Pose assistée par laparoscopie d’une fistule gastrocutanée

CHAPITRE 1

Je suis Eric Pauli, professeur de chirurgie au Penn State Hershey Medical Center à Hershey, en Pennsylvanie. Aujourd’hui, nous allons traiter un cas, qui concerne un patient souffrant d’une fistule gastrocutanée. Elle a 27 ans et, bébé, a subi une fundoplicature de Nissen ouverte et une pose de sonde G-Tube pour gérer d’autres problèmes médicaux chroniques, y compris des soucis cardiaques. Elle a eu la sonde gástrique pendant plusieurs années, elle a été retirée et pendant de nombreuses années, il n’y a eu aucun problème. Il y a environ deux ans, elle a développé une infection de la paroi abdominale et les radiographies ont suggéré qu’elle avait rouvert le tractus fistulaire. Il y avait une infection dans la zone sous-cutanée. Elle a tenté une fermeture endoscopique dans un établissement extérieur, qui a malheureusement échoué. Et comme le trajet s’était ouvert et vidé plusieurs fois, elle m’a été référée pour évaluation. Elle et moi avons discuté de la question de savoir si nous devrions refaire une intervention endoscopique ou si nous devrions procéder à une intervention chirurgicale. Et étant donné qu’elle avait des symptômes depuis plusieurs années, que c’est un trajet vieux de 27 ans, et qu’elle avait déjà échoué une endoscopie une fois, elle a choisi de procéder à une intervention chirurgicale aujourd’hui. Notre plan est un démontage laparoscopique de la gastrostomie, qui est un peu hybride, une partie sera ouverte car il faut retirer tout le faisceau fistulare, de la peau jusqu’au muscle droit. Donc la première moitié sera laparoscopique. La seconde moitié sera plus ou moins une procédure ouverte. Et ensuite, on fermera la paroi abdominale. Au milieu de la période, nous allons aussi faire une endoscopie pour vérifier qu’il n’y a pas de saignement de notre agrafe gastrique et aucune fuite.

Très bien, voici un scanner de notre patient avec une fistule gastrocutanée. En descendant à travers ces coupures axiales, vous pouvez suivre son œsophage jusqu’à son estomac où il y a une fundoplication de Nissen. Ces zones radiopaques ici sont les promesses que nous savons qu’elle a. Et lors de notre endoscopie précédente, l’équipe a vu certains de ces pledges s’éroder. Nous pourrions donc en trouver certains aujourd’hui lors de la procédure. En suivant l’estomac jusqu’ici, on peut voir où se trouve le faisceau fistulaire. Voici l’estomac qui est tiré vers le corps du muscle droit de l’abdomen gauche. Et cela a été pris il y a deux ans, alors qu’elle avait une infection active de la paroi abdominale. Et on peut voir de l’inflammation dans les tissus sous-cutanés ainsi qu’un suivi de l’air autour de celui-ci. Il y avait donc une infection active alors que la fistule se rouvrait. Aujourd’hui, notre objectif est d’essayer de réduire la fistule de façon à prendre une charge d’agrafeuse et à diviser uniquement cette partie de l’estomac. Nous ne voulons pas prendre un gros coin d’estomac, si possible. Ensuite, nous ferons une procédure ouverte et nous faisons descendre la peau, le tissu sous-cutané, jusqu’à ce tract. Nous allons donc carotter cette partie de la paroi abdominale. Nous fermerons le fascia, la peau sera lâche, puis nous compresserons pour réduire le risque d’infection. Voilà donc notre plan pour aujourd’hui. Je fais généralement une entrée de Hasson, donc nous entrons ici à l’ombilicus. C’est à peu près de l’endroit où nous allons travailler. Il devrait cependant y avoir assez d’espace pour que ce port soit utilisable pour que notre agrafeuse puisse y aller puis agrafer sur le trajet fistule juste ici.

CHAPITRE 2

Alors on va faire un petit bloc de terrain. Un petit blocage de terrain. Nous allons passer à l’infra-umbilique pour nous éloigner un peu plus de ces cicatrices potentielles. Cela vous donne aussi, si vous allez mettre votre agrafeuse ici, un peu d’espace pour monter et travailler. Oui.

