Extracción asistida por laparoscopia de una fístula gastrocutánea

CAPÍTULO 1

Soy Eric Pauli, profesor de cirugía en el Penn State Hershey Medical Center en Hershey, Pensilvania. Hoy vamos a hacer un caso, que es un paciente con una fístula gastrocutánea. Tiene 27 años y de bebé se sometió a una fundoplicatura de Nissen abierta y a una sonda gástrica para tratar otros problemas médicos crónicos, incluidos algunos problemas cardíacos. Tuvo la sonda gástrica durante varios años y se la quitaron, y durante muchos años no hubo problemas. Hace unos dos años, desarrolló una infección en la pared abdominal y las radiografías sugirieron que se había reabierto el tracto fístula. Había infección en la zona subcutánea. Tuvo un intento de cierre endoscópico en un centro externo, que desafortunadamente fracasó. Y como el traje se había abierto y drenado varias veces, me la derivaron para su evaluación. Hablamos sobre si deberíamos intentar de nuevo una intervención endoscópica o si deberíamos seguir adelante con un procedimiento quirúrgico. Y dado que llevaba varios años con síntomas, que tiene 27 años y que ya había fallado una endoscopia una vez, decidió seguir adelante con una intervención quirúrgica hoy. Nuestro plan es una extracción laparoscópica de la gastrostomía, que es una especie de híbrido, parte de ella va a quedar abierta porque necesitamos eliminar todo el tracto fístula desde la piel hasta el músculo recto. Así que la primera mitad será laparoscópica. La segunda mitad será más o menos un procedimiento abierto. Y luego cerraremos la pared abdominal. En medio de todo esto, también vamos a hacer una endoscopia para comprobar que no hay sangrado en la línea de la grapa gástrica ni fuga.

Bien, esta es una tomografía computarizada de nuestro paciente con una fístula gastrocutánea. Mientras avanzamos por estos cortes axiales, puedes seguir su esófago hasta el estómago, donde hay una fundoplicatura de Nissen. Estas zonas radiopacas aquí son las promesas que sabemos que ella tiene. Y en nuestra endoscopia anterior, el equipo vio cómo algunos de esos pledges se erosionaban. Así que puede que encontremos algunos de esos hoy en día mientras hacemos el procedimiento. Siguiendo el estómago hasta aquí, podemos ver dónde está el tracto fístula. Aquí es el estómago siendo arrastrado hacia el cuerpo del músculo recto abdominal izquierdo. Y esto se tomó hace dos años cuando tenía una infección activa en la pared abdominal. Y se puede ver inflamación en el tejido subcutáneo, así como el seguimiento del aire a su alrededor. Así que hubo una infección activa mientras la fístula se estaba abriendo de nuevo. Al llegar hoy, nuestro objetivo es intentar reducir la fístula para que solo tomemos una carga de grapadora y dividamos solo esta parte del estómago. No queremos hacer una cuña enorme del estómago, si es posible. Luego haremos un procedimiento abierto y llevaremos la piel, el tejido subcutáneo, hasta la pared abdominal hasta este tracto. Así que vamos a hacer el núcleo de esta parte de la pared abdominal. Cerraremos la fascia y la piel de forma floja, y luego empaquetaremos para reducir el riesgo de infección. Así que ese es nuestro plan para hoy. Normalmente hago una entrada de Hasson, así que entramos aquí, en el ombligo. Esto está más o menos cerca de donde vamos a trabajar. Sin embargo, debería haber suficiente espacio para que esto sea un puerto utilizable para que nuestra grapadora entre y luego grape a través del tracto fístula justo aquí.

CAPÍTULO 2

Así que haremos un pequeño bloque de campo. Un pequeño bloque de campo. Iremos a infraumbilical para tener un centímetro extra de esa posible cicatriz. También te da que, si vas a meter la grapadora aquí, necesitas un poco de espacio para subir y trabajar. Sí.

