支气管内超声支气管镜引导活检淋巴瘤

第一章

我叫Htwe医生。我是医学助理教授，同时也是一名介入性肺病学家。今天是关于支气管镜和支气管内超声的病例。我的患者是一位70岁的女性，患有大腿肉瘤，她接受了治疗，自2019年以来癌症已痊愈。对于这类患者，我们每年都会进行监测，其中一次监测扫描显示有纵隔淋巴结肿大，也就是说气道周围有淋巴结。它们很大。这确实令人担忧。我们的鉴别诊断可能是肉瘤或淋巴瘤的复发，有时也可能归咎于结节病的变化。所以，我们需要组织活检。进行气道周围淋巴结活检的最佳方法是支气管内超声，因为这是侵入性最小且非常安全的手术。我们称之为非常中等风险的手术。常见的风险可能是出血，因为我们先用针头，然后通过气道，再做很多通道。还有一个是感染，因为整个支气管镜检查过程都不是无菌的，对吧？即使我们使用无菌技术，气道本身并非无菌。所以，每当我们触摸气道和气道黏膜时，它就不再是无菌的了。所以，我们可以把感染从上呼吸道一路传到下呼吸道。另一个是附近建筑物的损伤。这意味着我可能会不小心戳到肺实质，导致气纵隔或气胸，或者不小心戳穿了血管。但这就是为什么我们做活检时，必须一直看到针头。不过，这种支气管内超声检查非常安全，出现并发症的情况非常罕见。支气管内超声的常见适应症有两个。其中之一是，如果患者发展为肺癌或有肺癌疑虑，他们确实需要了解肺癌的哪个阶段。此外，支气管内超声是分期非常重要的规则，因为分期决定指导患者接受治疗，无论是手术候选人、放疗，还是化疗与放疗联合。所以，我们会用这种方式来处理肺癌分期。第二种情况是患者因不明原因出现淋巴结肿大。有时是结节病或感染，有时则可能是不同类型癌症的转移。我们需要组织样本。然后还有支气管内超声也非常重要。两种手术的流程相似，但略有不同。对于肺癌分期，我这次做了分期，虽然我们不一定需要分期，但这是一种系统分期，因为我们必须连续采样淋巴结。如果我们不连续采样淋巴结，可能会形成幼苗，也就是我可能不小心把癌细胞放到未扩散的淋巴结上，从而给患者分期。所以，这在癌症分期中非常重要。但这名患者患有肉瘤和淋巴瘤，这是一个广泛性过程。所以，我不一定需要像癌症那样分期。当我扫描淋巴结时，超过五毫米的淋巴结我们认为是大。但对于淋巴瘤和肉芽肿病，我预计会看到超过一厘米，或者稍微大一点的淋巴结。我的患者只有七级淋巴结，肿大得很明显。11R和11L几乎是放大版。但我会抽样所有淋巴瘤，因为这些淋巴瘤的诊断率，EBUS的肉芽肿病率并不高。进行支气管内超声时，必须先从气道检查开始，因为有时我们会发现气道中有些病变。然后我可以改变是否继续做支气管内超的决定。所以我总是先做气道检查，然后再做气道通行检查。之后我会用支气管内超声镜。就像我在视频里跟你解释过的。在气球尖端的内镜中，有一个换能器连接到气球上，每当我们用水充气时，还有一种介质可以接触超声波。普通超声也是一样的，我们用它做普通超声。我们需要一直接触气道黏膜。如果我们没有任何联系，就看不到这些影像。在电子流媒体界面上，如果你看屏幕，图像右角有个点，指针会从哪里出来，针会以大约35度角伸出。在超声检查过程中，我们更喜欢一直看到针头长度，这样我们就知道针头的位置，知道取样的位置。正因为这个优势，电子烟药分析的诊断率非常高。如果患者阴性，尤其是肺癌，阴性预测值非常高，超过95%。我们通常、通常会做这三段。你也可以写一两段。不过，根据大量已发布的数据，我们至少要做三段。对于淋巴瘤和结节病的检查，我们有时会通过四到五段进行。

第二章

这就是所谓的支气管内超声。在关键时刻，你将拥有这个频道。针头取出来时大约是30度。我可以给你看针已经扎进去了。这算是换能器。然后，还有一个用乳胶做成的气球。所以，如果患者对乳胶过敏，你不能使用它。我们要做这种传导的方式是放置一点生理盐水。生理盐水作为润滑剂使用，当它接触气道黏膜时，我们可以在支气管内超声图像中看到它。然后，如果我打开它，就会有光源。然后，如果你看着摄像头，如果我把手指放在瞄准镜的尖端，你就看不到它。但如果我是从前面来的，然后你看到了。所以，每当我们做支气管内超声时，你不希望像普通支气管镜那样看到完美的视野，因为如果你看到的是完美的视野，那么你的内窥镜就有点向后。所以，你可能会意外伤到支气管壁的后壁。我们绕圈了吗？让我来回顾一下。但这个支气管内超声镜比治疗用的稍微大一点。所以，我们得用润滑剂。所以，我用的是矿物油。

第三章