CHAPITRE 3

Aiguille en arrière. Lâche-moi une seconde. Oui, ça va, ça devrait aller là-bas. Je vais le prendre. À peu près. Oui, voilà. Incision. Je prends Kelly. Merveilleux. Faites non circirer les produits dermiques profonds. Tu peux aller un peu plus dans ta direction. Et voilà. Bien. D’accord. Donc chaque humain a ce petit raphé médian en lui. Je ne sais pas pourquoi, comment, comment ça s’appelle, ou ce n’est dans aucun manuel, mais c’est comme ça. C’est là à chaque fois. Je prends un Kocher. Mets un Kocher en dessous de moi. Oui. Je prends un, je prends un autre Kocher. Il y a un peu de fascia là. Belle. Prends un couteau. Va plus large que profond. Il faut juste avoir une entrée 12 ports. Et vous voulez voir un peu de graisse prépéritonéale. Oui, un peu plus profondément. Attends, voyons ce qu’on a là. Tu l’as à peine, voilà. Juste là, bien. Il y a un peu de graisse. Va un tout petit peu plus dans ce coin. Elle est, tu sais, jeune et elle a un bon fascia. Fais attention à ton pourboire... Il y a un peu de graisse prépéritonéale là-dedans. Et on est dedans. Non, donnez-lui un Vicryl de 0 sur un UR-6. Lâche ce type. Faites-lui aussi une photo. Un claquement courbé. Vous tiendrez la pression courbe dans votre main gauche. Oui. Il suffit de pousser la peau en arrière. Vous ferez un point en U vu de l’extérieur. Alors poussez la peau vers l’arrière. Et voilà. Voilà ta première bouchée, de là à là. Je vais me placer sous le fascia. Je vais te montrer la morsure. Mais une fois que tu seras entré et que tu engageras le fascia, je vais m’écarter de ton chemin. Alors entre et descends, reste là. Je vais me pousser. Il suffit d’engager le fascia puis de rouler à travers. Cette fois, tu vas passer sous le fascia parce que c’est ce qui marche le mieux. Donc tu vas faire un autre U de mon côté, mais cette fois tu passes sous le fascia. Et souvent, je te bloque encore la route. Donc il suffit de venir et de descendre, de désengager le fascia et je vais vous laisser passer. Tu es dedans, en dessous, je me dégage. Voilà ta morsure, l’aiguille est enlevée. Et on va prendre un clic. Tu as le Hasson prêt à faire vibrer là. Parfois, on referme même le péritoine par accident en faisant cela. Assure-toi qu’on ait toujours un joli petit passage pour entrer. Tu vois, on l’a un peu fermé. Donc c’est un peu, c’est un peu vers le bas. Étirez un peu plus ici. Et voilà. Ça a l’air mieux. Il a peut-être juste attrapé le coin. Tu sais que parfois ces arêtes accrochent la suture, pas de souci. D’accord, parfait. Gaz allumé, s’il vous plaît. On peut passer directement à un débit élevé. Nous allons insuffler. Oui, un débit élevé est parfait. La pression est fixée à 10. Laisse-le à 10 pour l’instant. On laissera ça comme ça pendant que nous insufflons ici. On ne surpressurise pas et il n’y a pas de bou de surprise. On va juste laisser une seconde pour qu’il monte la pression. Ça va prendre un peu plus de temps parce qu’on ne fait qu’à 10 ici. Elle tolère la situation, on est sous pression maintenant. Elle tolère ça, alors passons à 15 sur la pression. Cici, quelle est la première chose qu’on fait en arrivant ? Tu as regardé autour de toi ? Pourquoi ? Recule ça. Si nous perforions l’intestin par un malheur. Nous voulons juste chercher des blessures. Donc on va juste regarder droit vers le bas et on va simplement y aller. On va juste faire un petit mouvement de rotation parce que c’est un objectif à 30 degrés. On va faire un petit tour, un second tour. Tout cela a l’air correct. Maintenant, il y a un foie et il y a quelques adhérences à cet endroit. Nous sommes donc proches des adhérences, que nous avions anticipées sur la ligne médiane. On peut reculer davantage sur ce port. Ça me va. Verrouille-le là. Et on est à 15 de pression. D’accord, très bien. On va relâcher un peu plus ce câble. D’accord, donc ce sera surtout un corps d’estomac qui va rester coincé ici, espérons-le. Regardons, il y a un petit bow wow. C’est un peu d’omentum coincé là. Et encore une fois, il va y avoir beaucoup de choses bloquées à cause de l’inflammation. C’est probablement le corps de l’estomac juste là. D’accord, alors mettons des ports supplémentaires ici et commençons à démonter cet omentum. En remontant à cette zone, encore une fois, c’est probablement l’estomac. Voilà le levier coincé. Ça va être l’estomac coincé là-haut. Où est le côlon ? C’est le côlon. C’est le colon en bas. Donc le côlon ressemble à ça, et ça va être le côlon là-bas. D’accord, réfléchissons à la position bâbord. D’accord? C’est directement sur ces adhérences. C’est donc un port fonctionnel utilisable. On peut y aller ici et ici. Boum et boum. Avoir un centre de caméra et une main active ici, ou une caméra ici et deux mains qui fonctionnent ici. On veut de toute façon aller dans cette direction. Ce serait un bon port d’assistance supplémentaire si besoin. Mais je ne pense pas qu’on en ait besoin pour l’instant. Je pense qu’on peut un peu faire ici et ici. Tu veux faire ça ? Eh bien, regardons ça. Est-elle complètement détendue ? Il y a un ligament rond et pas de hernie inguinale à cet endroit. Eh bien, regardez ça les gars. Tu vois ça ? Qu’est-ce que vous voyez ? Cici, que vois-tu ? C’est le ligament rond qui traverse la paroi abdominale. Qu’est-ce que c’est? C’est la plus petite hernie inguinale du monde. Quand on aura des mains dans la pièce, on écartera ce rabat. Nous allons aussi regarder de ce côté et tirer. C’est ce qu’on appellerait chez une patiente une hernie cachée. Vous savez, certaines personnes présentent des symptômes à ce moment-là et quand on les scanne, il n’y a absolument rien. On ne voit rien quand on les examine. Tu ne ressens pas vraiment rien non plus. Mais quand on regarde avec la lunette, on les voit parfois.

CHAPITRE 4

Donc tu veux faire ta partie supérieure, où est ta cage thoracique ? En fait, elle est vraiment toute petite, hein ? Enlevons ça. Il y a ta hanche là et une côte là. Vous pourrez faire, je pense, et il y aura quelque chose comme ça. Tu sais, encore une fois, on peut, on peut avoir du mal avec des chocs de mains. Fais juste ton haut d’abord. Tu sais, évite la marge côtière. Laisse-toi un peu de place. Donne-moi un coup de pouce avec un doigt pour que je puisse te trouver. Oui, ça va bien là. Entrez. On peut baisser un peu la lumière de la pièce ? Allons à l’éclairage périmétrique. Couteau, puis un cinq ports. Oui, beaucoup de torsions, un peu de poussée. Doucement sur le côlon. Bon mouchoir. Très bien, retourne de ce côté et regarde ici. Assure-toi juste que ce port a l’air correct. Presque toujours, dans les cas, je regarde ce port même quand on est sûr qu’il est bien rentré. Parce que tu peux faire toutes sortes de choses loufoques. Une fois, j’ai fait une opération complète de la vésicule biliaire avec un port à travers le mésentère de l’intestin grêle. Ça avait l’air correct. Nous ne voyions rien, puis nous avons regardé en arrière. Ok, alors ça, regarde, juste, regarde. Si nous utilisons ce port, nous pourrions avoir du mal au début juste pour un micron pour le descendre. Mais tout cela est sûr à retirer et ça remontera complètement. Donc je pense qu’une autre main, probablement quelque part entre ces gars-là, comme ici, sera la meilleure option. Je prends l’appareil ici. Essayez juste de vous assurer que nous sommes en dehors de la ligne semi-lunaire. Où est-elle... ? C’est probablement exactement ça. Peut-on aller juste un micron plus latéralement ? Oui, ce sera encore cinq ports. Nous avons besoin de l’obturateur. C’est un autre port les gars. Donne une balle à Tori. Entrez. Allons dans le quadrant inférieur gauche. Viens juste sous moi. Oui, avance vers le bas. Et voilà. Voyons cette hernie. D’accord? Prends juste le péritoine. Vous pouvez même attraper le ligament rond et tirer. Oui. Attrape le péritoine de l’autre côté, ouvre-le dans l’autre direction. Alors tire vers le patient... Oui, je veux dire, il y a un vrai, il y a un petit espace là-bas. Cela va probablement plus loin que vous ne le pensez. Lâche-moi une seconde. Oui, ça descend définitivement. Parfois, si vous avez le canal inguinal ouvert, vous pouvez réellement voir l’air descendre. Oui, ça va un peu plus loin que tu ne le penses. Je veux dire, ce n’est pas une vraie hernie. Nous n’allons rien faire à ce sujet. Mais vous pouvez voir le défaut, dès que vous tirez, vous pouvez voir le défaut fascial qui est là. Tirez à nouveau et regardez le trou dans la paroi abdominale. Et puis lâcher prise. Tu vois ça glisser à nouveau ? Il y a donc un défaut légitime là-dedans. Mais encore une fois, c’est pour un autre jour. D’accord. Donne-lui cet obturateur et le port. Beaucoup de torsions, un peu de poussée, oui. Doucement sur le côlon. D’accord, très bien. Mettons la caméra sur un de tes spots là-bas. Je viendrai de ce côté et je conduirai. Et ensuite, elle aura probablement besoin d’une balle dans l’harmonique. Oui, où veux-tu que je vienne ? Je peux faire comme ça. Tu veux travailler à fond ? Nous avons un peu de position tête haute. Tête haute, monte. Je comprends aussi mieux cette vue. On fait un film. Je prendrai un Raytec neuf là-bas. D’accord.

