Lenfoma İçin Endobronşiyal Ultrason Bronkoskopi Rehberli Biyopsi

BÖLÜM 1

Benim adım Dr. Htwe. Ben tıp alanında yardımcı doçentim ve aynı zamanda bir müdahale pulmonoloğuyum. Bugün bronkoskopi ve endobronşiyal ultrason ile ilgili bir vaka. Hastam 70 yaşında bir kadın, uyluk sarkomu var, tedavi gördü ve 2019'dan beri kanserden kurtuldu. Bu tür hastalar için her yıl gözetim yapıyoruz ve gözetim taramalarından birinde mediastinum lenfadenopatisi var, yani hava yolunda bir lenf düğümü var. Büyükler. Bu endişe verici. Ayırıcı tanımız sarkom veya lenfomanın tekrarlanması olabilir ya da bazen sarkoidoz değişikliklerine de geçebilir. Bu yüzden doku biyopsisi gerekiyor. Hava yolu çevresindeki lenf düğümünün biyopsisini yapmanın en iyi yolu endobronşiyal ultrasondur, çünkü bu en az invaziv ve aynı zamanda çok güvenli bir işlemdir. Biz buna çok orta riskli bir işlem diyoruz. Yaygın risk kanama olabilir, çünkü iğneyi kullanıyoruz, sonra hava yoluyla ve ardından birçok geçiş yapıyoruz. Bir diğeri ise enfeksiyon, çünkü bronkoskopi prosedürlerinin tamamı steril değil, değil mi? Steril tekniği kullansak da, hava yolu steril değildir. Yani, hava yoluna ve hava yolu mukozasına dokunduğumuzda, artık steril değil. Yani, enfeksiyonu üst hava yolundan alt hava yoluna kadar taşıyabiliriz. Bir diğer sorun ise yakındaki yapının yaralanması. Bu da yanlışlıkla akciğer parenkimine sap çıkarıp pnömomediastinum veya pnömotoraks'a neden olabilir, ya da yanlışlıkla kan damarını delebilirim. Ama bu yüzden, biyopsi yaparken, iğneyi sürekli görmemiz gerekiyor. Ancak, bu endobronşiyal ultrason çok güvenli bir işlemdir ve bu komplikasyonların gelişmesi çok nadirdir. Endobronşiyal ultrason için yaygın bir endikasyon iki faktördür. Biri, hasta akciğer kanseri geliştirirse veya akciğer kanseri için endişe duyarsa, akciğer kanserinin hangi aşamasında olduğunu öğrenmeleri gerekir. Sonra, endobronşiyal ultrason aşamalandırma için çok önemlidir, çünkü aşama hastayı tedaviye yönlendirir; hasta ameliyat adayı mı, radyasyon ya da kombine kemoterapi ve radyasyon olsun. Bu tür akciğer kanseri aşamaları için bunu yapıyoruz. İkincisi, hastada bilinmeyen bir sebepten dolayı lenfadenopati olup olmadığıdır. Bazen sarkoidoz veya enfeksiyon, bazen de farklı kanser türlerinden metastatik olabilir. Bir doku örneği almamız lazım. Endobronşiyal ultrasonda da çok önemli. Her iki prosedür türü için de benzer süreçler var, ikisi de biraz farklı. Akciğer kanseri aşamalaması için, ki bu durumda yaptım, mutlaka gerekmese de, bu sistematik bir aşamalama, çünkü lenf düğümünü seri olarak örneklememiz gerekiyor. Lenf düğümünden seri olarak ne olabileceğini bilmeden örnek alırsak, bir fide oluşabilir; yani yanlışlıkla kanser hücresini yayılmayan lenf düğümüne koyabilirim ve hastayı aşamaya koyabilirim. Bu yüzden kanser aşamasında bu önemlidir. Ama bu hastada sarkom ve lenfoma var, bu da genel bir süreç. Yani, kanser gibi evrelenmem gerekmiyor. Lenf düğümünü taradığımda, beş milimetrenin üzerindeki her şeyi büyük sayıyoruz. Ama lenfoma ve sarkoidoz için, bir santimetreden fazla veya biraz daha büyük bir lenf düğümü görmeyi bekliyorum. Hastamda sadece seviye yedinci lenf düğümü belirgin şekilde büyümüş. 11R ve 11L sınırda büyütülmüştür. Ama hepsini örnekledim, çünkü bu lenfomaların tanı verimi EBUS'tan kaynaklanan sarkoidoz çok yüksek değil. Endobronşiyal ultrason yapmak için her zaman hava yolu muayenesinden başlamanız gerekir, çünkü bazen hava yolunda bir lezyon bulunabilir. Sonra endobronşiyal ultrasona devam edip etmeyeceğim kararını değiştirebilirim. Bu yüzden her zaman hava yolu denetimiyle başlarım, ardından hava yolu temizliğinden geçerim. Ve sonrasında endobronşiyal ultrason skobunu kullanıyorum. Bunu sana videoda anlatmıştım gibi. Ucundaki dürbünde, balona bağlı bir dönüştürücü vardır ve suyla şişirildiğinde ultrason dalgasına temas edebilecek bir ortam vardır. Basit bir ultrasonda da aynı, genel ultrasonda kullanıyoruz. Sürekli hava yolu mukozasıyla temas kurmamız gerekiyor. Eğer hiç temasımız olmazsa, görüntüleri göremeyiz. EBUS'ta ise, ekrana bakarsanız, görüntünün sağ köşesinde iğnenin nereden çıkacağı bir nokta var, sonra iğne 35 derece açıdan çıkacak. Ultrason işlemi sırasında ise iğnemizin uzunluğunu sürekli görmeyi tercih ediyoruz, böylece iğnemizin nerede olduğunu, örneklemenin nerede olduğunu biliyoruz. Bu avantaj sayesinde, EBUS'un tanı verimi çok iyidir. Eğer hastada özellikle akciğer kanseri için negatif bir sonuç varsa, negatif tahmin değeri gerçekten yüksektir ve %95'in üzerindedir. Genellikle, genelde üç bölümü yaparız. Bir veya iki pasaj da yapabilirsiniz. Ancak, yayımlanan birçok veriye dayanarak, en az üç pasajla yapıyoruz. Lenfoma ve sarkoidoz çalışmaları için ise bazen dört ila beş geçiş yoluyla yapılır.

BÖLÜM 2

Buna endobronşiyal ultrason denir. En ucunda bu kanal olacak. İğne yaklaşık 30 derece çıkacak. İğne ne zaman orada olduğunu gösterebilirim. Bu bir tür transdüser gibi. Ve sonra, lateksle yapılmış bir balon var. Yani, hasta lateks alerjisi varsa, kullanamazsınız. Ve bu iletimi nasıl yapacağız, biraz salin koymak. Yani, salin bir yağlayıcı gibi kullanılıyor ve hava yolu mukozasıyla temas ettiğinde, endobronşiyal ultrason görüntülerinde bunu görebiliyoruz. Ve sonra, açarsam bir ışık kaynağı oluyor. Sonra, kameraya bakarsanız, parmağımı dürbünün ucuna koyarsam, görmezsiniz. Ama eğer ön taraftan gelseydim, o zaman sen onu görüyorsun. Endobronşiyal ultrason yaparken, normal bir bronkoskop gibi mükemmel bir görüntü istemezsiniz, çünkü mükemmel görüntü görüyorsanız, dürbününüz biraz geriye doğru işaret ediyor. Yani, yanlışlıkla bronş duvarının arka duvarına zarar verebilirsiniz. Döngü yaptık mı? Bırak bunu döngüye alayım. Ama bu endobronşiyal ultrason skob, terapötik skoptan biraz daha büyük. Bu yüzden bir yağlayıcı kullanmamız gerekiyor. Yani, mineral yağı kullanıyorum.