华莱士医生正在尝试用支气管内超声镜插管。那很好。向前看。待在中间。所以，这是我们希望用治疗镜看到的视角，但我们不希望用支气管内膜超声。如果你看到的话，这是完美的视角。所以，是的。再往下一点。不，我不需要照片。向前，向前，再向前。那很好。现在，他已经进入气管了。现在放松。当你在气管里时，放松。压下去。这就是我们想要的视角。你不想看到整个气管壁。如果你看到那堵墙，那么你的内窥镜可能会刮到气管后壁，而我们不希望这样。所以压下去。放轻松。放轻松。压下去。是的。放松，压下去。压下去。压下去。所以现在，我要开始专注于这个，好吗？现在你看到的是气管。然后，稍微回来一点。

第四章

所以，支气管内超声检查有两种类型。一种是纵隔分期。对于纵隔分期，我们必须采用系统性。比如说，如果是癌症，我们关注的是右侧的结节，我们会从非常远的左侧开始，向右侧开始。而且这位患者患有肉芽肿病，所以我们不一定需要用这个。不过，对于系统的分期，我们会从纵隔分期开始。所以，你想从右边还是左边开始？我先从右边开始。右。好的。所以，如果你想往右走，回来时，瞄准镜朝右主，向前。嗯哼。前进。现在，你要往左走。如果你看到整个右侧主线，那说明你的头针指向左边，这是你不想要的。好，稍微点踩。转向，是的，比如三点钟方向。很好，你没事。现在，你在右上和右下。好，这很好。它是BI的carina。然后，你要把它对准侧壁，拇指向下。谢谢。大拇指向下。所以如果你看到的是气道，说明你没有接触到气道黏膜。然后，你得注射一点生理盐水。然后，我喜欢锁上它。现在，拇指向下，然后这样。好吧，我们什么都没看到。你知道怎么扫描吗？让我教你怎么扫描它。我请求你回来。所以，每次扫描时，你的拇指总是在下方，然后像梯子一样，往后方向向上，向前向上，再往后方向移动。就像是那种锯齿状的图案。是的。它不是起伏。就像横向向上，横向向上。是的。是的。所以，再回到右主矿。好，你想做吗？嗯哼。点击它。你想回主卡里纳吗？是的，我们先从11R开始。假设左侧有一个结节。左边。好的。所以你想从右边开始，对吧？所以第一个是11R。这很好。前进。现在你已经进入BI了，所以我建议你不看好。你要一直延伸到右中叶。那么，如果你深入挖掘，那就是12号站。11RI。11RI，是的。我们不想扫描11RI。好的。你明白吗？11卢比？11卢比。那就好。大拇指向下。然后你看到的是气道，这意味着没有接触到黏膜。那么，你必须做的，你可以......哦，好。所以，我们看到的是11。是的。RS。嗯哼。11卢比，是的。所以，当我们测量淋巴结时，任何超过五毫米的淋巴结都被视为大。我们尝试从淋巴结内侧边缘测量。我应该按直径吗？是的。然后......我拍照。是的。很好，谢谢你。我称之为均质性淋巴结。所以现在，在你扫描11R之后，如果你往上看，但你会看到10R。10R。是的。很好。嗯哼。这就是右上叶。所以，这个问题还在讨论中。那很好。那是10R。是的。没关系。你不需要拍照。那么，在10R以上，这是一个蓝点，对吧？那是什么？Azygos。那是奇径静脉。好的。在奇静脉上方？是4R。4R。好吧。不，我们还没开始行动。有进展我会通知你。所以，从气管前壁一直到侧壁，都是4R固定。没错。所以，我想让你从11点方向扫描到4点左右。确保我不会漏掉任何一个。是的。很好。这只是皮下淋巴结，但非常小，所以我不......是的，没问题。不是这个。继续扫描。所以，扫描到侧壁。起来。那是一个非常小且扁平的淋巴结。所以在我看来，这看起来是良性的。是的。再扫描一遍。好，那是气道吗？不，那是什么？你往右边走了吗？不，我还在......因为那看起来，好吧。你开得太快了。开始了。好吧，这就是4R。是的。好的。所以现在，他正在检查这条奇静脉是否正确。4R？是的。所以，这是我们常犯的一个错误。如果你发现了一个淋巴结，4R期有很多很多淋巴结，所以你必须扫描到无名静脉。好的。到2R。好的。所以继续扫描。最重要的是，我们正在播出的是什么？是的，是的。我们能一路走到底吗？如果你有LMA，并且能扫描到2R，这是合适的方法。我们——好吧。然后，你可以稍微加点气球，因为你看到了：这里没有接触。开始了，开始了。很好。那是个节点。那么，什么是无名导管呢？三。你能告诉我4R和2R的区别吗？2R，顶端是无名动脉与气管的交点。是的。那么，现在你能告诉我上面的无名动脉吗？一定是在下面，对吧？是的，我觉得会......我会稍微往下走。好，那就好。好，这就是无名的血管。所以这就是一个2R。好的，很好。那是2R。好吧。那是2R。2R？