Laparoskopisch unterstützte Entfernung einer gastrokutanen Fistel

KAPITEL 1

Ich bin Eric Pauli, Professor für Chirurgie am Penn State Hershey Medical Center in Hershey, Pennsylvania. Heute machen wir einen Fall, bei dem es sich um einen Patienten handelt, der eine gastrokutane Fistel hat. Sie ist 27 Jahre alt, hatte als Säugling eine offene Nissen-Fundoplikation und eine G-Sonde-Einlegung, um einige andere chronische gesundheitliche Probleme, darunter auch Herzprobleme, zu behandeln. Sie hatte mehrere Jahre lang die G-Sonde, sie wurde entfernt, und viele Jahre lang gab es keine Probleme. Vor etwa zwei Jahren entwickelte sie eine Infektion der Bauchwand, und Röntgenaufnahmen deuteten darauf hin, dass der Fisteltrakt wieder geöffnet wurde. Es gab eine Infektion im subkutanen Raum. Sie hatte einen Versuch eines endoskopischen Verschlusses in einer externen Einrichtung, der leider scheiterte. Und da sich der Trakt mehrmals geöffnet und entwässert hatte, wurde sie mir zur Untersuchung überwiesen. Sie und ich haben darüber gesprochen, ob wir noch einmal eine endoskopische Behandlung versuchen oder ob wir einen chirurgischen Eingriff durchführen sollten. Und da sie seit mehreren Jahren Symptome hatte, es sich um einen 27 Jahre alten Trakt handelt und sie bereits einmal eine Endoskopie nicht bestanden hatte, entschied sie sich heute für eine Operation. Unser Plan ist eine laparoskopische Entfernung der Gastrostomie, die eine Art Hybrid ist; ein Teil davon wird offen sein, weil wir den gesamten Fisteltrakt von der Haut bis hinunter durch den Musculus rectus entfernen müssen. Die erste Hälfte wird also laparoskopisch sein. Die zweite Hälfte wird mehr oder weniger ein offenes Verfahren sein. Und dann schließen wir die Bauchwand. Mitten drin machen wir auch eine Endoskopie, um zu überprüfen, ob keine Blutung von der Magen-Klammer und kein Leck vorhanden ist.

Okay, das ist ein CT-Scan von unserem Patienten mit gastrokutaner Fistel. Während wir uns durch diese axialen Schnitte arbeiten, kann man ihrer Speiseröhre bis in den Magen folgen, wo sich eine Nissen-Fundoplikation befindet. Diese Radiopaque-Bereiche hier sind die Pledgets, von denen wir wissen, dass sie sie hat. Und bei unserer vorherigen Endoskopie sah das Team, dass einige dieser Pledgets erodierten. Deshalb könnten wir heute einige davon finden, während wir das Verfahren durchführen. Wenn wir dem Magen hier nach unten folgen, können wir sehen, wo sich der Fisteltrakt befindet. Hier wird der Magen in den Körper des linken Musculus rectus abdominis gezogen. Und das wurde vor zwei Jahren aufgenommen, als sie eine aktive Bauchwandinfektion hatte. Und man kann Entzündungen im subkutanen Gewebe sowie Luftströmung um es herum sehen. Es gab also eine aktive Infektion, als sich die Fistel wieder öffnete. Wenn wir heute antreten, ist unser Ziel, die Fistel so nach unten zu arbeiten, dass wir eine Tackerladung nehmen und nur diesen Teil des Magens teilen. Wir wollen, wenn möglich, keinen riesigen Keil aus dem Magen nehmen. Dann machen wir einen offenen Eingriff und führen die Haut, das subkutane Gewebe, ganz durch die Bauchwand bis zu diesem Trakt hinunter. Also werden wir diesen Teil der Bauchwand mit dem Kern herausbohren. Wir schließen die Faszie und schließen die Haut locker und packen dann, um das Infektionsrisiko zu verringern. Das ist also unser Plan für den heutigen Tag. Ich mache normalerweise einen Hasson-Eintrag, also gehen wir hier am Nabel. Das ist ziemlich nah an dem Ort, an dem wir arbeiten werden. Es sollte aber genug Platz sein, damit dies ein brauchbarer Anschluss für unseren Tacker ist, um dann hier über den Fisteltrakt zu tackern.

KAPITEL 2

Also machen wir einen kleinen Feldblock. Ein kleiner Feldblock. Wir nehmen eine infranabilische Schicht, um uns einen Zentimeter mehr von der möglichen Narbenbildung fernzuhalten. Außerdem braucht man, wenn man den Tacker hier reinstellt, etwas Platz, um hochzukommen und zu arbeiten. Ja.