CHAPITRE 5

Oui. Vous allez avoir un peu de mal avec ce portage pour le retrait initial. Encore une fois, si besoin, si vous devez le faire de l’autre côté, vous pouvez certainement rester aussi haut que possible contre la paroi abdominale. Oui, il faut le serrer. Ce sera un peu gênant au début et ensuite tout ira bien. Vas-y, c’est sûr. Oui. D’accord, fais une petite dissection contondante maintenant, tu verras ce que tu obtiens. Donne-lui juste un petit coup d’œil. Ok, arrête les choses claires. Oui, je prendrais le proche du bord maintenant. L’estomac va commencer à apparaître là-bas. Il y a donc un bord proche et un bord éloigné de l’adhérence. Je commencerais simplement sur le bord proche là-bas et encore une fois, tu peux balayer sans détour si tu veux changer de mains aussi si c’est plus facile de faire l’inverse. N’aie pas peur de faire ça, oui. C’est, encore une fois, une fois que vous êtes là, ce sera la partie la plus difficile. Oui, parce qu’on est proches de la cible. D’accord? Tu fais un petit balayage. On commence à se demander où est vraiment l’estomac ici. D’accord? On sait qu’elle est incrustée quelque part dans la paroi abdominale. Commencez donc sur le bord proche puis avancez jusqu’au bord opposé. Reste aussi haut que possible sur cette paroi abdominale. Reste bien haut si tu peux. J’aime ça, oui, c’est bien. Regarde aussi où est sa falci. Oui, ça marchera, fais-le comme ça. Et voilà. Oui. Oui, prends les proches. Uh-huh. Tout cela est acceptable à prendre. Passons à la prochaine couche de détails. Oui, j’ai tout ce qui est clair, c’est super. Balayez vers le bas, voilà, voilà. Bien. Sympa. Il y a un peu d’estomac là-dedans. Bien. Puis poussons simplement là où le doigt est et voyons à peu près où va se trouver notre fistule. D’accord, donc c’est là que se trouve la fistule. D’accord. Donc je pense qu’une grande partie de cela dans la ligne médiane, c’est juste, vous savez, quand elle a eu une laparotomie, tout cela est dû à des adhérences à la laparotomie. Voilà l’estomac juste là. D’accord? Alors on va tout réduire parce qu’il nous faut une fenêtre au-dessus et en dessous de l’estomac pour pouvoir tirer une agrafeuse. Au minimum, c’est ce dont nous avons besoin, au maximum, nous aimerions que ce soit complètement bas pour que, pendant que nous travaillons sur la paroi abdominale, nous puissions utiliser le LigaSure ici. Et encore une fois, nous avons le scan. Nous savons qu’entre le foie et l’estomac, ils sont quasiment collés ensemble sur le scan. Et les voilà, collés ensemble dans la vraie vie. Je prendrais cette bouchée. Donc encore une fois, ça va être la fistule centrale juste là, d’accord ? Donc je prendrais ces petites bouchées, tu sais, avec prudence, si tout le ventre est coincé, il faut le mettre sur le dos parce qu’après tu vas tirer une agrafeuse pour toujours, non ? Il faut une ligne d’agrafe qui descend simplement la fistule. Voyons ce qu’il y a là-haut, d’accord ? Donc c’est là que tu travaillais. Et voici l’arrière, donc il y a des adhérences au foie là, il y a le côlon. C’est le foie. Est-ce l’estomac ici ou le côlon ? On pense que c’est l’estomac parce que c’est l’estomac là, non ? Pousse fort ça, voilà. Oui, c’est tout ce que l’estomac a remonté. Regarde, il faut qu’on le fasse, donc l’arrière est raisonnablement libre, mais il faut vraiment baisser la fenêtre, d’accord ? Donc, encore une fois, il faut déterminer où se trouve la fistule et si nous devons insérer l’endoscope pour cela, nous pouvons aussi insérer l’endoscope et remonter dans la fistule. Mais à mesure qu’on pousse, c’est un peu thérène. Il y a un point de suture. Tu le vois ? Regarde le point juste là. Je pense que ça monte dans la paroi abdominale probablement juste là. Il y a en fait un défaut dans la paroi abdominale juste là. Il y a donc un point pexi qui devra descendre et il faudra un peu descendre ce matériau et ensuite il va rester coincé. Essayons donc de travailler plus haut sur la partie supérieure là-haut. D’accord. Je pense qu’il vaut mieux que je travaille à partir de ces deux-là. Notre pression est de cinq. Pouvez-vous appuyer sur démarrer l’accélérateur, s’il vous plaît ? Donc ce que j’aimerais que tu fasses, c’est qu’on travaille ici quelque part où il y a un peu de plan graisseux et on essaie de nager à travers, on veut faire descendre le ventre de la paroi abdominale au-dessus. Mais il faut rester au-dessus des sutures de gastropexie. D’accord? Donc c’est normal de le détacher. Certaines choses sont acceptables à faire franchement. Très probable. Laisse-moi nettoyer la caméra une fois qu’on aura fait ça. Tout est propre. Oui. Donc, tu sais, tu sais, tu mets tes deux instruments pour nager vers le bas. Nage, nage, nage. Pousse, pousse, pousse. Et encore une fois, si tu dois emporter un peu de péritoine avec toi, ce n’est pas grave. L’estomac va revenir quand on aura fini. Si tu veux passer à un ciseau et juste utiliser des ciseaux froids, c’est aussi très bien. On dirait un corps d’estomac là-bas. Il y a un petit dégagement de fenêtre là. Je pense que c’est la paroi abdominale. Alors prends juste des ciseaux à genoux, prends soin de l’appareil en attendant. Tu sais, le but n’est pas de brûler l’estomac. Ne pas avoir le ventre. Et voilà. Oui, fais attention à ta mâchoire arrière. Oui, doucement, doucement. Mais on dirait qu’il va tomber. Tu as ces ciseaux prêtes pour nous. Nous savons qu’il y a une fundoplication en haut et que ses pledgets sont en fait érodés dans la lumière. Vous aurez une fenêtre autour qui pourra passer.