2R，是的。但我不采样。它们不大。嗯。嗯。所以，如果你想扫描七张，就必须从两侧扫描。七号没有左右之分。左。我们将从右中叶开始，扫描右中叶上方。所以，这已经是大七了。是的。七分。是的，七。好的。我们找到那个人。你以前做过 EBUS 吗？做什么？你以前做过 EBUS 吗？你让我来做。这应该很容易。不不，如果你在，你也要传一遍。我可以做一两遍。但没错，我们不是......我们要试吃七个。我们要从七个开始吗？七。是的。又来了，你看见了吗？一旦找到它，你的任务还没完成。你得扫描整个区域。是的，因为淋巴结可以不止一个，对吧？是的。我也打算从左边走。但你扫描到顶部了吗？我不是从右边做的。是的。你已经做了吗？不，我没做。是啊，没错。是的，按正确方式操作。好，太好了。所以现在，你去了左边的主餐厅。好的。我转身是因为下面应该有RA。嗯哼。所以扫描一下。如果你愿意，是七个......应该有三个，对吧？是的。嗯？有时候，我们会有两三个。是的。但你看得出这是一个企业集团，对吧？就在那边，有一个节点。所以，如果你想扫描七点钟，你得从七点钟方向扫描到十一点钟方向，明白吗？现在，当你在carina时，你要动动身体。然后回到左主餐厅。一直扫描到左侧远端主血管，然后再扫描一次。现在，你看到的是左边的七。嗯哼。那是什么？你看到蠕动了吗？然后空气进入，这是食管。哦。所以，当你扫描EBUS时，可以看到两个站点，4L。嗯，8和9是真的，但用EBUS内窥镜无法测量到。从左起七，还有四升，你会看到食管。好的。所以，从左边的七点开始，你要从一点钟方向扫描到五点钟方向。往上扫描。那是食管。嗯哼。我还没准备好。没关系。我的工作是做好准备，所以......你做什么时候，我总觉得必须抓住它。不，不，抱歉，我留下来。好吧。好的。嗯哼。现在，你继续扫描，直到到达水槽。那是什么？那是......你的心脏。我觉得你看到的看起来像是心脏阴影。是的。右？是的。所以现在，当你到达carina时，我觉得你已经准备好了。然后，你把它转向侧壁。我们要扫描......？11L。4L。4L。就在那儿。是的，嗯哼。所以，这就是carina，对吧？所以4L位于侧壁，大约在九点钟方向，八点到十点钟方向。那么，你看到的是哪个容器？我们应该有主动脉。好的。在上面，然后在下面用PA。好的。那个看起来像主动脉。是的，因为它很大。它很大，墙壁也很厚。然后，你去找PA。这是一台非常小的4L，但我确实想看看4L的三角形。那等一下，我换个瞄准镜。嗯哼。嗯哼。是的，我会在这里点赞，因为是的。往下一点。另一种扫描4L管的方式是先往左侧主管扫，然后向上扫。好的。你不需要先扫描4升再扫。你还会看到肺动脉。如果你扫得更远，你还是会看到主动脉，中间就是4L。好的。现在，给我看看那个三角形。好，让我再说一次。如果用力过猛，空气就会进来，情况就不好了。所以，直接走到左边主线。好，太好了。前进。往前一点。好的。上去？是的，现在点赞。你......好，太好了。我觉得那是公共广播。你看到了吗？是的。所以，稍微往前倾一点。这就是4L。是的。这是PA，这是主动脉，这是4L。是的。所以，我们可以拍张照片。是的，谢谢你。就在那儿？嗯哼。是的。你看到那个小东西了吗？是的，非常小。1-2毫米。就像这个小家伙？不。这是软骨。那是什么？这是气道软骨。哦。所以，这个。你看到不止一个了吗？你有那种，这里一个，这里一个，那里一个？好的。这是个合适的起点吗？是的。是的。而且......不，不，不。就那么一点点......？就是这些，没错。好的。它太小了。理解需要练习。是的。把其他4L都拿出来。所以你可以一直往上扫描，然后找到二年级法学院。是的。然后，我们有......主动脉。再往后是，是的。4L。上面是二年级。是的，二年级。你说得对。有时候你找不到。你看到了吗，亚历克斯？你经常看到这种情况。所以，那些是软骨。是的，肯定会有。软骨。软骨。是的。好的。一，二。你看，那些就像......是的，所以那些不是淋巴结。你在11号里看不到，因为他们很深，可能已经不那么显眼了。但在气管里，你会看到这一点。没关系。如果你看不到，那也没关系。我觉得你职位太高了，对吧？是的。那么，接下来你要扫描的是？11L。11。10升和11升。但这就是你必须扫描的方式。我们能去拿......是的。气球升起。好的。我们能先提起气氛吗？不。哦，他没有。所以，我看到的情况是，你会稍微深入一点，但你试图压抑它。你会伤到卡里纳。是的。所以我会点赞并推它。