Biópsia guiada por broncoscopia por ultrassom endobrônquico para linfoma

CAPÍTULO 1

Meu nome é Dr. Htwe. Sou professor assistente de medicina e também pneumologista de intervenção. Hoje é um caso sobre broncoscopia e ultrassom endobrônquico. Minha paciente é uma mulher de 70 anos, com sarcoma na coxa, e ela recebeu tratamento, e desde 2019 está livre do câncer. Para esse tipo de paciente, fazemos vigilância todo ano, e em um dos exames mostramos que há uma linfaadenopatia do mediastino, o que significa que há um linfonodo ao redor das vias aéreas. Eles são grandes. Isso é preocupante. Nosso diagnóstico diferencial pode ser recidiva de sarcoma ou linfoma, ou às vezes pode ir para alterações na sarcoidose. Então, precisamos de uma biópsia de tecido. A melhor forma de realizar a biópsia do linfonodo ao redor das vias aéreas é o ultrassom endobrônquico, pois este é o procedimento menos invasivo e também muito seguro. Chamamos isso de um procedimento de risco muito moderado. O risco comum pode ser sangramento, porque usamos a agulha, depois seguimos pela via aérea e fazemos muitas vias aéreas. E outro é infecção, porque todo o procedimento de broncoscopia não é estéreis, certo? Mesmo usando a técnica estéril, a via aérea não é estéril. Então, sempre que tocamos nas vias aéreas e na mucosa, ela não é mais estéril. Assim, podemos introduzir a infecção desde a parte superior da via aérea até a inferior. Outro é o dano na estrutura próxima. Isso significa que posso acidentalmente cutucar o parênquima pulmonar e causar o pneumomediastino ou pneumotórax, ou posso acidentalmente furar o vaso sanguíneo. Mas é por isso que, quando fazemos a biópsia, precisamos ver a agulha o tempo todo. No entanto, esse ultrassom endobrônquico é um procedimento muito seguro, e é muito raro desenvolver essas complicações. A indicação comum para o ultrassom endobrônquico é de duas coisas. Uma delas é que, se o paciente desenvolver câncer de pulmão ou preocupação com câncer de pulmão, ele precisa descobrir em qual estágio do câncer de pulmão ele se encontra. Depois, o ultrassom endobrônquico é uma regra muito importante para a estadiação, pois a estadiação vai orientar o paciente para o tratamento, seja candidato a cirurgia, radioterapia ou quimioterapia combinada. Então, fazemos isso para esse tipo de estadiamento do câncer de pulmão. A segunda é se o paciente tiver linfadenopatia por motivo desconhecido. Às vezes, sarcoidose ou infecção, ou às vezes pode ser metastático devido a diferentes tipos de câncer. Precisamos de uma amostra de tecido. Depois, com o ultrassom endobrônquico, também é muito importante. Existe um processo semelhante para ambos os tipos de procedimento, ambos um pouco diferentes. Para o estadiamento do câncer de pulmão, que fiz neste caso, mesmo que não seja necessariamente necessário, é uma espécie de estadiamento sistemático, porque precisamos amostrar o linfonodo em série. Se amostrarmos o linfonodo sem o que pode acontecer em série, pode causar uma muda, ou seja, posso acidentalmente colocar a célula cancerígena no linfonodo não espalhado, e posso fazer uma fase do paciente. Portanto, isso é importante na estadiação do câncer. Mas esse paciente tem sarcoma e linfoma, que é um processo generalizado. Então, não preciso necessariamente entrar em estágio como um câncer. Quando faço um exame para o linfonodo, qualquer coisa acima de cinco milímetros é considerada grande. Mas para linfoma e sarcoidose, espero ver mais de um centímetro, ou um linfonodo um pouco maior. Meu paciente está apenas nível sete e o linfonodo está significativamente aumentado. O 11R e o 11L estão quase aumentados. Mas eu amostro todos eles, porque o rendimento do diagnóstico para esses linfomas, a sarcoidose do EBUS não é muito alta. Para realizar o ultrassom endobrônquico, você sempre precisa começar pela inspeção das vias aéreas, porque às vezes podemos encontrar alguma lesão nas vias aéreas. Aí posso mudar minha decisão sobre continuar ou não com o ultrassom endobrônquico. Então, eu sempre começo pela inspeção das vias aéreas e depois pela liberação das vias aéreas. E depois disso, uso o endoscópio de ultrassom. É como eu expliquei isso para você no vídeo. No endoscópio na ponta, há um transdutor que é conectado ao balão, e sempre que inflamos com a água, há um meio que pode entrar em contato com a onda do ultrassom. É o mesmo com um ultrassom simples, que usamos em ultrassom geral. Precisamos ter contato com a mucosa das vias aéreas o tempo todo. Se não tivermos contato, não veremos as imagens. E no EBUS, se você olhar na tela, há um ponto no canto direito das imagens que indica onde a agulha vai sair, e depois a agulha vai sair em um ângulo de cerca de 35 graus. E durante o ultrassom, preferimos ver o comprimento da agulha o tempo todo, para saber onde está a agulha, onde está a amostra. Por causa dessa vantagem, o rendimento diagnóstico do EBUS é muito bom. Se o paciente tiver um negativo, especialmente para câncer de pulmão, o valor negativo de previsão é muito alto, e é superior a 95%. Geralmente, geralmente fazemos as três passagens do que fazemos. Você também pode fazer uma ou duas passagens diferentes. No entanto, com base em muitos dos dados publicados, fazemos no mínimo três trechos. E para o exame de linfoma e sarcoidose, às vezes fazemos isso em quatro a cinco passagens aéreas.