KAPITEL 3

Nadel zurück. Lass dich für eine Sekunde los. Ja, das ist in Ordnung, dort sollte es in Ordnung sein. Ich werde es mir holen. So ungefähr. Ja, da hast du es. Schnitt. Ich nehme es, Kelly. Wunderbar. Lass die tiefen Dermalteile ungeschnitten. Du kannst ein bisschen mehr deinen Weg gehen. Bitte schön. Gut. Okay. Jeder Mensch hat also dieses kleine Mittellinien-Raphe-Element in sich. Ich weiß nicht, warum oder wie oder wie es heißt, oder es steht in keinem Lehrbuch, aber so ist es. Es ist jedes Mal da. Ich nehme einen Kocher. Hol dir einen Kocher unter mich. Ja. Ich nehme einen, ich nehme noch einen Kocher. Da ist etwas Faszie da. Schön. Nimm ein Messer. Geh mehr breit als tief. Man möchte einfach eine 12-Port-Anlage einbauen. Und man möchte ein bisschen präperitoneales Fett sehen. Ja, ein bisschen tiefer. Warte, mal sehen, was wir da haben. Du hast es gerade so geschafft, da haben wir's. Genau da, gut. Da ist etwas Fett. Geh ein kleines bisschen mehr in diese Ecke. Sie ist, weißt du, jung und hat eine gute Faszie. Pass auf dein Trinkgeld auf... Da ist etwas präperitoneales Fett. Und wir sind dabei. Nein, gib ihr eine 0 Vicryl auf einer UR-6. Lass den Kerl gehen. Gib ihr auch einen Snap. Ein gebogener Schnapps. Du hältst den gebogenen Schnapp in deiner linken Hand. Ja. Drück einfach die Haut zurück. Du machst einen U-Stich von außen. Also schieb die Haut zurück. Bitte schön. Da ist dein erster Biss, von da bis da. Ich gehe unter die Faszien. Ich zeige dir den Biss. Aber sobald du drin bist und die Faszie einsetzt, gehe ich dir aus dem Weg. Also komm rein und unter, bleib dort. Ich geh mal aus dem Weg. Einfach die Faszie aktivieren und dann durchrollen. Diesmal gehst du unter die Fassade, weil das besser funktioniert. Also machst du ein weiteres U auf meiner Seite, aber diesmal gehst du unter die Faszien. Und oft stehe ich dir wieder im Weg. Also komm einfach rein und unter, löse die Faszie und ich gehe dir aus dem Weg. Du bist drin und unter, ich bin aus dem Weg. Da ist dein Biss, Nadel ab. Und wir werden hier klicken. Du hast den Hasson da fertig gemacht. Manchmal schließt man dabei versehentlich das Peritoneum. Stell sicher, dass wir noch einen schönen kleinen Weg haben. Siehst du, wir haben es ein bisschen geschlossen. Es ist also ein bisschen, es geht irgendwie nach unten. Dehn das hier noch ein bisschen weiter. Bitte schön. Das sieht besser aus. Vielleicht habe ich gerade die Ecke erwischt. Du weißt, dass diese Rillen manchmal die Naht hängen bleiben, ich mache mir keine Sorgen. Okay, gut. Benzin an, bitte. Man kann direkt auf Hochwasser umsteigen. Wir werden insuflatieren. Ja, hoher Durchfluss ist in Ordnung. Der Druck ist auf 10 gesetzt. Lass es vorerst bei 10 Uhr. Wir lassen es so, während wir hier oben insufflatieren. Wir üben keinen Überdruck aus, sonst gibt es da etwas Bow Wow. Wir geben ihm einfach einen Moment, um Druck zu bekommen. Es dauert etwas länger, weil wir hier erst um 10 Uhr fahren. Sie toleriert, wir stehen jetzt unter Druck. Sie toleriert das, dann gehen wir unter Druck auf 15. Cici, was machen wir als Erstes, wenn wir reinkommen? Schau dich um? Wofür? Zieh das zurück. Wenn wir den Darm durch irgendein Unglück perforiert hätten. Wir wollen nur nach Verletzungen suchen. Also schauen wir einfach geradeaus nach unten und gehen einfach hinein. Wir machen jetzt ein kleines Drehmanöver, weil es ein 30-Grad-Objektiv ist. Wir machen ein bisschen, eine zweite Drehung. Das sieht alles in Ordnung aus. Jetzt gibt es eine Leber und einige Verwachsungen. Wir sind also nahe an den Verwachsungen, die wir auf der Mittellinie erwartet haben. Wir können den Port weiter zurücksetzen. Das ist in Ordnung. Schließ es dort ab. Und wir sind bei 15 Druck. Okay, in Ordnung. Lass uns das Kabel etwas mehr Spielraum nehmen. Also, es wird größtenteils der Magenteil sein, der hier feststeckt, hoffentlich. Schauen wir mal, da ist ein kleiner Bow wow. Das ist ein Omentum, das da feststeckt. Und auch hier wird wegen der Entzündung viele Sachen hängen bleiben. Das ist wahrscheinlich der Magenkörper dort. Okay, dann holen wir hier ein paar zusätzliche Ports und fangen an, dieses Omentum abzubauen. Wenn man zu diesem Bereich hochgeht, ist es wahrscheinlich wieder der Magen. Da steckt der Hebel oben. Das wird da oben im Magen feststecken. Wo ist der Dickdarm? Das ist Dickdarm. Das ist Dickdarm unten. Der Dickdarm sieht also so aus, und das wird dort unten der Dickdarm sein. Okay, lass uns über die Backbordposition nachdenken. Okay? Das führt direkt zu diesen Verwachsungen. Das ist also ein nutzbarer funktionierender Port. Wir können hier und hier hingehen. Boom und boom. Haben Sie hier ein Kamerazentrum und eine arbeitende Hand oder hier eine Kamera und hier zwei arbeitende Hände. Wir wollen sowieso in diese Richtung gehen. Das wäre ein guter zusätzlicher Assistenz-Port, falls wir ihn brauchen. Aber ich glaube nicht, dass wir das jetzt brauchen. Ich denke, wir können hier und hier so etwas machen, weißt du. Willst du das machen? Dann schauen wir mal hier. Ist sie völlig entspannt? Es gibt ein rundes Band und keinen leistenhernie. Oh, schaut euch das an, Leute. Siehst du das? Was seht ihr? Cici, was siehst du? Das ist das runde Band, das durch die Bauchwand führt. Was ist es? Es ist die kleinste leistenartige Hernie der Welt. Wenn wir ein paar Hände haben, ziehen wir die Klappe beiseite. Wir schauen auch auf diese Seite und ziehen. Das würde man bei einer weiblichen Patientin als versteckten Leistenbruch bezeichnen. Weißt du, manche Menschen zeigen dort Symptome, und wenn man sie scannt, sieht man absolut nichts. Man sieht nichts, wenn man sie untersucht. Du spürst auch eigentlich nichts. Aber wenn man mit dem Teleskop schaut, sieht man sie manchmal.

KAPITEL 4

Wenn du also dein Oberteil machen willst, wo ist dein – Brustkorb ist da. Sie ist wirklich, sie ist wirklich winzig, oder? Lass uns das ausziehen. Da ist deine Hüfte und dort eine Rippe. Du wirst in der Lage sein, du kannst es irgendwie dort machen, und so etwas wird funktionieren. Weißt du, wir können auch mit einigen Handzusammenstößen kämpfen. Mach einfach zuerst deine obere Schicht. Weißt du, bleib vom Küstenabstand fern. Gib dir etwas Platz. Gib mir einen Schubs mit dem Finger, damit ich dich finden kann. Ja, das ist in Ordnung. Komm rein. Können wir das Licht im Zimmer ein bisschen dimmen? Kommen wir zur Perimeterbeleuchtung. Messer und dann ein Fünf-Port. Ja, viel Drehen, ein bisschen Drücken. Sanft mit dem Dickdarm. Gutes Taschentuch. Okay, geh zurück auf diese Seite und schau hier nach. Achte nur darauf, dass dieser Port in Ordnung aussieht. Ich schaue fast immer zurück auf diesen Port, selbst wenn du sicher bist, dass er problemlos reingefahren ist. Denn du kannst alle möglichen albernen Sachen machen. Ich habe einmal eine komplette Gallenblasenoperation mit einem Port durch das Dünndarm-Mesenterium durchgeführt. Es sah gut aus. Wir konnten nichts sehen, und dann schauten wir zurück. Okay, also das hier, also schau, schau einfach, einfach mal. Wenn wir diesen Port nutzen, könnten wir anfangs Schwierigkeiten haben, nur um einen Mikron zu bekommen. Aber das ist alles sicher zu entfernen, und das wird wieder ganz nach oben gehen. Deshalb denke ich, dass eine andere Hand, wahrscheinlich irgendwo dazwischen, wie hier, der richtige Weg sein wird. Ich nehme die Kamera hier. Versuch einfach, sicherzustellen, dass wir außerhalb der Halbmondlinie sind. Wo ist sie...? Das ist wahrscheinlich genau der Punkt. Kann man nur einen Mikron seitlicher gehen? Ja, das wird wieder fünf Ports sein. Wir brauchen den Obturator. Das ist ein anderer Hafen, Leute. Gib Tori eine Kugel. Komm rein. Gehen wir in den linken unteren Quadranten. Komm einfach unter mich. Ja, vorrücken. Bitte schön. Schauen wir uns diesen Leistenbruch an. Okay? Nimm einfach das Peritoneum. Du kannst sogar das runde Band greifen und ziehen. Ja. Greifen Sie das gegenüberliegende Peritoneum und öffnen Sie es in die andere Richtung. Also zieh zum Patienten... Ja, ich meine, da ist tatsächlich ein kleiner Raum. Es geht wahrscheinlich weiter, als du denkst. Lass dich kurz los. Ja, es geht definitiv runter. Manchmal, wenn der Leistenkanal offen ist, kann man tatsächlich sehen, wie die Luft nach unten strömt. Ja, es geht ein bisschen weiter, als du denkst. Ich meine, es ist kein echter Leistenbruch. Wir werden nichts dagegen tun. Aber man sieht den Defekt, direkt beim Ziehen sieht man den faszialen Defekt, der da ist. Zieh nochmal daran und achte auf das Loch in der Bauchwand. Und dann lass es los. Siehst du, wie es wieder durchrutscht? Da liegt also ein legitimer Mangel vor. Aber das ist wieder ein Thema für einen anderen Tag. Alles klar. Gib ihr den Obturator und den Port. Viel Drehen, ein bisschen Drücken, ja. Sanft mit dem Dickdarm. Okay, in Ordnung. Lass uns die Kamera auf einen deiner Spots dort setzen. Ich fahre auf die andere Seite und fahre. Und dann braucht sie wahrscheinlich eine Kugel in die Oberton. Ja, wo willst du mich hin? Ich kann so gehen. Willst du übertrieben arbeiten? Wir haben ein bisschen Head-up-Positionierung. Kopf hoch und Berg. Auch diese Sichtweise verstehe ich besser. Wir machen einen Film. Ich nehme dort einen frischen Raytec. Okay.