你不想完全依赖白光。是的。现在，你在左侧主车位。你应该尽量专注于这种观点。好，这很好。我会压下去，但你不能再往前走了。没有别的办法，它会流向左下叶，对吧。我让它去......你在左侧主场。是的。是的。我会直接压下去。我不会把注意力放在风景上。因为你正在做的，你是在竖起大拇指。所以，你有点像在摩擦墙壁。这很好。我建议放松拇指，然后按压它。是的。压下它，让你再也走不远了。是的。快，快，快，快。更多，更多，更多。现在，这就是上叶。现在你在11号班。11L。11L。是的。好，我们要试11升。是的。11岁。那看起来也很大。11岁，7岁，还有别的？然后我们需要找10L。是的。不，我在想哪个是......最大的一个，11R。RS，应该是......11L、7和11R。是的。好，那我们就从11L开始。我们要从这里开始吗？嗯，好吧。从11L开始？嗯哼。好的。你试过双人技巧吗？刺拳技巧？两个人。两个人？两个人。是的，我们两个人或者自己做的。好，那你现在在哪儿？让我再拿一次瞄准镜。好了，戴上手套。我觉得是因为11L稍微大一点。所以，我也让你试试。11岁。再给我看看。好，挺好，没问题。所以，给你。所以我先从两人技巧开始。所以对于两个人，一个人做支气管镜检查，你必须保持稳定的压力。然后针通常会从蓝点中抽出。是的。所以，我开始介绍针头。我得小心，不能弯腰。如果我弯了，就得换一根新的针。是的，我会用手指......然后我要锁住我的针。然后，这是鞘。这是一个鞘，是的。为了防止这种情况，我的针尖可能会不小心伤到内窥镜。所以，你想用正确的方式，能回来给我看看白光吗？那么，如果我按下去，你看到了吗？你看，那种，是的，保护鞘被取出来了。所以，你可能想直接去看看。所以，这就像是个不错的......是的，时间还不够长。是的。所以我锁上了它，然后就不再移动它了。你还在看那11L。现在，这就是针头粗度。让我来个好......很好。没关系。你能再往下走一点吗？太完美了。现在，我要拿着内窥镜，然后把针头往前推进。然后，现在......我失去了视线，但没关系。没关系。很好。我已经在里面了。给你。你看到了吗？给你。好，太好了。那么，宝拉，你能做慢拉吗？所以，这是一种慢拉法。是的，你能做到。好，是的，你有你的说法吗？慢拉？所以这是个慢......抱歉，我这么直面了。没关系。这就是慢拉法。它的作用是施加稳定的负压。而且在我做针道的时候。当我做针头通道时，它就是慢慢往后，一直到节点的尽头。时间快进。慢点，快点，怎么样？时间快进。嗯哼。是的。你不喜欢压力，就不用压力，负压力？我不喜欢用吸力，因为那会导致样本流血。所以我总是尝试不使用吸力。哦，好吧。然后，当我想出来时，我会迅速拉回去。这是11L，对吧？这是11L，没错。只是确认一下。现在，他们正在处理样本。所以，我们处理的方式是，宝拉正在做，针已经拔出来了。你能拿到注射器吗？好的。嗯。这是生理盐水，然后他们会尝试冲洗。现在，当它清空时，就停下来，他们把唱针放回去。所以现在，我想让你试试一个人。好了，现在我展示一种单人技巧。所以，我会协助，华莱士医生，托马斯医生？是的。托马斯医生要自己做整个手术。他们说有一点。是的。好，我试试。他锁门了吗？鞘已经固定好了，那你想要引导还是不需要？我来拿。好的。所以现在，这并不是一个好景象。我会经常回来。那很好。再往后退一点。你一针上来就去，那就好。我觉得这很好。太完美了。是的。所以，你已经在其中了。那很好。我知道我觉得，这有点尴尬。我知道，我们做......我们一边做，一边你拿出来。等一下。是的。我明白了。小心点。明白吗？是的。不过我也不想什么都取消。真的有太多东西可以被毁掉。我觉得我们可能得用吸引器了。嘿，伊恩，一切都还好吗？Jen，手术结束了吗？是的。很好。你想上来吗？上来。我想下次我会用吸力。还是11岁？11岁。如果我搬了车站，我会告诉你。淋巴瘤也可以做流量治疗，对吧？是的。所以，对于流式细胞术，我做的是纵隔联合流动。所以我尽量从每个淋巴结中取出一条通道。你为什么一边慢慢把笔拔出来一边......这就是所谓的毛细血管压力。所以，我施加了稳定的负压，让样品能够流出。那次血腥程度较小。如果你把它拉出来，很多人会有不同的技巧。我见过......不，我觉得......目前为止我们掌握的情况。哦不，那我就用吸引器了。目前样本质量不太好，这次我们打算试试吸力。很好。好的。所以，这算是清理通道。是的。然后......是的。等一下。等我。我现在可以施压了吗？