CAPÍTULO 2

Isso é chamado de ultrassom endobrônquico. No final, você terá esse canal. A agulha vai sair com uns 30 graus. Posso te mostrar quando a agulha estiver lá dentro. Isso é meio que o transdutor. E então, há um balão feito com látex. Então, se o paciente tem alergia ao látex, você não pode usá-lo. E como vamos fazer essa condução é colocar um pouco de soro fisiológico. Então, o soro fisiológico é usado como lubrificante, e quando entra em contato com a mucosa das vias aéreas, podemos vê-lo nas imagens de ultrassom endobrônquico. E então, se eu ligo, há uma fonte de luz. E então, se você olhar para a câmera, e se eu colocar o dedo na ponta do telescópio, você não vai ver. Mas se eu vim pela parte anterior, e aí você está vendo. Então, sempre que estamos fazendo o ultrassom endobrônquico, você não quer uma visão perfeita como um broncoscópio comum, porque se você está vendo a visão perfeita, seu endoscópio está meio que apontando para trás. Assim, você pode acabar lesionando a parede posterior do brônquio. Será que fizemos loop? Deixe-me fazer um loop. Mas esse endoscópio de ultrassom endobrônquico é um pouco maior do que o endoscópio terapêutico. Então, temos que usar um lubrificante. Então, estou usando o óleo mineral.

CAPÍTULO 3

O Dr. Wallace está tentando intubar com o endoscópio de ultrassom endobrônquico. Isso é bom. Aguardar com interesse. Fique no centro. Então, essa é uma visão que queríamos com um escopo terapêutico, mas não queremos com ultrassom endobrônquico. Se você está vendo isso, essa é uma vista perfeita. Então, sim. E um pouco para baixo. Não, não preciso de foto para isso. Avance, avance, avance. Isso é bom. Agora, ele já está na traqueia. Agora relaxa. Quando estiver na traqueia, relaxe. Empurre para baixo. Essa é a visão que queremos. Você não quer ver toda a parede da traqueia. Se você vir a parede, seu endoscópio vai, sim, raspar a parede posterior da traqueia, o que não queremos. Então reprime. Relaxa. Relaxa. Empurre para baixo. Sim. Relaxe, empurre para baixo. Empurre para baixo. Empurre para baixo. Agora, vou começar a focar nessa, ok? Então, agora, você está olhando para a traqueia. E, volte um pouco.

CAPÍTULO 4

Então, existem dois tipos de procedimento de ultrassom endobrônquico. Um deles é para a encenação mediastinal. Para a montagem mediastinal, temos que seguir o sistematicamente. Por exemplo, é um câncer, é um nódulo que nos interessa no lado direito, vamos começar muito longe do lado esquerdo para o direito. E esse paciente tem sarcoidose, então não precisamos necessariamente usar isso. Mas, no entanto, para a estadiação sistemática, começaremos com, tipo, uma estadiação mediastina para o processo do câncer. Então, você quer começar pela direita ou pela esquerda? Vou começar pela direita. Certo. Ok. Agora, se quiser ir para a direita, volte, encare a luneta para a direita principal, para frente. Uh-huh. Avançar. Agora, você vai para a esquerda. Se você ver toda a parte principal direita, então sua ponta está apontando para a esquerda, o que você não quer. Ok, então um pouco para baixo. Vire para a direção, sim, tipo às três horas. Bom, você está bem. Agora, você está no lado superior direito e no baixo direito. Ok, isso é bom. É uma carina do BI. E então, você vai encarar para a parede lateral e fazer o poegar. Obrigado. Polegar para baixo. Então, agora, se você está vendo as vias aéreas, não tem contato com a mucosa das vias aéreas. Depois, você precisa injetar um pouco de soro fisiológico. E aí, eu gosto de trancar. Agora, polegar para baixo, e depois por aqui. Ok, então não vimos nada. Você sabe como escanear? Deixe-me mostrar como escanear. Peço que volte aqui. Então, o que você faz é que sempre que você escanear, seu polegar vai estar sempre para baixo, e aqui, como uma escada, vai para o lado posterior para cima, anterior para cima, posterior. É tipo um padrão em ziguezague. Sim. Não é um sobe e desce. É tipo, lateral para cima, lateral para cima. Sim. Sim. Então, volte para o principal certo novamente. Ok, você quer fazer? Uh-huh. Clica nele. Quer voltar para a Carina principal? Sim, vamos começar com o 11R. Digamos que temos um nódulo no lado esquerdo. Lado esquerdo. Ok. Então você queria começar pela direita, certo? Então, o primeiro é 11R. Isso é bom. Avançar. Agora você está no BI, então eu daria o polegar para baixo. Você quer ir até o lobo médio direito. Então, se você for fundo, vai ser a estação 12. 11 RI. 11 RI, e sim. Não queremos escanear o 11RI. Ok. Entendeu? 