KAPITEL 5

Ja. Mit diesem Port wirst du beim ersten Entfernen etwas Schwierigkeiten haben. Noch einmal: Wenn es nötig ist, wenn du es von der anderen Seite machen musst, kannst du auf jeden Fall so hoch wie möglich an der Bauchwand bleiben. Ja, dreh es an. Das wird am Anfang etwas unangenehm sein, dann ist alles in Ordnung. Mach es, das ist alles sicher. Ja. Okay, mach jetzt eine kleine stumpfe Sektion, mal sehen, was du bekommst. Mach einfach einen kleinen Sweep. Okay, hör auf mit dem klaren Zeug. Ja, ich würde jetzt den nahen Rand nehmen. Der Magen wird dort anfangen, sichtbar zu werden. Es gibt also eine nahe und eine entfernte Kante der Haftung. Ich würde dort einfach am nahen Rand anfangen und wieder stumpf fegen, wenn du auch den Besitzer wechseln willst, falls es leichter ist, das Gegenteil zu machen. Hab keine Angst davor, ja. Es ist, wie gesagt, wenn man es einmal ist, wird das der schwierigste Teil sein. Ja, weil wir nah am Ziel sind. Okay? Du hast da ein kleines Sweep. Man beginnt darüber nachzudenken, wo hier eigentlich der Magen ist. Okay? Wir wissen, dass es irgendwo in der Bauchwand eingebettet ist. Fang also am nahen Rand an und arbeite dich dann bis zum entfernten Rand vor. Bleib so hoch wie möglich an dieser Bauchwand. Bleib da oben, wenn du kannst. Das gefällt mir, ja, gut. Schau dir auch an, wo ihre Falci ist. Ja, das funktioniert, mach es so. Bitte schön. Ja. Ja, nimm die Nähe. Aha. Das ist alles in Ordnung. Nehmen wir hier die nächste Schicht. Ja, ich habe all das klare Zeug, das ist großartig. Sweep down, ja, da hast du es. Gut. Nett. Da ist etwas Magen. Fein. Und dann drücken wir einfach dort, wo der Finger ist, und schauen, wo unsere Fistel ungefähr sitzt. Okay, da wird die Fistel sein. Okay. Ich denke, vieles davon in der Mittellinie ist dann einfach, wissen Sie, als sie eine Laparotomie hatte, das sind alles Verwachsungen an der Laparotomie. Da ist der Magen genau da. Okay? Also lassen Sie uns das alles nach unten arbeiten, denn wir brauchen ein Fenster über und unter dem Bauch, um einen Tacker abfeuern zu können. Mindestens brauchen wir das – maximal möchten wir es ganz nach unten haben, damit wir beim Arbeiten an der Bauchwand hier die LigaSure verwenden können. Und wieder haben wir den Scan. Wir wissen, dass sie zwischen Leber und Magen auf dem Scan praktisch zusammengeklebt sind. Und hier sind sie im echten Leben zusammengeklebt. Ich würde diesen Bissen nehmen. Also, das wird wieder Fistelzentrale da drin sein, okay? Also würde ich einfach diese kleinen Bissen nehmen, wissen Sie, mit etwas Vorsicht, wenn der ganze Magen feststeckt, muss man es auf die Rückseite bekommen, denn dann brennt man ewig mit einem Tacker, oder? Du willst eine Klammerlinie, die einfach die Fistel abnimmt. Mal sehen, was da oben ist, okay? Also hast du dort gearbeitet. Und hier ist die Rückseite, also gibt es dort Verwachsungen an der Leber, da ist der Dickdarm. Das ist die Leber. Ist das hier der Magen oder der Dickdarm? Wir denken, es ist der Magen, weil das dort der Magen ist, oder? Gib dem einen kräftigen Schub, so ist es richtig. Ja, das ist alles, was der Magen nach oben gedrückt hat. Also, schau, wir müssen, die Rückseite ist einigermaßen frei, aber wir müssen wirklich ein Fenster herunterarbeiten, okay? Was wir also tun sollten, ist, dass wir herausfinden müssen, wo die Fistel ist, und wenn wir das Endoskop dafür reinstecken müssen, können wir das Endoskop auch hineinstecken und in die Fistel treiben. Aber je weiter wir voranschreiten, es ist irgendwie, es ist irgendwie da. Da ist ein Stich. Siehst du es? Sieh dir den Stich da drüben an. Ich glaube, es geht wahrscheinlich ungefähr dort in die Bauchwand hinein. Da ist tatsächlich ein Defekt in der Bauchwand, ungefähr dort. Da ist also ein Pexi-Stich, der runterkommt, und wir müssen das Zeug da runterbringen, dann bleibt es hängen. Versuchen wir also, oben zu arbeiten. Okay. Ich denke, es ist besser, wenn ich von diesen beiden aus arbeite. Unser Druck beträgt fünf. Kannst du bitte auf das Gaspedal drücken? Was ich möchte, ist, dass du hier oben irgendwo arbeitest, wo ein kleiner Fett ist, und versuchen wir, drüber zu schwimmen, wir wollen den Bauch von der Bauchwand oben abbekommen. Aber wir müssen über den gastropexischen Nähten bleiben. Okay? Das ist also in Ordnung, das zu entfernen. Manches davon ist in Ordnung, das direkt zu machen. Sehr wahrscheinlich. Lass mich die Kamera reinigen, sobald wir das gemacht haben. Alles sauber. Ja. Also einfach deine beiden Instrumente reinholen, um das runterzuschwimmen. Schwimm, schwimm, schwimm. Drück, drück, drück. Und nochmal, wenn du ein bisschen Peritoneum mitnehmen musst, ist das okay. Der Magen wird sich danach wieder anlehnen. Wenn du auf eine Schere umsteigen und einfach eine kalte Schere benutzen möchtest, ist das auch in Ordnung. Das sieht aus wie ein Magenkörper. Da ist ein kleines klares Fenster. Ich glaube, das ist die Bauchwand. Besorg dir also einfach eine Schere für den Lap und pass auf das Gerät auf, während du wartest. Weißt du, das Ziel ist nicht, den Magen zu verbrennen. Bleib vom Magen fern. Bitte schön. Ja, pass auf den Rücken auf, Kiefer. Ja, vorsichtig, vorsichtig. Aber es sieht so aus, als würde es herunterkommen. Du hast die Schere für uns vorbereitet. Wir wissen, dass oben eine Fundoplikation ist und dass ihre Pledgets tatsächlich in das Lumen erodiert sind. Du wirst ein Fenster haben, das du durchkommen kannst.