等一下，我拉吸力。好，太好了。然后，当你施加负吸引时，我得盯着注射器，因为如果有血流出来，我们必须立刻停止。好的。好的。嗯。嗯。好，挺好。让我来一遍，好吗？是的，是的。好吗？是的，看起来都不错。挺好的。你没事。谢谢。你会变得更好。好，好，好。我尽量不让针弯。针头。你看到鞘有点太长了吗？它会被揭露。是的。它会被揭露。这样你就可以调整鞘套了。我喜欢这个。好的。所以，我想让你拉，而且拉得很慢。慢。所以当我做到时，是的。哦。我稍微动动了一下我的拇指。所以你看，现在我在节点的不同部分。是的，是的，是的。嘿，亚历克斯。是的。准备好下一次检查了吗？现在这样够了吗？这是个好书吗？算是吧。嗯？最后一个只是血。我们有一点。好的。让她再来一次。很好。所以我怎么做。你想做，嗯哼。太完美了。是的。还是11岁？这仍然是11L。你还是......我还是不行。没关系。去那里，然后锁门。很好。然后，这就完美了。所以，嘿，你想一路走到底，还是想......我来做三张。不，你看到那个了吗？是的。不过，这时气温大约是30、35度。然后，你可以把鞘子放到大约一又二分之一左右。好的。如果你做到三次，那你会一直到这里。好的。是的。很好。很好。太完美了。现在，你慢慢戳针，也就是锚点，戳它。用力戳。很好。现在你看到自己在节点里，但你可以再深入一点。现在你换你的......是的。角度很弱。好，太好了。那很好。不，不。等一下。好的。这样可以吗？是的。我们要用吸引器。所以，你得先等等。好的。我施加负压，然后当我说停时，你就停，好吗？很好。多回来。比如快进，慢倒退，快进，慢。是的。很好，很好。真的很好吃。继续做。你在看血吧？是的。那很好。你的控制力不错。非常好。所以，在EBUS手术中，我们必须一直看到针头以避免受伤。更高。是要获得运动。哦，我没数过。我大约在10点左右。我总是告诉他们30个。好了，现在你完成了，对吧？是的。在你出来之前。是的。吸力关闭，然后出来。好的。你把它降下来了？是的。不，明白了。样本还不太好。哦，那是个不错的样本。我能给你推荐点什么吗？绝对是。如果你把针放下，有时会不小心把它弯。哦，好吧。所以，这样做更好。没关系。如果针弯了，我们就不能再用了。明白。不，我愿意听听任何技巧和窍门。是的。很好。所以，我们还会再做一次。你想做吗？你想做吗？你去做吧。继续做。你先做，然后先做七遍。然后我们会回到......好的。也许可以稍微收敛一点，因为是的，这很好。大拇指向下。是的。这样可以吗？那很好。完美。是的。好，太好了。是的。你看到背后是什么了吗？心脏？嗯哼。我不想拥有那么多。一又二分之一。那很好。那很好。是的。戳一下。你说了吗？是的。你也在里面。很好。那可能太，嗯哼了。所以，你看到这就是尖端，对吧？是的。好，太好了。等一下。让我们开始吧。如果我们不把唱针拿掉，不管你做了多少......等等。没有吸引器？我用的是吸引器。谢谢。是的。现在，你要往更高处走。你能再深入一点吗？哦，你没去......不。多回来。很好。向前走。很好。多回来。来吧。好吗？我们已经做过了吗？15。更多？你还能做得更多。是的。我不想再进站了。更高。啊，锻炼一下。是的。这已经成为今天的一个理论。作为一名肺科医生，我主要是锻炼拇指，是的。如果你想停，可以停。现在你......不。哦，糟了。吸引器。你看到了吗？事情就是这样发生的。你不想那样。慢慢来、耐心一点没关系。我喜欢快节奏，但不会急于追求新事物。所以现在，你去到七号。吸气，然后拔出来。是的。所以，回来吧。回来。现在竖起大拇指。压下去。竖起大拇指，然后对着我。压下去。压下去。是的。很好，很好。你会......右边？是的，你会的。别无选择。走吧。就在那儿。那是个大男孩。我们接下来是七人组。给你。好吧，你可别让针弯。好的。所以，所以，要有耐心。我得一直问耐心，我不知道你......现在，给你。所以这算是两个，对吧？是的。所以你可以设置到三个。很好。太完美了。大拇指向下。你在......你得稍微压低一点。很好。好了。好，好吗？嗯哼。好，太好了。完美。好的。现在等我们。等我们。好，现在我做非常慢的拉拉，好吗？好的。你会慢拉吗？是的。拉得非常慢。慢拉。很好。很好。这速度真快。它真的很快。我教你怎么慢慢来。我给你演示慢拉。大家都笑我拉得太慢。不过，我只是说我们能拿到最好的样本。哦，好吧。是的。你动作慢。是的，我来给你演示最慢的拉动。不，我不太喜欢吸力。你看，如果你看RPMI，看看它有多血腥。