11RS? 11RS. Então, isso é bom. Polegar para baixo. Então, você está vendo suas vias aéreas, o que significa que não há contato com a mucosa. Então, o que você tem que fazer, você pode... Ah, que bom. Então, é isso que estamos vendo, o 11. Sim. RS. Uh-huh. 11RS, sim. Então, quando medimos o linfonodo, qualquer coisa acima de cinco milímetros é considerada grande. Tentamos medir a partir da borda interna do linfonodo. Devo pressionar o diâmetro? Sim. E então... Eu tiro fotos. Sim. Ótimo, obrigado. Vou chamar isso de linfonodo homogêneo. Então, agora, depois de escanear 11R, e se subir, mas você vai ver 10R. 10R. Sim. Bom. Uh-huh. Então, esse é o lobo superior direito. Então, ainda está surgindo. Isso é bom. Esse é um 10R. Sim. Tudo bem. Você não precisa tirar uma foto. Então, acima de 10R, isso é um ponto azul, certo? Então, o que é isso? Azygos. Essa é a veia azygos. Ok. Acima da veia Azygos? É 4R. 4R. Ok. Não, ainda não estamos fazendo nada. Eu aviso quando as coisas acontecerem. Então, é um 4R stay, desde a parede anterior da traqueia até a lateral da parede. Isso mesmo. Então, o que quero que você escaneie é das 11 horas até as quatro horas. Certifique-se de que eu não perca nenhuma. Sim. Bom. Isso é só um tipo de subcutâneo, mas é um linfonodo muito pequeno, então não sou tão... Sim, tudo bem. Não este aqui. Continue escaneando. Então, escaneie até a parede lateral. Levanta. É um linfonodo muito pequeno que é plano. Então, para mim, parecia benigno. Sim. Escaneie de novo. Ok, isso é via aérea? Não, o que é isso? Você desceu para a direita? Não, ainda estou no... Porque o chapéu parece tipo, ok. Você foi rápido demais. Lá vamos nós. Ok, então este é um 4R. Sim. Ok. Agora, ele está checando se essa veia de Azigos é a correta. 4R? Sim. Então, esse é um erro comum que cometemos juntos. Se você encontrou um linfonodo, há muitos, muitos linfonodos no estágio 4R, então você precisa escanear até a veia innominada. Ok. Até 2R. Ok. Então continue escaneando. E, principalmente, temos no ar? Sim, sim. Podemos ir até o fim? Se você tiver um LMA e puder escanear até o segundo lugar, que é o método apropriado. E nós - ok. Depois, você pode dar um pouco de balão, porque você vê isso: não há contato bem aqui. Lá vamos nós, lá vamos nós. Bom. Isso é um nó. Então, o que é o recipiente innominado? Três. Você pode me dizer as diferenças entre a 4R e a 2R? 2R, o ápice é a interseção da artéria inominada com a traqueia. Sim. Então, agora você pode me dizer qual é a artéria inominável sobre ela? Tem que ser embaixo, certo? Sim, acho que vai... Estou caindo um pouco. Ok, isso é bom. Ok, então esse é o recipiente inominado. Então esse é um 2R. Ok, bom. É um 2R. Ok. Isso é 2R. 2R? 2R, sim. Mas não vou tirar amostra. Eles não são muito grandes. Mhmm. Mhmm. Então, se você quiser escanear sete, precisa escanear dos dois lados. Sete não tem direito nem esquerdo. Esquerda. Vamos partir do lobo médio direito e escanear logo acima do lobo médio direito. Então, isso é um grande sete. Sim. Um sete. Sim, sete. Ok. A gente encontra aquele cara. Você já fez o EBUS antes? Fazer o quê? Você já fez um EBUS antes? Você me deixa fazer. Isso deve ser fácil. Não, não, você também faz uma passagem, se estiver por perto. Posso fazer uma ou duas passadas. Mas sim, não somos... Vamos amostrar sete. Vamos começar com sete? Sete. Sim. De novo, de novo, entende? Quando você encontrar, seu trabalho ainda não está concluído. Você tem que escanear toda a área. Sim, porque pode haver mais de um linfonodo, certo? Sim. Vou começar pela esquerda também. Mas você escaneou até o topo? Eu não fiz isso pela direita. Sim. Você já fez? Não, eu não fiz isso. Sim, claro. Sim, faça do jeito certo. Ok, ótimo. Então agora, você foi para a principal esquerda. Ok. Estou virando porque deveria ter a AR embaixo. Uh-huh. Então escaneie. Para os sete, se quiserem... Era pra ter três, né? Sim. Hã? Às vezes, podemos ter dois ou três. Sim. Mas você vê que isso é um conglomerado, certo? Tem um nó um, bem ali. Então, se você quiser escanear sete, tem que escanear tipo, da posição das sete até as onze horas, ok? Agora, quando você estiver na carina, vai mexer seu corpo. E volte para a principal esquerda. Até o principal distal esquerdo, e depois escanear novamente. Agora, você está vendo o sete do lado esquerdo. Uh-huh. Então, o que é isso? Você vê o peristaltismo? Aí o ar que entra, isso é esôfago. Ah. Então, quando você escaneia o EBUS, há duas estações que podem ver o esôfago, 4L. Bem, oito e nove é verdade, mas não conseguimos com o endoscópio EBUS. Sete da esquerda, e 4L que você vai ver o esôfago. Ok. Então, do sete do lado esquerdo, você vai escanear da posição uma para a cinco horas. Escaneie para cima. Esse é o esôfago. Uh-huh. Ainda não estou pronto. Tudo bem. Meu trabalho é estar pronto, então... Sempre que você está fazendo, sinto que preciso agarrar. Não, não, desculpa, vou ficar para trás. Certo. Ok. Uh huh. Agora, continue escaneando até chegar ao carina. Isso é o quê? É o... Seu cardíaco. Acho que parece uma sombra cardíaca que você está vendo. Sim. Certo? Sim. Então, agora, quando você chegar na Carina, acho que está. E então, você a vira em direção à parede lateral. Vamos escanear o...? 11L. 4L. 4L. Bem ali. Sim, uh-huh. Então, essa