KAPITEL 6

Warum nimmst du jetzt nicht den Magen mit deiner Kaltschere ab. Okay? Und wir arbeiten einfach von der oberen Kante bis zu dem Ort, an dem wir denken, dass die Fistel ist. Die Einwegscheren sind sowohl scharf als auch spitz, was mir nicht gefällt, weil man sie leicht in Dinge stecken kann. Während der Enterolyse ist es sehr einfach, die Spitzen einzustecken. Greife ein bisschen darüber hinweg. Je näher man der Fistel kommt, die an der Bauchwand befestigt ist, desto wahrscheinlicher ist es, den Magen zu verletzen, weil er an der Bauchwand befestigt ist. Aber wir werden das auch abtackern und entfernen. Das andere Problem ist, dass manchmal eine dieser Stiche tatsächlich im Fisteltrakt sitzt, also oben in der Bauchwand, und man merkt es erst, wenn man dort oben ist und das ganze Ding herausnimmt. Nett. Okay, du bist auf dem richtigen Weg. Ich werde die Ansicht ändern. Ich bin mir also nicht ganz sicher, was das genau ist. Schauen wir mal. Geh ganz rundherum, lass uns in diese Richtung gehen, da da da. Lass mich reinkommen und rein und hoch. Ja, das ist alles eindeutig Magen. Die Frage ist, dass da ein gastropexischer Stich in der Nähe ist, als wäre dort definitiv ein Stich. Rechts? Das ist definitiv ein Stich. Die Fistel ist da. Hab einen guten Griff am Bauch. Mal sehen, was sich von der Bauchwand bewegt. Ja, du weißt, man kann dort irgendwie in die Bauchwand schneiden. Ja, da. Und sogar vom Abwärtsrand. Ich glaube, der Magenkörper ist etwas tiefer, als du denkst. Ja, das ist in Ordnung. Wir hören einfach auf zu arbeiten, bis die Schere da ist, okay? Sweep in diese Richtung, ja. Willst du versuchen, ein bisschen mehr davon in diese Richtung zu bekommen? Weißt du nochmal, hast du genug Down, um einen Tacker auf der Upside zu bekommen? Du weißt es ganz sicher, okay. Es wäre schön, das hier wieder zu haben, ich möchte diesen Abschnitt von hier bis etwa dort nach unten bringen. Und nochmal, je nachdem, wie sie die Gastropexie gemacht haben, kann es nach dem Stich tatsächlich ein klareres oder klareres Fenster irgendwo geben. Wenn du jetzt anfängst, mit einem Tacker zu schießen, siehst du, wie viel vom Magen du abkeilen musst. Setze dein Instrument über die Spitze hinein. Wenn wir einen Anschluss links brauchen, setzen wir einen Anschluss links. Ein Teil davon ist klar und wir werden anfangen, nach unten zu fallen, wenn wir den Magen ein wenig abziehen. Sehen Sie, was Sie hier herausfinden können. Ist das alles mitnehmbar. Nun, da ist wieder ein Stich in der Nähe, und es ist schwer zu sagen, ich meine, der Bauchkörper ist da hinten. Drehen Sie Ihre Hände. Mach die Decke zur Decke. Rotiere noch mehr, da haben wir's, ja. Es könnte also tatsächlich ein kleines Fenster hier geben, wo der Magen hier am Rand der hinteren Hülle feststeckt, aber man kann ein bisschen durcharbeiten. Wenn es ein gastropexischer Stich war, könnte es ein kleines Granulom geben. Siehst du da ein kleines Granulom. Ja? Aber ich denke, wenn wir sehr hoch drauf bleiben, zum Beispiel wenn wir das inklusive der Naht entfernen, können wir es auf dem Bauch lassen. Oh, cool, okay. Wir müssen nur sicherstellen, dass wir nicht, ich glaube nicht, dass hier Metall ist. Ich erinnere mich an kein Metall auf dem Scan. Aber wir können einen kurzen Blick werfen. Weißt du, manche Leute setzen Klammern in die Nähe ihrer Gastropexie-Stiche, damit sie in Zukunft gefunden werden können. Wir wollen nur sicherstellen, dass kein Metall an der Stelle ist, wo wir den Tacker abfeuern. Das wäre kein Spaß, wenn es fehlzündet. Ja, das ist gut, das gefällt mir. Also denke ich, der Magen ist unten. Lass mich hier gegen die Bauchwand wiegen. Ich bin an der Bauchwand. Das ist der Magen dort, der in die Fistel hochgeht. Das ist der Magenkörper dort. Also nehme ich das hier mal und bleibe hier oben weit an der Bauchwand und aus dem Weg. Ich nehme eine Maryland zurück. Das wird eine vierte Gastropexie auf der Rückseite sein. Irgendwo da oben. Das ist die eigentliche Fistel, die dort in die Bauchwand hinaufgeht. Ich will das nicht tun. Das wird reißen, wenn ich das mache. Leute, wir werden die Mikroscheren nicht benutzen, tut mir leid. Drehen Sie Ihre Hände ein wenig. Mach die Decke für mich zur Decke. Drehen Sie Ihre Hände ein wenig. Komm wieder rein. Das ist alles Unsinn. Und nochmal, wenn wir auf dieser Seite einen Port anbringen müssen, um zu sehen, können wir das auf jeden Fall. Wo glaubst du, ist hier der Rand des Bauches? Wahrscheinlich genau da, oder? Also müssen wir es da oben kalt scheren. Das ist ein Gastropexiestich. Das ist die Rückseite der Fistel, die hier aufgeht. Lass uns direkt hier reingehen. Sieh mal, was wir hier drin haben. Auch hier sollte irgendwo eine überlegene gastropexische Naht vorhanden sein. Kannst du deine Hände ein wenig drehen? Ich schlage dich. Mal sehen, so können wir nicht arbeiten. Ist schon okay, ja, das wird funktionieren. Okay, das ist weich. Das kann herunterkommen. Das wird ein Stich. Genau da. Das ist tatsächlich ein Stich da. Das ist ein Stich. Das ist also der vierte. Also gibt es hier einen. Wahrscheinlich war hier einer, den wir schon ausgeschaltet haben. Genau hier drin. Das sind zwei. Hier hinten ist einer, den wir als drei sehen können. Das bedeutet, dass es auf der Rückseite eine vierte Ein-Richtung-Seite geben wird. Wenn wir den vierten nicht sehen können, um ihn auszuschalten, können wir den Tacker in diese Richtung darüber schießen. Ich denke, das wird in Ordnung sein. Aber ich glaube nicht, dass wir genug haben. Ich denke, das ist gerade zu viel, um Boom zu heften. Ich glaube, wir müssen weiter daran arbeiten, um ein bisschen glücklicher zu sein. Was gibt's Neues mit den neuen Tacker-Leuten? Die neue Schere. Sag noch einmal? Ich nehme die Schere. Jede von ihnen. Können wir hier unten zusammen schauen? Mal sehen, ob ich diese Kante ergreifen kann. Ich schlage dich. Okay, kommen wir hier nach vorne. Ich überlege tatsächlich, einfach einen vierten Anschluss einzubauen, damit wir die Kamera vielleicht dort haben und mit beiden Händen an der Rückseite arbeiten können oder die Kamera auf der Rückseite setzen und von diesen beiden Ports hier arbeiten. Ich glaube, das ist der Stich da. Ich nehme es einfach von der Bauchwand ab. Ist das also eine Masche dort? Schauen wir mal. Sieht irgendwie so aus. Ja, genau da. Mit irgendeinem Serosa irgendwie eingebildet. Also müssen wir dieses Flugzeug hier oben etwas höher nehmen. Ja, das ist ein Stich. Okay. Es gibt also eine gewisse Freiheit, sich direkt zu mobilisieren. Während ich ziehe, gibt es hier einige freie Flugzeuge. Wir schauen also ein bisschen um die Ecke. Das ist meine linke Hand. Hier ist meine rechte Hand. Das ist die Naht, die wir gerade runtergemacht haben. Das ist die Rückseite der Fistel, genau hier. Vielleicht. Ich glaube, es ist alles Haftung, denn das sieht hier klar aus. Hier ist ein freier Platz. Gehen wir zu den Füßen, stellen die Kamera hin, stellen wir die Kamera hier hin und schauen wir, ob wir einen Winkel sehen können. Schau dir einfach an, wie es von dort aus aussieht. Ja. Siehst du, da ist diese Haftung vorhanden. Das ist einer der Gastropexen. Der muss da runterkommen. Wir haben den nahen Kanal unten und danach ist das Zeug, ich sage, wir bauen einen weiteren Port ein und arbeiten von der anderen Seite aus. Wir nehmen noch fünf Port, bitte. Das liegt außerhalb der Halbmondlinie. Wenn es also ein PEG-Gastrostomie-Trakt wäre, gäbe es keine gastropexischen Probleme und du würdest eine kleine stumpfe Dissektion machen. Ich denke, die Tatsache, dass sie mehrere wiederholte Infektionen an der Bauchwand hatte – und ich meine den letzten Ultraschall – ich meine, sie hat überall Luftspuren. Ich meine, das war ein... Deshalb dachte ich, selbst die Gastropexen zu nehmen, und wenn wir dann reduzieren, alles zu sezieren, denn was, wenn wir gehen? Nun, das kannst du. Und ich denke, wenn wir einen Winkel bekommen, um es zu senken, ist das in Ordnung. Das Problem ist, dass du nicht zwei solche Gastropexen haben willst und auf die Fistel stößt, denn was passieren wird, ist, dass sie die Gastropexie ziehen wird. Du wirst drei Bauchteile haben, oder? Du hast Magen, Magen und Fistel. Man muss also wirklich ziemlich unten auf dem Trakt sein. Kann ich eine Kugel sehen? Okay, ich nehme zuerst eine Kugel. Also, wenn ich ein Tacker aus diesem Hafen wäre, habe ich hier eine Kugel. Wenn ich ein Tacker wäre, der durch diesen Trokar kommt, was würde ich tun? Ich würde so hier reinkommen. Ich würde es ausdrücken, jetzt kann ich hier reinkommen. Komm jetzt mit mir rein, damit ich diesen Bissen hier nehmen kann. Boom. Okay? Und das wird ziemlich viel davon von der Bauchwand entfernen. Das könnte uns einen Winkel geben, um den Rest der Gastropexie von hinten nach unten zu arbeiten. Und dann müssen wir immer noch den Gastroenterologen holen. Wenn wir es über eine Gastropekie schießen, wenn wir die Fistel und die Gastropexie, die Rücken-Gastropexie in einem Biss nehmen, ist das in Ordnung. Aber es sind diese Typen hier, um die ich mir Sorgen mache, denn wir können nicht zulassen, dass es so greift, weil das ein sehr albernes Zünden des Tackers wird. Aber das hier, ich meine, hören Sie, das ist die Fistel, wir können einen solchen Tacker sicher abfeuern, wenn Sie das wollen, und sehen, was wir bekommen, das können wir auf jeden Fall. Und dann können wir das, was da hinten ist, angehen, mit unserem, wissen Sie, wir haben ein etwas besseres Fenster auf die Welt. Ja? Ja. Ich meine, ich denke, beides funktioniert, wenn du willst, wenn du die anderen fünf Trokar vermeiden willst, können wir das machen. Ich meine, wir müssen den Tacker sowieso zünden, also gehört das dazu, lass uns mal schauen. Lass uns die Sachen hier zeigen. Das ist alles Unsinn. Das ist die Gastropexie, ich nehme bitte eine Schere. Da ist das Fenster. Also ist die Fistel oben. Das ist ein Gastropexiestich, den ich abgebaut habe. Das ist alles Gastropexie-Zeug. Gastropexie-Stoff da. Lass uns jetzt eine Endoskopie machen, um sicherzugehen, dass im Fisteltrakt nichts sichtbar ist. Okay? Das wird auch unsere Erinnerung sein, die NG-Sonde entfernen zu lassen. Dann können wir darüber tackern. Wir haben das Endoskop drin und machen sofort einen Lecktest und einen Entlüftungstest und parken ihn dann dort, während wir den Rest machen, nämlich über die Bauchwand zu graben und den Rest davon herauszuholen. Ist das in Ordnung? Ja. Willst du hierher kommen und die Kamera fahren, damit sie heften kann? Ich gehe hoch und mache eine Endoskopie. Welchen Tacker möchtest du? Willst du den Ethicon-betriebenen Tacker? Ja, und dann haben wir Blau. Ich habe blaue, weiße und grüne Ladungen genommen. Ich denke, wir könnten einen Blauen machen. Es ist nicht wahnsinnig dick. Das Einzige ist, dass da etwas Grundmaterial drin ist. Wir können es immer noch übernähen. Es wird auf dem Boden zum Übernähen liegen. Ich denke, Blau sollte in Ordnung sein. Okay, los geht's. Wir nehmen den gelenkgetriebenen Tacker 60 und brauchen eine blaue Ladung.