CHAPITRE 6

Alors pourquoi ne pas descendre l’estomac maintenant avec tes ciseaux froids. D’accord? Et on travaille simplement du bord supérieur jusqu’à l’endroit où on pense que se trouve la fistule. Les ciseaux jetables sont à la fois tranchants et pointus, ce que je n’aime pas parce qu’il est facile de les enfoncer dans des objets. Pendant l’entérolyse, il est très facile de piquer les extrémités. Attrape un peu par-dessus. Encore une fois, plus on s’approche de l’endroit où la fistule est attachée à la paroi abdominale, plus on risque de blesser l’estomac car il est attaché à la paroi abdominale. Mais on va aussi agrafer ça et l’enlever. L’autre chose, c’est que parfois un de ces points est en fait dans le faisceau fistulaire, comme dans la paroi abdominale, et on ne s’en rend même pas compte avant d’être là-haut en train d’enlever tout le couloir. Sympa. D’accord, tu y arrives. Je vais changer d’avis. Je ne suis donc pas sûr de ce que c’est exactement. Regardons ça. Faites tout le tour, allons par ici, blablabla. Laisse-moi entrer, entrer et monter. Oui, c’est clairement l’estomac. La question est comme s’il y avait un point de gastropexy qui se rapprochait, comme s’il y avait un point juste là, c’est sûr. Droite? C’est clairement un point de reproche. La fistule est là. Il a bien attrapé ce ventre. Voyons ce qui bouge de la paroi abdominale. Oui, tu sais, tu peux un peu couper la paroi abdominale là-bas. Oui, là. Et même depuis le bord du bas. Je pense que le corps de l’estomac est un peu plus bas que ce que tu penses. Oui, c’est bien là. On va juste arrêter d’opérer jusqu’à ce que les ciseaux soient là, d’accord ? Balaye par là, oui. Tu veux essayer d’en faire un peu plus en allant par là ? Tu sais encore, as-tu assez d’argent pour mettre une agrafeuse sur le côté supérieur ? Tu sais pour sûr, d’accord. Ce serait bien d’avoir à nouveau ça, j’aimerais descendre cette section d’ici à peu près là-bas. Et encore une fois, selon la façon dont ils ont fait la gastropexie, il peut y avoir après le point de suture, il peut y avoir une fenêtre claire ou plus claire quelque part. Si vous commencez à tirer une agrafeuse maintenant, vous pouvez voir combien de l’estomac vous devrez enlever. Mets ton instrument en par-dessus. Encore une fois, si nous avons besoin d’un port à gauche, nous allons mettre un port à gauche. Une partie de cela est claire et nous commencerons à tomber à mesure que l’estomac se dégrade un peu. Voyez ce que vous pouvez vous dévoiler ici. Tout cela est prenable. Eh bien, encore une fois, il y a un point de suture à proximité et donc c’est difficile à dire, c’est difficile à dire, je veux dire que le corps du ventre est là derrière. Faites pivoter vos mains. Faites du plafond le plafond. Tourne plus, voilà, oui. Il pourrait donc y avoir une petite fenêtre ici où l’estomac est collé au bord de la gaine postérieure mais peut être un peu travaillé à travers. Si c’était un point de suture gastropexique, il pourrait y avoir un petit granulome. On voit un petit granulome juste là. Oui ? Mais je pense que si on reste très haut dessus, par exemple si on enlève ça y compris la suture, on peut le laisser sur le ventre. Oh cool, d’accord. Il faut juste s’assurer qu’il n’y a pas, je ne pense pas qu’il y ait du métal ici. Je ne me souviens pas d’avoir vu de métal sur le scan. Mais on peut jeter un coup d’œil rapide. Vous savez, certaines personnes mettent des pinces près de leurs points de suture gastropexy pour qu’elles puissent être retrouvées plus tard. On veut juste s’assurer qu’il n’y a pas de métal là où on tire l’agrafeuse. Ce ne serait pas amusant si ça rate. Oui, c’est bien, j’aime ça. Donc je pense que l’estomac est déformé. Laisse-moi me poser contre la paroi abdominale ici. Je suis sur la paroi abdominale. C’est l’estomac qui monte dans la fistule. C’est le corps de l’estomac là. Donc je vais reprendre ça, encore une fois, rester bien collé à la paroi abdominale, bien en haut et à l’écart. Je prendrai un Maryland en retour. Ce sera une quatrième gastropexie à l’arrière. Quelque part là-haut. C’est la fistule réelle qui monte dans la paroi abdominale. Je ne veux pas faire ça. Ça va se déchirer si je fais ça. Les gars, on n’utilisera pas les microcisailles, désolé. Faites tourner un peu vos mains. Faites du plafond le plafond pour moi. Faites tourner un peu vos mains. Revenons ici. Tout ça, c’est n’importe quoi. Et encore une fois, si nous devons mettre un port de ce côté pour voir, nous le pouvons certainement. Où penses-tu que se trouve le bord de l’estomac ici ? Probablement juste là, hein ? Donc il faut un peu le couper à froid, comme là-haut. C’est un point de gastropexie là. Voici l’arrière de la fistule qui monte ici. Allons juste ici. Regarde ce qu’on a là-dedans. Encore une fois, il devrait y avoir un point de suture de gastropexie supérieur quelque part ici. Peux-tu faire tourner un peu tes mains ? Je te frappe. Voyons voir, on ne peut pas travailler comme ça. C’est bon, oui, ça marchera. Bon, donc c’est doux. Ça peut descendre. Ça va être un point de relâche. Juste là. C’est en fait un point de suture. C’est un point de suture. Donc c’est la quatrième. Donc il y en a un ici. Il y en avait probablement un qu’on a déjà enlevé ici. Juste ici. Ça fait deux. Il y en a un ici derrière qu’on voit comme trois. Cela signifie qu’il y aura un quatrième sens unique à l’arrière. Maintenant, si ce quatrième, si nous ne pouvons pas vraiment le voir pour le détruire, nous pouvons tirer l’agrafeuse dans cette direction. Je pense que ça ira. Mais je ne pense pas que nous en ayons assez. Je pense que c’est trop pour un agrafe en ce moment. Je pense qu’on doit continuer à travailler ça pour être un peu plus heureux. Quoi de neuf sur les nouveaux gars de l’agrafeuse ? Les nouveaux ciseaux. Répéter? Je prends les ciseaux. N’importe lequel d’entre eux. On peut regarder ici ensemble ? Voyons si je peux attraper ce bord. Je te frappe. Bon, passons à l’avant. En fait, j’hésite à simplement mettre un quatrième port pour qu’on puisse avoir la caméra là et travailler à deux mains à l’arrière, ou la poser à l’arrière et travailler à partir de ces deux ports ici. Je pense que c’est le point là. Je vais juste l’enlever de la paroi abdominale. C’est donc un point là ? Regardons ça. On dirait un peu ça. Oui, juste là. Avec un peu de serosa un peu coincé. Donc nous allons devoir prendre cet avion un peu plus haut ici. Oui, c’est un point de retenue. D’accord. Il y a donc une certaine liberté de mobiliser à ce moment-là. Donc, en tirant les lieux, il y a quelques avions libres ici. On regarde un peu autour du coin. C’est ma main gauche. Voici ma main droite. C’est le point qu’on vient de démonter. Voici l’arrière de la fistule, juste ici. Peut-être. Je pense que c’est une question d’adhérence parce que ça a l’air clair ici. Ici, c’est un espace clair. Allons aux pieds, mettons la caméra, mettons la caméra ici et voyons si on peut voir un angle. Regarde juste à quoi ça ressemble de cet endroit. Oui. Tu vois, il y a cette adhérence. C’est une des gastropoxyes. Ça doit descendre là-bas. On a fait tomber le proche et au-delà il y a ce truc, je dis qu’on met un autre port et qu’on travaille de l’autre côté. On prendra encore cinq ports, s’il vous plaît. C’est en dehors de la ligne semi-lunaire. Donc si c’était un tractus gastrostomique de PEG, il n’y aurait pas de gastropexie et vous feriez une petite dissection contondante. Je pense que le fait qu’elle ait eu plusieurs infections répétées de la paroi abdominale et je parle de ce dernier scanner, c’est qu’elle a des pistes d’air partout. Je veux dire, c’était un... C’est pour ça que mon idée était juste de prendre même les gastropoxys, puis quand on a réduit, de tout disséquer parce que si on part ? Eh bien, tu peux. Et je pense que si on peut trouver un angle pour le descendre, ça ira. Le problème, c’est que vous ne voulez pas avoir deux gastropexes comme celle-ci et que vous tombiez sur la fistule parce que ce qui va arriver, c’est que cela va tirer la gastropexie. Tu vas avoir trois parties de l’estomac, non ? Vous avez l’estomac, l’estomac et la fistule. Donc il faut vraiment être un peu sur le terrain de la maison. Je peux voir une balle ? D’accord, je prends une balle d’abord. Alors regarde, si j’étais une agrafeuse venant de ce port, j’ai une balle juste ici. Si j’étais une agrafeuse qui traverse ce trocar, comme ça va arriver, que ferais-je ? Je viendrais ici comme ça. Je dirais que je peux maintenant entrer ici. Viens avec moi pour que je puisse prendre cette bouchée ici. Boum. D’accord? Et ça va faire enlever pas mal de la paroi abdominale. Cela pourrait nous donner un angle pour ensuite faire descendre le reste de cette gastropexie depuis l’arrière. Et il faut encore qu’on ait ce gastro-entérologue. Si on le fait passer sur une gastropexie, si on prend la fistule et la gastropexie, la gastropexie dorsale en une bouchée, c’est parfait. Mais ce sont ces gars-là qui m’inquiètent parce qu’on ne peut pas laisser ça s’accrocher comme ça, ça va être un tir très ridicule de l’agrafeuse. Mais ça, écoutez, c’est la fistule, on peut tirer une agrafeuse comme ça en toute sécurité si vous voulez faire ça et voir ce qu’on obtient, c’est certain. Et ensuite, on pourra gérer ce qui se passe là-bas avec notre, tu sais, on aura une meilleure fenêtre sur le monde. Oui ? Oui. Je pense que les deux méthodes fonctionnent si vous voulez, si vous voulez éviter d’ajouter les autres cinq trocars, on peut faire ça. Je veux dire, il faut qu’on tire l’agrafeuse de toute façon, donc ça fait partie du cas, voyons voir. Laissons tomber les choses ici. Tout ça, c’est n’importe quoi. C’est la gastropexie, je prends des ciseaux s’il vous plaît. Voilà la fenêtre là-bas. Donc la fistule est en place. C’est un point de suture de gastropexie que je travaillais à décomposer. Tout ça, c’est de la gastropexie. Des trucs de gastropexy là-bas. Faisons maintenant une endoscopie pour nous assurer qu’il n’y a rien de visible dans le faisceau fistulaire. D’accord? Ce sera aussi notre rappel pour retirer la sonde NG. Nous pourrons ensuite agrafer dessus. Nous mettons le scope en place, nous ferons immédiatement un test de fuite et un test de purge, puis nous le garons là pendant que nous faisons le reste, c’est-à-dire creuser à travers la paroi abdominale et retirer le reste. Est-ce que ça va? Oui. Tu veux venir ici et piloter la caméra pour qu’elle puisse agrafer ? Je vais monter faire une endoscopie. Quelle agrafeuse voulez-vous ? Vous voulez l’agrafeuse Ethicon Powered ? Oui, et puis nous avons le bleu. J’ai pris des charges bleues, blanches et vertes. Je pense qu’on pourrait faire un bleu. Ce n’est pas trop épais. Le seul problème, c’est qu’il y a un peu de matière essentielle dedans. On peut toujours la recoudre. Ce sera par terre pour faire de la surcouture. Je pense que le bleu devrait suffire. D’accord, allons-y. Nous prendrons l’agrafeuse articulée motorisée 60 et nous aurons besoin d’une charge bleue.