CAPÍTULO 3

Aguja atrás. Suelta un segundo. Sí, está bien, debería estar bien ahí. Voy a cogerlo. Más o menos. Sí, ahí lo tienes. Incisión. Me lo quedo, Kelly. Maravilloso. Quita los productos dérmicos profundos sin cortes. Puedes ir un poco más por tu camino. Aquí tienes. Bien. Bien. Así que cada humano tiene esta pequeña especie de rape en la línea media. No sé por qué, ni cómo, ni cómo se llama, ni está en ningún libro de texto, pero ahí está. Está ahí siempre. Yo tomaré un Kocher. Que ponga un Kocher debajo de mí. Sí. Tomaré un, tomaré otro Kocher. Hay algo de fascia ahí. Precioso. Coge un cuchillo. Ve más ancho que profundo. Solo quieres meter un 12 puertos. Y quieres ver un poco de grasa preperitoneal. Sí, un poco más profundo. Espera, veamos qué tenemos ahí. Apenas lo tienes, ahí lo tienes. Justo ahí, bien. Hay algo de grasa. Entra un poco más en esa esquina. Es, ya sabes, joven y tiene buena fascia. Cuidado con la propina... Hay algo de grasa preperitoneal ahí. Y estamos dentro. No, ponle un 0 de Vicryl en un UR-6. Deja ir a ese tipo. Dale un snap también. Un chasquido curvado. Tocarás el broche curvado con la mano izquierda. Sí. Solo empuja la piel hacia atrás. Vas a hacer un punto en U desde fuera. Así que empuja la piel hacia atrás. Aquí tienes. Ahí tienes tu primer bocado, de ahí a ahí. Voy a meterme debajo de la fascia. Te voy a enseñar la mordida. Pero una vez que entres y actives la fascia, me voy a apartar de tu camino. Así que entra y sube, quédate ahí. Voy a apartarme. Solo tienes que activar la fascia y luego rodar a través de ella. Esta vez vas a ir por debajo de la fascia porque eso es lo que funciona mejor. Así que vas a hacer otra U en mi lado, pero esta vez por debajo de la fascia. Y muchas veces vuelvo a estorbarte. Así que simplemente entra y baja un poco, desengancha la fascia y me aparto de en medio. Tú entras y bajas, yo me aparto. Ahí tienes tu mordida, aguja fuera. Y aquí nos desconectamos. Tienes el Hasson listo para rockear ahí. A veces cierras el peritoneo accidentalmente cuando haces eso. Asegúrate de que todavía tengamos un buen pasadito para entrar. Verás, lo hemos cerrado un poco. Así que es un poco, es un poco hacia abajo. Estira esto un poco más aquí. Aquí tienes. Eso queda mejor. Puede que acabe de coger la esquina. Sabes que a veces esas crestas se enganchan en la sutura, no te preocupes. Vale, perfecto. Gas encendido, por favor. Puedes ir directamente a caudal alto. Vamos a insuflar. Sí, un flujo alto está bien. La presión está en 10. Déjalo en 10 por ahora. Lo dejaremos así mientras nos insufflamos aquí arriba. No sobrepresurizamos ni hay algún 'bow wow' ahí. Vamos a darle un segundo para que suba la presión. Tardará un poco más porque solo vamos a 10 aquí. Ella tolera, ahora estamos bajo presión. Ella lo tolera, entonces vamos a 15 con la presión. Cici, ¿qué es lo primero que hacemos cuando llegamos? ¿Mirar a tu alrededor? ¿Por qué? Tira de esto hacia atrás. Si perforáramos el intestino por alguna desgracia. Solo queremos buscar lesiones. Así que vamos a mirar directamente hacia abajo y vamos a entrar. Vamos a hacer un pequeño giro porque es una lente de 30 grados. Haremos un pequeño giro secundario. Todo parece estar bien. Ahora hay un hígado y hay algunas adherencias ahí. Así que estamos cerca de las adherencias, que anticipábamos en la línea media. Podemos retroceder más ese puerto. Eso está bien. Ciérralo ahí. Y estamos a 15 de presión. Vale, está bien. Vamos a dejar un poco más de holgura con ese cable. Bien, así que será principalmente cuerpo de estómago el que se quedará aquí, con suerte. Vamos a echar un vistazo, hay un pequeño bow wow. Eso es un poco de omento pegado ahí. Y de nuevo, va a quedar mucho material atascado por la inflamación. Probablemente ese sea el cuerpo del estómago justo ahí. Vale, vamos a poner algunos puertos adicionales y vamos a empezar a desmontar este omento. Subiendo a esa zona, de nuevo, probablemente sea el estómago. Ahí está la palanca atascada. Eso va a quedar atrapado ahí arriba. ¿Dónde está el colon? Eso es colon. Eso es colon abajo. Así que el colon parece que sí, y eso va a ser colon ahí abajo. Vale, pensemos en la posición de babor. ¿Bien? Esto va directamente a estas adherencias. Así que ese es un puerto funcional utilizable. Podemos ir aquí y aquí. Boom y boom. Tener un centro de cámara y una mano funcionando aquí, o una cámara aquí y dos manos funcionando aquí. De todas formas, queremos avanzar en esta dirección. Este sería un buen puerto de asistencia adicional si lo necesitamos. Pero no creo que lo necesitemos ahora mismo. Creo que podemos hacer algo así como aquí y aquí. ¿Quieres hacer eso? Bueno, vamos a echar un vistazo. ¿Está completamente relajada? Hay un ligamento redondo y no hay hernia inguinal ahí. Bueno, mirad eso, chicos. ¿Lo ves? ¿Qué veis vosotros? Cici, ¿qué ves? Es el ligamento redondo que atraviesa la pared abdominal. ¿Qué es? Es la hernia inguinal más pequeña del mundo. Cuando tengamos algunas manos, apartaremos esa solapa. También vamos a mirar este lado y tirar. Esto es lo que se llamaría en una paciente femenina una hernia oculta. Sabes, algunas personas presentan síntomas ahí y cuando las haces un escáner no hay absolutamente nada. No ves nada cuando los examinas. Tampoco sientes realmente nada. Pero cuando miras con el telescopio, a veces los ves.

CAPÍTULO 4

Así que quieres hacer la parte superior, ¿dónde está la caja torácica? En realidad, es muy pequeña, ¿eh? Vamos a quitar esto. Ahí tienes la cadera y una costilla ahí. Podrás conseguir, creo que puedes hacer algo así y trabajará algo así. Sabes, de nuevo podemos, podemos tener problemas con algunos choques de manos. Haz primero la de arriba. Ya sabes, mantenerse alejado del margen costero. Date espacio. Empújame con un dedo para que pueda encontrarte. Sí, eso va a estar bien ahí mismo. Adelante. ¿Podemos bajar un poco las luces de la habitación? Vamos a la iluminación perimetral. Cuchillo y luego un de cinco puertos. Sí, mucho giro, un poco de empuje. Cuidado con el colon. Buen pañuelo. Muy bien, vuelve a ese lado y mira aquí. Solo asegúrate de que este puerto esté bien. Casi siempre, en los casos, reviso este puerto aunque estés seguro de que entró bien. Porque puedes hacer todo tipo de cosas absurdas. Una vez me hice una cirugía completa de vesícula biliar con un puerto a través del mesenterio del intestino delgado. Parecía estar bien. No veíamos nada, y luego miramos hacia atrás. Vale, esto, mira, solo, solo mira. Si usamos este puerto, podríamos tener problemas al principio solo para que un micrón lo reduzca. Pero todo eso es seguro para bajar y eso subirá hasta arriba. Así que creo que otra mano, probablemente en algún punto intermedio entre estos chicos, como aquí, será el camino a seguir. Me llevo la cámara aquí. Solo intenta asegurarte de que estamos fuera de la línea semilunar. ¿Dónde está ella...? Probablemente sea justo eso. ¿Se puede ir solo un micrón más lateral? Sí, esto será otro de cinco puertos. Necesitamos el obturador. Eso es otro puerto, chicos. Dale una bala a Tori. Adelante. Bajemos al cuadrante inferior izquierdo. Solo ven debajo de mí. Sí, avanza hacia abajo. Aquí tienes. Vamos a echar un vistazo a esa hernia. ¿Bien? Solo coge el peritoneo. Incluso puedes agarrar el ligamento redondo y tirar. Sí. Agarra el peritoneo del lado lejano, ábrelo en la otra dirección. Así que tira hacia el paciente del... Sí, quiero decir, hay un espacio real, un pequeño espacio ahí. Probablemente va más lejos de lo que crees. Suelta un segundo. Sí, definitivamente baja. A veces, si tienes el canal inguinal abierto, puedes ver el aire descendiendo. Sí, va un poco más allá de lo que crees. Quiero decir, no es una hernia real. No vamos a hacer nada al respecto. Pero puedes ver el defecto, justo cuando tiras, puedes ver el defecto fascial que está ahí. Tira de nuevo y observa el agujero en la pared abdominal. Y luego lo dejas ir. ¿Ves cómo vuelve a pasar? Así que ahí hay un defecto legítimo. Pero, de nuevo, eso es para otro día. Muy bien. Dale ese obturador y el puerto. Mucho giro, un poco de empuje, sí. Cuidado con el colon. Vale, está bien. Vamos a poner la cámara en uno de tus puntos de ahí. Iré por ese lado y conduzco. Y entonces probablemente necesitará una bala en el armónico. Sí, ¿dónde quieres que vaya? Puedo ir así. ¿Quieres trabajar por encima? Tenemos un poco de posición de cabeza arriba. Arriba y monta. Yo también entiendo mejor esta vista. Estamos haciendo una película. Me llevo un Raytec nuevo allí. Bien.