KAPITEL 7

Also, es gibt eine ET-Sonde und einige Nabelschnur, du hast eine erfolgreiche Speiseröhrenintubation. Herzlichen Glückwunsch. Ist es möglich, den oberen Bären für ein paar Momente auszuschalten, damit er nicht an meinem Endoskop haftet, und wir schalten ihn sofort wieder ein, sobald wir mit der Endoskopie fertig sind? Oh, wunderbar, danke. Alles klar. Und dort ist Cricopharyngeus, und ich bin jetzt in der Speiseröhre. Jetzt wissen wir, dass sie eine Nissen-Fundoplikation hat und dass die Pledgets erodiert sind. Also suchen wir nach den Pledgets, die auf unserem EGD als Mesh markiert wurden, Fragezeichen. Aber bei Kindern verwenden wir kein Gitter, wenn wir Speiseröhren-Arbeiten machen. Schauen wir uns das an. Irgendwo hier gibt es Pledgets, die erodiert wurden, sagten sie. Ich sehe sie nicht. Schauen wir mal. Da ist also die Fistel. Ich werde nur ganz kurz retroflexieren, um zu sehen, ob wir die erodierten Pledgets sehen können. Da sind sie. Da ist doch ein Pudget, oder? Das ist ein erodierter Pledget von einem Nissen. Es sieht irgendwie schäbig aus. Ja, weißt du, wenn man überlegen müsste, wie ein Nissen im Retroflex aussehen sollte, ist das eine schöne Ansicht. Es sollte wie ein Stapel Münzen aussehen. Eins, zwei. Man sieht die kleinen Falten im Münzstapel. Eins, zwei, drei Stapel Münz-Aussehen. Du hast eine Menge intraabdominaler Speiseröhre. Okay, würdest du ihre Lähmung für uns noch einmal überprüfen? Ich übertreibe. Und wenn ich sufflatiere und der Druckalarm losgeht, könnte das bedeuten, dass wir irgendwo ein Leck haben. Schauen wir uns das an. Nimm deine Kamera und fahr zum Standort dort. Und schau, wenn wir irgendwelche Blasen oder so sehen, ich habe nichts gesehen. Es könnte auch sein, dass sie etwas wenig Narkose hat oder dass ich sie durch ein Endoskop in ihrer Speiseröhre stimuliere. Aber wenn ich suffle und der Druckalarm losgeht, musst du zumindest darüber nachdenken. Sieht nicht schlimm aus. Okay, da ist also ein sehr erschöpfter Pledget. Ich sehe nur einen. Prolenennaht ist daran befestigt. Okay, das bleibt heute für den Tag. Okay, ich komme aus dem Retroflex zurück. Lass uns jetzt die Fistel ansehen. Auf dem Weg nach unten, auf dem Weg nach unten. Ich schaue mir die Fistel an, also gehe ich in den Fisteltrakt. Da ist es, da. Ich bin dort im Fisteltrakt. Es sieht okay aus. Ich sehe keine Blasen oder so. Ich sehe hier kein Metall im Gelände, okay? Es sieht aus wie ein sauberer Fisteltrakt. Okay, ich bringe das Teleskop zurück und dekomprimiere den Magen jetzt so gut es geht. Wie sieht das aus? Okay, gut. Jetzt solltest du eine Kugel und deinen Tacker holen und das hier abtackern. Okay? Ich würde wahrscheinlich die Kugel darüber setzen. Ja, das ist das Manöver.