CHAPITRE 7

Très bien, il y a un tube ET et quelques cordons, vous avez une intubation œsophagienne réussie. Félicitations. Est-il possible d’éteindre le support supérieur juste quelques instants pour qu’il ne colle pas à mon endoscope, et on le rallume dès que notre endoscopie aura fini ? Oh, merveilleux, merci. D’accord. Et il y a un cricopharyngé là, et je suis maintenant dans l’œsophage. Nous savons maintenant qu’elle a une fundoplicature de Nissen et que les gardes sont érodés. Alors cherchons les pledgets, qu’ils ont identifiés comme mesh sur notre EGD, point d’interrogation. Mais nous n’utilisons pas de maillage chez les enfants quand nous faisons des activités œsophagiennes. Alors, regardons ça. Ils ont dit qu’il y a des gages érodés quelque part ici. Je ne les vois pas. Regardons ça. Voilà donc la fistule juste là. Je vais juste rétroflexer très brièvement pour voir si nous pouvons voir les gages érodés. Les voilà. Il y a un pledget juste là, non ? C’est un pledge érodé d’une Nissen. C’est un peu douteux. Oui, vous savez, encore une fois, si vous deviez réfléchir à ce à quoi une Nissen devrait ressembler rétroflexe, c’est une belle vue. Cela devrait ressembler à une sorte de pile de pièces. Genre, un, deux. On peut voir les petits plis dans la pile de pièces. Une pile de pièces un, deux, trois apparences. Tu as beaucoup d’œsophage intra-abdominal. D’accord, pourriez-vous vérifier sa paralysie pour nous ? Je suis en train d’insufflation. Et si je fais de l’insufflation et que l’alarme de pression se déclenche, cela pourrait signifier qu’il y a une fuite quelque part. Alors, regardons ça. Va prendre ton appareil photo et conduis jusqu’au chantier là-bas. Et regarde, si on voit des bulles ou autre, je n’ai rien vu. Il se peut aussi qu’elle soit un peu faible en anesthésie ou que je la stimule en lui faisant une endoscopie dans l’œsophage. Mais si je suis en train d’insuffler et que l’alarme de pression se déclenche, il faut au moins y penser. Ça n’a pas l’air terrible. D’accord, il y a un pledget très érodé là. Je n’en vois qu’un. Une suture prolène y est attachée. D’accord, ça va rester pour aujourd’hui. Bon, je reviens de la rétroflexe. Allons voir la fistule maintenant. On descend, on descend. Je regarde la fistule, donc je vais aller dans le trajet fistulaire. Voilà, là. Je suis dans le trajet fistule là-bas. Ça a l’air correct. Je ne vois aucune bulle ni rien. Je ne vois pas de métal ici dans le terrain, d’accord ? On dirait un trajet fistule propre. D’accord, je vais remettre le scope en arrière et je vais décompresser l’estomac autant que possible. Comment ça se présente ? D’accord, parfait. Alors maintenant, tu vas vouloir prendre une balle et ton agrafeuse et agrafer ça. D’accord ? Je mettrais probablement la balle ci-dessus. Oui, c’est la manœuvre.

