questo che va direttamente a queste aderenze. Quindi è una porta funzionante utilizzabile. Possiamo andare qui e qui. Boom e boom. Avere un centro di telecamera e una mano funzionante qui oppure una macchina da presa qui e due mani lavorative qui. Comunque vogliamo lavorare in questa direzione. Sarebbe un buon porting di supporto aggiuntivo se ne avremo bisogno. Ma non credo che ne abbiamo bisogno adesso. Penso che possiamo un po' fare qui e qui. Vuoi farlo? Beh, diamo un'occhiata. È completamente rilassata? C'è un legamento rotondo e nessuna ernia inguinale. Oh, guardate un po' ragazzi. Lo vedi? Voi cosa vedete voi? Cici cosa vedi? È il legamento rotondo che attraversa la parete addominale. Cos'è? È la più piccola ernia inguinale del mondo. Quando avremo messo le mani dentro, tireremo via quella palanca. Guarderemo anche da questo lato e tirare. Questo è ciò che chiameresti in una paziente donna una nascosta in un'ernia. Sai, alcune persone presentano sintomi lì e quando le scansioni non c'è assolutamente nulla. Non vedi nulla quando li esamini. Neanche tu senti davvero nulla. Ma quando guardi con il mirino a volte li vedi.

CAPITOLO 4

Quindi vuoi lavorare la parte superiore, dov'è la gabbia toracica. In realtà, è davvero piccola, vero? Togliamoci. C'è il tuo fianco lì e una costola lì. Potrai ottenere, credo che ci sia qualcosa del genere. Sai, di nuovo, possiamo avere difficoltà con qualche scontro di mani. Fai prima quello superiore. Sai, stai lontano dal margine costale. Datevi un po' di spazio. Dammi una spinta con un dito così posso trovarti. Sì, andrà bene proprio lì. Entra pure. Possiamo abbassare un po' le luci della stanza? Andiamo all'illuminazione perimetrale. Coltello e poi un cinque port. Sì, molte torsioni, un po' di spinta. Piano per il colon. Buon fazzoletto. Va bene, torna da quel lato e dai un'occhiata qui. Assicurati solo che questa porta sia a posto. Quasi sempre, nei casi guardo indietro a questa porta anche quando sono sicuro che sia entrato senza problemi. Perché puoi fare ogni sorta di cose buffe. Una volta ho fatto un intero intervento chirurgico alla cistifellea con un porto attraverso il mesenterio dell'intestino tenue. Sembrava a posto. Non riuscivamo a vedere nulla, poi ci siamo voltati indietro. Ok, quindi questo, quindi guarda, solo, solo guarda. Se usiamo questa porta, potremmo avere difficoltà inizialmente solo per un micron per ridurlo. Ma tutto questo è sicuro da rimuovere e risalirà fino in fondo. Quindi penso che un'altra mano, probabilmente da qualche parte tra questi ragazzi, come qui, sarà la strada da seguire. Prendo la telecamera qui. Cerca solo di essere fuori dalla linea semilunare. Dov'è lei...? Probabilmente è proprio quello. Si può andare solo un micron più lateralmente? Sì, questo sarà un altro cinque port. Abbiamo bisogno dell'otturatore. È un'altra situazione da port, ragazzi. Dai un proiettile a Tori. Entra pure. Andiamo giù al quadrante inferiore sinistro. Vieni sotto di me. Sì, avanza giù. Ecco. Diamo un'occhiata a quell'ernia. Ok? Prendi semplicemente il peritoneo. Puoi persino afferrare il legamento rotondo e tirare. Sì. Afferra il peritoneo lato opposto, aprilo nell'altra direzione. Quindi tira verso il paziente... Sì, voglio dire, c'è un vero piccolo spazio lì. Probabilmente va più lontano di quanto pensi. Lascia andare per un attimo. Sì, sicuramente si abbassa. A volte, se hai il canale inguinale aperto, puoi effettivamente vedere l'aria che scende. Sì, va un po' oltre di quanto pensi. Voglio dire, non è una vera ernia. Non faremo nulla al riguardo. Ma puoi vedere il difetto, proprio quando tiri il difetto fasciale che c'è. Tira di nuovo e guarda il foro nella parete addominale. E poi lasciar andare. Lo vedi scivolare di nuovo? Quindi c'è un difetto legittimo. Ma di nuovo, questo è per un altro giorno. Va bene. Dalle quell'otturatore e la porta. Molte torsioni, un po' di spinta, sì. Piano per il colon. Ok, va bene. Mettiamo la telecamera su uno dei tuoi punti lì. Vengo da quella parte e guido. E poi probabilmente avrà bisogno di un proiettile nell'armonica. Sì, dove vuoi che vada? Posso andare così. Vuoi lavorare sopra le righe? Abbiamo un po' di posizionamento frontale. Testa su e monta. Capisco meglio anche questa vista. Stiamo facendo un film. Prenderò un Raytec nuovo lì. Ok.