é a carina, certo? Então 4L está na parede lateral, tipo por volta das nove horas, oito a dez horas. Então, qual embarcação você está vendo? Era para termos aorta. Ok. Acima dele, e depois PA abaixo. Ok. Essa parece aorta para nós. Sim, porque é enorme. É enorme, e sua parede é muito grossa. Então, você encontra o PA. Esse é um 4L bem pequeno, mas quero ver o triângulo para o 4L. Ok, então espera, deixa eu mudar meu telescópio. Uh-huh. Uh-huh. Sim, eu colocaria o polegar para baixo aqui, porque sim. Desça um pouco. Outra forma de escanear o 4L é descer até a parte principal esquerda e depois varrer para cima. Ok. Você não precisa escanear para 4L e depois varre. E você ainda vai ver na artéria pulmonar. E se você varrer mais, ainda vai ver na aorta, e entre elas está o 4L. Ok. Agora, me mostra esse triângulo. Ok, deixa eu fazer isso de novo. Se você forçar demais, vai ficar ar, e aí não vai ser bom. Então, vá até a esquerda principal. Ok, ótimo. Avançar. Avance um pouco. Ok. Subir? Sim, agora polegar para baixo. Você é... Ok, ótimo. Acho que é o PA. Viu? Sim. Então, vire um pouco. Então esse é o 4L. Sim. Então, este é o PA, este é o aorta, este é um 4L. Sim. Então, podemos tirar uma foto. Sim, obrigado. Bem ali? Uh-huh. Sim. Você vê aquela coisinha? Sim, é muito pequeno. 1-2 milímetros. É tipo esse carinha? Não. Então, essas são as cartilagens. O que é isso? Isso é cartilagem das vias aéreas. Ah. Então, esse aqui. Você vê que não é só um? Você tem tipo um aqui, um aqui, outro ali? Ok. Esse é um bom ponto de partida? Sim. Sim. E... Não, não, não. Só aquele pequeno..? É isso, sim. Ok. É tão pequeno. É preciso prática para entender. Sim. Pegue os outros 4L. Então, você pode continuar escaneando até o topo e encontrar 2L. Sim. Então, temos o... Aorta. E depois disso está o, sim. 4L. Acima está o 2º ano. Sim, 2º ano. Você está certo. Às vezes você não consegue encontrar. Você está vendo, Alex? Você vê isso o tempo todo. Então, essas são cartilagens. Sim, vai ter lá. Cartilagem. Cartilagem. Sim. Ok. Um, dois. Viu, aqueles são tipo... Sim, então esses não são linfonodos. Você não verá isso no 11, porque eles são muito profundos e provavelmente não são mais proeminentes. Mas na traqueia, você verá isso. Tudo bem. Se você não perceber, tudo bem. Acho que você está bem alto demais, né? Sim. Então, agora, qual é o próximo que você vai escanear? 11L. 11. 10L e 11L. Mas é assim que você tem que escanear. Podemos pegar o... Sim. Enche o balão. Ok. Podemos pegar o ar? Não. Ah, ele não tem nenhum. Então, o que tenho visto é que você vai um pouco fundo demais, mas tenta reprimir. Você vai acabar machucando a carina. Sim. Então, eu pressionava com o polegar para baixo. Você não vai querer depender da luz branca. Sim. Agora, você está no main esquerdo. Você deve tentar focar confiando nessa visão. Ok, isso é bom. Vou reprimir, mas você não pode mais ir longe. Não há outra forma de ir para o lobo inferior esquerdo, certo. Eu mando fazer isso para o... Você está na principal esquerda. Sim. Sim. Eu simplesmente reprimiria. Eu não focaria na vista. Porque o que você está fazendo, você está fazendo o polegar para cima. Então, você está meio que esfregando a parede. Isso é bom. Eu relaxaria o polegar e o pressionaria para baixo. Sim. Empurre para baixo, que você não consiga mais ir mais longe. Sim. Vai, vai, vai, vai. Mais, mais, mais. Agora, este é o lobo superior. Agora você está no 11. 11L. 11L. Sim. Ok, vamos amostrar 11L. Sim. 11L. Isso também parece grande. 11L, sete, e o que mais? E então, meio que, precisamos procurar 10L. Sim. Não, estou pensando em qual delas é... O grande, 11R. RS, seria... 11L, 7 e 11R. Sim. Ok, vamos começar com o 11L então. Vamos começar por aqui? Mhmm. Ok. Começar com 11L? Uh-huh. Ok. Você já tentou a técnica de duas pessoas? A técnica do jab? Duas pessoas. Duas pessoas? Duas pessoas. Sim, fizemos duas pessoas ou sozinhos. Ok, então, onde você está agora? Deixa eu pegar meu telescópio de novo. Ok, coloque a luva. Acho que porque o 11L é um pouco maior. Então, vou deixar você experimentar um também. 11L. Me mostra de novo. Ok, bom, isso é bom, ok. Então, aqui. Então vou começar com a técnica para duas pessoas. Então, para duas pessoas, uma broncoscopia de uma pessoa, você precisa manter a pressão constante. E então a agulha geralmente sai do ponto azul. Sim. Então, estou meio que apresentando a agulha. E preciso tomar cuidado para não me curvar. Se eu dobrar, então tenho que usar uma agulha nova e diferente. Sim, vou colocar o dedo... E depois disso, vou travar minha agulha. E então, esta é a bainha. Esta é uma bainha que vai, sim. Para evitar que a ponta da agulha acabe machucando acidentalmente o endoscópio. Então, você quer fazer do jeito certo, pode voltar e me mostrar a luz branca? Então, se eu pressionar, você vê isso? Você vê aquele tipo de, sim, bainha protetora que saiu. Então, talvez