Rimozione assistita da laparoscopia di una fistola gastrocutanea

Una fistola gastrocutanea, è una connessione anomala tra stomaco e pelle, che si verifica più comunemente dopo la rimozione di un sondino per l'alimentazione per la gastrostomia. Questo video mostra la tecnica chirurgica di rimozione laparoscopica di una fistola gastrocutanea, eseguita in combinazione con l'endoscopia superiore. Il paziente è un paziente pediatrico con una storia di posizionamento di sondino per gastrostomia e fundoplicatura di Nissen per reflusso durante l'infanzia. Nonostante la rimozione del tubo, la fistola persisteva. Gli interventi endoscopici precedenti, incluso il posizionamento del clip over-the-scop, non hanno avuto successo. A causa del drenaggio continuo e della preferenza dei pazienti per una chiusura definitiva, si è intrapreso un intervento chirurgico.

Fistola gastrocutanea; laparoscopica; tubo per gastrostomia; chiusura; endoscopica.

Questo paziente ha una storia medica complessa, che include la posa del tubo per gastrostomia e la fundoplicatura di Nissen durante l'infanzia per reflusso, oltre allo stato tetralogico di Fallot dopo la riparazione. Sebbene il tubo della gastrostomia sia stato successivamente rimosso, sviluppò una fistola gastrocutanea persistente che drenava il liquido gastrico a intermittenza per diversi anni. Un tentativo endoscopico con clip over-the-scope non ha raggiunto la chiusura.

Data la natura cronica della fistola e il continuo drenaggio, il paziente ha scelto di sottoporsi a un intervento chirurgico. L'imaging preoperatorio (TAC e endoscopia superiore) ha mostrato le lesioni derivanti dalla funoplicatura precedente che si erano erose intraluminalmente, insieme a evidenze di un tratto G-tube persistente. L'esame fisico ha rivelato una cicatrice sulla linea mediana e un'area depressa nel sito della gastrostomia precedente, con drenaggio visibile.

Le fistole gastrocutanee sono una complicanza rara e a lungo termine dopo la rimozione del tubo per gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), che si verifica nel 2–44% dei pazienti pediatrici. ¹ Tipicamente, questi tratti si chiudono spontaneamente entro 24–72 ore dalla rimozione. Il fattore di rischio più significativo per una fistola persistente è la durata in cui il tubo rimane in posizione, con tubi in posizione più di 8 mesi associati a un aumento del rischio di non chiusura. ¹

Le opzioni di trattamento spaziano dalla gestione conservativa all'intervento chirurgico.

La gestione conservativa può includere:

• Soppressione dell'acido gastrico (ad esempio, bloccanti_H2 o IBP).
• Ablazione del tratto della fistola con nitrato d'argento per interrompere l'epitelizzazione e favorire la chiusura.
• Osservazione.

Le tecniche di gestione endoscopica possono includere:

• Coagulazione al plasma di argon (APC) per ablare il tratto. ²
• Emoclip o clip over-the-scope per approssimare il tessuto e favorire la chiusura. ^2,3

Il ritiro chirurgico, sia tramite approccio aperto, laparoscopico o robotico, è tipicamente riservato ai casi persistenti rifrattanti a interventi medici ed endoscopici. ⁴

L'obiettivo della gestione conservativa ed endoscopica è ridurre l'acidità e la pressione gastrica promuovendo la guarigione del tratto. Tuttavia, il successo di questi metodi può essere variabile, specialmente nei tratti cronici o epitelializzati. ³

In questo caso, è stato perseguito il ritiro chirurgico dopo il fallimento sia dei metodi conservativi che endoscopici. L'escissione chirurgica della fistola offre una risoluzione definitiva ma comporta i rischi intrinseci dell'intervento invasivo, inclusi anestesia e complicazioni post-operatorie. Nel caso di questo paziente, i benefici superavano i rischi, dato il sintomo cronico e l'impatto sulla qualità della vita.

Le fistole gastrocutanee, sebbene rare, rappresentano una complicazione difficile dopo la rimozione del tubo PEG. ^1,4 La gestione dovrebbe seguire un algoritmo a passi, progredendo dalle opzioni meno invasive alle più invasive. In molti casi, approcci conservativi ed endoscopici sono sufficienti, in particolare per i pazienti con comorbidità significative che potrebbero non tollerare l'anestesia generale. Tuttavia, nei casi in cui i sintomi persistono e gli interventi precedenti falliscono, la chiusura chirurgica rimane la soluzione più definitiva e duratura. ^3,4

Il processo decisionale deve essere individualizzato, tenendo conto delle comorbidità dei pazienti, del carico sintomatico e dei precedenti tentativi di trattamento. Questo caso evidenzia l'importanza di una valutazione completa e il ruolo della chirurgia minimamente invasiva nella gestione delle fistole gastrocutanee croniche.

• Endoscopio superiore con attrezzature associate (insufflazione_CO-2 , aspirazione, monitor/torre).
• Strumenti laparoscopici tra cui camera a 30 gradi, trocar da 5 mm e 12 mm, pinze, forbici, tubi per insufflazione.
• Cucitrice laparoscopici.
• Suture per la chiusura fasciale e cutanea.

Gli autori non hanno conflitti di interesse da divulgare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.