CHAPITRE 8

Allez. D’accord, j’ai du CO2. Et tu t’accroches bien haut à la paroi abdominale. D’accord, j’aime bien. Verrouillez tout. Assurez-vous que votre pourboire est bien passé, c’est le cas. Ça a l’air plutôt bien. Bien, d’accord. Attends quelques minutes. Fais ce que tu as à faire. Avons-nous des porte-aiguilles laparoscopiques si on en a besoin ? Théoriquement, si vous lisez les instructions d’utilisation, ils recommandent de faire cela. Est-ce absolument obligatoire ? Non. Très bien, à votre rythme, feu dans le foyer. Prends tes ciseaux. Très bien. Reste haut. Et voilà. Très bien, donc l’extrémité proche de ta ligne d’agrafes est un tout petit peu de boue là. Regarde ça. Oui, passer à deux balles de temps en temps et probablement ce qu’on devrait faire. Alors pince ça un instant. Ça devrait aller. On peut toujours prendre un clip si tu veux en mettre un dans le coin. Ce que nous devrions faire alors, c’est probablement déplacer la caméra vers la console centrale pour pouvoir examiner toute la ligne d’agrafes pendant l’insufflation. D’accord?

CHAPITRE 9

Alors on va faire un petit test de fuite maintenant. On va s’assurer qu’elle ne saigne pas. Tu as une bonne prise. Alors, ça s’annonce ? Ça a l’air assez hémostatique. Je ne vois pas l’intérêt de mettre un clip nulle part. Je vais réinsuffler ici. On va examiner l’intérieur pour voir s’il y a des saignements. Je mets l’accélérateur. Ça va commencer à exploser un peu en arrivant. Comment ça se présente dans ton équipe secondaire ? Ça a l’air bien là-bas. Mon côté a l’air bien ici. C’est la ligne de base. D’accord? Pouvez-vous taper le patient à droite de la ligne d’agrafes ? Maintenant, tapotez le patient à gauche de la ligne d’agrafes. Je veux dire, regardez l’intérieur les gars, non ? Je veux dire, c’est à peine visible. D’accord, ça a l’air bien. La dernière chose, je veux dire évidemment pas obligée de faire, mais ce que nous faisons, c’est d’aller en aval et de prouver que vous avez dépassé et que vous n’avez pas rétréci le corps de l’estomac. D’accord? Encore une fois, il est assez évident que non, mais nous le ferons pour faire bonne mesure. C’est le duodénum, ça a l’air vide. Je vais tout aspirer, et je laisserai le scope au cas où vous voudriez faire un petit test de fuite à la toute fin après tout le reste. Mais j’en suis plutôt satisfait. Tout le monde va bien ? Bien. Tout cela est décompressé, alors laissez ça tranquille. Ça a l’air super.