BÖLÜM 3

Dr. Wallace, endobronşiyal ultrason skobuyla entübe etmeye çalışıyor. Bu iyi. İleriye bak. Merkezde kal. Yani, terapötik bir skopla bu görüşü istedik, ama endobronşiyal ultrasonla istemiyoruz. Eğer bunu görüyorsanız bu mükemmel bir manzara. Yani, evet. Ve biraz aşağıya. Hayır, bunun için fotoğrafa ihtiyacım yok. İleri, ileri, ileri. Bu iyi. Şimdi, zaten trakeada. Şimdi rahatla. Trakeada olduğunuzda rahatlayın. Aşağı bas. İstediğimiz manzara bu. Tüm trakea duvarını görmek istemezsin. Duvarı görürseniz, dürbününüz, evet, trakeanın arka duvarını çizer, ki bunu istemiyoruz. O yüzden bastır. Rahatla. Rahatla. Aşağı bas. Evet. Rahatla, bastır. Aşağı bas. Aşağı bas. Şimdi buna odaklanmaya başlayacağım, tamam mı? Şu anda trakeyaya bakıyorsunuz. Ve biraz geri gel.

BÖLÜM 4

Yani, iki tür endobronşial ultrason prosedürü vardır. Bunlardan biri mediastinal aşamalama içindir. Mediastinal aşamalama için sistematik olarak gitmemiz gerekiyor. Örneğin, bu bir kanser, sağ tarafta ilgilendiğimiz bir nodül, sol taraftan sağa çok uzakta başlayacağız. Ve bu hastanın sarkoidozu var, bu yüzden bunu kullanmamıza gerek yok. Ancak sistematik aşamalama için, kanser süreci için bir mediastinum aşamasıyla başlayacağız. Yani, sağdan mı yoksa soldan mı başlamak istiyorsun? Sağdan başlayacağım. Sağ. Tamam. Şimdi sağa gitmek isterseniz, geri dönün, dürbünü sağa, ana tarafa doğru çevirin, ileriye. Hı-hı. İleri. Şimdi sola gideceksin. Eğer tüm sağ ana kısmı görürseniz, uçunuz sola doğru işaret ediyor ve bunu istemezsiniz. Tamam, biraz aşağıya bak. Evet, saat üçte yönüne dön. İyi, iyisin. Şimdi, sağ üst ve sağ alt kısımdasın. Tamam, bu iyi. BI'nin bir karinasıdır. Sonra, yan duvara dönüp başparmak aşağıya bakacaksın. Teşekkürler. Başparmak aşağı. Yani eğer hava yolunu görüyorsanız, hava yolu mukozasıyla temasınız yok. Sonra biraz salin enjekte etmeniz gerekiyor. Ve sonra, kilitlemeyi seviyorum. Şimdi, başparmak aşağı, sonra bu tarafa. Tamam, hiçbir şey görmedik. Nasıl taranacağını biliyor musun? Sana nasıl taranacağını göstereyim. Buraya geri gelmeni rica ediyorum. Yani, tarama yaptığınızda başparmağınız hep aşağıda olacak ve burada, bir merdiven gibi, arka yukarı, ön yukarı, arka kısımlara gidiyorsunuz. Biraz zikzak deseniyle bir şey gibi. Evet. Yukarı aşağı değil. Yalayal yukarı, yan yukarı gibi. Evet. Evet. O yüzden tekrar sağ ana kanala geri dön. Tamam, yapmak ister misin? Hı-hı. Tıklayın. Ana karinaya geri mi dönmek istiyorsun? Evet, 11R ile başlayacağız. Diyelim ki, sol tarafta bir nodul varmış gibi varsayalım. Sol taraf. Tamam. Yani sağdan başlamak istemiştin, değil mi? Yani en ilkisi 11R. Bu iyi. İleri. Şimdi BI'sindesin, o yüzden aşağı onaylardım. Tam sağ orta loba kadar gitmek istersin. Sonra, derinlere inerseniz, orası istasyon 12 olacak. 11RI. 11RI, ve evet. 11RI'yi taramak istemiyoruz. Tamam. Anladın mı? 11RS? 11RS. O zaman bu iyi. Başparmak aşağı. Sonra, hava yolunuzu görüyorsunuz, yani mukoza ile temas yok. O zaman yapman gereken şey... Oh, iyi. Yani, gördüğümüz şey 11. Evet. RS. Hı-hı. 11RS, evet. Bu yüzden lenf düğümünü ölçtüğümüzde, beş milimetrenin üzerindeki her şey büyük sayılır. Lenf düğümünün iç sınırından ölçmeye çalışıyoruz. Çapı preslemeli miyim? Evet. Ve sonra... Fotoğraf çekiyorum. Evet. İyi, teşekkürler. Buna homojen lenf düğümü diyeceğim. Şimdi, 11R'yi taradıktan sonra, sonra yukarı çıkarsanız ama 10R'ı göreceksiniz. 10R. Evet. İyi. Hı-hı. Yani, bu sağ üst lob. Yani, hâlâ gündeme geliyor. Bu iyi. Bu 10R. Evet. Sorun değil. Fotoğraf çekmenize gerek yok. Yani, 10R'nin üzerinde bu mavi bir nokta, değil mi? Peki, o nedir? Azygos. Bu azygos damarı. Tamam. Azygos damarının üstünde? 4R. 4R. Tamam. Hayır, henüz bir şey yapmıyoruz. Olaylar olduğunda sana haber veririm. Yani, trakeanın ön duvarından yan duvara kadar 4R bir stabilizasyon var. Doğru. Yani, taramanı istediğim şey, saat 11'den dört'e kadar kadar taran. Hiçbirini kaçırmadığımdan emin ol. Evet. İyi. Bu sadece bir tür deri altı ama bu çok küçük lenf düğümü, yani ben o kadar... Evet, sorun değil. Bu değil. Taramaya devam et. Yani, yan duvara kadar taran. Yukarı. Bu çok küçük ve düz bir lenf düğümüdür. Yani, bana zararsız görünüyordu. Evet. Tekrar tara. Tamam, bu hava yolu mu? Hayır, o nedir? Sağa mı indin? Hayır, hâlâ... Çünkü şapka, tamam gibi görünüyor. Çok hızlı gittin. Başlıyoruz. Tamam, bu bir 4R. Evet. Tamam. Şimdi ise bu azygos damarının doğru olup olmadığını kontrol ediyor. 4R mi? Evet. Yani, bu bizim yaptığımız yaygın bir hata. Bir lenf düğümü bulduysanız, 4R evresinde çok sayıda lenf düğümü vardır, bu yüzden innominate vein'e kadar taranmanız gerekir. Tamam. 2R'ye kadar. Tamam. O yüzden taramaya devam edin. Ve çoğunlukla yayındayız? Evet, evet. Sonuna kadar gidebilir miyiz? Eğer bir LMA'nız varsa ve 2R'ye kadar tarabiliyorsanız, bu uygun yöntem. Ve biz - tamam. Sonra biraz balon verebilirsiniz, çünkü şunu görüyorsunuz: burada temas yok. Hadi bakalım, başlıyoruz. İyi. Bu bir düğüm. Peki, o masum kap nedir? Üç. 4R ile 2R arasındaki farkları anlatabilir misiniz? 