você queira só assistir. Então, isso é tipo um bom... Sim, não tempo suficiente. Sim. Então tranco, e não vou mais mover de novo. E você ainda está vendo aquele 11L. Agora, esse é o tipo de espessura agulha. Deixe-me dar um bom... Bom. Tudo bem. Você pode ir um pouco mais fundo? Perfeito. Agora, vou segurar o endoscópio e depois vou avançando minha agulha. E então, agora... Perdi a visão, mas tudo bem. Não, tudo bem. É bom. Já estou envolvido. Aí está. Viu? Aí está. Ok, ótimo. Então, Paula, você conseguiria fazer o puxão lento? Então, esse é um método de puxada lenta. Sim, você consegue. Ok, sim, você tem seu lado? Puxar devagar? Então isso é um processo lento... Desculpa, estou na sua cara. Tudo bem. Esse é o método de puxar lento. O que ele faz é aplicar a pressão negativa constante. E enquanto faço a passagem da agulha. Quando faço a passagem da agulha, ela fica meio lenta, para trás até o final do nó. Avançando no tempo. Devagar, rápido, não é? Avançando no tempo. Uh-huh. Sim. Você não gosta de pressão, não usa pressão, pressão negativa? Não gosto de usar sucção, porque isso pode causar uma amostra com sangue. Então, eu sempre tento sem usar a sucção. Ah, ok. E então, quando quero sair, puxo tudo para trás bem rápido. E isso é 11L, certo? Este é o 11L, correto. Só para ter certeza. Agora, eles estão processando a amostra. Então, como estamos processando é que, aqui, Paula está fazendo, a agulha está fora. Você pode pegar a seringa? Ok. Mhmm. Isso é um soro fisiológico, e depois eles tentam dar descarga. Agora, quando está livre, para, e eles colocam a caneta de volta. Então agora, quero que você tente uma pessoa. Ok, agora estou mostrando uma técnica de uma pessoa só. Então, eu vou ajudar, e Dr. Wallace, Dr. Thomas? Sim. O Dr. Thomas vai fazer todo o procedimento sozinho. Disseram que tinha um pouco. Sim. Ok, vou tentar. Ele trancou? A bainha já está colocada, e então você quer um guia ou não quer? Eu aceito. Ok. Então, agora, essa não é uma boa vista. Eu voltaria mais vezes. Isso é bom. Puxe um pouco mais para trás. Você vai quando a agulha está levantada, aí vai ficar bom. Acho isso bom. Perfeito. Sim. Então, você já está envolvido. Isso é bom. Eu sei que penso, isso é meio estranho. Eu sei, a gente faz o... Fazemos isso enquanto você tira. Um segundo. Sim. Entendi. Cuidado. Ok? Sim. Mas não quero acabar com tudo. Tipo, tem tanta coisa que pode acontecer. Acho que vamos ter que usar sucção. Ei Ian, está tudo bem? Jen, terminou o procedimento? Sim. Bom. Quer subir? Venha aqui. Acho que vou usar a sucção da próxima vez. Ainda tem 11L? 11L. Eu te aviso se eu mudar a estação. Você também pode fazer fluxo para linfoma, certo? Sim. Então, para a citometria de fluxo, o que eu faço é o fluxo combinado do mediastino. Então, tento pegar uma passagem de cada linfonodo. Por que você tira a caneta devagar enquanto você... Isso é chamado de pressão capilar. Então, estou aplicando pressão negativa constante para que a amostra saia. Isso aconteceu menos sangrento. Se você puxar, muita gente tem técnicas muito diferentes. Eu já vi isso no... Não, eu acho que... O que temos até agora. Ah não, então vou usar sucção. No momento, nossa amostra não está muito boa, então vamos tentar sucção desta vez. Bom. Ok. Então, isso é meio que limpar o canal. Sim. E então... Sim. Um segundo. Espere por mim. Posso pressionar agora? Um segundo, vou puxar a sucção. Ok, ótimo. E então, quando você aplica a sucção negativa, tenho que ficar de olho nas seringas, porque se sair sangue, temos que parar imediatamente. Ok. Ok. Mhmm. Mhmm. Ok, bom. E deixa eu fazer uma passagem, tá? Sim, sim. É bom? Sim, está tudo com uma boa aparência. É legal. Você é boa. Obrigado. Você vai melhorar. Ok, ok, ok. Eu tento não dobrar a agulha. A agulha. Então, você viu que a bainha é um pouco longa demais? Pode sair. Sim. Pode sair. Então, você pode ajustar a bainha. Eu gosto disso. Ok. Então, quero que você puxe, e faça puxar bem devagar. Devagar. Então, quando eu faço isso, sim. Ah. Eu manipulo um pouco meu polegar. Então, veja agora, estou na parte diferente do nó. Sim, sim, sim. Oi, Alex. Sim. Pronto para a próxima passagem? Isso já é bom o suficiente agora? É uma boa resposta? Mais ou menos. Hã? Então, o último é só um sangue. Temos um pouco. Ok. Deixe ela passar mais uma vez. Isso é bom. Então, o que eu faço. Você quer fazer, uh huh. Perfeito. Sim. Ainda tem 11L? Ainda é 11L. Você ainda está... Ainda não estou bem. Tudo bem. Vá lá, e depois tranque. Bom. E então, isso é perfeito. Então, ei, você quer ir até o fim, garota, ou quer ir... Vou fazer umas três. Não, você vê aquele? Sim. Então, que é quando você entra em uns 30, 35 graus. Então, você pode colocar sua bainha em torno de um e meio. Ok. Se você fizer três, vai até aqui embaixo. Ok. Sim. Bom. Bom. Perfeito. Agora, você cutuca a agulha devagar, que é a âncora, e cutuca. Cutuca com muita