CHAPITRE 10

D’accord, il est temps de faire la partie ouverte de la procédure d’aujourd’hui. Vous voulez mettre un peu de local autour du site du tube G là-bas. Et on va commencer à mettre ça sur l’ellipse. Prends un petit marqueur de peau et note aussi la quantité que tu veux prendre. Nous allons avoir besoin d’un Prolene numéro 1 pour la fermeture fasciale, probablement sur un CT-1. Et puis nous avons un fil, un passeur de suture lapiques disponible si besoin. Ne l’ouvre pas encore parce que je ne sais pas comment on va fermer le fascia, si ce sera ouvert ou en lap. Comment veux-tu gérer la peau ? Je pensais peut-être qu’un point au milieu pour approcher la profondeur dermique, puis peut-être quelques mèches des deux côtés. Je ne ferais probablement pas d’agrafe juste pour qu’elle n’ait pas à revenir à deux semaines pour qu’on lui retire une agrafe. Mais peut-être un point dermique profond puis un peu de bourdonnement au milieu. Ça me conviendrait. Encore une fois, ça aura un meilleur rendu esthétique une fois terminé, quoi qu’il arrive. Belle. Ok, cool. On prendra un pick-up de dents multiplié par deux et ensuite un Bovie. Je peux avoir un snap ? Avance un peu la table. Préparez la table à un scosche, un scoshe s’il vous plaît. C’est bien, et tu prendrais l’avion vers mon adversaire ? Merci. C’est super, merci. Je ne sais pas si on va avoir besoin du, oh, le tourne-aiguille de lap ? Oui, qu’il soit disponible. Mais ne l’ouvrez pas, oui. Nous avons trouvé quelque chose d’excitant. D’accord, très bien. Prenez ce que vous voulez alors. C’est littéralement une étape similaire à la démontage d’une stomie. Inflammation chronique. Oui. Encore une fois, je veux dire, elle se vide jusqu’à il y a quelques semaines, donc c’est bien. Allons par ici maintenant. Peut-on couper l’aspiration du gastroscope pendant quelques minutes ? Merci. Oui, la partie la plus difficile dans le tournage de ces affaires, c’est de ne pas avoir Katy Perry pour aider. Tu sais, j’ai l’impression que je devrais avoir des écouteurs juste pour écouter ma petite station de radio Katy Perry. On entend juste un peu en arrière-plan et puis comme un... Je peux avoir une Allis ? Prends-en un autre, fais-en deux. Puis-je avoir un angle droit ? Bien. Oui, rappelez-vous que le tractus dans votre cerveau descend tout droit, mais en réalité il peut traverser la paroi abdominale sous un angle un peu loufoque. Gardons ça en tête, laisse-moi prendre un pick-up pour l’instant. D’accord, voici une petite poche dans un coin. Je peux avoir un DeBakey ? Sympa, dégagez ces gars-là. Il y a clairement beaucoup plus de cicatrices qu’on ne s’y attendrait pour une simple sonde gástrique classique. Encore une fois, je pense que l’infection n’est probablement pas très utile pour... Tu veux bien emmener ce type là-bas ? Je vais y aller. Et attrape ce bord de peau là-bas, on va juste essayer de trouver le plan tissulaire normal ici entre le produit et le matériel. Et voilà. Oui. Quand c’est ouvert, c’est parfois plus facile. Tu peux y glisser ton doigt, une sonde ou un Senn et suivre ça en bas. Je pense que c’est ça, je pense que c’est l’estomac là les gars, je pense que c’est l’estomac juste là. Donc ça peut être un peu, un peu, ça peut aller un peu vers le haut. Je ne pense pas que ce soit important ou que les gastropexes soient passées par la paroi abdominale ici potentiellement aussi. Cela dépend s’ils faisaient des gastropexes à pleine épaisseur ou non. Cela vient peut-être aussi du niveau du fascia ici. On dirait bien. Oui, elle est assez mince. Elle est mince. Oui. Prends un DeBakey. Je peux avoir un DeBakey ? Donc je pense que ça... Puis-je avoir un Army-Navy ? Allons à cet endroit où nous sommes. Allez dans le quadrant inférieur droit de l’endroit où nous travaillons ici et essayons d’identifier un fascia normal. D’accord, on peut trouver un fascia normal là-bas. Ce sera un bon point de départ pour que ça fonctionne en permanence et se dise, hé, c’est aussi normal. Il y a un fascia normal juste là. Il y a un fascia à cet endroit, alors suivons ce contour. Allons dans cette direction. Oui. Bon, voilà comment on va faire, tu prends ces gars-là. Je prends le DeBakey. Sortons de ce coin. Trouve le fascia. Des objectifs dans la vie. Objectifs dans la vie dans l’édition passionnante d’aujourd’hui de Est-ce que ça est l’intestin ? Notre candidat est l’estomac. Retournons par là. Vas-y à la tête. C’est un bord fascial là. Je ne pense pas que tout cela soit réel. Je crois que c’est l’avion juste là. Je pense que ce n’est qu’une couche de racaille autour. Ce n’est clairement pas un fascia. Je vais essayer de te donner cette petite fenêtre juste là. Bien. Bon, continuons le visage 24h/24. Descends jusqu’aux pieds maintenant. Oui, voilà. Allons-y ici, oui. C’est une bonne tiraille, Alicia, merveilleux. Voilà. Il y a un bord juste là. La dernière fois que j’ai fait une de ces séances par laparoscopie, c’était sur une dame que j’avais essayé de fermer deux fois, par endoscopie, et ça n’a pas marché à chaque fois. Et quand nous avons retiré l’échantillon, sans blague, il ressemblait au plus petit estomac du monde. Il y avait un petit œsophage, un petit truc et un petit coin. C’est comme si tout le spécimen avait l’air d’avoir retiré le plus petit spécimen du vracin du monde. Ça ressemblait exactement à l’avant-intestin. D’accord, c’est le fascia là. C’est un fascia, je crois, oui. Je pense que c’est le fascia, je pense que c’est le bord juste ici. Oui, je pense que c’est le bord de l’estomac au niveau du fascia ici. C’est l’estomac là-bas. C’est le fascia de la paroi abdominale là. Maintenant, il va falloir ouvrir le fascia. On aura un trou dans le fascia quand on le fera. Le but n’est pas de le rendre gigantesque mais tu sais, une partie de tout ça doit... Elle traverse la paroi abdominale et s’incruste dans le muscle. Donc on va devoir l’enlever en gardant ça en tête. Alors on va essayer de trouver une petite fenêtre ici et on va essayer de se frayer un chemin. C’est un fascia, bien. Il y a de l’estomac. On peut aussi avoir un Kocher sur la façade. C’est la fascia dégagée. On va soulever ça et ça va nous permettre de travailler ici, d’accord ? C’est le bord inférieur du fascia là. Donc on peut un peu attraper à cet endroit, puis peut-être même avoir un autre Kocher là-bas. Tu libères tout ça. Il faut s’assurer que c’est bien libéré de façon circonférentielle, puis vous prenez votre agrafeuse et vous la faites tirer ici. Vous savez que l’inconvénient, c’est que vous avez une vision limitée du monde intérieur. On ne sait pas exactement ce qui est resté collé à quoi et cela peut être un défi, mais c’est comme ça que les pédiatries font, non ? C’est comme ça que procédent les chirurgiens pédiatres. Visez vers elle – rétractez-vous, vers la pointe de son instrument là. Oui, continue, c’est bon. Bien. D’accord. Reste sur ta mâchoire, voilà. Bien, c’est du muscle. Oui. Nous sommes donc probablement dans le mauvais plan, d’une certaine manière, dans le plan intermusculaire. Ce sera la gaine postérieure puis ici collée juste là. Bien. Il y a encore un peu de muscle là-dedans. Et fais vibrer ce rectus, bien. C’est évidemment la partie la plus collante parce que le muscle adore coller à des objets quand on expose ça aux organes. Le muscle nu est malheureusement très doué pour tenir sur les choses. C’est un peu plus de muscle. D’accord. C’est ce muscle squelettique juste là ? On dirait un rectus, non ? Oui, je pense que c’est un peu de muscle droit collé là. Je ne pense pas que ce soit le stémoin. Donnez-lui un petit buzz et voyez si ça saute. Buzze juste là. Non, pas vraiment. Donc peut-être que c’est le faisceau fistulaire. Mais ce n’est pas le cas. C’est le ventre là - c’est le muscle, c’est le droit là, c’est sûr. Je viens par ici, je viens par ici. On peut toujours revenir en tour si besoin. Parfois, on la pousse à nouveau et on l’inverse parce qu’elle est encore collée à la paroi abdominale quelque part où on ne voit pas d’ici. C’est le muscle droit là. Donc il faut que ça descende et que ça s’enlève. C’est le droit là. Oui, je pense que oui. Du côté inférieur, je le suis définitivement. Merveilleux. Allons par ici. De l’obscurité. C’est le muscle droit là. D’accord. Viens à papa lune. Voilà ta ligne d’agrafes juste là. Oui, on voit la fin, c’est un fascia de la paroi abdominale ici. C’est juste coincé, c’est l’arrière qui reste coincé là où il restait encore un peu de gastropexie. Alors restez là. C’est le muscle squelettique que tu emmènes avec toi, tu vois la ligne des agrafes, non ? Voilà la ligne d’agrafes juste là. On peut donc voir toute la gamme des agrafes. Ce sera un muscle squelettique coincé. Cici : que se passe-t-il si on laisse une partie de l’estomac en place ? Le faisceau fistule ? Une mauvaise infection est-elle possible ? Oui, parce qu’il y a comme du tissu épithélial ici. Oui ? Donc il va produire du mucus et il contient des bactéries. Il y a un peu de paroi abdominale. Reste sur la mâchoire descendante, emmène un peu de muscle squelettique avec toi. Oui, c’est super, fais-le. Donc oui, il faut tout dire. Je veux dire, ce n’est pas la fin du monde si ça arrive, tu creuserais un peu ici et tu le retirerais un peu. Mais aussi, ne faisons pas ça. C’est ton spécimen. Appelez cela un faisceau fistulais gastrocutané. D’accord, faisons maintenant ce qui suit. Remettons l’accélérateur, s’il vous plaît. Gaz en marche, débit élevé. Ça me semble correct. Vous voyez la gaine postérieure, vous pouvez voir le droit de l’abdomen et vous pouvez voir mon doigt là. Nous devrions pouvoir fermer ça. Je ne pense pas qu’il faille être laparoscopique pour le faire. Bon, alors laissons sortir le gaz. Gaz coupé. On va prendre ce PDS numéro 1 sur un CT-1. Je ferai peut-être juste un point en U, je veux dire une figure de huit. Un petit huit dans cette direction ? Oui, allons-y.

CHAPITRE 11

Oui, c’est dessus. Prends une bonne bouchée, on le fera en quatre bouchées. Je vais juste mettre ça dessous. Oui. Merveilleux. Nous allons donc conclure cela avec une suture absorbable. Les hernies sur les sites de sonde G-sont rares, mais elles sont clairement signalées et évidemment ce n’est plus un site de sonde G-Tube, et nous avons dû agrandir un peu le trou, donc il y a un trou d’un centimètre ici. Si nous mettions un trocar d’un centimètre ici par laparoscopie, nous le refermerions certainement. Et ce sont, vous savez, ce sont des trocars non coupables. On a pratiquement creusé un grand trou ici, donc on va vraiment le refermer, d’accord ? Voilà ta morsure, Tori. Oui, voilà. Oui, prends-le. Attendez. Reculez un peu. Prends ça pour enlever la graisse, tu n’en as pas besoin. Voilà, bien. D’accord. Donc je vérifie qu’il n’y a rien coincé en dessous. Remettons l’accélérateur. Dernière ligne droite, merci.