CAPÍTULO 5

Sí. Vas a tener un poco de dificultad con ese port para el derribo inicial. De nuevo, si es necesario, si tienes que hacerlo desde el otro lado, desde luego puedes mantenerte lo más alto posible contra la pared abdominal. Sí, apretarlo. Esto va a ser un poco incómodo al principio y luego estaremos bien. Adelante, está todo seguro. Sí. Vale, haz un poco de disección contundente ahora, a ver qué consigues. Solo dale un pequeño barrido. Vale, corta lo transparente. Sí, yo elegiría el borde cercano ahora. El estómago va a empezar a aparecer ahí. Así que hay un borde cercano y otro extremo lejano de la adhesión. Yo empezaría simplemente en el borde cercano y, de nuevo, puedes barrer sin rodeos, si quieres cambiar de manos también, si es más fácil hacer lo contrario. No tengas miedo de hacerlo, sí. De nuevo, una vez que estás, esta va a ser la parte más difícil. Sí, porque estamos cerca del objetivo. ¿Bien? Tienes un pequeño barrido ahí. Empiezas a pensar dónde está el estómago real aquí. ¿Bien? Sabemos que está incrustado en la pared abdominal en algún sitio. Así que empieza en el borde cercano y luego avanza hasta el borde lejano. Mantente lo más alto posible en esa pared abdominal. Mantente muy arriba si puedes. Me gusta, sí, bien. Mira también dónde está su falci. Sí, eso funcionará, hazlo así. Aquí tienes. Sí. Sí, coge lo que está cerca. Ajá. Todo eso está bien para aceptar. Vamos a pasar a la siguiente capa de cosas aquí. Sí, tengo todo eso claro, genial. Barre hacia abajo, sí, ahí lo tienes. Bien. Muy bien. Hay algo de estómago ahí. Vale. Y luego empujemos más o menos donde está el dedo y veamos dónde va a estar nuestra fístula. Vale, así que ahí va a estar la fístula. Bien. Así que creo que mucho de esto en la línea media es simplemente, ya sabes, cuando le hicieron una laparotomía, todo esto son simples adherencias a la laparotomía. Ahí está el estómago. ¿Bien? Así que vamos a aclarar todo esto porque necesitamos una ventana arriba y debajo del estómago para poder encender una grapadora. Como mínimo, eso es lo que necesitamos, como máximo, queremos que esté completamente abajo para que, mientras trabajamos en la pared abdominal, podamos usar la LigaSure aquí. Y de nuevo, tenemos el escaneo. Sabemos que entre el hígado y el estómago, están prácticamente pegados juntos en la gamma. Y aquí están, pegados juntos en la vida real. Yo daría ese bocado. Así que, de nuevo, esto va a ser el centro de la fístula justo ahí, ¿vale? Así que yo simplemente daría esos bocados con precaución, si todo el estómago está pegado, tienes que ponerlo por detrás porque entonces vas a estar disparando una grapadora para siempre, ¿no? Quieres una línea de grapas que simplemente baje la fístula. Veamos qué hay ahí arriba, ¿vale? Así que ahí trabajabas. Y aquí está la parte trasera, así que hay adherencias al hígado ahí, ahí está el colon. Eso es el hígado. ¿Es el estómago aquí o el colon? Creemos que es el estómago porque ese es el estómago de ahí, ¿no? Dale un gran empujón, ahí lo tienes. Sí, eso es todo el estómago que se ha levantado. Mira, tenemos que hacerlo, para que la parte trasera esté razonablemente libre, pero realmente tenemos que bajar la ventana, ¿vale? Así que lo que deberíamos hacer, de nuevo, es averiguar dónde está la fístula y, si necesitamos meter el endoscopio para eso, también podemos introducirlo y empujarlo hacia arriba en la fístula. Pero a medida que avanzamos, es como un poco ahí. Hay una puntada ahí. ¿Lo ves? Mira la puntada justo ahí. Creo que sube hacia la pared abdominal probablemente justo ahí. De hecho, hay un defecto en la pared abdominal justo ahí. Así que hay un punto pexi que tendrá que bajar y tendremos que bajar ese material y luego se quedará atascado. Así que intentemos trabajar arriba en la parte superior. Bien. Creo que es mejor si trabajo desde estos dos. Nuestra presión es cinco. ¿Puedes darle el botón de arranque al acelerador, por favor? Así que lo que me gustaría que hicierais es que trabajemos aquí arriba en algún sitio donde haya un poco de plano graso y tratemos de nadar a lo largo de la pared abdominal de arriba. Pero tenemos que mantenernos por encima de las suturas de gasterpexia. ¿Bien? Así que está bien quitarlo. Algunas de estas cosas están bien de forma directa. Muy probable. Déjame limpiar la cámara cuando hagamos esto. Todo limpio. Sí. Así que, ya sabes, simplemente mete tus dos instrumentos para nadar hacia abajo. Nada, nada, nada. Empuja, empuja, empuja. Y de nuevo, si tienes que llevarte un poco de peritoneo contigo, está bien. El estómago volverá a pegarse cuando terminemos. Si quieres usar unas tijeras frías, también está bien. Eso parece un cuerpo de estómago ahí. Hay una pequeña ventana despejada ahí. Creo que eso es la pared abdominal. Así que solo compra unas tijeras de regazo y cuida el dispositivo mientras esperas. Sabes, el objetivo no es quemar el estómago. No te pongas en el estómago. Aquí tienes. Sí, cuidado con esa mandíbula trasera. Sí, suave, suave. Pero parece que va a caer. Tienes esas tijeras listas para nosotros. Sabemos que hay una fundoplicatura arriba y que sus pledgets están realmente erosionados en el lumen. Vas a tener una ventana alrededor que podrás pasar.