CAPITOLO 5

Sì. Farai un po' di fatica con quel porting per la rimozione iniziale. Ancora, se serve, se devi farlo dall'altro lato, puoi sicuramente restare il più in alto possibile contro la parete addominale. Sì, forzala a torcere. All'inizio sarà un po' imbarazzante e poi andrà tutto bene. Vai pure, è tutto sicuro. Sì. Ok, ora fai una piccola dissezione contundente, vediamo cosa ottieni. Basta dare un'occhiata. Ok, taglia la parte traslucida. Sì, ora prenderei il bordo vicino. Lo stomaco inizierà a farsi vedere lì. Quindi c'è un bordo vicino e uno lontano dell'adesione. Io inizierei semplicemente dal bordo vicino lì e di nuovo puoi fare uno sweep senza mezzi termini, se vuoi cambiare mano se è più facile fare l'opposto. Non aver paura di farlo, sì. Lo è, di nuovo, una volta che lo sei, questa sarà la parte più difficile. Sì, perché siamo vicini al bersaglio. Ok? Hai fatto un piccolo giro. Cominci a pensare a dove sia lo stomaco vero qui. Ok? Sappiamo che è incastonata da qualche parte nella parete addominale. Quindi inizia dal bordo vicino e poi lavora fino al bordo lontano. Rimani il più in alto possibile su quella parete addominale. Resta lì in alto se puoi. Mi piace, sì, bene. Guarda anche dove si trova il suo falci. Sì, funzionerà, fallo così. Ecco. Sì. Sì, prendi quelle vicine. Uh-huh. Va tutto bene da accettare. Passiamo al livello successivo di cose qui. Sì, ho capito tutto quel materiale chiaro, è fantastico. Spazzi giù, sì, ecco fatto. Buono. Bello. C'è un po' di stomaco lì. Bene. Poi spingiamo solo dove si colloca il dito e vediamo approssimativamente dove si trova la nostra fistola. Ok, quindi lì sarà la fistola. Ok. Quindi penso che molto di questo nella linea mediana sia solo, sai, quando ha fatto una laparotomia, sono tutte aderenze alla laparotomia. Ecco lo stomaco proprio lì. Ok? Quindi mettiamo tutto questo in rilievo perché ci serve una finestra sopra e sotto lo stomaco per poter accendere una cucitrice. Al minimo, è quello che ci serve, al massimo vorremmo che fosse tutto in basso così che, mentre lavoriamo sulla parete addominale, possiamo usare la LigaSure qui. E di nuovo, abbiamo la scansione. Sappiamo che tra il fegato e lo stomaco, sono praticamente incollati insieme nella scansione. Ed eccoli qui incollati insieme nella vita reale. Prenderei quel morso. Quindi, di nuovo, questa sarà la fistola centrale proprio lì dentro, ok? Quindi prenderei quei piccoli bocconi, sai, con un po' di cautela, se tutto lo stomaco è sollevato, devi metterlo giù sul lato posteriore perché così rimani a usare una cucitrice per sempre, giusto? Vuoi una linea di graffette che abbassi semplicemente la fistola. Vediamo cosa c'è lassù, ok? Quindi era lì che lavoravi. E qui c'è il retro, quindi ci sono aderenze al fegato lì, c'è il colon lì. Quello è il fegato. È lo stomaco qui o il colon? Pensiamo sia lo stomaco perché è quello lì, giusto? Dai una spinta forte, ecco fatto. Sì, è tutto quello che lo stomaco ha spinto su. Quindi guarda, dobbiamo farlo, quindi il retro è abbastanza libero, ma dobbiamo davvero lavorare un po' verso il finestrino, ok? Quindi, quello che dovremmo fare, ancora una volta, è capire dove si trova la fistola e, se dobbiamo inserire l'endoscopio, possiamo anche inserire l'endoscopio e spingere verso l'alto nella fistola. Ma man mano che spingiamo è un po', è quasi un po' esagerato. C'è un punto lì. Lo vedi? Vedi il punto proprio lì. Penso che salga nella parete addominale proprio lì. C'è in realtà un difetto nella parete addominale proprio lì. C'è un punto pexi che dovrà scendere e dovremo smontare quella roba lì e poi rimarrà bloccato. Proviamo a lavorare sopra sulla parte superiore lì. Ok. Penso sia meglio se lavoro da questi due. La nostra pressione è cinque. Puoi premere l'acceleratore, per favore? Quindi quello che vorrei che facessi è lavorare qui su dove c'è un po' di piano grasso e cerchiamo di nuotare attraverso, vogliamo abbassare la pancia dalla parete addominale sopra. Ma dobbiamo stare sopra le suture di gastropexia. Ok? Quindi va bene toglierlo. Alcune cose vanno bene da fare in modo diretto. Molto probabile. Fammi pulire la telecamera quando facciamo questo. Tutto pulito. Sì. Quindi, sai, metti i tuoi due strumenti per nuotare giù. Nuotare, nuotare, nuotare. Spingi, spingi, spingi. E ancora, se devi portare un po' di peritoneo con te, va bene. Lo stomaco tornerà a resistere quando avremo finito. Se vuoi passare a forbici e usare solo forbici fredde, va bene anche quello. Sembra un corpo di stomaco lì. C'è un piccolo spazio libero lì. Penso che sia la parete addominale. Quindi prendi semplicemente delle forbici a ginocchio, riportati il dispositivo mentre aspetti. Sai, l'obiettivo non è bruciare lo stomaco. Stai lontano dallo stomaco. Ecco. Sì, attento alla mascella posteriore. Sì, delicato, delicato. Ma sembra che stia cadendo. Hai quelle cesoie pronte per noi. Sappiamo che c'è una fundoplicatura in alto e sappiamo che i suoi pledgets sono in realtà erosi nel lumen. Avrai una finestra intorno che potrai passare.