2R, zirve, innominat arter ile trakeanın kesişimidir. Evet. Şimdi bana üzerindeki masum atarderi söyleyebilir misin? Aşağıda olmalı, değil mi? Evet, sanırım öyle olacak... Biraz aşağı ineceğim. Tamam, bu iyi. Tamam, bu masum kap. Yani bu bir 2R. Tamam, güzel. Bu bir 2R. Tamam. Bu 2R. 2R mi? 2R, evet. Ama örnek almıyorum. Çok büyük değiller. Mhmm. Mhmm. Yani, yedi tarayacaksan her iki taraftan da taraman gerekiyor. Yedi'nin sağ ya da sol tane yoktur. Sol. Sağ orta lobdan başlayıp sağ orta lobun hemen üstünde tarayacağız. Yani, bu büyük yedi. Evet. Yedi. Evet, yedi. Tamam. O adamı buluruz. Daha önce hiç EBUS yaptınız mı? Ne yapacaksın? Daha önce hiç EBUS yaptın mı? Bana izin verdin. Bu kolay olmalı. Hayır, hayır, sen de bir kez yap, eğer etraftaysan. Bir iki kez geçiş yapabilirim. Ama evet, değiliz... Yedi tayı deneyeceğiz. Yedi ile mi başlayacağız? Yedi. Evet. Yine, yine, görüyor musun? Bir kez bulduğunuzda, işiniz henüz bitmemiş demektir. Tüm alanı taraman gerekiyor. Evet, çünkü birden fazla lenf düğümü olabilir, değil mi? Evet. Ben de soldan gideceğim. Peki en üste kadar tarandınız mı? Sağdan yapmadım. Evet. Zaten yaptın mı? Hayır, ben yapmadım. Evet, doğru. Evet, doğru şekilde yapın. Tamam, iyi. Şimdi sol ana yola gittin. Tamam. Ben de dönüyorum çünkü aşağıda RA olmalı. Hı-hı. O yüzden tara. Yedi için istersen... Üç tane olması gerekiyordu, değil mi? Evet. Ha? Bazen iki ya da üç tane olabilir. Evet. Ama görüyor musun bu bir holding, değil mi? Orada bir düğüm var, tam orada. Yani, yedi saatlik pozisyondan 11 saatine kadar taraman gerekiyor, tamam mı? Şimdi, karinada olduğunda vücudunu hareket ettireceksin. Ve tekrar sol ana kanala dön. Sol ana distal noktaya kadar tamamen başlayın, sonra tekrar tarayın. Şimdi, yediye sol taraftan görüyorsun. Hı-hı. Peki, o nedir? Peristalsisi görüyor musun? Sonra hava geliyor, bu yemek borusu. Ah. Yani EBUS'u taradığınızda, özofagusu görebileceğiniz iki istasyon var, 4L. Evet, sekiz ve dokuz doğru, ama EBUS dürbüniyle bunu elde edemiyoruz. Soldan yedi, 4L ise yemek borusunu göreceksin. Tamam. Yani, sol taraftaki yediden, saat birden beşe kadar taranacaksın. Yukarı tara. Bu yemek borusu. Hı-hı. Henüz hazır değilim. Sorun değil. Benim işim hazır olmak, yani... Sen ne zaman yaparsan, onu almak zorunda hissediyorum. Hayır, hayır, üzgünüm, ben geri kalacağım. Peki. Tamam. Hıh. Şimdi, karinaya ulaşana kadar taramaya devam et. Ne diyor? Bu mu... Kalbin. Sanırım gördüğün bir kalp gölgesi gibi görünüyor. Evet. Sağ? Evet. Şimdi, karinaya vardığında, sanırım öylesin. Sonra onu yan duvara doğru çeviriyorsunuz. Tarama yapacağız...? 11L. 4L. 4L. Tam orada. Evet, hı-hı. Yani, bu karina değil mi? Yani 4L yan duvarda, saat dokuz civarında, sekizden on geceye kadar konumda. Peki, hangi gemiyi görüyorsun? Aortamız olması gerekiyordu. Tamam. Üstünde, sonra PA'da. Tamam. O bize aorta gibi görünüyor. Evet, çünkü çok büyük. Çok büyük ve duvarı çok kalın. Sonra PA'yı buluyorsun. Bu çok küçük bir 4L ama 4L için üçgeni görmek istiyorum. Tamam o zaman bekle, dürbünümü değiştireyim. Hı-hı. Hı-hı. Evet, burada aşağıya bakırdım, çünkü evet. Biraz aşağı in. 4L'yi taramanın başka bir yolu ise sol ana ana kanala inip sonra süpürme yapmanız. Tamam. 4L için taramanıza gerek yok ve sonra süpürüyorsunuz. Ve hala akciğer arterinde göreceksiniz. Daha fazla süpürürseniz, aortada hâlâ göreceksiniz ve arada 4L var. Tamam. Şimdi, bana o üçgeni göster. Tamam, tekrar yapayım. Çok fazla zorlarsanız, hava alırsınız ve bu iyi olmaz. O yüzden, ana ana yola kadar tamamen gidin. Tamam, iyi. İleri. Biraz ileriye. Tamam. Yukarı mı çıkalım? Evet, şimdi başparmak aşağı. Sen... Tamam, iyi. Sanırım bu PA. Görüyor musun? Evet. O yüzden biraz da dön. Yani bu 4L. Evet. Yani, bu PA, bu aorta, bu bir 4L. Evet. Yani fotoğraf çekebiliriz. Evet, teşekkürler. Tam orada mı? Hı-hı. Evet. Şu küçük şeyi görüyor musun? Evet, çok küçük. 1-2 milimetre. Küçük bir adam gibi mi? Hayır. Yani, bu kıkırdaklar. O da ne? Bu hava yolu kıkırdak. Ah. Yani, bu. Görüyor musun, sadece bir değil? Bir tane burada, bir tane burada, bir tane orada? Tamam. Başlamak için iyi bir yer mi? Evet. Evet. Ve... Hayır, hayır, hayır. Sadece o küçük..? Evet, bu kadar. Tamam. Çok küçük. Anlamak pratik gerektirir. Evet. Diğer 4L'leri al. Böylece sonuna kadar taramaya devam edebilir ve 2L'yi bulabilirsin. Evet. Sonra, bizde... Aorta. Ve bunun ötesinde, evet. 4L. Yukarıda 2L var. Evet, 2L. Haklısın. Bazen bulamazsınız. Görüyor musun, Alex? Bunu sürekli görüyorsun. Yani, bunlar kıkırdaklar. Evet, orada olacak. Kıkırdak. Kıkırdak. Evet. Tamam. Bir, iki. Görüyor musun, bunlar şöyle ki... Evet, yani bunlar lenf düğümü değil. 11'de görmeyeceksiniz, çünkü çok derin ve muhtemelen artık belirgin değiller. Ama trakeada bunu göreceksiniz. Sorun değil. Eğer görmüyorsan, sorun değil. Bence sen çok yüksektesin, değil mi? Evet. Şimdi, bir sonraki tarayacağınız şey nedir? 11L. 11. 