CAPÍTULO 6

Así que, ¿por qué no bajas el estómago ahora con tus tijeras frías? ¿Bien? Y simplemente trabajar desde el borde superior hasta donde creemos que está la fístula. Las tijeras desechables son tanto afiladas como puntiagudas, lo cual no me gusta porque es fácil pincharlas en cosas. Durante la enterólisis, es muy fácil pinchar las puntas. Agarra un poco por encima. De nuevo, a medida que te acercas al punto donde la fístula está unida a la pared abdominal, es más probable que te lesiones el estómago porque está unido a la pared abdominal. Pero también vamos a grapar eso y quitarlo. Otra cosa es que a veces uno de esos puntos está en el tracto fístula, como arriba en la pared abdominal, y ni siquiera te das cuenta hasta que estás ahí arriba sacándola entera. Muy bien. Vale, vas llegando. Voy a cambiar de opinión. Así que no estoy seguro de qué es exactamente. Vamos a echar un vistazo. Da la vuelta completa, vamos por aquí, bla da da. Déjame entrar y subir. Sí, eso es claramente el estómago. La pregunta es como si hubiera un punto de gastropexia cerca, como si hubiera un punto justo ahí, seguro. ¿Derecha? Eso sí que es un fastidio. La fístula está ahí. Tienes un buen agarre en el estómago. Veamos qué se mueve de la pared abdominal. Sí, ya sabes, puedes cortar un poco la pared abdominal ahí. Sí, ahí está. E incluso desde el borde hacia abajo. Creo que el cuerpo del estómago está un poco más bajo de lo que crees. Sí, ahí está bien. Vamos a dejar de operar hasta que lleguen las tijeras, ¿vale? Barre por ahí, sí. ¿Quieres intentar que eso baje un poco más por ahí? Sabes de nuevo, ¿tienes suficiente para poner una grapadora en el lado superior? Lo sabes seguro, ¿vale? Estaría bien tener esto de nuevo, me gustaría bajar esta sección de aquí a más o menos allá. Y de nuevo, dependiendo de cómo hayan hecho la gastropexia, puede que después de la puntada haya una ventana clara o más clara en algún lugar. Si empiezas a disparar una grapadora ahora, puedes ver cuánto estómago tendrás que arrancar. Pon tu instrumento por encima. De nuevo, si necesitamos un puerto a la izquierda, vamos a poner un puerto a la izquierda. Parte de eso está claro y empezaremos a caer a medida que el estómago se desvanezca un poco. Mira qué puedes adelantar aquí. Cualquiera de esos es aceptable. Bueno, de nuevo, hay una puntada cerca y por eso es difícil, es difícil decirlo, quiero decir, el cuerpo del estómago está ahí atrás. Gira las manos. Haz que el techo sea el techo. Gira más, ahí vamos, sí. Así que puede haber una pequeña ventana aquí, donde el estómago está pegado al borde de la vaina posterior pero puede trabajarse un poco. Si esto fue un punto de gastropexia, puede que haya un pequeño granuloma. Ves un pequeño granuloma ahí. ¿Sí? Pero creo que si nos mantenemos muy altos, como si lo quitamos incluyendo la puntada, podemos dejarlo en el estómago. Oh, genial, vale. Solo tenemos que asegurarnos de que no hay metal aquí. No recuerdo que hubiera metal en el escáner. Pero podemos echar un vistazo rápido. Sabes, algunas personas ponen pinzas cerca de sus puntos de gastropexia para que los puedan encontrar en el futuro. Solo queremos asegurarnos de que no haya metal donde vamos a disparar la grapadora. No sería divertido si falla. Sí, eso está bien, me gusta. Así que creo que el estómago está decaído. Déjame apoyarme en la pared abdominal aquí. Estoy en la pared abdominal. Eso es el estómago que sube hacia la fístula. Ese es el cuerpo del estómago ahí. Así que voy a coger esto, otra vez, me mantendré muy pegado a la pared abdominal, aquí arriba y fuera del camino. Me quedo con un Maryland de vuelta. Eso va a ser una cuarta gastropexia en la parte trasera. En algún lugar de ahí arriba. Esa es la fístula real que sube hacia la pared abdominal. No quiero hacer eso. Eso se va a romper si hago eso. Chicos, no vamos a usar las tijeras microcortadoras, lo siento. Gira un poco las manos. Haz que el techo sea el techo para mí. Gira un poco las manos. Volvamos aquí. Todo eso es tontería. Y de nuevo, si es necesario, si necesitamos poner un puerto en ese lado para ver, desde luego podemos. ¿Dónde crees que está el borde del estómago aquí? Probablemente justo ahí, ¿eh? Así que tenemos que cortarlo en frío, como ahí dentro. Eso es una sutura de gastropexia. Esta es la parte trasera de la fístula aquí hacia arriba. Vamos aquí dentro. Mira qué tenemos aquí. De nuevo, debería haber un punto de gastropexia superior en algún lugar de aquí también. ¿Puedes girar un poco las manos? Te estoy pegando. Veamos, no podemos trabajar así. Está bien, sí, eso funcionará. Vale, esto es blando. Esto puede bajar. Eso va a ser un punto de vista. Justo ahí. Eso sí que es una puntada ahí. Eso es un punto. Así que ese es el cuarto. Así que aquí hay uno. Probablemente había uno aquí que ya habíamos derribado. Justo aquí. Eso son dos. Hay uno aquí atrás que podemos ver como tres. Eso significa que va a haber un cuarto de sentido único en la parte trasera. Ahora, si ese cuarto, si no podemos verlo para derribarlo, podemos disparar la grapadora en esa dirección. Creo que estará bien. Pero no creo que tengamos suficiente. Creo que esto es demasiado para un boom de grapas ahora mismo. Creo que tenemos que seguir bajando esto para ser un poco más felices. ¿Qué hay de nuevo sobre los nuevos chicos de la grapadora? Las tijeras nuevas. ¿Cómo? Yo cogeré las tijeras. Cualquiera de ellos. ¿Podemos mirar aquí abajo juntos? A ver si puedo agarrar este borde. Te estoy pegando. Vale, pasemos al frente. Bueno, en realidad estoy pensando en poner un cuarto puerto y así podríamos tener la cámara ahí y trabajar a dos manos por la parte trasera o poner la cámara por detrás y trabajar desde estos dos puertos aquí. Creo que esa es la puntada ahí. Voy a quitarlo de la pared abdominal. ¿Eso es una puntada ahí? Vamos a echar un vistazo. Más o menos parece uno. Sí, justo ahí. Con algo de serosa un poco atrapada. Así que tendremos que subir este avión un poco más arriba. Sí, eso es un punto. Bien. Así que hay cierta libertad para movilizarse ahí mismo. Así que, mientras saqueo, hay algunos aviones libres aquí. Así que estamos mirando un poco más adelante. Esta es mi mano izquierda. Aquí está mi mano derecha. Esa es la puntada que acabamos de quitar justo ahí. Esta es la parte trasera de la fístula, justo aquí. Quizás. Creo que todo es por adhesión porque esto se ve claro aquí. Este es un espacio claro aquí. Vamos a los pies, pon la cámara, pon la cámara aquí y veamos si podemos ver un ángulo. Solo mira cómo queda desde ese punto. Sí. Entonces, ahí está esa adhesión. Esa es una de las gastropesias. Tiene que bajar ahí. Conseguimos que el cercano fuera y luego más allá de ese está eso, yo digo que pongamos otro puerto y trabajemos desde el otro lado. Tomaremos otros cinco puertos, por favor. Eso está fuera de la línea semilunar. Así que si esto fuera un tracto de gastrostomía con peg, no habría nada de gastropexia y harías una pequeña disección roma. Creo que el hecho de que haya tenido múltiples infecciones repetidas en la pared abdominal y en ese último escáner, tiene seguimiento aéreo por todas partes. Quiero decir, eso fue un... Por eso pensé en tomar incluso las gastropexias, y luego, cuando lo redujéramos, diseccionar todo porque, ¿y si nos vamos? Pues puedes. Y creo que si conseguimos un ángulo para bajarla, está bien. El problema es que no quieres tener dos gastropexias así y que te encuentres con la fístula porque lo que va a pasar es que va a sacar la gastropexia. Vas a tener tres partes del estómago, ¿verdad? Tienes estómago, estómago y fístula. Así que realmente tienes que estar un poco en el terreno. ¿Puedo ver una bala? Vale, me dispararé primero. Mira, si yo fuera una grapadora viniendo de este puerto, tengo una bala justo aquí. Si yo fuera una grapadora que pasa por este trocar, que es como va a pasar, ¿qué haría? Entraría aquí así. Yo diría que ahora puedo entrar aquí. Ahora ven conmigo para que pueda dar este bocado aquí. Boom. ¿Bien? Y eso va a quitar bastante de la pared abdominal. Eso podría darnos un ángulo para trabajar el resto de esta gastropexia desde la espalda. Y aún tenemos que conseguir ese gastroenterólogo. Si lo aplicamos en una gastropexia, si tomamos la fístula y la gastropexia, la gastropexia trasera de un solo bocado, está bien. Pero son estos chicos de aquí los que me preocupan porque no podemos dejar que se agarre así porque va a ser un disparo muy ridículo de la grapadora. Pero esto, quiero decir, escucha, esto es la fístula, podemos disparar una grapadora así con seguridad si quieres hacer eso y ver qué nos deca, desde luego podemos. Y entonces podremos abordar lo que sea que haya detrás con nuestro, ya sabes, tendremos una ventana un poco mejor al mundo. ¿Sí? Sí. Quiero decir, creo que cualquiera de las dos opciones funciona si quieres, si quieres evitar meter ese otro cinco trocar, podemos hacerlo. Quiero decir, de todas formas tenemos que disparar la grapadora, así que es parte de, vamos a echar un vistazo. Vamos a dejar las cosas aquí. Todo eso es una tontería. Esa es la gastropexia, me llevo unas tijeras, por favor. Ahí está la ventana. Así que la fístula está activa. Este es un punto de gastropexia que estaba bajando. Todo eso es cosa de la gastropexia. Cosas de gastropexia ahí. Hagamos ahora una endoscopía para asegurarnos de que no haya nada visible en el tracto fístula. ¿Bien? Eso también será nuestro recordatorio para sacar la sonda nasogástrica. Luego podemos grapar sobre ella. Tendremos el endoscopio y inmediatamente haremos una prueba de fugas y una de sangrado, y luego lo dejamos ahí mientras hacemos el resto, que es excavar a través de la pared abdominal y sacar el resto. ¿Está bien? Sí. ¿Quieres venir aquí y manejar la cámara para que pueda grapar? Voy a subir y hacerme una endoscopia. ¿Qué grapadora quieres? ¿Quieres la Grapadora Eléctrica Ethicon? Sí, y luego tenemos el azul. Cogí cargas azules, blancas y verdes. Creo que podríamos hacer un azul. No es una especie de gruesa excesiva. Lo único es que hay algo de material básico ahí. Siempre podemos sobrecoserlo. Estará en el suelo para sobrecoser. Creo que el azul debería estar bien. Vale, vamos a ello. Cogemos la engrapadora articulada motorizada 60 y necesitaremos una carga azul.