CAPITOLO 6

Allora perché non abbassi ora lo stomaco con le tue forbici fredde. Ok? E lavoriamo semplicemente dal bordo superiore fino a dove pensiamo sia la fistola. Le forbici usa e getta sono sia affilate che appuntite, cosa che non mi piace perché è facile infilarle nelle cose. Durante l'enterolisi, è molto facile infilare le punte. Prendi un po' sopra. Ancora una volta, più ti avvicini al punto in cui la fistola è attaccata alla parete addominale, è più probabile che ti faccia male allo stomaco perché è attaccato alla parete addominale. Ma anche lo graffetteremo e lo rimuoveremo. Un'altra cosa è che a volte uno di quei punti è effettivamente nel tratto della fistola, tipo su nella parete addominale, e non te ne accorgi nemmeno finché non sei lì a toglierlo tutto. Bello. Ok, ci stai arrivando. Cambierò idea. Quindi non sono sicuro di cosa sia esattamente. Diamo un'occhiata. Fai tutto intorno, andiamo di qua, bla bla bì. Fammi entrare e salire e entrare e salire. Sì, è chiaramente tutto lo stomaco. La domanda è come se ci fosse un punto gastropexy che si avvicina, come se ci fosse sicuramente un punto proprio lì. A destra? È sicuramente un punto di riferimento. La fistola è lì. Ho preso bene lo stomaco. Vediamo cosa si muove dalla parete addominale. Sì, sai, lì si può un po' tagliare la parete addominale. Sì, lì. E anche dal bordo del basso. Penso che il corpo dello stomaco sia un po' più basso di quanto pensi. Sì, va bene così. Smetteremo di operare finché non arrivano le forbici, ok? Spazza da quella parte, sì. Vuoi provare a farne un po' più giù andando da quella parte? Sai, hai abbastanza materiale per mettere una cucitrice sul lato superiore? Lo sai per certo, ok. Sarebbe bello averlo di nuovo, vorrei abbassare questa sezione da qui a più o meno lì. E ancora, a seconda di come hanno fatto la gastropessia, potrebbe esserci anche dopo il punto, potrebbe esserci una finestra chiara o più chiara da qualche parte. Se inizi a sparare una cucitrice ora, puoi vedere quanta parte dello stomaco dovrai staccare. Metti il tuo strumento sopra. Ancora, se serve una porta a sinistra, metteremo una porta a sinistra. Parte di questo è chiaro e inizieremo a cadere man mano che lo stomaco si abbassa un po'. Vedete cosa riuscite a svelare qui. Qualsiasi cosa di tutto ciò può essere accettata. Beh, di nuovo c'è un punto vicino e quindi è difficile, è difficile dirlo, intendo che il corpo dello stomaco è lì dietro. Ruota le mani. Fai del soffitto il soffitto. Ruota di più, ecco fatto, sì. Quindi potrebbe esserci una specie di finestra qui, in un certo senso di finestra, dove lo stomaco è attaccato al bordo della guaina posteriore ma può essere lavorato un po'. Se si trattava di un punto gastropescia, potrebbe esserci un piccolo granuloma. Vedi un piccolo granuloma proprio lì. Sì? Ma penso che se restiamo molto alti su questo, tipo se togliamo questo incluso il punto, possiamo lasciarlo sullo stomaco. Oh fantastico, ok. Dobbiamo solo assicurarci di non essere, non credo che ci sia metallo qui. Non ricordo nulla di metallo nella scansione. Ma possiamo dare un'occhiata veloce. Sai, alcune persone mettono delle clip vicino ai punti di sutura per la gastropescia così possono trovarle in futuro. Vogliamo solo assicurarci che non ci sia metallo dove stiamo accendendo la graffettrice. Non sarebbe divertente se fallisse. Sì, è una cosa buona, mi piace. Quindi penso che lo stomaco sia giù. Fammi pesare contro la parete addominale qui. Sono sulla parete addominale. Quello è lo stomaco che sale nella fistola. Quello è il corpo dello stomaco. Quindi prendo questo, di nuovo, starò ben appoggiato alla parete addominale qui in alto e fuori dai piedi. Prenderò un Maryland indietro. Sarà una quarta gastropessia sul retro. Da qualche parte lassù. Quella è la vera fistola che sale nella parete addominale lì. Non voglio farlo. Si strapperà se lo faccio. Ragazzi, non useremo le microcesoie, scusate. Ruota un po' le mani. Fai del soffitto il soffitto per me. Ruota un po' le mani. Torniamo qui dentro. Sono tutte sciocchezze. E ancora, se serve, se dobbiamo mettere una porta da quel lato per vedere, possiamo farlo. Dove pensi sia il bordo dello stomaco qui? Probabilmente proprio lì, eh? Quindi dobbiamo tagliarla a freddo, tipo lì dentro. È un punto gastropestico. Questa è la parte posteriore della fistola che salgo. Andiamo proprio qui dentro. Guarda cosa abbiamo qui dentro. Anche qui, dovrebbe esserci un punto gastropexy superiore da qualche parte qui. Puoi ruotare un po' le mani? Ti sto picchiando. Vediamo, non possiamo lavorare così. Va bene, sì, va bene. Ok, quindi questo è morbido. Questo può cadere. Sarà un punto di riferimento. Proprio lì. Quello è davvero un punto lì. È un punto di sutura. Quindi questa è la quarta. Quindi ce n'è una qui. Probabilmente ce n'era uno qui dentro che abbiamo già abbattuto. Proprio qui dentro. Sono due. Ce n'è uno qui dietro che vediamo come tre. Questo significa che ci sarà un quarto senso unidirezionale sul retro. Ora, se quella quarta, se non riusciamo a vederla per abbatterla, possiamo sparare la cucitrice in quella direzione. Penso che