10L ve 11L. Ama tarama şekli bu. Kaldırabilir miyiz... Evet. Balon yükselin. Tamam. Havayı alabilir miyiz? Hayır. Ah, onun hiç yok. Orada gördüğüm kadarıyla, biraz fazla derine iniyorsun ama bastırmaya çalışıyorsun. Karina'yı yaralayacaksın. Evet. Yani, aşağıya doğru işaret ederdim ve bunu desteklerdim. Beyaz ışığa güvenmek istemezsiniz. Evet. Şimdi, ana sol taraftasın. Bu görüşe dayanarak odaklanmaya çalışmalısınız. Tamam, bu iyi. Onu bastıracağım ama artık daha ileri gidemezsin. Sol alt loba başka bir şekilde gitmesinin yolu yok, sağa. Onu... Sol ana yoldasın. Evet. Evet. Ben sadece bastırırdım. Manzaraya odaklanmazdım. Çünkü yaptığın şey, başparmak yukarı yapıyorsun. Yani, biraz duvarı sürtüyorsun. Bu iyi. Başparmağınızı gevşeyip aşağı bastırmanızı öneririm. Evet. Artık daha ileri gidemeyeceğin için bastır. Evet. Git, git, git, git. Daha fazla, daha fazla, daha fazla. Şimdi ise üst lob bu. Şimdi 11 numaradasın. 11L. 11L. Evet. Tamam, 11L tadıyoruz. Evet. 11L. O da büyük görünüyor. 11L, yedi, başka ne var? Ve sonra, 10L'ye bakmamız gerekiyor. Evet. Hayır, hangisinin olduğunu düşünüyorum... Büyük olan, 11R. RS, şu olurdu... 11L, 7 ve 11R. Evet. Tamam, o zaman 11L ile başlayacağız. Buradan mı başlayacağız? Hmm. Tamam. 11L ile mi başlayacağım? Hı-hı. Tamam. İki kişilik tekniği hiç denedin mi? Saplama tekniği mi? İki kişi. İki kişi mi? İki kişi. Evet, iki kişi ya da tek başımıza yaptık. Peki, şimdi neredesin? Dürbünümü tekrar alayım. Tamam, eldivenini giy. Sanırım çünkü 11L biraz daha büyük. O yüzden, sen de bir tane denemene izin vereceğim. 11L. Tekrar göster. Tamam, iyi, bu iyi, tamam. Şöyle, işte. O yüzden iki kişi tekniğiyle başlayacağım. Yani iki kişi için, bir kişi bronkoskopi, sürekli baskıyı sürdürmek zorundasınız. Ve sonra iğne genellikle mavi noktadan çıkar. Evet. Yani, iğneyi tanıtıyorum. Ve eğilmemeye dikkat etmeliyim. Eğer bükürsem, yeni bir iğne kullanmak zorunda kalırım. Evet, parmağımı koyacağım... Ve sonrasında iğneyimi kilitleyeceğim. Ve sonra, bu kılıf. Bu kılıf evet. İğne ucumun dürbünü yanlışlıkla sakatlamasını önlemek için. Yani, doğru şekilde yapmak istiyorsun, geri gelip bana beyaz ışığı gösterebilir misin? Peki, bastırırsam, bunu görüyor musun? Evet, o tür koruyucu kılıf çıktı. Yani, sadece izlemek istersin. Yani, bu iyi bir... Evet, yeterince uzun değil. Evet. Sonra kilitliyorum ve bir daha hareket ettirmiyorum. Ve hâlâ o 11L'yi görüyorsun. Şimdi ise bu iğne gibi bir kalınlık. İyice bir şey vereyim... İyi. Sorun değil. Biraz daha derine inebilir misin? Bu mükemmel. Şimdi dürbünü tutacağım ve sonra iğneyimi biraz ilerleteceğim. Ve sonra, şimdi... Manzarayı kaybettim ama sorun değil. Hayır, sorun değil. İyi. Zaten içindeyim. İşte bu. Görüyor musun? İşte bu. Tamam, iyi. Şimdi, Paula, yavaş çekmeyi yapabilir misin? Yani, bu yavaş çekme yöntemi. Evet, yapabilirsin. Tamam, evet, senin tarafın mı? Yavaş çekme mi? Yani bu yavaş bir... Üzgünüm, yüzüne geldim. Sorun değil. Bu yavaş çekme yöntemidir. Yaptığı şey, sabit negatif basıncı uygulamaktır. Ve iğne geçişini yaparken. İğne geçişini yaptığımda, düğümün sonuna kadar yavaşlıyor, geriye doğru gidiyor. Hızlıca ilerleyelim. Yavaş hızlı, ne? Hızlıca ilerleyelim. Hı-hı. Evet. Baskıyı sevmiyorsun, baskı kullanmıyorsun, negatif basınç mı? Emiyorum çünkü kanlı bir numune çıkarabilir. Bu yüzden her zaman emiyorum olmadan denerim. Ah, tamam. Ve sonra dışarı çıkmak istediğimde, çok hızlı bir şekilde geri çekiliyorum. Ve bu 11L, değil mi? Bu 11L, doğru. Sadece emin olmak istiyorum. Şimdi ise örneği işliyorlar. Yani, işlerken nasıl işlediğimiz, burada Paula yapıyor, iğne çıkmamış. Şırıngayı alabilir misin? Tamam. Hmm. Bu bir salin, sonra onu yıkamaya çalışıyorlar. Şimdi temiz olduğunda dur ve kalemi geri koydular. Şimdi bir kişiyi denemeni istiyorum. Tamam, şimdi tek kişilik bir teknik gösteriyorum. Yani, ben yardımcı olacağım, Dr. Wallace, Dr. Thomas mu? Evet. Dr. Thomas tüm işlemi tek başına yapacak. Biraz olduğunu söylediler. Evet. Tamam, deneyeceğim. Kilitledi mi? Kılıf zaten ayarlanmış, sonra bir rehber ister misin, istemiyor musun? Ben alırım. Tamam. Şimdi bu iyi bir bakış açısı değil. Daha sık geri gelirdim. Bu iyi. Biraz daha geri çekilin. İğne kalktığında gidiyorsun, sonra iyi olacak. Bence bu iyi. Bu mükemmel. Evet. Yani, zaten içindesin. Bu iyi. Biliyorum, bu biraz garip bir durum. Biliyorum, biz... Biz yapıyoruz, sen çıkarıyorsun. Bir saniye. Evet. Anladım. Dikkatli ol. Tamam mı? Evet. Ama her şeyi bozmak istemiyorum. Yani, gidebilecek çok şey var. Sanırım emiş kullanmamız gerekebilir. Hey Ian, her şey yolunda mı? Jen, prosedürü bitirdin mi? Evet. İyi. Yukarı çıkmak ister misin? Yukarı çık. Sanırım bir dahaki sefere emiş kullanacağım. Hâlâ 11L mi? 11L. İstasyonu değiştirirsem sana söyleyeceğim. Lenfoma için de akış yapabiliyorsun, değil mi? Evet. Akış sitometrisi için yaptığım şey, kombine mediastinum akışını yapmak. Bu yüzden her lenf düğümünden bir geçişi almaya çalışıyorum. Neden yavaşça kalemi çıkarıyorsun, oysa sen... Buna kapiler basınç denir. Bu yüzden, numunenin çıkması için sabit negatif basınç uygulayorum. Bu daha az kanlı oldu. Eğer çıkarırsan, birçok kişinin farklı teknikleri olur. Onu gördüm... Hayır, bence bu... Şu ana kadar elimizde olanlar. Aman