Laparoskopisch unterstützte Entfernung einer gastrokutanen Fistel

Eine gastrokutane Fistel ist eine abnormale Verbindung zwischen Magen und Haut, die am häufigsten nach der Entfernung einer Magen-Darm-Sonde auftritt. Dieses Video demonstriert die chirurgische Technik der laparoskopischen Entfernung einer gastrokutanen Fistel, die in Verbindung mit der oberen Endoskopie durchgeführt wird. Der Patient ist ein pädiatrischer Patient mit einer Vorgeschichte von Gastrostomie-Drainage und Nissen-Fundoplikation wegen Reflux im Säuglingsalter. Trotz der Entfernung des Rohrs blieb die Fistel bestehen. Frühere endoskopische Eingriffe, einschließlich der Platzierung der Clips über dem Scope, waren erfolglos. Aufgrund der fortlaufenden Drainage und der Vorliebe der Patienten für einen endgültigen Verschluss wurde eine chirurgische Behandlung verfolgt.

Gastrokutane Fistel; laparoskopisch; Gastrostomie-Sonde; Schließung; endoskopisch.

Diese Patientin hat eine komplexe Krankengeschichte, einschließlich der Platzierung eines Gastrostomiesondes und einer Nissen-Fundoplikation im Säuglingsalter wegen Reflux sowie einer Tetralogie des Fallot-Status nach der Reparatur. Obwohl die Gastrostomiesonde später entfernt wurde, entwickelte sie eine anhaltende gastrokutane Fistel, die mehrere Jahre lang zeitweise Magenflüssigkeit abließ. Ein endoskopischer Versuch mit einem Über-dem-Mikroskop-Clip führte nicht zum Verschluss.

Aufgrund der chronischen Natur der Fistel und der fortgesetzten Entwässerung entschied sich der Patient für eine chirurgische Entfernung. Präoperative Bildgebende Aufnahmen (CT und obere Endoskopie) zeigten Pledgets aus der vorherigen Fundoplikation, die intraluminal erodiert waren, sowie Hinweise auf einen anhaltenden G-Tube-Trakt. Die körperliche Untersuchung zeigte eine Narbe in der Mitte und eine eingesenkte Stelle an der vorherigen Gastrostomiestelle mit sichtbarem Abfluss.

Gastrokutane Fisteln sind eine seltene, langfristige Komplikation nach der Entfernung der perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) und tritt bei 2–44 % der pädiatrischen Patienten auf. ¹ Typischerweise schließen sich diese Trakte spontan innerhalb von 24–72 Stunden nach der Entfernung. Der bedeutendste Risikofaktor für eine anhaltende Fistel ist die Dauer, in der der Eileiter bleibt, wobei das Tragen länger als 8 Monate mit einem erhöhten Nicht-Verschlussrisiko verbunden ist. ¹

Die Behandlungsmöglichkeiten reichen von konservativer Behandlung bis hin zu chirurgischen Eingriffen.

Konservatives Management kann umfassen:

• Magensäuresuppression (z. B. H2-Blocker_oder PPIs).
• Silbernitratablation des Fisteltrakts zur Störung der Epithelialisierung und zur Förderung des Verschlusses.
• Beobachtung.

Endoskopische Managementtechniken können Folgendes umfassen:

• Argonplasma-Gerinnung (APC) zur Ablation des Trakts. ²
• Hämoclips oder Over-the-Scope-Clips, um Gewebe zu approximieren und den Verschluss zu fördern. ^2,3

Chirurgische Entfernung, sei es offen, laparoskopisch oder robotergestützt, ist typischerweise für persistierende Fälle refraktär, die auf medizinische und endoskopische Eingriffe resistent sind. ⁴

Das Ziel der konservativen und endoskopischen Behandlung ist es, Magensäure und -druck zu reduzieren und gleichzeitig die Heilung des Trakts zu fördern. Der Erfolg dieser Methoden kann jedoch variieren, insbesondere in chronischen oder epithelialisierten Trakten. ³

In diesem Fall wurde eine chirurgische Entfernung verfolgt, nachdem sowohl konservative als auch endoskopische Methoden fehlgeschlagen waren. Eine chirurgische Exzision der Fistel bietet eine endgültige Lösung, birgt jedoch die inhärenten Risiken invasiver Eingriffe, einschließlich Anästhesie und postoperativen Komplikationen. Im Fall dieses Patienten überwogen die Vorteile die Risiken, angesichts der chronischen Symptome und der Auswirkungen auf die Lebensqualität.

Gastrokutane Fisteln stellen zwar selten vor, stellen nach der Entfernung des PEG-Tubas eine schwierige Komplikation dar. ^1,4 Das Management sollte einem schrittweisen Algorithmus folgen, der von den geringsten bis zu den invasivsten Optionen voranschreitet. In vielen Fällen reichen konservative und endoskopische Ansätze aus, insbesondere für Patienten mit erheblichen Begleiterkrankungen, die eine Vollnarkose möglicherweise nicht vertragen. In Fällen, in denen die Symptome anhalten und frühere Eingriffe scheitern, bleibt der chirurgische Verschluss die endgültigste und dauerhafteste Lösung. ^3,4

Der Entscheidungsprozess muss individuell gestaltet sein, wobei die Begleiterkrankungen der Patienten, die Symptombelastung und frühere Behandlungsversuche berücksichtigt werden. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung einer umfassenden Untersuchung und die Rolle minimalinvasiver Chirurgie bei der Behandlung chronischer gastrokutaner Fisteln.

• Oberes Endoskop mit entsprechender Ausrüstung (CO-2-Insuflation, Absaugung, Monitor/Turm).
• Laparoskopische Instrumente umfassen 30-Grad-Kamera, 5-mm- und 12-mm-Trokaren, Greifer, Scheren, Insufflationsrohre.
• Laparoskopische Tacker.
• Nähte für Fasziale und Hautverschluss.

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte, die offengelegt werden müssen.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.