CHAPITRE 12

Ça me semble correct. Viens ici. Regardons une dernière fois l’estomac. La caméra est hors service. Il fait froid, donc ça s’embue. Ça me semble correct. Cet omentum va tout retomber dès qu’on aura fini, donc, d’accord, très bien. Sortons nos ports ici.

CHAPITRE 13

Ça a l’air bien. Il nous faudra du 4-0 Monocryl pour la peau. Je vais enlever l’accélérateur, s’il vous plaît. D’accord. Tu peux aplanir le lit pour nous ? Donc haut, haut et bas, bas. Attache les deux derniers ensemble. Nœud d’air sur mon doigt, j’en mets plein et je vais te donner un peu de tension dans le dos pour que ça ne glisse pas dans le mauvais sens. Très bien, ces gars-là vont fermer le fascia. Je vais garder la tige d’umbo à l’écart. Nous terminerons donc le reste avec un peu de 4-0 Monocryl et un peu de Dermabond. Ça nous a un peu agacé. On peut juste verser, ce que tu as est parfait. Oui, oui, n’ouvre rien d’autre. On a fini, on va prendre une gaze sèche. D’accord, donc je propose qu’on mette peut-être - je peux avoir deux DeBakeys. Alors regarde, et si on mettait un derme profond au centre comme ça ? Ou même quelque chose dans la couche de Scarpa là-bas. Et puis un 3-0 dans le dermis profond d’ici à là. Ou peut-être deux. Donc tu vas en mettre un profond ici. Et puis un, deux là. Et tu vas mettre trois petites mèches, on les laisse pendant 24 à 48 heures et elle pourra juste déballer et tout ira bien. Oui ? D’accord. Et puis 4-0 pour le reste, la procédure est comme prévu. Il s’agit d’une prise assistée par laparoscopie de la fistule gastrocutanée et d’une endoscopie haute. Et le spécimen est le faisceau fistule gastrocutané. Il n’y a pas encore de complications, et la classe des plaies est contaminée proprement. D’accord. Beau travail, l’équipe. Alors Cici, avons-nous dû faire une endoscopie pendant le cas ? Est-ce que ça a eu un effet ? Cela nous a donné, je pense, l’assurance que nous étions sur le bon plan. Mais devions-nous vraiment le faire ? Je suppose que ce n’était pas nécessaire, mais je pense que cela a augmenté notre capacité à réinitialiser précisément cette partie de l’estomac et à réduire son risque d’infections. Donc, une partie de la raison pour laquelle je suis endoscopiste chirurgical, c’est parce que je crois que les chirurgiens devraient avoir au minimum la capacité de faire ce que nous venons de faire, c’est-à-dire utiliser une vue endoscopique pour guider une intervention chirurgicale. C’est un bon exemple. Nous n’avions pas besoin de faire tout cela, mais nous avons vérifié qu’il n’y avait pas d’objet étranger avant de tirer l’agrafeuse. Le pinçon ou le clip qu’ils avaient essayé de fermer pourraient-ils encore être là ? Bien sûr. Et si nous avions raté l’agrafeuse, nous aurions dit : oh, nous aurions dû, nous aurions dû vérifier, nous avons pu faire un test de fuite et nous avions des garanties que cela ne fuitait pas. Est-ce que ces fuites fuient fréquemment ? Ce n’est pas le cas. Le moment de trouver une fuite, c’est aujourd’hui et maintenant. Les lignes d’agrafes saignent-elles ? Bien sûr. Courant ? Non. Est-ce que ça saignait ? Non. Nous savons donc maintenant que les choses courantes qui vous préoccupent en ce moment ne sont pas là. Cela ne veut pas dire qu’ils ne peuvent pas arriver, mais cela signifie que nous avons fait absolument notre devoir pour nous assurer qu’il n’y ait pas, vous savez, un problème que nous aurions pu gérer, ici et maintenant. Ça avait l’air normal, tu sais, ça ne fuyait pas activement. Le matériel de sous-cus était un peu collant, mais nous n’avons pas trouvé de pus et nous ne fermerons pas la machine de toute façon. Donc je suis d’accord avec les doses qu’elle a reçues.

CHAPITRE 14

La procédure s’est donc déroulée plus ou moins comme prévu. Elle avait des adhérences à la ligne médiane lors de sa laparotomie précédente que nous avons pu enlever. Il y avait quelques sutures de gastropexie autour du tube G, ce qui ajoutait un peu de cicatrices. Et comme vous l’avez vu dans la vidéo, nous avions des ciseaux qui ne fonctionnaient pas, et c’est la réalité de la vie en chirurgie. Parfois, les outils et équipements que vous souhaitez ne sont pas aussi facilement disponibles que vous le souhaitez. Tu nous as vus changer de ciseaux là-bas plusieurs fois. Je pense que les moments forts pour moi seraient le rôle de l’endoscopie ici. Vous savez, en tant que chirurgien et endoscopiste chirurgical, je pense qu’il est très important que les chirurgiens soient à l’aise avec l’utilisation d’un endoscope pour observer et diagnostiquer les problèmes, et aussi pour guider leurs interventions chirurgicales. Et c’est ainsi que nous l’avons utilisé aujourd’hui. La patiente va rester toute la nuit, on lui donnera un régime liquide puis on passera au cours des jours suivants à un régime plus régulier. Et nous avons laissé la plaie ouverte principalement parce que c’est un faisceau fistule et qu’il y a une certaine contamination dans ce tract, et je ne voulais pas refermer la peau, donc nous l’avons laissée compactée et elle va simplement refaire à la maison. Quelques analgésiques oraux puis un suivi en clinique dans environ un mois pour une évaluation complémentaire. Pendant la procédure, vous avez vu que nous avions des problèmes avec notre insufflation et notre pression d’insufflation. Il y a eu des moments où notre réservoir n’était pas ouvert et donc nous ne faisions pas le plein. Il y a eu des moments où le réservoir était ouvert et le gaz n’était pas allumé, donc nous avions une pression basse. Et à un moment pendant le cas, mon réservoir endoscopique de dioxyde de carbone était vide et devait être remplacé. Ce sont aussi des problèmes que je pense que les chirurgiens devraient gérer avec aisance. Tout le monde en salle d’opération n’est pas doué en chirurgie laparoscopique, en termes d’infirmières et de personnel assistant en circulation. L’équipe que nous utilisons aujourd’hui s’occupe principalement de chirurgies de l’orellle, du nez et de la gorge. Ils ne sont donc pas aussi habitués à utiliser ces outils et équipements que nous tous. Ainsi, une partie du processus d’apprentissage, et une partie de la raison pour laquelle je parlais à voix haute de ces enjeux, était non seulement de leur apprendre quoi faire, mais aussi pour nos élèves et pour nos résidents. Je pense qu’il faut être bon pour résoudre ces problèmes et comprendre pourquoi l’alarme se déclenche ? Pourquoi le gaz est-il bas ? Le réservoir est-il fermé ? Le réservoir n’est-il pas ouvert ? Le tuyau est-il déconnecté ? Donc vous nous avez vus en quelque sorte dépanner pendant la procédure. Je pense que ce sont des choses très importantes que les chirurgiens généraux doivent faire eux-mêmes.