Extracción asistida por laparoscopia de una fístula gastrocutánea

Una fístula gastrocutánea es una conexión anormal entre el estómago y la piel, que ocurre con mayor frecuencia tras la extracción de una sonda de alimentación para gastrostomía. Este vídeo muestra la técnica quirúrgica de la desmonta laparoscópica de una fístula gastrocutánea, realizada junto con una endoscopia superior. El paciente es pediátrico con antecedentes de colocación de tubo de gastrostomía y fundoplicatura de Nissen por reflujo durante la infancia. A pesar de la extracción del tubo, la fístula persistió. Las intervenciones endoscópicas previas, incluyendo la colocación de clips por encima del microscopio, no tuvieron éxito. Debido al drenaje continuo y a la preferencia del paciente por un cierre definitivo, se persiguió la intervención quirúrgica.

Fístula gastrocutánea; laparoscópica; tubo de gastrostomía; cierre; endoscópico.

Este paciente tiene una historia médica compleja, que incluye la colocación de un tubo de gastrostomía y la fundoplicatura de Nissen en la infancia por reflujo, así como tetralogía de estado de Fallot tras la reparación. Aunque posteriormente se retiró la sonda de la gastrostomía, desarrolló una fístula gastrocutánea persistente que drenaba el líquido gástrico de forma intermitente durante varios años. Un intento endoscópico con clip por encima del telescopio no logró cierre.

Dada la naturaleza crónica de la fístula y el continuo drenaje, el paciente decidió someterse a una intervención quirúrgica. La imagen preoperatoria (tomografía computarizada y endoscopía superior) mostró muestras de la fundoplicatura previa que se habían erosionado intraluminalmente, junto con evidencia de un tracto persistente en la sonda G. El examen físico reveló una cicatriz en la línea media y una zona deprimida en el lugar previo de la gastrostomía, con drenaje visible.

Las fístulas gastrocutáneas son una complicación rara y a largo plazo tras la extracción de la trompa de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), que ocurre en el 2–44% de los pacientes pediátricos. ¹ Normalmente, estos trayectos se cierran espontáneamente entre 24 y 72 horas tras la extirpación. El factor de riesgo más significativo para una fístula persistente es la duración durante la cual la trompa permanece en su lugar, con tubos en su lugar más de 8 meses asociados a un mayor riesgo de no cierre. ¹

Las opciones de tratamiento van desde el manejo conservador hasta la intervención quirúrgica.

La gestión conservadora puede incluir:

• Supresión del ácido gástrico (por ejemplo, bloqueadores de_H2 o IBP).
• Ablación del tracto fístula con nitrato de plata para interrumpir la epitelialización y fomentar el cierre.
• Observación.

Las técnicas de manejo endoscópico pueden incluir:

• Coagulación plasmática de argón (APC) para ablacionar el tracto. ²
• Hemoclips o clips over-the-scope para aproximar el tejido y promover el cierre. ^2,3

La extracción quirúrgica, ya sea por enfoque abierto, laparoscópico o robótico, suele reservarse para casos persistentes refractarios a intervenciones médicas y endoscópicas. ⁴

El objetivo del manejo conservador y endoscópico es reducir la acidez gástrica y la presión, al tiempo que promueve la curación del tracto. Sin embargo, el éxito de estos métodos puede variar, especialmente en tractos crónicos o epitelalizados. ³

En este caso, se persiguió la intervención quirúrgica tras el fallo de los métodos conservadores y endoscópicos. La extirpación quirúrgica de la fístula ofrece una resolución definitiva, pero conlleva los riesgos inherentes a la intervención invasiva, incluyendo anestesia y complicaciones postoperatorias. En el caso de este paciente, los beneficios superaron los riesgos, dado los síntomas crónicos y el impacto en la calidad de vida.

Las fístulas gastrocutáneas, aunque poco frecuentes, representan una complicación complicada tras la extracción de la sonda PEG. ^1,4 La gestión debe seguir un algoritmo paso a paso, progresando de las opciones menos a las más invasivas. En muchos casos, los enfoques conservadores y endoscópicos son suficientes, especialmente para pacientes con comorbilidades significativas que pueden no tolerar la anestesia general. Sin embargo, en los casos en que los síntomas persisten y las intervenciones previas fracasan, el cierre quirúrgico sigue siendo la solución más definitiva y duradera. ^3,4

El proceso de toma de decisiones debe ser individualizado, teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente, la carga de síntomas y los intentos previos de tratamiento. Este caso destaca la importancia de una evaluación integral y el papel de la cirugía mínimamente invasiva en el manejo de las fístulas gastrocutáneas crónicas.

• Endoscopio superior con equipo asociado (insuflación de_CO2 , succión, monitor/torre).
• Instrumentos laparoscópicos como cámara de 30 grados, trocars de 5 mm y 12 mm, pinzas, tijeras y tubos de insufflación.
• Grapadoras laparoscópicas.
• Suturas para cierre fascial y cutáneo.

Los autores no tienen conflictos de interés que revelar.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.