andrà bene. Ma non credo che ne abbiamo abbastanza. Penso che sia troppo da fissare in questo momento. Penso che dobbiamo continuare a lavorare su questo per essere un po' più felici. Quali sono le novità sui nuovi ragazzi della cucitrice? Le nuove forbici. Dillo ancora? Prendo le forbici. Nessuno di loro. Possiamo guardare qui giù insieme? Vedo se riesco a afferrare questo bordo. Ti sto picchiando. Ok, passiamo direttamente davanti. Beh, sto pensando se mettere una quarta porta e così possiamo avere la fotocamera magari lì e lavorare a due mani lungo il retro, oppure mettere la fotocamera sul retro e lavorare da queste due porte qui. Penso che sia proprio questo il punto. Lo tolgo semplicemente dalla parete addominale. Quindi è un punto lì? Diamo un'occhiata. Sembra un po' uno. Sì, proprio lì. Con un po' di serosa un po' snob. Quindi dovremo prendere questo aereo un po' più in alto qui. Sì, è un punto di riferimento. Ok. Quindi c'è una certa libertà di mobilitazione proprio lì. Quindi, mentre estraccio, ci sono alcuni aerei liberi qui. Quindi stiamo guardando un po' dietro l'angolo. Questa è la mia mano sinistra. Ecco la mia mano destra. È il punto che abbiamo appena tolto proprio lì. Questa è la parte posteriore della fistola proprio qui. Forse. Penso che sia tutta adesione perché qui sembra chiaro. Questo è uno spazio chiaro. Andiamo ai piedi, mettiamo la telecamera, mettiamo la telecamera qui e vediamo se riusciamo a vedere un angolo. Guarda solo come appare da quel punto. Sì. Vedi, quindi c'è quell'adesione. Quella è una delle gastropessi. Deve arrivare laggiù. Abbiamo abbattuto quello vicino e poi oltre quello c'è quella roba, io dico di mettere un'altra porta e lavorare dall'altro lato. Prendiamo altri cinque porto, per favore. Questo è fuori dalla linea semilunare. Quindi, se fosse un tratto di gastrostomia a peg, non ci sarebbe nessuna gastropescia e si farebbe una piccola dissezione contundente. Penso che il fatto che abbia avuto più infezioni ripetute alla parete addominale e intendo quell'ultima ecografia, abbia tracciato l'aria ovunque. Voglio dire, quello è stato un... Ecco perché il mio pensiero era di prendere anche le gastropsici, e poi, quando riduriamo, dissezionare tutto perché e se ce ne andassimo? Beh, puoi farlo. E penso che se riusciamo a trovare un angolo per farlo scendere, va bene. Il problema è che non vuoi avere due gastropedie così e ti imbatti nella fistola perché quello che succederà è che tirerà la gastropescia. Avrai tre parti dello stomaco, giusto? Hai stomaco, stomaco e fistola. Quindi devi davvero essere un po' in basso sul terreno. Posso vedere un proiettile? Ok, prendo prima un proiettile. Quindi guarda, se fossi una cucitrice che viene da questa porta, ho un proiettile proprio qui. Se fossi una cucitrice che passa attraverso questo trocar, che è così che succederà, cosa farei? Io verrei qui così. Direi che adesso posso entrare qui. Ora vieni con me così posso prendere questo morso qui. Boom. Ok? E questo farà cadere una buona parte dalla parete addominale. Questo potrebbe darci un angolo per lavorare il resto della gastropesia dalla schiena. E poi dobbiamo ancora prendere quel gastroenterologo. Se la facciamo su una gastropesia, se prendiamo la fistola e la gastropesia, la gastropesia posteriore in un solo morso, va bene. Ma sono questi qui che mi preoccupano, perché non possiamo farlo afferrare così, sarebbe un tiro molto buffo della cucitrice. Ma questo, voglio dire, ascolta, questa è la fistola, possiamo sparare una cucitrice così in sicurezza, se vuoi farlo e vedere cosa otteniamo, certamente possiamo farlo. E poi potremo affrontare qualunque cosa ci sia dietro con la nostra, sai, avremo una finestra un po' migliore sul mondo. Sì? Sì. Penso che in entrambi i modi vada bene se vuoi, se vuoi evitare di mettere quei cinque trocari, possiamo farlo. Voglio dire, dobbiamo comunque accendere la cucitrice quindi fa parte di, diamo un'occhiata. Lasciamo andare qui. Sono tutte sciocchezze. Questa è la gastropesia, prendo le forbici per favore. Ecco la finestra lì. Quindi la fistola è attiva. Questo è un punto gastropexy che stavo cercando di abbassare. È tutta roba di gastropexia. Cose da gastropexia lì. Facciamo ora un endoscopia per assicurarci che non ci sia nulla visibile nel tratto fistolare. Ok? Sarà anche il nostro promemoria per togliere il sondino nasogastrice. Poi possiamo fissarci sopra. Mettiamo il telescopio e facciamo subito un test di perdita e uno di sanguinamento, poi lo parcheggiamo lì mentre facciamo il resto, cioè scavare attraverso la parete addominale e togliere il resto. Va bene? Sì. Vuoi venire qui a guidare la telecamera così può pinzare? Vado a fare un'endoscopia. Quale cucitrice vuoi? Vuoi la cucitrice alimentata Ethicon? Sì, e poi abbiamo il blu. Ho preso carichi blu, bianchi e verdi. Penso che potremmo fare un blu. Non è così denso. L'unica cosa è che c'è del materiale di base lì dentro. Possiamo sempre ricucirlo. Sarà sul pavimento per ricucire. Penso che il blu dovrebbe andare bene. Ok, facciamolo. Prenderemo la cucitrice motorizzata articolata 60 e ci servirà un carico blu.

