Gastrokutan Fistülün Laparoskopik Yardımlı Alınması

Gastrokutan fistül, mide ile cilt arasında anormal bir bağlantıdır ve en yaygın olarak gastrostomi besleme tüpünün çıkarılmasından sonra ortaya çıkar. Bu video, üst endoskopiyle birlikte yapılan gastrokutan fistülün laparoskopik olarak alınmasının cerrahi tekniğini göstermektedir. Hasta, bebeklikte gastrostomi tüpü yerleştirilmesi ve Nissen fundoplikasyonu nedeniyle gastrostomi tüpü yerleştirilmesi öyküsüne sahip bir pediatrik hastadır. Tüpün çıkarılmasına rağmen fistül devam etti. Önceki endoskopik müdahaleler, özellikle dürbün dışı klips yerleştirme de dahil olmak üzere, başarılı olmadı. Devam eden drenaj ve hastanın kesin kapanış tercihi nedeniyle cerrahi müdahale yapıldı.

Gastrokutan fistül; laparoskopik; gastrostomi tüpü; kapanış; endoskopik.

Bu hastanın karmaşık bir tıbbi geçmişi vardır; bebeklikte reflüsü için gastrostomi tüpünün yerleştirilmesi ve Nissen fundoplikasyonu ile onarım sonrası Fallot statüsünün tetralogisi de vardır. Gastrostomi tüpü daha sonra çıkarılsa da, birkaç yıl boyunca aralıklı olarak mide sıvısı boşaltan kalıcı bir gastrokutan fistülü gelişti. Dürbün dışı klipsle yapılan endoskopik deneme kapanışa ulaşamadı.

Fistülün kronik yapısı ve devam eden drenaj nedeniyle, hasta cerrahi olarak almayı tercih etti. Ameliyat öncesi görüntüleme (BT taraması ve üst endoskopi), önceki fundoplikasyondan kaynaklanan ve intraluminal olarak aşınmış pledasyonları ve kalıcı bir G-tüp traktı olduğunu gösterdi. Fizik muayenede, önceki gastrostomi bölgesinde orta çizgide bir yara izi ve baskı bir bölge, görünür bir drenaj bulundu.

Gastrokutan fistüller, perkutan endoskopik gastrostomi (PEG) tüpünün alınmasından sonra ortaya çıkan nadir ve uzun süreli bir komplikasyondur ve pediatrik hastaların %2–44'ünde görülür. ¹ Genellikle, bu alanlar kaldırıldıktan sonra 24–72 saat içinde kendiliğinden kapanır. Kalıcı fistülün en önemli risk faktörü, tüpün yerinde kaldığı süredir; tüplerin 8 aydan uzun süre kalması kapanmama riskini artırır. ¹

Tedavi seçenekleri konservatif tedaviden cerrahi müdahaleye kadar uzanır.

Muhafazakar yönetim şunları içerebilir:

• Mide asidi baskılanması (örneğin, H₂ blokerleri veya PPI'ler).
• Epitelizasyonu bozmak ve kapanmayı teşvik etmek için fistül yolunun gümüş nitrat ablasyonu.
• Gözlem.

Endoskopik yönetim teknikleri şunları içerebilir:

• Argon plazma koagülasyonu (APC) ile traktı ablat edilir. ²
• Dokuya yaklaşmak ve kapanış sağlamak için hemoklipler veya over-thescope klipsler. ^2,3

Cerrahi Takedown, açık, laparoskopik veya robotik yaklaşımla olup, genellikle tıbbi ve endoskopik müdahalelere dirençli kalıcı vakalar için ayrılmıştır. ⁴

Konservatif ve endoskopik yönetimin amacı, mide asiditesini ve basıncını azaltmak ve yolun iyileşmesini desteklemektir. Ancak, bu yöntemlerin başarısı özellikle kronik veya epitelize traktlarda değişken olabilir. ³

Bu durumda, hem konservatif hem de endoskopik yöntemlerin başarısız olmasından sonra cerrahi takedown uygulandı. Fistülün cerrahi olarak alınması kesin çözüm sunar ancak anestezi ve ameliyat sonrası komplikasyonlar dahil olmak üzere invaziv müdahalenin doğasında olan riskleri taşır. Bu hastanın durumunda, kronik semptomlar ve yaşam kalitesi üzerindeki etkiler göz önüne alındığında, faydalar risklerden daha ağır bastı.

Gastrokutan fistüller nadir olmalarına rağmen, PEG tüpünün çıkarılmasından sonra zorlu bir komplikasyon oluşturur. ^1,4 Yönetim, en az müdahaleci seçeneklerden en fazla müdahaleci seçeneğe doğru adım adım bir algoritma izlemelidir. Birçok durumda, özellikle genel anesteziye tahammül edemeyen ciddi eş hastalıkları olan hastalar için konservativ ve endoskopik yaklaşımlar yeterlidir. Ancak, semptomlar devam ettiğinde ve önceki müdahalelerin başarısız olduğu durumlarda, cerrahi kapanma en kesin ve kalıcı çözüm olarak kalmaktadır. ^3,4

Karar verme süreci, hasta eş hastalıkları, semptom yükü ve önceki tedavi denemeleri dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir. Bu vaka, kronik gastrokutan fistüllerin yönetiminde kapsamlı değerlendirmenin önemini ve minimal invaziv cerrahinin rolünü vurgulamaktadır.

• Üst endoskop ve ilgili ekipman (CO₂ insüflasyon, emizme, monitör/kule).
• Laparoskopik aletler arasında 30 derecelik kamera, 5 mm ve 12 mm trokarlar, tutucular, makaslar, inflasyon boru var.
• Laparoskopik zımba makineleri.
• Fasyal ve cilt kapanması için dikişler.

Yazarların açıklamak zorunda kalacak bir çıkar çatışması yoktur.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.