força. Bom. Agora, você vê que está no nó, mas pode ir um pouco mais fundo. Agora você mude seu... Sim. Ângulo fraco. Ok, ótimo. Isso é bom. Não, não. Um segundo. Ok. Tudo bem? Sim. Vamos usar a sucção. Então, você vai esperar um minuto. Ok. Eu aplico a pressão negativa, e quando eu digo para parar, você para, ok? Bom. Volte mais. Tipo avanço rápido, recuo lento, avanço rápido, devagar. Sim. Bom, bom. É muito bom. Continue assim. Você está olhando para o sangue, certo? Sim. Isso é bom. Você tem um bom controle. Muito bom. Então, no procedimento EBUS, precisamos ver a agulha o tempo todo para evitar a lesão. Mais alto. É pegar o movimento. Ah, eu não estava contando. Estou com mais ou menos 10. Eu sempre digo 30. Ok, agora você terminou, né? Sim. Antes de você sair. Sim. Aspire e depois saia. Ok. Você trouxe para baixo? Sim. Não, entendi. A amostra ainda não está muito boa. Ah, essa é uma boa amostra. Posso te sugerir uma coisa? Com certeza. Se você colocar a agulha no chão, às vezes pode dobrá-la acidentalmente. Ah, ok. Então, é melhor fazer assim. Tudo bem. Se a agulha entortasse, não poderemos mais usá-la. Entendido. Não, estou disponível para qualquer dica e truque. Sim. É bom. Então, ainda vamos fazer mais uma passagem. Quer fazer isso? Quer fazer isso? Você que faz. Continue assim. Você faz e depois faz sete passagens primeiro. E depois vamos voltar para... Ok. Talvez puxe um pouco mais para trás, porque sim, isso é bom. Polegar para baixo. Sim. Tudo bem? Isso é bom. Perfeito. Sim. Ok, ótimo. Sim. Você vê o que está atrás, certo? O coração? Uh-huh. Não quero ter tanto assim. Um e meio. Isso é bom. Isso é bom. Sim. Cutuca. E você? Sim. Você está nela. Bom. Isso pode ser bom demais. Então, você vê que essa é a ponta, certo? Sim. Ok, ótimo. Um segundo. Deixe-nos fazer isso. Se não tirarmos a caneta, não importa o quanto você esteja fazendo... Então espera. Sem sucção? Estou usando sucção. Obrigado. Sim. E agora, você vai mais alto. Você pode ir um pouco mais fundo? Ah, você não foi... Não. Volte mais. Bom. Siga em frente. Bom. Volte mais. Venha. Bom? Já fizemos? 15. Mais? Você poderia fazer um pouco mais. Sim. Não quero mais entrar nos boxes. Mais alto. Ah, vou treinar. Sim. Isso já é uma teoria hoje. Eu treino meus polegares mais do que qualquer outra coisa, como pneumologista, sim. Agora, se quiser parar, pode parar. E agora o que você... Não. Ah, droga. A sucção. Viu? Foi isso que aconteceu. Você não quer isso. Tudo bem ser devagar e ter paciência. Eu gosto de ser rápido, mas não me apresso para o novo jogo. Então agora, você vai para sete. Sucção e depois puxar para fora. Sim. Então, volte aqui. Volte. Agora polegar para cima. Empurre para baixo. Faça um joinha e aponte para mim. Empurre para baixo. Empurre para baixo. Sim. Bom, bom. Você vai ser... À direita? Sim, você vai ser. Não há outro jeito. Vai. Bem ali. Esse é um cara grande. Estamos avançando para o sete. Aqui. Tudo bem, você não quer dobrar a agulha. Ok. Então, é por isso que tenha paciência. Tenho que continuar perguntando sobre paciência, eu não sabia que você... Agora, aqui. Então são tipo dois, certo? Sim. Então você pode configurar para três. Bom. Perfeito. Polegar para baixo. Você está no... Você tem que empurrar um pouco para baixo. Bom. Agora, ótimo. Ok, bom? Uh-huh. Ok, ótimo. Perfeito. Ok. Agora espere por nós. Espere por nós. Ok, agora eu faço puxada bem devagar, ok? Ok. Você sabe fazer slow pull? Sim. Puxada bem lenta. Puxa devagar. Bom. Bom. Isso é muito rápido. É muito rápido. Eu te mostro como fazer devagar. Vou te mostrar um puxão lento. Todo mundo tira sarro de mim porque eu puxo tão devagar. Mas só estou dizendo que conseguimos as melhores amostras. Ah, ok. Sim. Você é lento. Sim, vou te mostrar o puxão mais lento. Não, eu não gosto tanto de sucção assim. Agora veja, se você olhar para o RPMI, veja o quão sangrento ele é. Se você está ensanguentado, algum patologista... Sim. Vou ser honesto, pessoal, esqueci de contar de novo. Tudo bem. Embora provavelmente tenhamos uns 15 anos. O 30. Você é boa. Você só precisa ter paciência. Estou impaciente? Você se apressa. Em que sentido? No EBUS, porque eu penso, "Meu Deus". Ah. Agora você se afasta. Você vê isso? Bom. Bom. Volte. Ok. Você viu que sua mão se moveu? Porque sua imagem EBUS foi diferente desde o início. Sim. Sim. O que significa que você se desviou. Sim. E este é sete. Sim, sete. Você pode devolver para... E então eu te mostro como fazer slow pull. E eu quero esse também. Aqui é a puxada lenta. Sim, se você não derrapar, e tiver mais chance de conseguir esse tempo por mais tempo. Você tem uma boa amostra? Não, nada? O que você precisa? É uma boa amostra? Não sei. Era difícil empurrar a soro fisiológico então... Sim, eu vi isso. Não vejo nada. Ah não. Então, este é um nó. Outro nó. Eu quero os dois. Então, quando você introduz a agulha, não quer ser muito