KAPITEL 8

Komm schon. Okay, ich habe CO2. Und du schmiegst dich sehr hoch an die Bauchwand. Okay, das gefällt mir. Sperrt es ab. Stellen Sie sicher, dass Ihr Trinkgeld durchgereicht wird, das tut es. Das sieht ziemlich gut aus. Gut, okay. Gib ihm ein paar Minuten. Mach dein Ding. Haben wir laparoskopische Nadeltreiber, falls wir sie brauchen? Theoretisch empfehlen sie, wenn man die Anleitungen für die Anwendung liest. Ist das absolut verpflichtend? Nein. Alles klar, in Ruhe, Feuer im Loch. Nimm deine Schere. Sehr nett. Bleib hoch. Bitte schön. Also, das nahe Ende deiner Stifterlinie ist da ein winziger Brei. Schau dir das an. Ja, ab und zu zwei Kugeln und dann sollten wir wahrscheinlich das tun. Also kneif das einfach mal kurz. Das sollte in Ordnung sein. Wir können immer einen Clip besorgen, wenn du einen an die Ecke setzen möchtest. Was wir dann tun sollten, ist, die Kamera wahrscheinlich in die Mittelkonsole dort zu verlegen, damit wir die gesamte Staple-Linie beim Insufflatieren betrachten können. Okay?

KAPITEL 9

Also machen wir jetzt einen kleinen Lecktest. Wir sorgen dafür, dass es nicht blutet. Da hast du einen guten Fang. Alles klar, wie sieht's aus? Es sieht ziemlich hämostatisch aus. Ich sehe keinen Grund, irgendwo einen Clip anzubringen. Ich werde hier noch einmal improvisieren. Wir schauen innen nach Blutungen. Ich gebe Gas. Es wird anfangen, ein bisschen zu explodieren, wenn es reinkommt. Wie sieht es in deinem Nebenteam aus? Sieht gut aus. Meine Seite sieht hier gut aus. Das ist die Grundregel. Okay? Kannst du den Patienten rechts neben der Klammerlinie anklopfen? Jetzt schlag den Patienten links von der Klammerlinie. Ich meine, schaut euch die Innenansicht an, Leute, oder? Ich meine, es ist kaum sichtbar. Okay, das sieht gut aus. Das Letzte, was ich natürlich nicht verpflichtet bin, aber wir tun, ist, flussabwärts zu gehen und zu beweisen, dass man vorbeigegangen ist und den Magenkörper nicht verengt hat. Okay? Es ist ziemlich offensichtlich, dass wir das nicht getan haben, aber wir machen es zur Sicherheit so. Das ist der Zwölffingerdarm, der leer aussieht. Ich werde alles absaugen, und ich lasse das Teleskop drin, falls du am allerletzten Ende einen kleinen Lecktest machen möchtest, nachdem wir alles andere gemacht haben. Aber ich bin ziemlich zufrieden damit. Alle in Ordnung? Gut. Das ist alles dekomprimiert, also lass das in Ruhe. Das sieht großartig aus.