hayır, o zaman emici kullanacağım. Şu anda numunemiz çok iyi değil, bu sefer emme kullanmayı deneyeceğiz. İyi. Tamam. Yani, bu kanalı temizlemek gibi. Evet. Ve sonra... Evet. Bir saniye. Beni bekle. Şimdi baskı yapabilir miyim? Bir saniye, emizmeyi çekiyorum. Tamam, iyi. Ve sonra, negatif emiş uyguladığınızda, şırıngalara dikkat etmem gerekiyor, çünkü kan çıkarsa hemen durdurmamız gerekiyor. Tamam. Tamam. Mhmm. Mhmm. Tamam, güzel. Ve bir kez denememe izin ver, tamam mı? Evet, evet. İyi mi? Evet, her şey iyi görünüyor. Güzel. İyisin. Teşekkürler. Daha iyi olacaksın. Tamam, tamam, tamam. İğneyi bükmemeye çalışıyorum. İğne. Peki, kılıfın biraz fazla uzun olduğunu gördün mü? Çıkabilir. Evet. Çıkabilir. Sonra, kılıfı ayarlayabilirsiniz. Bunu seviyorum. Tamam. Yani, çekmeni istiyorum ve çok yavaş çekiyorsun. Yavaş. Yani bunu yaparken evet. Ah. Başparmağımı biraz manipüle ediyorum. Şimdi görüyorsunuz, düğümün farklı bir kısmındayım. Evet, evet, evet. Hey Alex. Evet. Bir sonraki geçişe hazır mısın? Şimdi bu yeterli mi? İyi bir şey mi? Bir nevi. Ha? Yani, sonuncusu sadece bir kan. Biraz var. Tamam. Bir kez daha denemesine izin ver. Bu iyi. Peki ne yapacağım. Yapmak istiyorsun, hıh. Bu mükemmel. Evet. Hâlâ 11L mi? Bu hâlâ 11L. Sen hâlâ... Hâlâ iyi değilim. Sorun değil. Oraya git, sonra kilitle. İyi. Ve bu mükemmel. Yani, tamamını yapmak ister misin, kızım, yoksa gitmek istiyorsun... Üç tane yaparım. Hayır, onu görüyor musun? Evet. Yani, bu zaman 30, 35 derece gibi bir sıcaklıkta giriyorsunuz. Böylece kılıfınızı bir buçuk civarında yerleştirebilirsiniz. Tamam. Üçünü yaparsan buraya kadar ineceksin. Tamam. Evet. İyi. İyi. Bu mükemmel. Şimdi iyneyi yavaşça saplıyorsun, yani ankrajı ve batırıyorsun. Çok sert dürt. İyi. Şimdi, düğümde olduğunuzu görüyorsunuz, ama biraz daha derine inebilirsiniz. Şimdi sen... Evet. Zayıf açı. Tamam, iyi. Bu iyi. Hayır, hayır. Bir saniye. Tamam. Sorun olur mu? Evet. Emiyor kullanacağız. Bir dakika bekleyeceksin. Tamam. Negatif basıncı uygulayorum, sonra dur dediğimde sen duruyorsun, tamam mı? İyi. Daha çok geri gel. Mesela hızlı ileri, yavaş geriye, hızlı ileri, yavaş. Evet. İyi, iyi. Gerçekten çok iyi. Devam et. Kana mı bakıyorsun, değil mi? Evet. Bu iyi. İyi bir kontrolün var. Bu çok iyi. Bu yüzden EBUS prosedüründe, yaralanmayı önlemek için iğneyi sürekli görmemiz gerekiyor. Daha yukarı. Hareketi yakalamak. Ah, saymıyordum. Yaklaşık 10 civarındayım. Onlara hep 30 diyorum. Tamam, şimdi işin bitti, değil mi? Evet. Çıkmadan önce. Evet. Emiyor ve sonra çıkar. Tamam. Indirdin mi? Evet. Hayır, anladım. Örnek henüz çok iyi değil. Ah, bu iyi bir örnek. Sana bir şey önerebilir miyim? Kesinlikle. İğneyi yere bastırırsan, bazen yanlışlıkla bükebilirsin. Ah, tamam. O halde, bunu böyle yapmak daha iyidir. Sorun değil. İğne büküldüyse artık kullanamayız. Anlaşıldı. Hayır, her türlü ipucu ve püf noktasına hazırım. Evet. İyi. Yani, yine bir kez daha deneyeceğiz. Yapmak ister misin? Yapmak ister misin? Sen yap. Devam et. Yapıyorsunuz ve önce yedi geçiş yapıyorsunuz. Sonra tekrar döneceğiz... Tamam. Belki biraz daha geri çekilmeli, çünkü evet, bu iyi. Başparmak aşağı. Evet. Sorun olur mu? Bu iyi. Mükemmel. Evet. Tamam, iyi. Evet. Arkasında ne olduğunu görüyor musun, değil mi? Kalp? Hı-hı. O kadar çok şey istemiyorum. Bir buçuk. Bu iyi. Bu iyi. Evet. Dürt. Yaptın mı? Evet. Sen de içindesin. İyi. Bu çok, hı, iyi olabilir. Yani, işte bu ipucu değil mi? Evet. Tamam, iyi. Bir saniye. Bunu yapalım. Kalemi çıkarmazsak, ne kadar yaparsan yap... Bekle. Emiyor mu? Emiş kullanıyorum. Teşekkürler. Evet. Ve şimdi, daha yükseğe çıkıyorsun. Biraz daha derine inebilir misin? Ah, gitmedin... Hayır. Daha çok geri gel. İyi. İleri ilerle. İyi. Daha çok geri gel. Gel. İyi mi? Zaten yaptık mı? 15. Daha fazla mı? Biraz daha fazlasını yapabilirsin. Evet. Artık tekrar pit yapmak istemiyorum. Daha yukarı. Ah, antrenmanımı yap. Evet. Bu zaten bugün bir teori. Bir pulmonolog olarak evet, en çok başparmaklarımı çalıştırıyorum. Şimdi, durmak istiyorsan, durabilirsin. Ve şimdi sen... Hayır. Aman Tanrım. Emek. Görüyor musun? Olan buydu. Bunu istemezsin. Yavaş ve sabırlı olmak sorun değil. Hızlıyı seviyorum ama yeni şey için acele etmiyorum. Şimdi yediye gidiyorsunuz. Emek, sonra çek. Evet. O halde, geri gel. Geri gel. Şimdi başparmak yukarı. Aşağı bas. Başparmak yukarı ve bana doğrult. Aşağı bas. Aşağı bas. Evet. İyi, iyi. Sen... Sağda mı? Evet, olacaksın. Başka yol yok. Git. Tam orada. Bu büyük bir çocuk. Yediye bölüme geçiyoruz. Buyur. Tamam, iğneyi bükmek istemezsin. Tamam. İşte bu yüzden, sabırlı ol. Sabır hakkında sürekli sormak zorundayım, seni tanımıyordum... Şimdi, burada. Yani bu iki gibi, değil mi? Evet. Yani üçe kadar ayarlayabilirsiniz. İyi. Bu mükemmel. Başparmak aşağı. Sen buradasın... Biraz aşağı bastırmalısın. İyi. Şimdi, güzel. Tamam, iyi mi? Hı-hı. Tamam, iyi. Mükemmel. Tamam. Şimdi bizi bekle. Bizi bekle. Tamam, şimdi çok yavaş çekiyorum, tamam mı? Tamam. Yavaş çekmeyi biliyor musun? Evet. Çok yavaş çekiş. Yavaş çekiş. İyi. İyi. Bu gerçekten hızlı. Gerçekten hızlı. Sana yavaş nasıl yapılacağını gösteriyorum. Sana yavaş bir çekiş göstereceğim. Herkes benimle dalga geçiyor çünkü bunu çok yavaş yapıyorum. Ama sadece en iyi örnekleri aldığımızı söylüyorum. Ah, tamam. Evet. Yavaşsın. Evet, sana en yavaş çekişi göstereceğim. Hayır, emici pek sevmiyorum. Şimdi görüyorsunuz, RPMI'ye bakarsanız, ne kadar kanlı olduğunu da görüyorsunuz. Eğer kanlıysan bir patolog... Evet. Dürüst olalım, tekrar saymayı unuttum. Sorun değil. Muhtemelen 15 yaşındayız. 