CAPITOLO 7

Bene, quindi c'è un tubo ET e alcuni cordi, hai un'intubazione esofagea riuscita. Congratulazioni. È possibile spegnere il bear superiore per qualche istante così non si attacca al mio telescopio e lo riaccenderemo appena avremo finito la nostra endoscopia? Oh, meraviglioso, grazie. Va bene. E lì c'è il cricofaringeo, e ora sono nell'esofago. Ora sappiamo che ha una fundoplicatura di Nissen e che i pledgets sono erosi. Quindi cerchiamo le promesse, che sul nostro EGD hanno etichettato come mesh, punto interrogativo. Ma non usiamo la mesh nei bambini quando facciamo attività esofagichee. Diamo un'occhiata. Ci sono promesse erose da qualche parte qui dentro, hanno detto. Non li vedo. Diamo un'occhiata. Ecco la fistola proprio lì. Farò solo un breve retroflesso per vedere se possiamo vedere i pledgets erosi. Eccoli. C'è un pledget proprio lì, giusto? È una gara erosa di una Nissen. Ha un aspetto un po' squallido. Sì, sai, di nuovo, se dovessi pensare a come dovrebbe apparire una Nissen in retroflessibile, questa è una bella vista. Dovrebbe sembrare una specie di pila di monete. Tipo uno, due. Si vedono le piccole pieghe nella pila di monete. Uno, due, tre pile di monete. Hai molto esofago intra-addominale. Ok, quindi potresti ricontrollare la sua paralisi per noi? Sto insuflando. E se sto insuflando e l'allarme di pressione suona, potrebbe significare che c'è una perdita da qualche parte. Diamo un'occhiata. Vai a prendere la tua macchina fotografica e vai al cantiere lì. E guarda, se vediamo bolle o altro, io non ho visto nulla. Potrebbe anche essere che sia un po' poco scorsa di anestesia o che la stia stimolando con un endoscopio nell'esofago. Ma se sto insuflando e l'allarme di pressione suona, devi almeno pensarci. Non sembra terribile. Ok, quindi c'è un pledget molto eroso lì. Ne vedo solo uno. Sutura prolene attaccata ad esso. Ok, resterà per oggi. Ok, sto tornando dal retroflessivo. Andiamo a vedere la fistola adesso. Sto scendendo, sto scendendo. Sto guardando la fistola, quindi vado nel tratto della fistola. Ecco, lì. Sono nel tratto fistola lì. Sembra a posto. Non vedo bolle o altro. Non vedo metallo qui nel tratto, ok? Sembra un tratto fistola pulito. Ok, quindi riporto il miroscopio e ora decomprimo lo stomaco il più possibile. Come va? Ok, bene. Ora vorrai prendere un proiettile e la tua cucitrice e togliere questa graffetta. Ok? Probabilmente metterei il proiettile sopra. Sì, questa è la manovra.

CAPITOLO 8

Dai. Ok, ho la CO2. E stai abbracciando la parete addominale ben in alto. Ok, mi piace. Bloccatela. Assicurati che la tua mancia sia passata, lo è. Sembra piuttosto buono. Bene, ok. Aspetta qualche minuto. Fai il tuo lavoro. Abbiamo dei driver laparoscopici a ago se serve? Teoricamente, se leggi le istruzioni per l'uso, ti consigliano di farlo. È assolutamente obbligatorio? No. Va bene, quando vuoi, sparo nel buco. Prendi le forbici. Molto bello. Resta alto. Ecco. Bene, quindi l'estremità vicina della tua linea di graffette c'è un po' di melma lì. Guarda qui. Sì, passare a due bullet ogni tanto e probabilmente quello che dovremmo fare. Quindi pizzicalo per un attimo. Dovrebbe andare bene. Possiamo sempre prendere una clip se vuoi metterla nell'angolo lì. Quello che dovremmo fare allora è probabilmente spostare la telecamera sulla console centrale lì così possiamo vedere tutta la linea delle graffette mentre insuffliamo la soffoca. Ok?

CAPITOLO 9

Quindi ora faremo un piccolo test di perdita. Ci assicureremo che non sanguini. Hai una bella presa lì. Allora, come va? Sembra piuttosto emostatico. Non vedo la necessità di mettere una clip da nessuna parte. Qui voglio riinsuflare. Controlleremo l'interno per eventuali sanguinamenti. Sto sdraiando sull'acceleratore. Sta per iniziare a gonfiarsi un po' entrando. Come va la tua squadra secondaria? Sta bene lì. Il mio lato qui sta bene. Quella è la linea di riferimento proprio lì. Ok? Puoi toccare il paziente a destra della linea di graffette? Ora tocca il paziente a sinistra della linea della graffetta. Guarda la visuale interna ragazzi, giusto? Voglio dire, è quasi impercettibile. Ok, sembra a posto. Ora, l'ultima cosa, cioè ovviamente non siamo obbligati a fare, ma lo facciamo, è andare a valle e dimostrare che si è passati e non si è restretto il corpo dello stomaco. Ok? Ancora una volta, è abbastanza ovvio che non l'abbiamo fatto, ma lo faremo per sicurezza. Questo è il duodeno, sembra vuoto. Aspirerò tutto e lascerò il telescopio nel caso vogliate fare un piccolo test di perdita alla fine dopo aver fatto tutto il resto. Ma sono abbastanza soddisfatto di questo. Tutti bene? Buono. Tutto questo è decompresso, quindi lascia perdere. Sembra fantastico.

