Pose assistée par laparoscopie d’une fistule gastrocutanée

Une fistule gastrocutanée est une connexion anormale entre l’estomac et la peau, le plus souvent après l’ablation d’une sonde d’alimentation pour gastrostomie. Cette vidéo illustre la technique chirurgicale de démontage laparoscopique d’une fistule gastrocutanée, réalisée en conjonction d’une endoscopie haute. Le patient est un patient pédiatrique ayant des antécédents de pose de sonde de gastrostomie et de fundoplicature de Nissen pour reflux durant la petite enfance. Malgré l’ablation du tube, la fistule persistait. Les interventions endoscopiques antérieures, y compris la pose de clips par rapport au scope, ont échoué. En raison du drainage continu et de la préférence des patients pour une fermeture définitive, une intervention chirurgicale a été envisagée.

Fistule gastrocutanée ; laparoscopique ; un tube de gastrostomie ; fermeture ; endoscopique.

Ce patient a un historique médical complexe, incluant la pose d’un tube de gastrostomie et la fundoplication de Nissen en bas âge pour reflux, ainsi qu’une tétralogie du statut de Fallot après la réparation. Bien que la trompe de gastrostomie ait été retirée par la suite, elle a développé une fistule gastrocutanée persistante qui a drainé le liquide gastrique de façon intermittente pendant plusieurs années. Une tentative endoscopique utilisant un clip par-dessus le scope n’a pas abouti à une clôture.

Compte tenu de la nature chronique de la fistule et de la continuité de l’écoulement, le patient a choisi de subir une intervention chirurgicale. L’imagerie préopératoire (scanner et endoscopie supérieure) a révélé des promesses issues de la fundoplication antérieure qui s’étaient érodées intraluminiquement, ainsi que des signes d’une tenacité persistante du tube G. L’examen physique a révélé une cicatrice médiane et une zone défoncée au site de la gastrostomie précédente, avec un drainage visible.

Les fistules gastrocutanées sont une complication rare et à long terme après l’ablation de la trompe de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG), survenant chez 2 à 44 % des patients pédiatriques. ¹ En général, ces voies se ferment spontanément dans les 24 à 72 heures suivant le retrait. Le facteur de risque le plus important pour une fistule persistante est la durée pendant laquelle la trompe reste en place, les tubes restant plus de 8 mois associés à un risque accru de non-fermeture. ¹

Les options de traitement vont de la gestion conservatrice à l’intervention chirurgicale.

La gestion conservatrice peut inclure :

• Suppression de l’acide gastrique (par exemple, bloqueurs de_H2 ou IPP).
• Ablation du tractus fistule par nitrate d’argent pour perturber l’épithélialisation et favoriser la fermeture.
• Observation.

Les techniques de prise en main endoscopique peuvent inclure :

• Coagulation plasmatique d’argon (CPA) pour ablater le tractus. ²
• Hémoclips ou clips over-the-scope pour approcher le tissu et favoriser la fermeture. ^2,3

La prise chirurgicale, que ce soit par approche ouverte, laparoscopique ou robotique, est généralement réservée aux cas persistants réfractaires aux interventions médicales et endoscopiques. ⁴

L’objectif de la prise en charge conservatrice et endoscopique est de réduire l’acidité gastrique et la pression tout en favorisant la guérison du tractus. Cependant, le succès de ces méthodes peut varier, notamment dans les voies chroniques ou épithélialisées. ³

Dans ce cas, une intervention chirurgicale a été poursuivie après l’échec des méthodes conservatrices et endoscopiques. L’excision chirurgicale de la fistule offre une résolution définitive mais comporte les risques inhérents à une intervention invasive, y compris l’anesthésie et les complications postopératoires. Dans le cas de ce patient, les bénéfices l’emportaient sur les risques, compte tenu des symptômes chroniques et de l’impact sur la qualité de vie.

Les fistules gastrocutanées, bien que rares, représentent une complication difficile après l’ablation de la sonde PEG. ^1,4 La gestion doit suivre un algorithme étape à pas, progressant des options les plus intrusives. Dans de nombreux cas, les approches conservatrices et endoscopiques suffisent, en particulier pour les patients présentant des comorbidités importantes qui peuvent ne pas tolérer l’anesthésie générale. Cependant, dans les cas où les symptômes persistent et où les interventions antérieures échouent, la fermeture chirurgicale reste la solution la plus définitive et la plus durable. ^3,4

Le processus décisionnel doit être individualisé, en tenant compte des comorbidités des patients, de la charge des symptômes et des tentatives de traitement antérieures. Ce cas souligne l’importance d’une évaluation globale et le rôle de la chirurgie mini-invasive dans la prise en charge des fistules gastrocutanées chroniques.

• Endoscope supérieur avec équipement associé (infiltration de_CO2 , aspiration, surveillance/tour).
• Instruments laparoscopiques comprenant une caméra à 30 degrés, des trocars de 5 mm et 12 mm, des pinces, des ciseaux, des tubes d’insufflation.
• Agrafeuses laparoscopiques.
• Des points de suture pour la fermeture fasciale et cutanée.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.