30. İyisin. Sadece sabırlı olmanız gerekiyor. Sabırsızım? Acele et. Hangi anlamda? EBUS'ta, çünkü ben de "Aman Tanrım" diyorum. Ah. Şimdi sürükleniyorsun. Bunu görüyor musun? İyi. İyi. Geri gel. Tamam. Elinizin kaydığını gördün mü? Çünkü EBUS imajınız başından farklı oldu. Evet. Evet. Yani sen sürüklendin. Evet. Ve bu yedi. Evet, yedi. Geri verebilirsin... Sonra size yavaş çekmeyi nasıl yapacağınızı göstereceğim. Ve bunu da istiyorum. Burada yavaş çekiş bende. Evet, eğer sürüklenmezseniz ve o kadar uzun sürme şansınız daha yüksek. İyi bir örnek var mı? Hayır, hiçbir şey mi? Neye ihtiyacın var? İyi bir örnek mi? Bilmiyorum. Salini itmek zordu, bu yüzden... Evet, onu gördüm. Hiçbir şey göremiyorum. Aman tanrım. Yani, bu tek bir düğüm. Başka bir düğüm. İkisini de istiyorum. Bu yüzden iğneyi tanıttığınızda çok acele etmek istemezsiniz. Yavaş yap. Yani çok, çünkü onu büküyorsun. Tamam. Evet. Hayır, sorun değil. Benim işim gözlemlemek ve ne gördüğümü söylemek, ne yaptığımı değil. O yüzden sana bir önerim var, Wallace. Senin yaptığın şey, kim olduğunu bilmiyorum, yani... İğneniz yarı yolda ama manzaranız yok. Ama sonra, onu manipüle etmeye çalışıyorsun. Ne olacak? Deliği daha büyük yapacaksınız ve bu da mediastinumda hava olma ihtimalini yüksek hale getirecek. Tamam. Bu iğne tamamen yarı yolda. Manzaranız yok ama yukarı çıkın. Yukarı çık ve dene. Evet. İğneniz yarı yoldaysa, onu aşağı itmeye çalışırsınız, olan şey deliğin iğnesinin giriş deliği daha büyük olur ve hava içeri girebilir, bu da mediastinumdaki havaya neden olabilir. Biraz itmek istedim ki görebilesiniz. Yani, hayır. Başparmak aşağıya git. Sonra başka bir kötü tane bul. Güzel görünüyor. İyi. Hı-hı. Şimdi, senden bir demirleme istiyorum. Çapanın ne anlama geldiğini biliyor musun? Çapa hemen dürtmemek anlamına gelir. Hava yolunun duvarında biraz sallanıyorsun. İyi bir temas kurduğunuzda, onu dürtün. Evet. Evet, ne demek istediğini anladım. O zaman o sorunu tekrar yaşamak zorunda kalmazsınız. O yüzden şimdi yavaş ilerleyin. Bu iyi. Şimdi zaten sabitlenmiş. Şimdi dürt, dürt. Evet. Şimdi, bak. Evet. Evet. Görüyor musun? Tamam. İyi. Şimdi sana yavaş çekmeyi göstereceğim, tamam mı? Hayır, ben yapıyorum. Aşağıya kadar daha uzun bir yol gidebilir misiniz? Daha çok geri gel. Bu yüzden hızınla koordine ediyorum. Sen oruç tutarsan, ben biraz daha hızlı yaparım. Yavaşlarsanız biraz daha yavaş çekiyorum. Tamam. Yani, 15-20 geçişi yaptıktan sonra kalemimin çıkacağını biliyorum. Tamam. Teşekkürler. Teşekkürler. Şimdi sen de sürükleniyorsun. Görüyor musun? Ben yaptım. Fark ettin mi? Evet. Evet. Herkes sürükleniyor. Yani, sadece onu çözmen gerekiyor. Eğer sürüklenirseniz, düğümün sınırında gibisiniz. Evet, ben... Eğer niyetin buysa, sorun değil. Evet. Evet. Ah, bu iyi. Bu iyi bir şey. Wallace, iyi bir örnek aldın. Buyur. Bence olan şey çok derine gittin. Bana doğru gelirdim. Başparmak aşağıda tutun. Yukarı çek. Daha fazla yukarı çek. Sanırım öyle. Yanılıyor olabilirim. Bilmiyorum. Ama aynı zamanda iyi. Eğer araştırmak istersen, tekrar bak. Bu şu... Tamam. İleri. İleri. Bana bak. Evet, yavaş. Yavaş ol. Oradasın. Evet. Sonra biraz geri çekilin. Evet. Bu iyi olmalı. Yani, hı-hı. Hı-hı. Yavaş çekim yapıyorum. Hı-hı. Hmm. Tamam. Bunu RPMI'ye gönderebilir miyiz? Bu için RPMI mi? Evet. Bir geçiş yapamayım, tamam mı? Bu sefer yavaş çekiş çalışmanı istiyorum. Evet. İşte bu yüzden. Tamam. İyi bir örnek miydi? Hayır, bilmiyoruz mu? Hayır. Yani size çapanın ne anlama geldiğini göstereceğim, sonra o şey ne anlama geliyor? Ama bunu yapmanın farklı bir yolu. Bu kısmı istiyorum, değil mi? Çünkü bu biraz heterojen. Bu kısmı istiyorum. Burada tutabilir misin? Şimdi iğnem çıktı. Görüyorsunuz, görüntü bir perde gibi kayboluyor. Bu da demek oluyor ki, iğnem duvarda değil ama duvara çok batıyor. Şimdi sakinlik yapıyorum ve sadece dürtüyorum. Ve şimdi, bundan sonra, hareket etmiyorum. Yani bu benim düğümüm. Yani, iğnem biraz büküldü. Bu yüzden sonra ayarlamam gerekiyor. Ayarlayacağım. Ama yavaş çekin. Çok yavaş çekiş. Tamam mı? Şimdi, iğnemin biraz hareket ettiğini görüyor musun? Anladım. Kasıtlı olarak biraz geriye dönüyorum. O şeyin adı ne? Daha fazla örnek almak için farklı alanlar almaya çalışıyorum. Hareket et. Biraz daha yavaş çekmeliydin. Tamam, henüz bitirmedim. Bu hızlı. Hâlâ hızlıyım. Başım belada. Hayır, sorun değil. Sorun değil. Bitirene kadar mı yapacaksın? Evet, bu yüzden... Evet. Bunu hangisine gönderiyoruz? Hayır, önce örnek. Tamam. Bu yüzden her zaman çıkanları takip ediyorum. Bazen ise onlara güvenmek oluyor. Bazen yapamazsınız. Bize iyi bir