CAPITOLO 10

Ok, ora è il momento di fare la parte aperta della procedura di oggi. Dovresti mettere un po' di locale intorno al sito G-tube lì. E inizieremo a mettere in difficoltà questo. Prendi un piccolo pennarello per la pelle e segna anche quanto vuoi prendere. Avremo bisogno di un Prolene numero 1 per la chiusura fasciale, probabilmente su una TC-1. E poi abbiamo un sutura, un passatore per punti in grembo disponibile se serve. Non aprirla ancora perché non so come chiuderemo la fascia, se sarà aperta o in giro. Come vuoi gestire la pelle? Pensavo magari un punto al centro per avvicinare un po' la pelle dermica profonda e magari qualche stoppino su entrambi i lati. Probabilmente non farei una graffetta solo per non dover tornare a due settimane per farle togliere una graffetta. Ma magari come un punto dermatico profondo e poi un po' di impacchiamento al centro. A me andrebbe bene così. Ancora una volta, avrà un aspetto estetico migliore quando avremo finito. Bellissimo. Ok, perfetto. Prendiamo un denti per due e poi un Bovie. Posso avere uno snap? Sposta un po' il tavolo in avanti. Mettete il tavolo su uno scosche, uno scoshe per favore. Va bene, e avresti volato verso il mio avversario? Grazie. Ottimo, grazie. Non so se ci servirà del, oh, il driver a ago per lap needle? Sì, mettilo a disposizione. Ma sì, non aprirlo. Abbiamo trovato qualcosa di emozionante. Ok, va bene. Allora fatti la tua cosa. Letteralmente questo è un passo simile a quello di abbattere una stomia. Cronica infiammata. Sì. Di nuovo, intendo dire che si drenava fino a qualche settimana fa, quindi è positivo. Andiamo da questa parte ora. Possiamo spegnere l'aspirazione del gastroscopio per qualche minuto? Grazie. Sì, la parte più difficile di girare questi casi è non avere Katy Perry ad aiutare. Sai, penso che dovrei avere delle cuffie e suonare la mia piccola stazione radio di Katy Perry. Si sente solo un po' in sottofondo e poi tipo... Posso avere un Allis? Prendine un altro, fai due. Posso avere un angolo retto? Bene. Sì, ricorda il tratto nel cervello, va dritto verso il basso ma in realtà potrebbe attraversare la parete addominale con un angolo strano. Quindi teniamo a mente questo, lasciami prendere un dentiere per ora. Ok, ecco una piccola tasca d'angolo qui. Posso avere un DeBakey? Bene, scatena quei ragazzi. Sicuramente molte più cicatrici di quanto ci si aspetterebbe per un normale sondino G. Di nuovo, penso che l'infezione probabilmente non sia molto utile per... Non vuoi portare quel tipo lì. Vado qui. E prendi quel bordo della pelle lì, cercheremo solo di trovare il piano tessutale regolare qui tra la roba e la cosa. Ecco fatto. Sì. Quando è aperta, a volte è più facile. Puoi infilare il dito, una sonda o un Senn dentro e seguirlo un po' verso il basso. Penso che sia proprio lo stomaco ragazzi, penso che quello sia lo stomaco lì. Quindi potrebbe essere un po', un po', potrebbe andare un po' verso l'alto. Non credo sia nulla di importante o che le gastropsici siano effettivamente passate da qualche parte dalla parete addominale qui. Dipende se hanno fatto gastropesi a spessore totale o meno. Potrebbe dipendere anche dal livello della fascia qui. Sembra proprio di sì. Sì, è piuttosto magra. È magra. Sì. Prendi un DeBakey. Posso avere un DeBakey? Quindi penso che questo... Posso avere un Army-Navy? Andiamo in questa posizione proprio qui. Vai al quadrante inferiore destro di dove lavoriamo qui e cerchiamo di identificare qualche fascia normale. Ok, possiamo trovare una fascia normale lì. Sarà un buon punto di partenza per lavorare senza sosta e dire: ehi, anche questo è normale. C'è una fascia normale proprio lì. C'è una fascia lì, quindi seguiamo quel bordo intorno. Andiamo in questa direzione. Sì. Ok, così faremo, prendi quei tipi. Prendo il DeBakey. Usciamo da questo angolo. Trova la fascia. Obiettivi nella vita. Obiettivi nella vita nell'entusiasmante edizione di oggi: è quello l'intestino? Il nostro concorrente è lo stomaco. Torniamo indietro da quella parte. Prendi la testa. È un vantaggio fasciale. Non credo che tutto questo sia reale. Penso che quello sia l'aereo proprio lì. Penso che sia solo uno strato di feccia in giro. Sicuramente non è fascia. Quindi cercherò di darti quella piccola finestra proprio lì. Bene. Ok, continuiamo a fare il volto 24 ore su 24. Prendilo fino ai piedi adesso. Sì, ecco fatto. Andiamo qui, sì. Bella attrazione Alicia, meravigliosa. Ecco fatto. C'è un bordo proprio lì. L'ultima volta che ne ho fatto uno da solo per laparoscopia è stato su una signora che avevo provato a chiudere due volte, endoscopicamente, e non ha funzionato in entrambe le volte. E quando abbiamo tolto il campione, senza scherzo, sembrava lo stomaco più piccolo del mondo. Aveva un piccolo esofago, una piccola cosa e un angolino. È venuto fuori come se l'intero esemplare sembrasse aver rimosso il più piccolo esemplare del pestacolo anteriore del mondo. Sembrava proprio come l'intestino anteriore. Ok, quella è la fascia lì. Penso che sia la fascia, sì. Penso che sia la fascia, penso che questo sia il bordo qui. Sì, penso che questo sia il bordo dello stomaco al livello della fascia qui. Quello è lo stomaco. Quella è la fascia della parete addominale lì. Ora dovremo aprire la fascia. Avremo un buco nella fascia quando succederà. L'obiettivo non è renderlo gigantesco ma sai, una parte di tutto questo deve essere... Attraversa la parete addominale ed è incastonata nel muscolo. Quindi dovremo un po' toglierlo come - sai, tenendo conto di questo. Quindi cercheremo di trovare una piccola finestra qui e cercheremo di farci strada. Quella è la fascia, bene. C'è lo stomaco. Possiamo anche mettere un Kocher sulla fascia. Quella è la fascia libera. Solleviamola e togliamola e ci permetterà di lavorare proprio qui, ok? Quello è il bordo inferiore della fascia. Quindi possiamo prendere da quel punto e magari anche un altro Kocher lì. Liberi tutta questa roba. Devi assicurarti di liberarla circonferenzialmente e poi prenderesti la cucitrice e la sparerai qui. Sai che lo svantaggio è che hai una visione limitata del mondo interno. Non sai esattamente cosa si è attaccato a cosa e può essere una sfida, ma è così che fanno i pediatri, giusto? È così che fanno i chirurghi pediatrici. Mira verso di lei - ritira, verso la punta del suo strumento lì. Sì, continua, va bene. Buono. Ok. Stai sulla mascella, ecco fatto. Bene, è muscolo. Sì. Quindi probabilmente siamo nel piano sbagliato in modo accettabile, nel piano intermuscolare. Questa sarà la guaina posteriore e qui attaccata proprio lì. Bene. C'è ancora un po' di muscoli lì. E sfiora quel retto, bene. Questa sarà ovviamente la parte più appiccicosa perché i muscoli amano attaccarsi a qualcosa quando lo esponi agli organi. Purtroppo i muscoli nudi sono molto bravi ad attaccare alle cose. È un po' più muscoloso. Ok. È quel muscolo scheletrico proprio lì? Sembra un retto, vero? Sì, penso che sia un po' di muscolo retto attaccato lì. Non credo sia quello il campione. Dagli un po' di adrenalina e vedi se salta. Basta toccare il pulsante proprio lì. No, non proprio. Quindi forse è il tratto fistolare. Ma non è così. Quello è lo stomaco lì - quello è muscolo, quello è il retto lì sicuramente. Arrivo da questa parte, arrivo da questa parte. Possiamo sempre tornare al giro se necessario. A volte la spingi di nuovo dentro e la inverti perché in realtà è ancora attaccata alla parete addominale da qualche parte che da qui non puoi vedere. Quello è il muscolo retto lì. Quindi deve scendere e toglierlo. Quello è il retto lì. Sì, credo di sì. Sul lato inferiore, lo sono sicuramente. Meraviglioso. Andiamo da questa parte. Dall'oscurità. Quello è il muscolo retto lì. Va bene. Vieni da papà luna. Ecco la tua linea di graffette proprio lì. Sì, puoi vedere la fine, qui è la fascia della parete addominale. È solo bloccato, è il retro che è bloccato dove c'era ancora un po' di gastropesia. Quindi resta lì. Quello è muscolo scheletrico che porti con te, puoi vedere la linea della graffetta, giusto? Ecco la linea della graffetta proprio lì. Così possiamo vedere l'intera linea delle graffette. Questo sarà un muscolo scheletrico bloccato. Cici, cosa succede se lasciamo un po' di stomaco al suo posto? Il tratto fistolare? È possibile una grave infezione? Sì, perché qui dentro c'è tipo del tessuto epiteliale. Sì? Quindi produce muco e contiene batteri. C'è un po' di parete addominale. Resta sulla mascella inferiore, porta con te un po' di muscolo scheletrico lì. Sì, perfetto, fallo. Quindi sì, devi assicurarti di tirare fuori tutto. Ora, non è la fine del mondo se succede, scaveresti qui e tireresti fuori. Ma anche, tipo, non facciamolo. Quello è il tuo esemplare. Chiamalo tratto fistola gastrocutaneo. Ok, ora facciamo quanto segue. Torniamo sull'acceleratore, per favore. Gas acceso, alto flusso. A me sembra a posto. Vedi la guaina posteriore, puoi vedere il retto dell'addome e lì vedi il mio dito. Dovremmo riuscire a chiudere questa situazione. Non credo che serva essere laparoscopica per farlo. Ok, allora lasciamo uscire il gas. Gas spento. Prenderemo quel PDS numero 1 su una CT-1. Potrei fare solo un punto a U, intendo una figura a otto. Un piccolo otto in quella direzione? Sì, facciamolo.