apressado. Faça devagar. Tipo, muito, porque você dobra. Ok. Sim. Não, tudo bem. Meu trabalho é observar e dizer o que vejo, não o que faço. Então, tenho uma sugestão para você, Wallace. O que você faz é, eu não sei quem, bem... Sua agulha está na metade, mas você não tem visão. Mas aí, você está tentando manipulá-la. O que vai acontecer? Você vai aumentar o buraco, e isso aumenta a chance de ter o ar no mediastino. Ok. Essa é a agulha que está até a metade do caminho. Você não tem uma visão certa, mas suba. Venha e tente. Sim. Se sua agulha estiver na metade, você tenta empurrá-la para baixo, o que acontece é que o furo de entrada da agulha vai ficar maior, e o ar pode entrar, e isso pode causar o ar no mediastino. Pensei, tipo, empurre um pouco para você ver. Então, não. Pode usar o polegar para baixo. E depois encontrar outro ruim. Isso parece bom. Bom. Uh-huh. Então agora, quero que você seja a âncora. Você sabe como significa a âncora? Âncora significa que você não cutuca imediatamente. Você meio que balança com a parede da via aérea. E então, quando você tiver um bom contato, tipo cutucar. Sim. Sim, entendi o que você quer dizer. Assim, você não precisa passar por esse problema de novo. Então agora, vá devagar. Isso é bom. Agora já está ancorado. Agora cutuca, cutuca. Sim. Agora, olhe você. Sim. Sim. Viu? Ok. Bom. Agora, vou te mostrar puxar devagar, ok? Não, eu faço isso. Você pode seguir um caminho mais longo até o fim? Volte mais. Então, eu coordeno com sua velocidade. Se você jejuar, eu faço um pouco mais rápido. Se você desacelerar, eu puxo um pouco mais devagar. Ok. Então, sei que minha caneta vai sair depois que você fizer a passagem de 15, 20. Ok. Obrigado. Obrigado. Agora você também deriva. Viu? Eu disse. Você percebeu? Sim. Sim. Todo mundo se afasta. Então, você só precisa desfazer isso. Se você o desviar, então você está meio que na borda do nó. Sim, eu... Se essa é sua intenção, tudo bem. Sim. Sim. Ah, que bom. Essa é boa. Wallace, você tem uma boa amostra. Aqui. Acho que o que aconteceu foi que você foi fundo demais. Eu vinha em minha direção. Mantenha o polegar para baixo. Puxa para cima. Puxe mais. Acho que sim. Posso estar enganado. Não sei. Mas também é bom. Se quiser pesquisar, dê uma olhada novamente. Isso parece... Ok. Avançar. Avançar. Olhe para mim. Sim, devagar. Seja devagar. É aí que você está. Sim. Depois, puxe um pouco para trás. Sim. Isso deve ser bom. Então, uh-huh. Uh-huh. Eu faço puxada lenta. Uh-huh. Mhmm. Ok. Podemos enviar isso para o RPMI? RPMI para esse? Sim. Deixa eu fazer uma passagem, tá? Quero que você pratique slow pull desta vez. Sim. É por isso. Ok. Foi uma boa amostra? Não, não sabemos? Não. Então, eu mostro o que significa a âncora, e depois o que significa essa coisa? Mas são uma forma diferente de fazer isso. Eu quero essa parte, né? Porque esse aqui é meio heterogêneo. Então, eu quero essa parte. Pode segurar aqui? Então agora, minha agulha saiu. Você vê que a imagem está desaparecendo como uma cortina. O que significa que, veja, minha agulha não está na parede, mas está cutucando muito a parede. Agora eu estabilizo e só cutuco. E agora, depois disso, não me mexo. Então esse é meu nó. Então, minha agulha está um pouco dobrada. Então, vou ter que ajustar depois. Vou ajustar. Mas faça puxada devagar. Puxada bem lenta. Ok? Agora, você vê que minha agulha se moveu um pouco? Entendi. Estou intencionalmente voltando. Qual é o nome daquela coisa? Tentando conseguir diferentes áreas para obter mais amostras. Você se mexa. Você deveria ter puxado um pouco mais devagar. Ok, ainda não terminei. Isso é rápido. Ainda rápido. Estou encrencado. Não, tudo bem. Tudo bem. Faça até terminar? Sim, é por isso que eu... Sim. Para qual deles vamos enviar isso? Não, amostra primeiro. Ok. Então, eu sempre fico de olho no que sai. Às vezes, é depender deles. Às vezes não dá. Você nos deu uma boa. Só queria te mostrar como é. Vamos fazer mais em sete? Hã? Vai fazer mais em sete? Sim, mais em sete. Porque acho que o sete é onde está o dinheiro. Onde está o dinheiro. Sim. Então agulha dobrada para a parte anterior. Sete. Ah, é muito bom. Sim. Ok. Então, mais um e estaria tudo certo. Então, agulha dobrada para a parte anterior. Agulha torta. Então, quando você mira, mira para a parte de trás. Entendeu? Sabe o que quero dizer? Porque quando faço, faço um pouco mais atrás. Então, quero ter uma visão heterogênea. Volte. Esse aqui, né? E então, mas quando tenho essa visão, a agulha vai para a parte anterior. Então, com aqui, você vai conseguir. Ok. Agora vai. Com essa visão, você vai levar o carro até a área que deseja. Ah, entendi. Porque a agulha se dobrava para a frente. Então, você tem que passar demais para trás. Posterior. Sim. Sim. Entendeu, né? Você entende, né? Sim. Ok. E então, você me mostra. Então, aqui. Você pode mexer o corpo, e eu não quero que você se machuque o tempo