tane verdin. Sadece sana nasıl olduğunu göstermek istedim. Yedi dakikada daha fazlasını yapacağız mı? Ha? Yedi dakikada daha fazlasını mı yapacaksın? Evet, yedi dakikada daha fazlası. Çünkü bence para yedi. Paranın olduğu yerde. Evet. İğne öne doğru büküldü. Yedi. Ah, gerçekten çok iyi. Evet. Tamam. Yani, bir tane daha ve sorun olmaz. Yani, iğne öne doğru büküldü. İğne büküldü. Yani, nişan aldığınızda, biraz arka tarafa da nişan alıyorsunuz. Anladın mı? Ne demek istediğimi anlıyor musun? Çünkü ben yaptığımda biraz arka tarafta yapıyorum. Bu yüzden heterojen bir bakış açısını yapmak istiyorum. Geri dön. Bu, değil mi? Sonra, ama bu manzarayı gördüğümde, iğne öne doğru gidiyor. O zaman burada, bunu alacaksın. Tamam. Şimdi git. Bu görüşle, istediğiniz alana ulaşabilirsiniz. Anladım. Çünkü iğne öne doğru büküldü. Yani, biraz geriye doğru geçmeniz gerekiyor. Arka. Evet. Evet. Anladın, değil mi? Anlıyorsun, değil mi? Evet. Tamam. Sonra bana göster. İşte burada. Vücudunu hareket ettirebilirsin ve sürekli yaralanmanı istemiyorum. Yani şimdi çok öndeyiz. Geri dön. Böyle istiyorum. Şimdi biraz fazla hız yap. Yani yaptığın şey, vücudunu hareket ettiriyorsun. Buyur. Evet. Al, kolun. Bakırsan, sürekli böyle yapmanı istemem. Burada plantar fasiit yaşayacaksınız. Tamam. Yani, kolunuz böyle olmalı. Vücudumu hareket ettirmek daha iyi... Vücudunu hareket ettir. Evet. Tamam. İyi görünüyor. Tamam, şimdi git, sonra sana göstereceğim. İğneniz doğru olacak. İşte bu çapa. Git, git, git. Yavaşça, git, git. Şimdi görüntü ortadan kayboluyor. Yavaş git. Henüz demirlemiyorsun. Yavaş git. Evet, bunu görebiliyorum. O yüzden şimdi dürt. Evet, iyi. Şimdi iğnenizi bulun. Evet. Öncekinden çok daha iyi. Evet. Şimdi yavaş bir dokunuş. Teşekkürler. Burası iyi bir bölge. RPMI? Hayır, aynı yedi, çünkü buradan örnek almak istiyorum. Senin yaptığın şeyi yapıyorum. Bu iyi. Görüyor musun? Dışarı çıktığında, çok hızlı çık. Evet. 11R'ye git. Yedi mi? 11R'ye gidiyorsun. 11R, değil mi? İstediğimiz bu. Evet, bu biraz zayıftı. İşte bu. Bu konuda biraz irkildim. Tamam. Bir şey bulduğun anlaşılıyor. Ah, yeterince iyi. Evet. Bu 11 mi? İlk geçişi yapabilir miyim? Evet, evet. Evet. Yani burada, biraz... Kevin, hasta iyi mi? O da ne? İyi mi? Çünkü biliyorsun, o... Onun baskısı. Hayır, LMA biraz tuhaf... Gerçekten mi? Tamam. Evet, ACE inhibitörü kullanıyor. Bu sabah kullanmadı ama baskı biraz düşük, ama... Hâlâ son gelgit alıyorum, yani... Tamam, iyi. Ama onun LMA sistemi gerçekten çarpık. Burada tutabilir misin? Yavaş çekme yapabilir misin? Çok yavaş mı çekiyor? Yavaş mı? Hmm. Bu da şu: Sanırım emiş kullanamıyoruz. Ben yapacağım, tamam mı? Sadece baskı yüzünden geliyor, sonra onun LMA pozisyonunu sevmiyorum. Yani, çok hızlı bitirmek istiyorum. Evet. Yani, 10 dakika sürdü. Şimdi iyi. Tamam, 10 dakika. Hı-hı. 10 dakika daha. 11R'ye geçiyoruz. Sadece acele etme, çünkü ben o diş vakasını yapıyorum. Ah, tamam. Tamam. Bu arada, hava yolu önlemleri alıyoruz. Yani, kaç kişi için odayı temizlemen gerekiyor? Henüz taşınmadılar. Tamam, bu iyi. Bu 11R. 11R. Evet. Tamam. Hâlâ varım. Çok özür dilerim. Ah evet. Evet. Yani, yaptığım şey düğüm arasında yapıyordum. Evet. Ah, bu konuda büyük bir payımız var. Biliyorum. Yavaş çekebilir misin? Evet, evet. İyi bir parça olduğunu mu söyledin? Evet. Görebilir miyim? Görebilir miyim? Ah, tamam. Yani, iyiyiz. Bunu RPMI'ya göndereceğim. Ah, bu RPMI mi? Evet. Peki, burayı süpürür müsün? Evet. Sonra belki bir kez daha deneme yaparım. Tamam. Ama bunu RPMI'ye göndereceğim. Peki, gördün mü? 10R büyüktü. Bakın, bu temiz ve iyi bir örnek. Evet. Bunu istiyorum. Bu yüzden emizici kullanmaktan kaçınmaya çalıştım. O da iyi. O iyi bir tabii gibiydi. Tamam. Bırak bunu ben yapayım. Yani, evet, bana bakıp bakmadığını bilmiyorum. Çok uzaktan dokunmuyorum ama dürtüyorum. Evet. Ama o dayanamaya ihtiyacım var. Yani, eğer sabitlenmezseniz, olacak olan şu ki, aşağı kayıp derinlere kadar gideceksiniz, evet. Çünkü bazen kıkırdak vuruyorum ve hiçbir yere gitmiyor. Evet. Yani, emiş kullanırsanız, kanama olur. Sonra, artık o tür iyi örnekler almıyorsun ve sonra... Demirlemeyi hissedebiliyorsun ama... Evet. O zaman, düşünüyorum... İğnem nerede? Tamam. Tamam. Yani, iğnem oldukça bozuk. Ama elime bak. Ben bunu yapmam, onu yapmam. Vücudumu değiştiriyorum. Evet. Bu senin hayatın boyunca elin olacak, o yüzden istemiyorsun, tamam mı? Onu mahvetmek istemezsin. Bu yüzden tüm yolu izlemeye çalışıyorum. Bu sonuncusu. Tamam, 11R. Çünkü gerçekten iyi çekiyorsun. Bu yüzden iyi bir örnek de aldım. Hızlı çektiğin şey, artık iyi olmayacağım. Tamam. Geçen sefer sana sormak zorunda kalmıştım... Tamam, al. Balonla aşağı indir ve temizle. İşimiz bitti. Yani, buna bakarsanız. Burada bilmiyorum, aşağıdan kontrol edebilir misin? Görüyor musun? Çünkü gerçekten iyi bir çekirdeğe sahibiz. Ve o kadar da lanet değil. Örnekte gördüğün her şey iyi bir örnek, bu yüzden kontrol etmen gerekiyor. Bir prosedür uzmanı olarak, örneğinizin iyi olup olmadığını da kontrol etmeniz gerekir. Biz cerrah değiliz, bu yüzden çok küçük parçalar alıyoruz.