KAPITEL 10

Okay, jetzt ist es Zeit, den offenen Teil des heutigen Eingriffs zu machen. Du solltest dort etwas Lokales rund um die G-Röhren-Seite platzieren. Und wir fangen an, das auszuleißen. Nimm einen kleinen Hautmarker und markiere auch, wie viel du nehmen möchtest. Wir brauchen eine Prolene Nummer 1 für den Faszienverschluss, wahrscheinlich auf einem CT-1. Und dann haben wir eine Naht, einen Lap-Naht-Passer, der verfügbar ist, falls wir ihn brauchen. Öffne sie noch nicht, denn ich weiß nicht, wie wir die Faszie schließen sollen, ob sie offen oder überlappend ist. Wie möchtest du mit der Haut umgehen? Mein Gedanke war, vielleicht eine Masche in der Mitte, um eine ungefähr tiefe Hautnaht zu erzeugen, und dann vielleicht auf beiden Seiten ein paar Dochte. Ich würde wahrscheinlich keine Heftklammerung machen, damit sie nicht nach zwei Wochen zurückkommen muss, um eine Klammerung entfernen zu lassen. Aber vielleicht ein tiefer Dermalstich und dann etwas Packen in der Mitte. Das wäre für mich in Ordnung. Auch hier wird es kosmetisch besser aussehen, wenn wir fertig sind, egal wie. Schön. Okay, cool. Wir nehmen einen Zahnabnehmer mal zweimal und dann einen Bovie. Kann ich ein Foto haben? Verschiebe den Tisch ein wenig nach vorne. Stell den Tisch eine Scosche hoch, einen Scosche bitte. Das ist gut, und würdest du auf meinen Gegner zufliegen? Vielen Dank. Das ist großartig, danke. Ich weiß nicht, ob wir den, äh, den Schoßnadeltreiber brauchen? Ja, hab es verfügbar. Aber öffne es nicht, ja. Wir haben etwas Aufregendes gefunden. Okay, in Ordnung. Dann hol dir dein Ding. Das sind buchstabssprachlich ähnliche Schritte wie beim Ablegen eines Stoma. Chronisch entzündet. Ja. Noch einmal, ich meine, sie war bis vor ein paar Wochen erschöpft, also ist das gut. Lass uns jetzt diesen Weg gehen. Können wir den Sog am Gastroskop für ein paar Minuten ausschalten? Vielen Dank. Ja, das Schwierigste beim Filmen dieser Fälle ist, dass Katy Perry nicht helfen kann. Weißt du, ich habe das Gefühl, ich sollte Kopfhörer anlegen, wenn ich einfach meinen eigenen kleinen Katy-Perry-Radiosender spiele. Man hört nur ein bisschen im Hintergrund und dann so ein... Kann ich einen Allis bekommen? Hol dir noch einen, mach zwei. Kann ich einen rechten Winkel haben? Fein. Ja, denk an den Trakt in deinem Gehirn, er verläuft geradeaus nach unten, aber in Wirklichkeit kann er in einem komischen Winkel durch die Bauchwand führen. Also lass uns das im Hinterkopf behalten, lass mich vorerst einen Zahnpickup nehmen. Okay, hier ist eine kleine Ecktasche. Kann ich einen DeBakey haben? Schön, lass die Typen los. Definitiv viel mehr Narbenbildung, als man bei einer normalen alten Tannensonde erwarten würde. Noch einmal, ich denke, die Infektion ist wahrscheinlich nicht besonders hilfreich für... Bringen Sie den Kerl dorthin. Ich gehe hierher. Und greifen wir den Hautrand dort, versuchen wir einfach, die normale Gewebeebene zwischen dem Stoff und dem Stoff zu finden. Na bitte. Ja. Wenn es offen ist, ist es manchmal einfacher. Du kannst deinen Finger, eine Sonde oder einen Senn hineinstecken und dem irgendwie folgen. Ich glaube, das ist Magen da, Leute, ich glaube, das ist Magen da. Es kann also ein bisschen nach oben gehen. Ich glaube nicht, dass das etwas Wichtiges ist oder dass die Gastropatien hier möglicherweise irgendwo durch die Bauchwand gekommen sind. Es kommt darauf an, ob sie Voll-Dicke-Gastropexen gemacht haben oder nicht. Es könnte auch an der Faszienebene liegen. Sieht so aus. Ja, sie ist ziemlich dünn. Sie ist dünn. Ja. Hol dir einen DeBakey. Kann ich einen DeBakey haben? Also denke ich, das hier... Kann ich eine Army-Navy bekommen? Lass uns genau zu diesem Ort gehen, wo wir sind. Geh zum rechten unteren Quadranten, wo wir hier arbeiten, und versuchen wir einfach, normale Faszien zu identifizieren. Okay, wir können dort eine normale Faszie finden. Das wäre ein schöner Ausgangspunkt, um dann rund um die Uhr zu arbeiten und zu sagen: Hey, das ist auch normal. Da ist eine normale Faszie direkt da. Dort ist eine Faszien, also folgen wir dieser Kante. Lass uns in diese Richtung gehen. Ja. Na gut, so machen wir das, du nimmst die Jungs. Ich nehme den DeBakey. Lass uns hier aus dieser Ecke rauskommen. Finde die Faszien. Ziele im Leben. Ziele im Leben in der heutigen spannenden Ausgabe von Ist das Darm? Unser Kandidat ist der Magen. Lass uns da zurückgehen. Schlag es auf den Kopf. Das ist eine fasziale Kante. Ich glaube nicht, dass das alles real ist. Ich glaube, das ist das Flugzeug dort. Ich denke, das ist nur eine Schicht Abschaum. Es ist definitiv keine Faszie. Also versuche ich, dir genau dieses kleine Fenster zu geben. Fein. Okay, lass uns rund um die Uhr drehen. Bring es jetzt zu den Füßen. Ja, da haben wir's. Lass uns hierher gehen, ja. Das ist ein guter Zug, Alicia, wunderbar. Da haben wir's. Da ist eine Kante. Das letzte Mal, dass ich so eine laparoskopische Untersuchung gemacht habe, war bei einer Frau, die ich zweimal endoskopisch zu schließen versucht hatte, aber es hat beide Male nicht funktioniert. Und als wir das Exemplar herausholten, kein Scherz, sah es aus wie der kleinste Magen der Welt. Es hatte eine kleine Speiseröhre, ein kleines Ding und eine kleine Ecke. Es kam einfach so aus, als hätten wir das kleinste Vorderdarmexemplar der Welt entfernt. Es sah genauso aus wie der Vordarm. Okay, das ist die Faszie da. Das ist Faszie, glaube ich, ja. Ich glaube, das ist die Faszie, ich glaube, das ist hier der Rand. Ja, ich glaube, das ist hier der Rand des Magens auf Höhe der Faszien. Das ist der Magen da. Das ist die Bauchwandfaszie dort. Jetzt müssen wir die Faszie öffnen. Wir werden ein Loch in der Faszie haben, wenn wir das tun. Das Ziel ist, es nicht gigantisch zu machen, aber weißt du, ein Teil davon muss... Er verläuft durch die Bauchwand und ist im Muskel eingebettet. Also müssen wir es so herausnehmen – wissen Sie, mit diesem Gedanken im Hinterkopf. Also versuchen wir, hier ein kleines Fenster zu finden und versuchen, uns durchzuarbeiten. Das ist Faszien, gut. Da ist Magen. Wir können auch einen Kocher auf der Faszie bekommen. Das ist die Faszie in der Klarheit. Heben wir das hoch und raus, dann können wir hier arbeiten, okay? Das ist die untere Kante der Faszie dort. Also können wir von dieser Stelle aus greifen und vielleicht sogar einen weiteren Kocher dorthin holen. Du befreist all diese Sachen. Du musst sicherstellen, dass du ihn im Umfang frei hast, dann nimmst du deinen Tacker und schießt ihn hier rüber. Du weißt, der Nachteil ist, dass du einen begrenzten Blick auf die Innenwelt hast. Man weiß nicht genau, was an was haftet, und es kann eine Herausforderung sein, aber so machen die pädiatrischen Leute das doch, oder? So machen es die Kinderchirurgen. Auf sie zielen – zurückziehen, zur Spitze ihres Instruments dort. Ja, mach weiter, das ist in Ordnung. Gut. Okay. Bleib auf dem Kiefer, da hast du es. Gut, das ist Muskelkraft. Ja. Wir sind also wahrscheinlich auf eine okay Weise in der falschen Ebene, also in der intermuskulären Ebene. Das wird dann die hintere Scheide sein, die genau dort klebt. Fein. Da ist noch mehr Muskelkraft. Und buzz den Rectus, gut. Das ist offensichtlich der klebrigste Teil, weil Muskeln gerne an Organen haften, wenn man ihn Organen aussetzt. Nackte Muskeln sind leider sehr gut darin, an Dingen zu haften. Es ist ein bisschen mehr Muskelkraft. Okay. Ist das Skelettmuskel da? Es sieht aus wie Rectus, oder? Ja, ich glaube, das ist ein bisschen Rectusmuskel, der daran haftet. Ich glaube nicht, dass das das Exemplar ist. Gib ihm einen kleinen Buzzer und schau, ob er springt. Buzz einfach genau da. Nein, nicht wirklich. Vielleicht ist es also ein Fisteltrakt. Das ist aber nicht der Fall. Das ist der Bauch dort – das ist Muskel, das ist definitiv der Rectus dort. Kommt hier entlang, kommt hier lang. Wir können auch immer einen Backlap machen, wenn nötig. Manchmal drückt man es wieder hinein und dreht es um, weil es tatsächlich irgendwo an der Bauchwand haftet, wo man von hier aus nichts sehen kann. Das ist der Rektusmuskel dort. Das muss also runtergelassen und davon entfernt werden. Das ist Rectus dort. Ja, ich denke schon. Auf der unteren Seite bin ich es definitiv. Wunderbar. Gehen wir diesen Weg. Aus der Dunkelheit. Das ist der Rektusmuskel dort. Alles klar. Komm zu Papa Moon. Da ist deine Klammerlinie. Ja, man sieht das Ende, das ist hier eine Bauchwandfaszine. Es steckt einfach fest, es ist die Rückseite, die noch feststeckt, wo noch ein bisschen Gastropexie war. Also bleib dort. Das ist Skelettmuskel, den du mitnimmst, du kannst die Klammerlinie sehen, oder? Da ist die Klammerlinie. So können wir die gesamte Stapellinie sehen. Das wird ein Skelettmuskel sein, der feststeckt. Cici, was passiert, wenn wir einen Teil des Magens an Ort und Stelle lassen? Der Fisteltrakt? Eine schlimme Infektion ist möglich? Ja, weil hier so etwas wie Epithelgewebe drin ist. Ja? Es wird also Schleim bilden und Bakterien enthalten. Es gibt ein bisschen Bauchwand. Bleib am Unterkiefer, nimm ein bisschen Skelettmuskel mit. Ja, das ist super, mach es. Also ja, du musst sicherstellen, dass du alles rausbekommst. Ich meine, es ist nicht das Ende der Welt, wenn es passiert, man würde hier irgendwie graben und es herausholen. Aber auch so nach dem Motto: Lass uns das nicht machen. Das ist dein Exemplar. Nennen wir es gastrokutane Fistelbahn. Okay, jetzt machen wir Folgendes. Lass uns bitte wieder auf das Gas gehen. Gas an, hoher Durchfluss. Für mich sieht es okay aus. Man sieht die hintere Scheide, man sieht den Rectus abdominis und dort meinen Finger. Wir sollten das öffnen können. Ich glaube nicht, dass wir dafür laparoskopisch sein müssen. Okay, dann lass uns das Gas rauslassen. Benzin ab. Wir werden die Nummer 1 PDS auf einem CT-1 nehmen. Vielleicht mache ich einfach einen U-Stich, ich meine eine Acht. Eine kleine Achtfigur in diese Richtung? Ja, lass es uns tun.

KAPITEL 11

Ja, das steht drauf. Hol dir einen schönen Bissen, wir machen es in vier Bissen. Ich lege das einfach darunter. Ja. Wunderbar. Deshalb schließen wir das mit einer absorbierbaren Naht. Hernien an G-Tube-Stellen sind nicht häufig, aber sie werden definitiv gemeldet, und offensichtlich ist dies keine G-Tube-Stelle mehr, und wir mussten das Loch etwas größer machen, also gibt es hier ein Zentimeter großes Loch. Wenn wir hier einen Zentimeter großen Trokar laparoskopisch platzieren würden, würden wir ihn sicher schließen. Und das sind, wissen Sie, das sind nicht schneidende Trokar. Wir haben hier im Grunde ein großes Loch gegraben, also werden wir es auf jeden Fall schließen, okay? Da hast du deinen Biss, Tori. Ja, da hast du es. Ja, nimm es. Abwarten. Ein bisschen zurückgehen. Nimm das, um das Fett rauszubekommen, das brauchst du nicht. Da hast du es, gut. Okay. Also überprüfen Sie, ob darunter nichts hängen bleibt. Lass uns das Gas wieder anmachen. Die Zielgerade, danke.