CAPÍTULO 7

Bien, hay un tubo ET y algunos cordones, tienes una intubación esofágica exitosa. Enhorabuena. ¿Es posible apagar el soporte superior solo unos momentos para que no se pegue a mi endoscopio y lo volvamos a encender en cuanto terminemos la endoscopia? Oh, genial, gracias. Muy bien. Y ahí está cricofaríngeo, y ahora estoy en el esófago. Ahora sabemos que tiene una fundoplicatura de Nissen y que los pledgets están erosionados. Así que busquemos los pledgets, que en nuestro EGD etiquetaron como malla, signo de interrogación. Pero no usamos malla en niños cuando hacemos cosas esofágicas. Así que vamos a echar un vistazo. Dijeron que hay pledges erosionados en algún lugar de aquí. No los veo. Vamos a echar un vistazo. Así que ahí está la fístula. Voy a retroflexar muy brevemente para ver si podemos ver los pledgets erosionados. Ahí están. Hay un pledget justo ahí, ¿verdad? Eso es una empeñadura erosionada de un Nissen. Tiene un aspecto un poco cutre. Sí, sabes, de nuevo, si tuvieras que pensar en cómo debería verse un Nissen en retroflexo, esta es una vista agradable. Debería parecer una especie de pila de monedas. Como uno, dos. Se pueden ver los pequeños pliegues en la pila de monedas. Uno, dos, tres pilas de monedas. Tienes mucho esófago intraabdominal. Vale, ¿podrías comprobar su parálisis para nosotros? Estoy insuflando. Y si estoy insuflando y suena la alarma de presión, puede significar que hay una fuga en algún sitio. Así que vamos a echar un vistazo. Ve a coger tu cámara y conduce hasta el lugar de allí. Y mira, si vemos alguna burbuja o algo, yo no vi nada. También puede ser que tenga poca anestesia o que la esté estimulando con una endoscopia en el esófago. Pero si estoy insuflando y suena la alarma de presión, al menos tienes que pensarlo. No pinta mal. Vale, hay una pledget muy erosionada ahí. Solo veo uno. Sutura prolene unida a él. Vale, eso se queda para hoy. Vale, así que voy a salir de la retroflexión. Vamos a ver la fístula ahora. Bajando, bajando. Mirando la fístula, así que voy a entrar en el tracto fístula. Ahí está, ahí está. Estoy en el tracto fístula allí. Parece estar bien. No veo burbujas ni nada. No veo metal aquí en el terreno, ¿vale? Parece un tracto fístula limpio. Vale, voy a volver a poner el endoscopio y voy a descomprimir el estómago todo lo que pueda. ¿Qué tal te parece? Vale, bien. Así que ahora vas a querer coger una bala y tu grapadora y engrapar esto. ¿Vale? Probablemente pondría la bala arriba. Sí, esa es la maniobra.