BÖLÜM 5

Bu dava beklediğim gibi oldukça iyi geçti ve kanama gibi beklenmedik komplikasyonlarla karşılaşmadım. Ya da bazen bir tür hava yolu travmasına ya da diğer bölgede yaralanmaya yol açabilir, ki ben bunların hiçbirini yaşamadım. Bu tür prosedür için ameliyat sonrası bakım çok basit, çünkü prosedürümüz sadece merkezi ana hava yolu çevresinde yapılıyor, oysa orada pnömotoras riski çok düşük. Yani, göğüs röntgeni veya benzeri bir şeyle izlememize gerek yok. Ve prosedür sonrası bir kısıtlama yok. Yani, uyandıklarında ve yutabildiklerinde günlük aktivitelerine devam etmeye başlayabilirler. Genellikle alkol ürünü içmemeyi ve 24 saat içinde araç kullanmamayı öneririz. Hepsi bu. Endobronşiyal ultrason yapmanın farklı yöntemleri, farklı prosedürler ve farklı prosedür uzmanları vardır, ayrıca farklı bir tercih vardır. Bazı insanlar iki kişilik bir teknik kullanmayı sever. Bazı insanlar bunu videoda kullandığım kapiller negatif basınç uygulaması gibi yapmayı seviyor, stileti yavaşça çıkarıyorum. Ve genellikle bu yöntemi tercih ederim, çünkü bu daha az kanlı numuneye sebep oluyor. Yani, o örnek daha temiz. Sonra, bunun da fotoğrafını çektik, böylece patologların ne olduğunu bulmasına yardımcı olacak. Bazı bronkoskopistler negatif basınç kullanmayı tercih ediyor; yani 60 cc'lik bir şırınga var, onu bağlayıp negatif basınç uygulayabiliriz, sonra bu negatif basınçla EBUS şırıngalarına bağlarsanız, negatif basınç uygulanır ve numuneyi kanla birlikte toplarlar. Yani, bazı prosedür uzmanları bu şekilde tercih ediyor. Ve yine, EBUS prosedürünü yapmanın birçok başka yolu var. Toraks boşluğunda çoklu lenf düğümü vardır ve bunların çoğuna EBUS bronkoskobu ile erişilebilir, ancak hepsine erişemez. Genel olarak 2R ve 2L diyorlar, ayrıca 4R ve 4L, ayrıca 10, 11R ve L dediler. Ayrıca 12R ve L'ye ve yedinci seviyeye de ulaşabilirsiniz. Yani, R, mediastinumun sağ tarafındaki lenf düğümüdür, biz buna R diyoruz. Sol taraf, yani L. Ancak yedi, sağ veya sol lenf düğümü olmayan tek noktadır. Bunlar, EBUS dürbünü ile erişebildiğimiz lenf düğümleridir. Beşinci ve altıncı seviye vardır; bunlar preaorta ve perivasküler vardır. Erişilebilir olabilirler ama transvasküler sistemden geçmeniz gerekir. Bu yüzden bronkoskopistlerimizin çoğu, o seviye beşinci ve seviye altıncı lenf düğümlerini örneklemekten kaçınıyor. Seviye sekizinci ve seviye dokuzlu seviyelere EUS ile erişilebilir, ancak endobronşiyal ultrasonla erişilmez. Genel olarak, sağ ve sol arasındaki lenf düğümü ayrımı biraz farklıdır. Dolayısıyla, 4R için 4L ile 4R arasındaki sınır, trakeanın yan duvarıdır. 2R ve 2L tam olarak aynı şey, trakeanın yan duvarı. Yani, lenf düğümü trakeanın önündeyse, yani R lenf düğümü ise, L lenf düğümü değildir. Ama birinci seviyede, yani göğüs duvarının üstünde, sınır ise orta çizgi arasında, ki ora erişemeyiz. Ultrason görüntülerinde lenf düğümünün mimarisine bakabiliriz. Homojen, heterojen ve damarlı olabilir. Bazen, merkezi bir yağlı hylum vardır. Eğer merkezi yağlı hylumu görürseniz, muhtemelen iyi huylu lenf düğümü vardır. Ve eğer homojen bir şey varsa, o da iyi huylu lenf düğümü olabilir. Eğer heterojen bir lenf düğümü varsa, ya kanser için endişelidir ya da bazen nekroz da heterojen lenf düğümüne neden olabilir. Ve lenf düğümü yüksek damarlılığa sahipse, bu yüksek malignite riskinin bir işareti olabilir. Ama bu verilerin hiçbiri bunu güçlü bir şekilde desteklemiyor. Bu yüzden doku örneği almamız gerekiyor. Sadece ultrason görüntüsüyle karar veremeyiz. Ultrason prosedürü ile BT taraması arasında lenfadenopati açısından bir ayrım vardır. BT taramasında, eğer bir santimetreden fazlaysa buna büyütülmüş lenf düğümü diyoruz, ancak EBUS'ta beş milimetreden fazla bir lenf düğümü vardır, buna büyütülmüş lenf düğümü diyoruz. Yani bazen endobronşiyal ultrasonda lenf düğümünü görüyoruz, ama BT taramasında çok anlamlı değil çünkü genellikle kontrast kullanılmıyor. Ve mediastinumdaki lenf düğümü kan damarıyla karıştırılabilir, dolayısıyla mediastinal doku da karıştırılabilir. Bu yüzden BT taramasında bazen ayırt etmek kolay olmuyor. Bu yüzden endobronşiyal ultrason, özellikle akciğer kanseri aşaması için önemlidir. Bronkoskopi için vermek istediğim ipuçlarından biri, endobronşiyal ultrason görüntüleri için beyaz ışık ve ultrason görüntüsü olmasıdır. Bronkoskopi olarak, ultrason görüntüsüne bakarak nerede olduğumuzu fark ederek ezberlememiz gerekiyor. Özellikle kanser aşamasında, yanlış lenf düğümünden örnek alırsanız, hastaya yanlış teşhis vermiş olursunuz. Bu arada, kanser hücresinin fidanını dahil olmayan lenf düğümüne verme riskiniz yüksektir. Yani tavsiyem, lenf düğümünün anatomisini ezberlemeye çalışmak. Diyelim ki, yedi kişinin yedi seviyenin dışında bir tür özofagus varsa ve 4R akciğer arter üçgeni ile aortanın arasındaysa. Yani, bu anatomilere bakarak nerede olduğumuzu bilmeliyiz. Biyopsi yaptıktan sonra nerede olduğumuzu bilmiyoruzsa, iğne yerinizin nerede olduğunu öğrenmenizi öneririm çünkü bronkoskopiden sonra, kanamayı temizledikten sonra ve lenf düğüm yerinizin nerede olduğunu görebilirsiniz ve "Bu tam bir istasyon mu yoksa değil mi?" diye haklı çıkarabilirsiniz. Bazı lenf düğümleri çok zorlayıcı olabilir. Ama o zaman her zaman tek bir yönteme bağlı kalmam. Farklı bir yöntemim var. Bazen çok sert bir dürtü yapıyorum. Bazen çok yavaş ve iğne pozisyonumu sürekli ayarlıyorum. Bazen yardım istiyorum çünkü başka biri sizin kapsamınızı tutuyorsa, daha fazla stabilite olur ve daha iyi bir doku alma şansınız daha yüksek olur. Bu yüzden tek bir yönteme bağlı kalmam. Bir yöntemle denersem, elde edemezsem ya da iyi bir doku elde edemezsem, farklı bir yöntem deneyebilirim. Ve her zaman örnek kalitemizi kontrol etmeliyiz, çünkü hastalar tüm prosedürü geçer. Ama çok küçük çekirdek alıyoruz - bazen buna çekirdek biyopsisi bile demiyoruz. Çok küçük bir doku aldık. Ve biz, patologlar için, tanı konmayan ve hasta işlemi tekrar geçirmek zorunda. Bu yüzden örnek kalitemizi her zaman kontrol etmeliyiz. Üç pasaj yapmış olsan bile, örnekleminde bir şey yok ya da yeterli değil, o zaman daha fazlasını yapmaya çalış. Kanama gerçek. Bazen kanayabiliyor. Eğer bir kanama olursa, en iyi önerdiğim şey başparmağınızı EBUS dürbüniyle bastırmaktır, çünkü EBUS dürbünümün ucu biraz yuvarlatılmış ve sonra şişirebilirsiniz. Ve o balonu yukarı kullanarak, sabit basıncı uygulayarak turnike tekniği kullanabilirsiniz. Ve bununla EBUS'tan gelen kanamayı kontrol etmenin en etkili yöntemi olduğunu gördüm. Prosedürümden gördüğüm en yaygın komplikasyon, mediastinumda hiç hava hissetmem. Umarım böyle kalırım. Hiç pnömotoraks yaşamadım ama ameliyattan sonra birkaç zatürre gördüm. Ve sonra, oldukça fazla kan gördüm. Ama tüm kanamalarım bu teknikle kontrol ediliyor, çoğunlukla. Ve başka bir teknik de bu, buz salini (epinefrin ve iğne bölgesinden geçirebilmem) iğne yerinden geçirebiliyorum.