如果你满身是血，那就找个病理学家......是的。说实话，伙计们，我又忘了数了。没关系。虽然我们大概15岁左右。30号。你没事。你只需要耐心等待。我没耐心？你快点。具体是什么意思？在EBUS里，因为我当时想，“天哪”。哦。现在你飘了。你看到了吗？很好。很好。回来。好的。你看到你的手滑了吗？因为你的EBUS形象从一开始就不一样。是的。是的。也就是说，因为你漂泊了。是的。这是七个。是的，七。你可以还给......然后我教你怎么做慢拉。我也想要这个。我负责慢拉。是的，如果你不漂移，而且你更有可能延长这个时间。你有好样本吗？没有，什么都没有？你需要什么？这是个好样本吗？我不知道。生理盐水很难通过......是的，我看到了。我什么都没看到。哦不。所以，这是一个节点。又一个节点。我想要他们俩。所以，当你引入针头时，不要太急。慢慢来。就像非常，因为你会弯曲它。好的。是的。没关系。我的工作是观察并告诉你我看到的，而不是我做了什么。所以，我有个建议给你，华莱士。你该做的，我不知道是谁，嗯......你的针已经伸出一半，但你看不到视线。但你又试图操控它。会发生什么？你会让孔更大，空气很可能进入纵隔。好的。这是针头已经伸到一半了。你看不到对的风景，但请上来。上来试试吧。是的。如果你的针已经插到一半，你会试图往下推，结果是针头入口孔会变大，空气会进入，进而导致纵隔的空气。我想，稍微推一点，这样你能看见。所以，不。倒大拇指吧。然后再找一个糟糕的。看起来不错。很好。嗯哼。所以现在，我要你去锚点。你知道锚是什么意思吗？锚点意味着你不能马上戳到它。你的气道壁有点摇摇欲坠。等你有了好接触点，就戳一下。是的。是的，我明白你的意思。这样你就不用再经历那个问题了。所以现在，慢慢来。这很好。现在它已经固定好了。现在戳一下，戳一下。是的。现在，你看。是的。是的。你看到了吗？好的。很好。现在，我来教你慢拉，好吗？不，我就是这么做的。你能一路走更远的路线吗？多回来。所以，我配合你的速度。如果你禁食，我会快一点。如果你减速，我会拉得慢一点。好的。所以，我知道你做完15、20次扫描后，我的唱针会拿出来。好的。谢谢。谢谢。现在你也漂移了。你看到了吗？我做了。你注意到了吗？是的。是的。每个人都会漂流。所以，你只需要让它漂移。如果你漂移了，那你就处于节点的边界上。是的，我......如果你有这个打算，那也没问题。是的。是的。哦，那很好。这倒是个好主意。华莱士，你拿到的样本不错。给你。我觉得你做得太深了。我会朝自己走来。保持大拇指向下。拉起来。拉得更远。我想是的。我可能错了。我不知道。但也很好。如果你想深入了解，就再查一遍。那看起来......好的。前进。前进。看着我。是的，慢。慢慢来。你现在就在这里。是的。然后，稍微后退一点。是的。那应该没问题。嗯哼。嗯哼。我做慢速拉。嗯哼。嗯，好吧。我们能把这个发给RPMI吗？这个的RPMI是多少？是的。让我来一遍，好吗？这次我想让你练习慢拉。是的。就是因为这个。好的。采样好吗？不，我们不知道？不。那么，我会告诉你锚是什么意思，然后那个东西是什么意思？但它们的方式不同。我想要这个角色，对吧？因为这个有点异质化。所以，我想要这部分。你能就在这里拿着吗？所以现在，我的针头拔出来了。你看，画面像帷幕一样渐渐消失。这意味着，你看，我的针头不在墙里，但针头在墙上扎得很厉害。现在我稳住，然后轻轻戳一下。然后现在，经历了这一切，我就不再动了。这就是我的节点。所以，我的针有点弯了。所以，我得稍后调整。我会调整的。但要慢慢拉。拉得非常慢。明白吗？现在，你看到我的针头稍微移动了一点吗？我明白了。我是有意回去的。那东西叫什么名字？我正在尝试不同区域采集更多样本。你动起来。你应该拉慢一点。好吧，我还没说完。真快。还是很快。我有麻烦了。没关系。没关系。坚持到完成为止？是的，所以我......是的。我们要寄给哪一个？不，先试一试。好的。所以我总是关注新作品。有时候，就是依赖他们。有时候你做不到。你给了我们一个好答案。我只是想让你看看它的真实情况。我们七号会做更多吗？嗯？七号会做更多吗？是的，七季后会有更多内容。因为我觉得七号才是钱所在。钱在哪里。是的。针头弯向前方。七。哦，真的很好吃。是的。好的。所以，再来一个就好了。所以，针向前弯。针弯了。所以，当你瞄准时，你会瞄准稍微后方一点。明白了吗？你懂我的意思吧？因为我画的时候，会稍微往后走一点。所以，我想做异质视角。回去。就是这个，对吧？然后，但当我看到这个视角时，针向前。