Recolha assistida por laparoscopia de uma fístula gastrocutânea

Uma fístula gastrocutânea é uma conexão anormal entre o estômago e a pele, mais comumente ocorrendo após a remoção de uma sonda de alimentação para gastrostomia. Este vídeo demonstra a técnica cirúrgica de desmontagem laparoscópica de uma fístula gastrocutânea, realizada em conjunto com endoscopia superior. O paciente é pediátrico com histórico de colocação de tubo de gastrostomia e fundoplicatura de Nissen para refluxo durante a infância. Apesar da remoção do tubo, a fístula persistiu. Intervenções endoscópicas anteriores, incluindo a colocação do clipe sobre o telescópio, não foram bem-sucedidas. Devido à drenagem contínua e à preferência do paciente por fechamento definitivo, foi realizada intervenção cirúrgica.

Fístula gastrocutânea; laparoscópica; tubo de gastrostomia; encerramento; endoscópico.

Esse paciente possui um histórico médico complexo, incluindo colocação de tubo de gastrostomia e fundoplicatura de Nissen na infância para refluxo, além de tetralogia do status de Fallot após o reparo. Embora o tubo da gastrostomia tenha sido removido posteriormente, ela desenvolveu uma fístula gastrocutânea persistente que drenava o líquido gástrico intermitentemente por vários anos. Uma tentativa endoscópica usando um clipe over-the-scope não conseguiu fechar o processo.

Dada a natureza crônica da fístula e a secreção contínua, o paciente optou por passar por uma cirurgia. Imagens pré-operatórias (tomografia computorizada e endoscopia superior) mostraram pledgets da fundoplicatura prévia que haviam erodido intraluminalmente, juntamente com evidências de um trato de tubo G persistente. O exame físico revelou uma cicatriz na linha média e uma área deprimida no local da gastrostomia anterior, com drenagem visível.

Fístulas gastrocutâneas são uma complicação rara e de longo prazo após a remoção do tubo de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), ocorrendo em 2–44% dos pacientes pediátricos. ¹ Normalmente, esses trajetos se fecham espontaneamente dentro de 24 a 72 horas após a remoção. O fator de risco mais significativo para uma fístula persistente é o tempo em que a trompa permanece no lugar, com trompas no lugar por mais de 8 meses associadas a um risco aumentado de não fechamento. ¹

As opções de tratamento variam desde o manejo conservador até intervenção cirúrgica.

A gestão conservadora pode incluir:

• Supressão do ácido gástrico (por exemplo, bloqueadores de_H2 ou IBPs).
• Ablação do trato da fístula com nitrato de prata para interromper a epitelialização e incentivar o fechamento.
• Observação.

As técnicas de manejo endoscópico podem envolver:

• Coagulação plasmática de argônio (CPA) para ablacionar o trato elétrico. ²
• Hemoclips, ou clipes over-the-scop, para aproximar o tecido e promover o fechamento. ^2,3

A Retirada Cirúrgica, seja por abordagem aberta, laparoscópica ou robótica, é tipicamente reservada para casos persistentes refratários a intervenções médicas e endoscópicas. ⁴

O objetivo do manejo conservador e endoscópico é reduzir a acidez gástrica e a pressão, ao mesmo tempo em que promove a cicatrização do trato artístico. No entanto, o sucesso desses métodos pode ser variável, especialmente em tratos crônicos ou epitelalizados. ³

Neste caso, a remoção cirúrgica foi realizada após a falha dos métodos conservadores e endoscópicos. A excisão cirúrgica da fístula oferece resolução definitiva, mas traz os riscos inerentes à intervenção invasiva, incluindo anestesia e complicações pós-operatórias. No caso desse paciente, os benefícios superaram os riscos, considerando os sintomas crônicos e o impacto na qualidade de vida.

Fístulas gastrocutâneas, embora raras, representam uma complicação desafiadora após a remoção da sonda PEG. ^1,4 A gestão deve seguir um algoritmo passo a passo, progredindo das opções menos invasivas para as mais invasivas. Em muitos casos, abordagens conservadoras e endoscópicas são suficientes, especialmente para pacientes com comorbidades significativas que podem não tolerar anestesia geral. No entanto, nos casos em que os sintomas persistem e intervenções anteriores falham, o fechamento cirúrgico permanece como a solução mais definitiva e duradoura. ^3,4

O processo de tomada de decisão deve ser individualizado, considerando comorbidades do paciente, carga de sintomas e tentativas anteriores de tratamento. Este caso destaca a importância da avaliação abrangente e o papel da cirurgia minimamente invasiva no manejo das fístulas gastrocutâneas crônicas.

• Endoscópio superior com equipamentos associados (insuflação de_CO2 , sucção, monitor/torre).
• Instrumentos laparoscópicos incluindo câmera de 30 graus, trocars de 5 mm e 12 mm, pinças, tesouras, tubos de insuflação.
• Grampeadores laparoscópicos.
• Suturas para fechamento fascial e de pele.

Os autores não têm conflitos de interesse a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.