CAPÍTULO 8

Vamos. Vale, tengo CO2. Y estás pegado a la pared abdominal bien alto. Vale, me gusta. Ciérralo. Asegúrate de que tu propina esté aprobada, lo es. Eso tiene buena pinta. Bien, vale. Dale unos minutos ahí. Haz lo tuyo. ¿Tenemos almenadores de aguja laparoscópicos por si los necesitamos? Teóricamente, si lees las instrucciones de uso, recomiendan hacer esto. ¿Es absolutamente obligatorio? No. Muy bien, cuando quieras, dispara en el agujero. Coge tus tijeras. Qué bien. Mantente alto. Aquí tienes. Bien, el extremo cercano de tu línea de grapas es un pequeño supuro ahí. Mira eso. Sí, pasar a dos balas ahora y entonces probablemente lo que deberíamos hacer. Así que solo pellizca eso un momento. Eso debería estar bien. Siempre podemos conseguir un clip si quieres poner uno en la esquina de ahí. Lo que deberíamos hacer entonces probablemente sea mover la cámara a la consola central para poder ver toda la línea de grapas mientras insuflamos. ¿Bien?

CAPÍTULO 9

Así que vamos a hacer una pequeña prueba de fugas ahora. Nos aseguraremos de que no esté sangrando. Tienes un buen agarre ahí. Muy bien, ¿cómo va todo? Parece bastante hemostático. No veo necesidad de poner un clip en ningún sitio. Voy a volver a insuflar aquí. Revisaremos el interior por si hay sangrado. Estoy pisando el acelerador. Va a empezar a explotar un poco al llegar. ¿Qué tal va tu equipo secundario? Queda bien ahí. Mi lado está bien aquí. Esa es la línea de apunte. ¿Bien? ¿Se puede tocar al paciente a la derecha de la línea de grapas? Ahora toca al paciente a la izquierda de la línea de grapas. Quiero decir, mirad la vista interior, chicos, ¿no? Quiero decir, apenas se ve. Vale, eso tiene buena pinta. Ahora, lo último, quiero decir, obviamente no estamos obligados a hacer, pero sí hacemos, es bajar río abajo y demostrar que has pasado y que no has reducido el cuerpo del estómago. ¿Bien? De nuevo, es bastante obvio que no lo hemos hecho, pero lo haremos para asegurarnos. Este es el duodeno, parece vacío. Voy a aspirar todo y dejaré el endoscopio por si quieres hacer una pequeña prueba de fugas al final después de hacer todo lo demás. Pero estoy bastante contento con eso. ¿Todo bien? Bien. Eso ya está descomprimido, así que déjalo estar. Eso tiene muy buena pinta.