所以，有了这里，你就能得到它了。好的。现在走吧。有了这个视角，你就能把它送到你想要的区域。哦，我明白了。因为针头向前弯曲。所以，你得稍微向后方过度推。后面。是的。是的。你拿到了吧？你明白吧？是的。好的。然后，你给我看看。所以，这里。你可以动身体，我不想你一直受伤。所以我们现在非常靠前。回到后方。我想要这样。所以现在，稍微超出一点。所以你要做的是，移动你的身体。给你。是的。来，你的手臂。你看，我不希望你总是这样。你这里会得足底筋膜炎。好的。所以，你的手臂必须是这样。还是动动身体比......动动你的身体。是的。好的。看起来不错。好，现在走吧，然后我会给你看。你的针会是正确的。这就是锚点。快，快，快。慢点，走，走。现在画面正在消失。慢慢来。你还没锚定。慢慢来。是的，我能理解。所以现在戳一下。是的，很好。现在找到你的针。是的。比以前好多了。是的。现在慢慢来。谢谢。这是个不错的区域。RPMI？不，还是那个七，因为我真的很想从这里取样。我正在做你刚才做的事。那很好。你看到了吗？出来的时候，要快点出来。是的。去11R。七？要去11R。11R，对吧？这正是我们想要的。是的，那有点弱。好了。我当时有点尴尬。明白了。看起来你抓到了什么。哦，这已经足够了。是的。这是11号吗？我可以先做第一遍吗？是的，是的。是的。所以在这里，我有点......凯文，病人还好吗？那是什么？她还好吗？因为你知道，那个......她的压力。不，LMA有点不对劲......哦，真的吗？好的。是的，她正在服用ACE抑制剂。她今天早上没吃，但压力有点不对，不过......我还在遇到潮汐末潮，所以......好，太好了。但她的LMA真的很不公平。你能就在这里拿着吗？你能做慢速拉吗？拉得很慢？慢慢来？嗯。所以这个，我觉得我们不能用吸力。我就这么做了，好吗？只是压力，而且我不喜欢她的LMA职位。所以，我只想尽快结束。是的。所以，是10分钟。现在很好了。好，十分钟。嗯哼。再等10分钟。我们接着说11R。慢慢来，因为我负责那个牙科手术。哦，好吧。好的。顺便说一句，我们正在做气道防护措施。所以，你得打扫房间，给多少人？他们还没搬走。好了，这才对。那是11R。11R。是的。好的。我还是会。非常抱歉。哦，是的。是的。所以我做的是节点之间。是的。哦，我们这事儿拿了不少。我知道。你能慢拉吗？是的，是的。你说是很大一部分？是的。我能看看吗？我能看看吗？哦，好吧。所以，我们没问题。我打算把这个发给RPMI。哦，这是RPMI？是的。好，那你能在这里扫地吗？是的。然后我可能还会再传一次。好的。但我会把这个发给RPMI。所以，你看到了吗？10R很大。你看，那是一个干净、好的采样。是的。我想要这个。所以我尽量避免使用吸力器。这也不错。那张看起来不错。好的。让我来做这件事。所以，是的，我不知道你到底在看不看我。我不会从很远的地方戳它，但我会戳它。是的。但我需要那个锚点。所以，如果你不固定，会发生的事情是你会滑落，一直滑到深处，没错。因为有时候我碰到软骨，但那块软骨根本去不了。是的。所以，如果你用吸力，那就会出血。所以，你就再也拿不到那种好样本了，然后你......那种锚点，你能感觉到，但......是的。所以，我想朝着......我的针在哪里？好的。好的。所以，我的针头状况相当糟糕。但看看我的手。我不做这个，也不做那个。我改变了我的身体。是的。这会是你一辈子的手，所以你不想要它，好吗？你不想搞砸它。所以，我尽量走完整条路。这是最后一个了。好，11R。因为你拉得很厉害。所以我也得到了很好的样本。你拉得快的那招，我不会再乖了。好的。还记得上次我得让你......好，给你。气球放下，清理干净。我们结束了。所以，如果你看看这个。我不知道这里，你能从底部检查一下吗？你看到了吗？这是因为我们有很好的核心。而且也没那么血腥。你在样本中看到的所有东西，都是很好的样本，所以你必须检查。作为操作员，你还得检查样本是否合格。我们不是外科医生，所以只能切除很小的碎片。

第五章