KAPITEL 12

Sieht für mich okay aus. Komm her. Schauen wir uns den Magen noch ein letztes Mal an. Die Kamera ist ausgefallen. Es ist kalt, deshalb beschlägt es. Für mich sieht es in Ordnung aus. Dieses Omentum wird sofort wieder hochplatzen, sobald wir fertig sind, also, okay, gut. Lasst uns unsere Häfen hier rausbringen.

KAPITEL 13

Sieht gut aus. Wir brauchen etwas 4-0 Monocryl für die Haut. Ich nehme bitte das Gas ab. Okay. Kannst du das Bett für uns ebnen? Also oben, oben und unten, unten. Binde die unteren beiden zusammen. Luftknoten an meinen Finger, setze eine Menge davon ein und ich gebe dir jetzt etwas Rückenspannung, damit er nicht in die falsche Richtung rutscht. Okay, die Typen schließen die Faszien. Ich halte den Umbo-Stängel aus dem Weg. Also schließen wir den Rest mit etwas 4-0 Monocryl und etwas Dermabond ab. Da sind wir ein bisschen gereizt. Wir können einfach einschenken, was auch immer du hast, ist in Ordnung. Ja, ja, öffne nichts anderes. Wir sind fertig, wir nehmen eine trockene Mullbinde. Okay, ich sage, wir nehmen vielleicht – kann ich zwei DeBakeys haben. Also, wie wäre es, wenn wir so eine tiefe Dermal in die Mitte legen? Oder sogar etwas in der Art von Scarpas Schicht von dort bis da. Und dann ein 3:0 in der tiefen Dermis hier bis hier. Oder vielleicht zwei. Also wirst du hier einen tief einlegen. Und dann eins, zwei da. Und du wirst drei kleine Dochten hineinlegen, wir lassen sie 24-48 Stunden drin und sie kann es einfach auspacken und es wird okay. Ja? Okay. Und dann 4-0 für den Rest, das Verfahren ist wie berechnet. Es handelt sich um eine laparoskopisch unterstützte Entfernung der gastrokutanen Fistel und eine obere Endoskopie. Und das Exemplar ist ein gastrokutaner Fisteltrakt. Es gibt noch keine Komplikationen, und die Wundklasse ist sauber kontaminiert. Okay. Gute Arbeit, Team. Also Cici, mussten wir während des Falls eine Endoskopie machen? Hat es etwas bewirkt? Es gab uns, glaube ich, die Gewissheit, dass wir uns auf der richtigen Ebene befanden. Aber mussten wir das wirklich tun? Ich denke, das mussten wir nicht, aber ich denke, es hat unsere Fähigkeit verbessert, diesen Teil des Magens genau zurückzusetzen und ihr Infektionsrisiko zu verringern. Ein Teil des Grundes, warum ich chirurgischer Endoskopist bin, ist, dass ich glaube, dass Chirurgen zumindest die Möglichkeit haben sollten, das zu tun, was wir gerade getan haben, nämlich eine endoskopische Ansicht zu nutzen, um eine chirurgische Intervention zu leiten. Das ist ein gutes Beispiel. Wir mussten das alles nicht tun, aber wir haben vor dem Zünden des Tackers sichergestellt, dass sich kein Fremdkörper befindet. Könnte der Nagel oder der Clip, mit dem sie versucht hatten, es zu schließen, noch da sein? Klar. Und wenn wir den Tacker falsch zünden hätten, hätten wir gesagt: Oh, wir hätten suchen sollen, wir konnten einen Lecktest machen und hatten einige Zusicherungen, dass es nicht undicht ist. Lecken diese häufig? Das tun sie nicht. Die Zeit, ein Leck zu finden, ist heute und jetzt. Bluten die Klammerleinen aus? Klar. Gemeinsam? Nein. Blutte es? Nein. Jetzt wissen wir, dass die üblichen Dinge, über die Sie sich gerade Sorgen machen würden, hier nicht sind. Das heißt nicht, dass sie nicht passieren können, aber es bedeutet, dass wir absolut unsere Sorgfaltspflicht getan haben, um sicherzustellen, dass es kein Problem gibt, das wir hier und jetzt hätten lösen können. Es sah gut aus, weißt du, es hat nicht aktiv ausgelaufen. Das Subcu-Zeug war etwas klebrig, aber wir haben keinen Eiter gefunden und schließen es sowieso nicht. Deshalb bin ich mit den Dosen, die sie bekommen hat, einverstanden.

KAPITEL 14

Der Eingriff verlief also mehr oder weniger wie erwartet. Sie hatte einige Verwachsungen an der Mittellinie von ihrer vorherigen Laparotomie, die wir entfernen konnten. Es gab einige gastropexische Nähte rund um den G-Tube-Trakt, die eine kleine Narbenbildung verursachten. Und wie Sie im Video gesehen haben, hatten wir einige Scheren, die nicht funktionierten, und das ist einfach die Realität der Operation. Manchmal sind die Werkzeuge und Ausrüstung, die man möchte, nicht so leicht verfügbar, wie man möchte. Du hast gesehen, wie wir dort ein paar Mal die Schere getauscht haben. Ich denke, für mich wäre die Rolle der Endoskopie hier besonders wichtig. Als Chirurg und chirurgischer Endoskopist finde ich es sehr wichtig, dass Chirurgen sich wohlfühlen, ein Endoskop zu benutzen, um sich umzusehen und Probleme zu diagnostizieren sowie ihre chirurgischen Eingriffe zu steuern. Und so haben wir es heute verwendet. Die Patientin bleibt über Nacht, wir geben ihr eine flüssige Ernährung und wechseln dann in den nächsten Tagen zu einer regelmäßigeren Ernährung. Und wir haben die Wunde offen gelassen, hauptsächlich weil es ein Fisteltrakt ist und es dort eine gewisse Kontamination gibt, und ich wollte die Haut nicht schließen, also haben wir sie verpackt gelassen und sie packt das einfach zu Hause wieder ein. Einige orale Schmerzmittel und dann ein Nachsorgetermin in etwa einem Monat in der Klinik zur weiteren Untersuchung. Während des Eingriffs haben Sie gesehen, dass wir einige Probleme mit unserer Insufflation und unserem Insufflationsdruck hatten. Es gab Zeiten, in denen unser Tank nicht offen war und wir deshalb kein Benzin bekamen. Es gab Zeiten, in denen der Tank offen war und das Gas nicht eingeschaltet war, sodass wir einen niedrigen Druck hatten. Und während des Falls war mein endoskopischer Kohlendioxidtank leer und musste ausgetauscht werden. Das sind auch Themen, mit denen ich denke, dass Chirurgen es leichtfertig machen sollten. Nicht jeder im Operationssaal ist gut in laparoskopischer Chirurgie, was zirkulierende Pflegekräfte und Assistenten angeht. Das Team, das wir heute nutzen, führt hauptsächlich Ohr-Nasen-Hals-Operationen durch. Deshalb sind sie nicht so sehr daran gewöhnt, diese Werkzeuge und Ausrüstung zu benutzen wie wir anderen. Ein Teil des Lernprozesses, und auch der Grund, warum ich laut über diese Themen gesprochen habe, war nicht nur, ihnen beizubringen, was sie tun sollen, sondern auch unseren Studierenden und unseren Bewohnern dort. Ich denke, man muss gut darin sein, diese Probleme zu beheben und zu verstehen, warum der Alarm losgeht? Warum ist das Gas niedrig? Ist das Becken geschlossen? Ist das Aquarium nicht offen? Ist das Rohr getrennt? Du hast also gesehen, wie wir diese während des Eingriffs irgendwie fehlerbeheben haben. Ich denke, das sind sehr wichtige Dinge, mit denen Allgemeinchirurgen sich alleine wohlfühlen können.