CAPITOLO 11

Sì, ci sto bene. Prendi un buon morso, lo facciamo in quattro morsi. Metto questo sotto. Sì. Meraviglioso. Quindi chiuderemo questo con un punto assorbibile. Le ernie nei siti del tubo G non sono comuni, ma sono sicuramente segnalate e ovviamente questo non è più un sito per sondino G e abbiamo dovuto ingrandire un po' il foro, quindi qui c'è un foro di un centimetro. Se mettessimo qui un trocar di un centimetro per laparoscopia, sicuramente lo chiuderemo. E quelli sono, sai, quei trocars non taglienti. Abbiamo praticamente scavato un grande buco qui, quindi sicuramente lo chiuderemo, ok? Ecco il tuo morso proprio lì, Tori. Sì, ecco fatto. Sì, prendilo. Aspettare. Torna un po' indietro. Prendi questo per togliere quel grasso, non ti serve. Ecco fatto, bene. Ok. Quindi controlliamo che non ci sia nulla incastrato sotto. Rimettiamo il gas. Ultimo momento, grazie.

CAPITOLO 12

A me sembra a posto. Vieni qui. Diamo un'ultima occhiata allo stomaco. La telecamera è stata spenta. Fa freddo quindi si appanna. A me sembra a posto. Quell'omentum tornerà tutto su appena avremo finito, quindi, ok, va bene. Portiamo i nostri porti qui.