所以这次手术进展得相当顺利，正如我预期的那样，我没有遇到任何意外的并发症，比如出血。有时，它会导致气道损伤，或者其他部位受伤，但我没有遇到这些情况。所以，这种手术的术后护理非常简单，因为我们只在中央主气道周围进行手术，尽管那里气胸的风险非常低。所以，我们不一定需要用胸部X光或其他方式监测。而且术后没有限制。所以，一旦他们醒来，如果能吞咽，就可以开始日常活动。我们通常建议不要饮用酒精产品，也不要在24小时内开车。大概就是这样。做支气管内超有不同的方法，不同的程序和不同的治疗师，偏好也不同。有些人喜欢用双人技巧。有些人喜欢像我视频里用的毛细血管负压方式那样，慢慢把导管取出来。我通常更喜欢这种方法，因为这样能让样本血迹更少。所以，这个样本更干净。然后，我想我们还拍了张照片，这样病理学家就能查明它是什么。有些支气管镜医生喜欢使用负压，比如有一个60毫升的注射器，我们可以连接它来施加负压，然后用这个负压连接到EBUS注射器，他们会施加负压，同时采集血液样本。所以，这是一些程序主义者更喜欢这种方式。而且，EBUS程序还有很多其他方法。胸腔内有一个多个淋巴结，大多数可以通过EBUS支气管镜检查，但并非全部。所以一般来说，他们会说2R和2L，还有4R和4L，还有10、11R和L。你也可以达到12R和L，以及7级。所以，R是纵隔右侧的淋巴结，我们称之为R。左边，也就是L。但七号是唯一没有左右两个淋巴结的淋巴结。这些是我们用 EBUS 内窥镜可以接触到的淋巴结。有5级和6级，分别是主动脉前部和血管周围部。它们可以接触到，但必须经过经血管系统。所以，我们的大多数支气管镜医生都会避免采样五级和六级淋巴结。EUS可以访问8级和9级，但支气管内超声无法访问。而且一般来说，左右淋巴结的分界也有些不同。所以，对于4R来说，4L和4R之间的分界线就是气管的侧壁。2R和2L完全一样，都是气管外侧壁。所以，如果淋巴结位于气管前方，也就是R淋巴结，那就不是L淋巴结。但在一层，位于胸壁之上，分界线位于中线之间，我们无法触及中线。通过超声图像，我们可以观察淋巴结的结构。它可以是均匀的、异质的，也可以是血管分布的。有时，中心会有一个脂肪层。如果你看到中央脂肪层，那么很可能是良性淋巴结。如果有均质性淋巴结，那可能是良性淋巴结。如果淋巴结异质性，通常会担心癌症，或者有时坏死也可能引起异质性淋巴结。如果淋巴结血管密度高，这可能是恶性肿瘤高风险的信号。但这些数据都没有强烈支持这一点。这就是为什么我们必须有组织样本。仅凭超声图像无法判断。超声检查和CT扫描对淋巴结肿大有区别。在CT扫描中，如果淋巴结超过一厘米，我们称之为肿大淋巴结，但在超额膜外，超过五毫米，我们称之为淋巴结肿大。所以有时我们在支气管内超声中能看到淋巴结，但在CT扫描中并不显著，因为通常不使用对比剂。然后纵隔的淋巴结可能会和血管混淆，也就是纵隔组织。所以，在CT扫描中，有时很难区分。这就是为什么支气管内超声很重要，尤其是在肺癌分期时。我想给支气管镜的一个建议是，支气管内超声图像有白光和超声视角。作为支气管镜检查，我们需要通过观察超声画面来记忆，并意识到自己身处何处。尤其是癌症分期，如果你采错了淋巴结，你就告诉患者错误的诊断。与此同时，你有很高的风险将癌细胞的幼苗传染给非受累的淋巴结。所以，我的建议是尽量记住淋巴结的解剖结构。比如说，如果七号除了七级之外还有食管，而4R位于肺动脉三角和主动脉之间。所以，通过观察这些解剖结构，我们应该知道自己身处何处。如果活检后我们不知道自己在哪里，我建议先找出针头的位置，因为支气管镜检查后，清理出血后，你能看到淋巴结位置，然后你可以合理地说，“这是不是你采样的正确站点？”部分淋巴结可能非常棘手。但我不会一直坚持用一种方法。我有不同的方法。有时候，我会用一种非常用力的戳法。有时候，我会非常慢地调整针头的位置。有时候我会寻求帮助，因为如果有别人帮你拿着内窥镜，情况会更稳定，这样你就更有可能拿到更好的组织。所以，我不会坚持用一种方法。如果我用一种方法，如果没成功或者拿不到好的纸巾，我可能会尝试其他方法。我们也应该始终检查样本质量，因为患者需要经历整个过程。但我们做的核心活检非常小——有时甚至不叫核心活检。我们拿到的组织非常小。而我们这些病理学家、未诊断者和患者必须再次经历手术。所以，我们总是要检查样本质量。即使你做了三段，样本里没有什么，或者数量不够，那就多做一些。出血是真实存在的。有时候会流血。如果发生出血，我建议用电子烟镜按压拇指，因为电子烟镜的尖端是圆的，然后可以气球向上。通过把气球往上用，你可以用止血带技术，施加恒定压力。我发现这是控制 EBU 出血最有效的方法。我见过的最常见的并发症是，我从未在纵隔内遇到过空气。我希望我能一直保持这样。我从未经历过气胸，但手术后见过几次肺炎。然后，我见过不少出血。不过，我所有的出血都用这个方法控制了，大多数都是这样。然后，我用的另一种方法是给冰盐水、肾上腺素，然后通过针头部位注射。