CAPÍTULO 10

Bien, ahora es el momento de hacer la parte abierta del procedimiento de hoy. Quieres poner algo local cerca del sitio del tubo G allí. Y empezaremos a poner eso en suspensión. Coge un pequeño rotulador para la piel y marca también cuánto quieres tomar. Vamos a necesitar un Prolene número 1 para el cierre fascial, probablemente en un TAC-1. Y luego tenemos un sutura, un pasador de sutura en el colo disponible si lo necesitamos. No lo abras todavía porque no sé cómo vamos a cerrar la fascia, si va a estar abierta o en el regamito. ¿Cómo quieres manejar la piel? Mi idea era quizá una puntada en el centro para aproximar la profundidad dérmica y luego quizá unas mechas a ambos lados. Probablemente no le haría una grapa solo para que no tenga que volver a las dos semanas para que le quiten una grapa. Pero quizá como una puntada dérmica profunda y luego algo de aplastamiento en el centro. A mí me parecería bien. De nuevo, va a quedar mejor estéticamente cuando terminemos igualmente. Precioso. Vale, genial. Llevamos un diente multiplicado por dos y luego un Bovie. ¿Puedo tomar un chasquito? Sube un poco la mesa. Pon la mesa en un scosche, un scoshe, por favor. Eso está bien, ¿y volarías hacia mi oponente? Gracias. Eso es genial, gracias. No sé si vamos a necesitar el, oh, el atornillador de agujas de laparo. Sí, que esté disponible. Pero no la abras, sí. Encontramos algo emocionante. Vale, está bien. Entonces coge lo tuyo. Literalmente, esto es un paso similar a bajar un estoma. Crónicamente inflamado. Sí. De nuevo, hasta hace unas semanas se estaba drenando, así que eso está bien. Vamos por aquí ahora. ¿Podemos apagar la succión del gastroscopio unos minutos? Gracias. Sí, la parte más difícil de filmar estos casos es no tener a Katy Perry para ayudar. Sabes, siento que debería tener unos auriculares y poner mi propia emisora de radio de Katy Perry. Solo oyes un poco de fondo y luego como un... ¿Puedo conseguir un Allis? Coge otro, haz dos. ¿Puedo tener un ángulo recto? Vale. Sí, recuerda el tracto en tu cerebro, va recto hacia abajo, pero en realidad puede atravesar la pared abdominal en un ángulo raro. Así que tengamos eso en cuenta, déjame llevarme un pinchadientes por ahora. Vale, aquí tienes un pequeño bolsillo en la esquina. ¿Puedo tener un DeBakey? Bien, dale vueltas a esos chicos. Definitivamente hay muchas más cicatrices de las que cabría esperar de una sonda gástrica normal. De nuevo, creo que la infección probablemente no sea muy útil para... ¿No llevarás a ese tipo allí? Voy aquí. Y agarra ese borde de la piel allí, intentaremos encontrar el plano de tejido normal entre el material y el material. Aquí vamos. Sí. Cuando está abierto, a veces es más fácil. Puedes meter el dedo, una sonda o un Senn dentro y seguir ese dedo. Creo que es eso, creo que eso es el estómago justo ahí, chicos, creo que eso es el estómago justo ahí. Así que puede ser un poco, puede ir en un ángulo ligeramente ascendente. No creo que eso sea algo importante ni que las gastropexias hayan pasado por la pared abdominal por algún lado posiblemente también. Depende de si hicieron gastropexias de grosor completo o no. Quizá también se deba al nivel de la fascia aquí. Parece que sí. Sí, está bastante delgada. Está delgada. Sí. Consigue un DeBakey. ¿Puedo tener un DeBakey? Así que creo que esto... ¿Puedo conseguir un Army-Navy? Vamos a este lugar justo aquí, donde estamos. Ve al cuadrante inferior derecho de donde trabajamos aquí y vamos a intentar identificar alguna fascia normal. Vale, podemos encontrar algo de fascia normal ahí. Eso será un buen punto de partida para que esto funcione sin parar y diga, oye, esto también es normal. Ahí está la fascia normal. Hay fascia ahí, así que sigamos ese borde. Vamos en esta dirección. Sí. Bueno, vale, así lo haremos, tú te encargas de esos tipos. Yo me quedo con el DeBakey. Salgamos de esta esquina. Encuentra la fascia. Metas en la vida. ¿Objetivos en la vida en la emocionante edición de hoy, ¿es eso intestino? Nuestro concursante es el estómago. Volvamos por ahí. Llévalo a la cabeza. Eso es un borde fascial ahí. No creo que nada de esto sea real. Creo que ese es el avión justo ahí. Creo que esto es solo una capa de escoria alrededor. Definitivamente no es fascia. Así que voy a intentar darte esa pequeña ventana justo ahí. Vale. Vale, sigamos con la cara las 24 horas. Baja hasta los pies ahora. Sí, ahí vamos. Vamos aquí, sí. Buen tirón, Alicia, maravilloso. Ahí lo tienes. Hay un borde justo ahí. La última vez que me hice una de estas laparoscopias fue en una señora que había intentado cerrar dos veces, endoscópicamente, y no funcionó en ninguna de las dos. Y cuando sacamos el espécimen, sin broma, parecía el estómago más pequeño del mundo. Tenía un pequeño esófago, una cosita y una esquina. Simplemente, parecía que todo el espécimen parecía haber extraído el más pequeño del anteintestino del mundo. Se parecía exactamente al intestino anterior. Vale, ahí está la fascia. Eso es fascia, creo, sí. Creo que eso es la fascia, creo que este es el borde aquí. Sí, creo que este es el borde del estómago a nivel de la fascia aquí. Eso es el estómago. Eso es la fascia de la pared abdominal. Ahora vamos a tener que abrir la fascia. Vamos a tener un agujero en la fascia cuando lo tengamos. El objetivo no es hacerlo gigantesco, pero ya sabes, alguna parte de esto tiene que... Pasa por la pared abdominal y está incrustada en el músculo. Así que tendremos que sacarlo como si tuviera eso en cuenta. Así que intentaremos encontrar una pequeña ventana aquí y trataremos de abrirnos paso. Eso es fascia, bien. Hay estómago. También podemos conseguir un Kocher en la fascia. Eso es la fascia libre. Vamos a levantar y sacar eso y nos va a dejar trabajar aquí mismo, ¿vale? Ese es el borde inferior de la fascia. Así que podemos coger desde ese punto y quizá incluso conseguir otro Kocher allí. Tú liberas todo esto. Tienes que asegurarte de que está liberado por la circunferencia y luego coges la grapadora y la disparas aquí. Sabes que la desventaja es que tienes una visión limitada del mundo interior. No sabes exactamente qué se pegó a qué y puede ser un reto, pero así es como lo hacen los pediátricos, ¿no? Así es como lo hacen los cirujanos pediátricos. Apunta hacia ella - retrae, hacia la punta de su instrumento ahí. Sí, sigue, está bien. Bien. Bien. Mantente en esa mandíbula, ahí lo tienes. Bien, eso es músculo. Sí. Así que probablemente estamos en el plano equivocado, de una manera aceptable, en el plano intermuscular. Esta va a ser la vaina posterior y aquí pegada justo ahí. Vale. Hay algo más de músculo ahí. Y haz buzz en ese recto, bien. Esta va a ser la parte que obviamente es la más pegajosa porque al músculo le encanta pegarse a las cosas cuando las expones a los órganos. El músculo desnudo es muy bueno para adherirse a cosas, por desgracia. Es un poco más de músculo. Bien. ¿Ese músculo esquelético es justo ahí? Parece recto, ¿verdad? Sí, creo que es un poco de músculo recto pegado ahí. No creo que ese sea el espécimen. Dale un pequeño toque y mira si salta. Solo toca el zumbido justo ahí. No, no realmente. Así que quizá sea el tracto fístula. Pero no es así. Eso es el estómago ahí, eso es músculo, eso es recto ahí, seguro. Viene por aquí, por aquí. Siempre podemos volver a la vuelta si hace falta. A veces lo empujas de nuevo y lo inviertes porque en realidad sigue pegado a la pared abdominal en algún sitio que no puedes ver desde aquí. Ahí es músculo recto. Así que eso tiene que bajar y quitar. Ahí está el recto. Sí, creo que sí. Por el fondo, definitivamente lo soy. Maravilloso. Vamos por aquí. De la oscuridad. Ahí es músculo recto. Muy bien. Ven a papá luna. Ahí está tu línea de grapas. Sí, se puede ver el final, aquí es la fascia de la pared abdominal. Simplemente está atascado, es la parte de atrás la que sigue atascada donde todavía quedaba un poco de gastropexia. Así que quédate ahí. Eso es músculo esquelético que llevas contigo, puedes ver la línea de la grapa, ¿verdad? Ahí está la grapa justo ahí. Así que podemos ver toda la línea de grapas. Esto va a ser un músculo esquelético que se queda atascado. Cici, ¿qué pasa si dejamos parte del estómago en su sitio? ¿El tracto fístula? ¿Es posible una infección grave? Sí, porque aquí hay como tejido epitelial. ¿Sí? Así que va a formar moco y tiene bacterias dentro. Hay un poco de pared abdominal. Mantente en la mandíbula descendente, lleva un poco de músculo esquelético contigo. Sí, genial, hazlo. Así que sí, tienes que asegurarte de sacarlo todo. Ahora, quiero decir, no es el fin del mundo si ocurre, más o menos excavarías y lo sacarías de aquí. Pero también, mejor no hagamos eso. Ese es tu espécimen. Llámalo tracto fístula gastrocutáneo. Bien, ahora hagamos lo siguiente. Volvamos a acelerar, por favor. Gas encendido, alto caudal. A mí me parece que está bien. Ves la vaina posterior, puedes ver el recto abdominal y puedes ver mi dedo ahí. Deberíamos poder cerrar esto. No creo que necesitemos ser laparoscópicos para hacerlo. Vale, entonces soltemos el gas. Gas fuera. Vamos a usar ese PDS número 1 en un CT-1. Puede que solo haga un punto en U, quiero decir una figura de ocho. ¿Un pequeño ocho en esa dirección? Sí, hagámoslo.

CAPÍTULO 11

Sí, esto va en él. Da un buen bocado y lo haremos en cuatro bocados. Voy a poner esto abajo. Sí. Maravilloso. Así que cerraremos esto con una sutura absorbible. Las hernias en los sitios de la sonda G no son comunes, pero sí se reportan y, obviamente, esto ya no es una zona de sonda G y tuvimos que hacer el agujero un poco más grande, así que aquí hay un agujero de un centímetro. Si ponemos aquí un trocar de un centímetro por laparoscopia, sin duda lo cerraríamos. Y esos son, ya sabes, esos son trocadores que no cortan. Básicamente hicimos un gran agujero aquí, así que definitivamente lo vamos a cerrar, ¿vale? Ahí tienes tu mordisco, Tori. Sí, ahí lo tienes. Sí, tómalo. Espera. Retrocede un poco. Coge esto para quitar esa grasa, no lo necesitas. Ahí lo tienes, bien. Bien. Así que comprobo que no haya nada atrapado debajo. Vamos a poner el acelerador otra vez. Recta final, gracias.