CAPITOLO 13

Sembra buono. Ci servirà un po' di Monocryl 4-0 per la pelle. Toglierò il gas, per favore. Ok. Puoi livellare il letto per noi? Quindi in alto, in alto e in basso, in fondo. Lega insieme i due inferiori. Nodo d'aria sul dito, mettone un sacco e ora ti do un po' di tensione alla schiena così non scivola nella direzione sbagliata. Va bene, quei ragazzi chiuderanno la fascia. Terrò il gambo dell'umbo fuori dai piedi. Quindi chiuderemo il resto con un po' di 4-0 Monocryl e un po' di Dermabond. Ci ha un po' di irritazione. Possiamo semplicemente versare, qualunque cosa tu abbia va bene. Sì, sì, non aprire altro. Abbiamo finito, prendiamo una garza secca. Ok, quindi dico che forse - posso avere due DeBakey. Quindi guarda, che ne dici se mettessimo una parte dermica profonda al centro così? O anche qualcosa in una sorta di strato di Scarpa lì o lì. E poi un 3-0 nel dermide profondo da qui a qui. O forse due. Quindi ne metterai uno in profondità qui. E poi uno, due lì. E metterai tre piccoli stoppini, li lasceremo per 24-48 ore e lei potrà semplicemente disfare e andrà tutto bene. Sì? Ok. E poi 4-0 per il resto, la procedura è come previsto. Si tratta di una rimozione assistita da laparoscopia della fistola gastrocutanea e di un'endoscopia superiore. E l'esemplare è il tratto fistola gastrocutaneo. Non ci sono ancora complicazioni e la classe delle ferite è contaminata da pulito. Ok. Bel lavoro, squadra. Quindi Cici, abbiamo dovuto fare un'endoscopia durante il caso? Ha fatto qualcosa? Ci ha dato, credo, la certezza che eravamo sul piano giusto. Ma dovevamo davvero farlo? Immagino che non fosse necessario, ma credo che abbia aumentato la nostra capacità di resettare accuratamente quella parte dello stomaco e ridurre il rischio di infezioni. Quindi parte del motivo per cui sono un endoscopista chirurgico è perché credo che i chirurghi dovrebbero avere almeno la capacità di fare ciò che abbiamo appena fatto, cioè usare una visione endoscopica per guidare un intervento chirurgico. Questo è un buon esempio. Non era necessario fare nulla di tutto ciò, ma ci siamo assicurati che non ci fosse un oggetto estraneo prima di sparare la cucitrice. Il chiodo o la clip che avevano provato a usare per chiuderlo potrebbero essere ancora lì? Certo. E se avessimo mancato accensione della cucitrice, avremmo detto, oh, avremmo dovuto controllare, siamo riusciti a fare un test di perdita e abbiamo avuto alcune garanzie che non perdeva. Queste perdono spesso? Non è così. Il momento per trovare una perdita è oggi e ora. Le linee delle graffette sanguinano? Certo. Comune? No. Stava sanguinando? No. Ora sappiamo che le cose comuni di cui ti preoccuperesti in questo momento non ci sono. Non significa che non possano accadere, ma significa che abbiamo fatto assolutamente la nostra dovuta diligenza per assicurarci che non ci fosse, sai, un problema che avremmo potuto gestire, qui e ora. Sembrava a posto, sai, non perdeva attivamente. La roba del sub-cudo era un po' appiccicosa, ma non abbiamo trovato pus e comunque non la chiudiamo affatto. Quindi va bene solo con le dosi che ha ricevuto.

CAPITOLO 14

Quindi la procedura è andata più o meno come previsto. Aveva alcune aderenze alla linea mediana dalla precedente laparotomia che siamo riusciti a rimuovere. C'erano alcune suture di gastropexia intorno al tratto G-tube, che hanno aggiunto un po' di cicatrici. E come avete visto dal video, avevamo alcune forbici che non funzionavano e questa è la realtà della vita per l'intervento chirurgico. A volte gli strumenti e le attrezzature che desideri non sono facilmente reperibili come vorresti. Quindi ci hai visto cambiare forbici lì un paio di volte. Penso che i momenti salienti per me siano il ruolo dell'endoscopia qui. Sai, come chirurgo ed endoscopista chirurgico, penso sia molto importante che i chirurghi si sentano a proprio agio nell'usare un endoscopio per guardarsi intorno e diagnosticare i problemi e anche per guidare i loro interventi chirurgici. Ed è così che l'abbiamo usato oggi. La paziente resterà a dormire, le somministreremo una dieta liquida e poi nei giorni successivi passeremo a una dieta più regolare. Abbiamo lasciato la ferita aperta principalmente perché è un tratto fistola e c'è un certo grado di contaminazione in quel tratto e non volevo chiudere la pelle, quindi l'abbiamo lasciata imbottita e lei la rifarà a casa. Alcuni analgesici orali e poi un controllo in ambulatorio tra circa un mese per ulteriori valutazioni. Durante la procedura, ci avete visto avere alcuni problemi con l'insuflazione e la pressione di insuflazione. Ci sono stati momenti in cui il serbatoio non era aperto e quindi non facevamo benzina. Ci sono stati momenti in cui il serbatoio era aperto e il gas non era acceso, quindi avevamo bassa pressione. E a un certo punto durante il caso, il mio serbatoio endoscopico di anidride carbonica era vuoto e doveva essere sostituito. Questi sono anche problemi che penso i chirurghi dovrebbero gestire con calma. Non tutti in sala operatoria sono bravi nella chirurgia laparoscopica per quanto riguarda infermieri e assistenti in circolazione. Il team che usiamo oggi si occupa principalmente di chirurgia a orecchio, naso e gola. Quindi non sono abituati a usare quegli strumenti e attrezzature come noi. E quindi parte del processo di apprendimento, e parte del motivo per cui parlavo apertamente di quali fossero questi problemi, era non solo insegnare loro cosa fare, ma anche per i nostri studenti e per i residenti lì. Penso che bisogna essere bravi a risolvere questi problemi e capire perché scatta l'allarme. Perché il gas è basso? Il serbatoio è chiuso? Il serbatoio non è aperto? Il tubo è scollegato? Quindi ci avete visto in qualche modo risolvere questi problemi durante la procedura. Penso che siano cose molto importanti che i chirurghi generali devono fare da soli.