CAPÍTULO 12

A mí me parece bien. Ven aca. Vamos a mirar el estómago una última vez. La cámara ha estado apagada. Hace frío, así que se empaña. A mí me parece bien. Ese omentum va a caer todo de nuevo en cuanto terminemos, así que, vale, está bien. Vamos a sacar nuestros puertos aquí.

CAPÍTULO 13

Tiene buena pinta. Necesitaremos un poco de 4-0 Monocryl para la piel. Quitaré el gas, por favor. Bien. ¿Puedes nivelar la cama para nosotros? Así que arriba, arriba y abajo, abajo. Ata los dos de abajo juntos. Nudo de aire en mi dedo, pon varios y ahora te voy a poner algo de tensión en la espalda para que no se deslice en la dirección equivocada. Muy bien, esos tipos cerrarán la fascia. Mantendré el tallo de umbo fuera del camino. Así que cerraremos el resto con algo de 4-0 Monocryl y algo de Dermabond. Nos ha provocado un poco de irritación. Podemos servir, lo que tengas está bien. Sí, sí, no abras nada más. Hemos terminado, llevaremos una gasa seca. Vale, así que digo que pongamos quizá - ¿puedo tener dos DeBakeys? Mira, ¿qué tal si ponemos una zona dérmica profunda en el centro, así? O incluso algo en la capa de Scarpa ahí o allá. Y luego un 3-0 en la dermis profunda de aquí a aquí. O quizá dos. Así que vas a meter una aquí en lo profundo. Y luego uno, dos allí. Y vas a poner tres mechas pequeñas, las dejamos durante 24-48 horas y ella puede desempacarlo y estará bien. ¿Sí? Bien. Y luego 4-0 para el resto, el procedimiento es como se factura. Es una extracción asistida por laparoscopia de la fístula gastrocutánea y una endoscopia superior. Y el espécimen es el tracto fístula gastrocutáneo. Aún no hay complicaciones y la clase de heridas está contaminada limpiamente. Bien. Buen trabajo, equipo. Entonces, Cici, ¿tuvimos que hacer una endoscopia durante el caso? ¿Te hizo algo? Creo que eso nos dio la seguridad de que estábamos en el plano correcto. ¿Pero teníamos que hacerlo? Supongo que no era necesario, pero creo que aumentó nuestra capacidad para reajustar con precisión esa parte del estómago y reducir su riesgo de infecciones. Así que parte de por qué soy endoscopista quirúrgico es porque creo que los cirujanos deberían tener, como mínimo, la capacidad de hacer lo que acabamos de hacer, que es usar una visión endoscópica para guiar una intervención quirúrgica. Este es un buen ejemplo. No tuvimos que hacer nada de eso, pero comprobamos que no hubiera ningún objeto extraño antes de disparar la grapadora. ¿Podría seguir ahí la chincheta o el clip que intentaron usar para cerrarlo? Claro. Y si hubiéramos fallado el encendido de la grapadora, habríamos dicho, oh, deberíamos haberlo hecho, deberíamos haber mirado, pudimos hacer una prueba de fuga y tuvimos algunas garantías de que no estaba goteando. ¿Suelen tener fugas frecuentes? No es así. El momento de encontrar una fuga es hoy y ahora. ¿Sangran las líneas de grapas? Claro. ¿Común? No. ¿Estaba sangrando? No. Así que ahora sabemos que las cosas comunes que te preocuparían ahora mismo no están aquí. No significa que no puedan ocurrir, pero sí que hicimos absolutamente nuestra debida diligencia para asegurarnos de que no hubiera un problema que pudiéramos haber gestionado, aquí y ahora. Parecía bien, ya sabes, no estaba perdiendo agua activamente. Lo de la subcución estaba un poco pegajoso, pero no encontramos pus y de todas formas no lo vamos a cerrar. Así que estoy bien solo con las dosis que le pusieron.

CAPÍTULO 14

Así que el procedimiento fue más o menos como anticipábamos. Tenía algunas adherencias en la línea media de su laparotomía anterior que pudimos bajar. Había algunas suturas de gastropexia alrededor del tracto G, que añadieron un poco de cicatrices. Y como viste en el vídeo, teníamos unas tijeras que no funcionaban y eso es la realidad de la cirugía. A veces, las herramientas y equipos que quieres no están tan fácilmente disponibles como te gustaría. Así que nos viste cambiar las tijeras allí varias veces. Creo que lo más destacado para mí sería el papel de la endoscopia aquí. Sabes, como cirujano y endoscopista quirúrgico, creo que es muy importante que los cirujanos se sientan cómodos usando un endoscopio para observar y diagnosticar problemas, y también para ayudar a guiar sus intervenciones quirúrgicas. Y así es como lo usamos hoy. La paciente se quedará a dormir, le daremos una dieta líquida y luego pasaremos los próximos días a una dieta más regular. Y dejamos la herida tapada abierta principalmente porque es un tracto fístula y hay cierta contaminación en ese tracto y no quería cerrar la piel, así que la dejamos tapada y ella simplemente la vuelve a poner en casa. Algunos analgésicos orales y luego una revisión en consulta dentro de aproximadamente un mes para una evaluación más detallada. Durante el procedimiento, nos viste tener algunos problemas con la insuflación y la presión de insuflación. Hubo momentos en los que el depósito no estaba abierto y no teníamos gasolina. Hubo ocasiones en que el depósito estaba abierto y el gas no estaba encendido, así que teníamos baja presión. Y en un momento durante el caso, mi tanque endoscópico de dióxido de carbono estaba vacío y necesitaba ser intercambiado. Esos también son temas que creo que los cirujanos deberían manejar con cuidado. No todo el mundo en el quirófano es bueno en cirugía laparoscópica en cuanto a enfermeras y personal de asistencia que circulan. El equipo que estamos usando hoy se encarga principalmente de cirugía de otorrinolaringología. Así que no están tan acostumbrados a usar esas herramientas y equipos como el resto de nosotros. Así que parte del proceso de aprendizaje, y parte de por qué hablaba en voz alta sobre esos temas, era no solo enseñarles qué hacer, sino también para nuestros estudiantes y para nuestros residentes allí. Creo que hay que ser bueno solucionando esos problemas y entendiendo por qué suena la alarma. ¿Por qué está bajo el gas? ¿Está cerrado el acuario? ¿El depósito no está abierto? ¿Está desconectado el tubo? Así que nos viste solucionando esos problemas durante el procedimiento. Creo que son cosas muy importantes que los cirujanos generales pueden hacer por sí mismos.