todo. Então agora estamos muito anteriores. Volte para o posterior. Por aqui eu quero. Agora, exagere um pouco. Então, o que você faz é mover seu corpo. Aqui. Sim. Aqui, seu braço. Se você olhar para isso, não quero que você faça isso o tempo todo. Você vai ter uma fascite plantar bem aqui. Ok. Então, seu braço tem que estar assim. Melhor mexer meu corpo do que que... Mexa seu corpo. Sim. Ok. Está bonito. Ok, agora vai, e depois eu te mostro. Sua agulha vai ser a certa. Então este é o âncora. Vai, vai, vai. Devagar, vai, vai. Agora a imagem está desaparecendo. Vá devagar. Você ainda não está ancorando. Vá devagar. Sim, eu entendo isso. Então agora cutuque. Sim, ótimo. Agora encontre sua agulha. Sim. Está muito melhor do que antes. Sim. Agora cutuca devagar. Obrigado. Esta é uma boa área. RPMI? Não, os mesmos sete, porque eu realmente quero ter uma amostra daqui. Estou fazendo o que você estava fazendo. Isso é bom. Viu? Quando você sair, saia bem rápido. Sim. Vá para o 11R. Sete? Indo para 11R. 11R, certo? É isso que queremos. Sim, isso foi meio fraco. Pronto. Fiquei meio que desconfortável com isso. Pode deixar. Parece que você acertou algo. Ah, já é bom o suficiente. Sim. Isso é 11? Posso fazer a primeira passagem? Sim, sim. Sim. Então, aqui, eu meio que... Kevin, paciente está bem? O que é isso? Ela está bem? Porque sabe, o... A pressão dela. Não, o LMA está meio errado... Ah, é mesmo? Ok. Sim, ela está usando um inibidor de ECA. Ela não tomou esta manhã, mas a pressão está meio estranha, mas... Ainda estou recebendo um final de maré, então... Ok, ótimo. Mas o LMA dela é bem torto. Pode segurar aqui? Você consegue fazer puxada lenta? Puxa bem lenta? Devagar? Mhmm. Então, esse aqui é, acho que não podemos usar sucção. Eu vou fazer isso, tá? É só por pressão, e aí eu não gosto da posição de LMA dela. Então, só quero terminar rápido. Sim. Então, são 10 minutos. Agora está tudo bem. Ok, 10 minutos. Uh-huh. Mais 10 minutos. Passamos para o 11R. Vá com calma porque eu cuido daquele caso dentário. Ah, ok. Ok. Aliás, estamos tomando precauções nas vias aéreas. Então, você tem que limpar o quarto para quantas pessoas? Ainda não o moveram. Ok, isso sim é bom. Isso é 11R. 11R. Sim. Ok. Ainda estou dentro. Desculpa. Ah, sim. Sim. Então, o que eu fiz foi fazer entre os nós. Sim. Ah, temos uma grande parte nessa. Eu sei. Você consegue puxar devagar? Sim, sim. Você disse que é um bom pedaço? Sim. Posso ver? Posso ver? Ah, ok. Então, estamos bem. Vou enviar isso para a RPMI. Ah, isso é RPMI? Sim. Certo, então você pode varrer aqui? Sim. E então talvez eu faça mais uma passagem. Ok. Mas vou enviar isso para a RPMI. Então, você viu? 10R era grande. Veja, essa é uma amostra limpa e boa. Sim. Eu quero isso. Por isso tentei evitar usar a sucção. Isso também é bom. Esse parecia bom. Ok. Deixa eu fazer só essa vez. Então, sim, não sei se você está olhando para mim ou não. Não cutuco de longe, mas cutuco. Sim. Mas eu preciso desse ponto de apoio. Então, o que acontece, se você não ancorar, o que vai acontecer é que você vai deslizar para baixo e até o fundo, sim. Porque às vezes, eu bato na cartilagem e não vai dar lugar nenhum. Sim. Então, se você usar sucção, vai sangrar. Então, você não recebe mais esse tipo de amostra boa, e aí você... A âncora, dá para sentir, mas... Sim. Então, penso para... Cadê minha agulha? Ok. Ok. Então, minha agulha está bem danificada. Mas olha minha mão. Eu não faço isso, eu não faço aquilo. Eu mudo meu corpo. Sim. Essa vai ser sua mão a vida toda, então você não vai querer, tá? Você não quer estragar tudo. Então, tento seguir todo o caminho. Esse é o último. Ok, 11R. Porque você puxa muito bem. Por isso também consegui uma boa amostra. Aquele que você fez rápido, eu não vou mais ser bom. Ok. Lembra da última vez, tive que te pedir para... Ok, aqui. Desce com balão e limpe. Terminamos. Então, se você olhar para isso. Não sei, pode conferir de baixo? Viu? Isso porque temos um núcleo muito bom. E não é tão sangrento assim. Tudo o que você vê na amostra, é uma boa amostra, então você precisa conferir. Como procedurista, você também precisa verificar se sua amostra está boa ou não. Não somos cirurgiões, então estamos recebendo pedaços muito pequenos.

CAPÍTULO 5

Então, esse caso correu bem, como eu esperava, e não tive complicações inesperadas como sangramento. Ou, às vezes, pode causar algum tipo de trauma nas vias aéreas, ou uma lesão na outra área, que eu não tive em nenhuma dessas áreas. Então, o cuidado pós-operatório para esse tipo de procedimento é muito simples, porque não vamos - nosso procedimento é apenas ao redor das vias aéreas principais centrais, mesmo que o risco de pneumotórax seja muito baixo lá. Então, não precisamos necessariamente monitorar com raio-x de tórax ou algo assim. E não há restrição pós-procedimento. Então, quando acordam e se conseguirem engolir, podem começar a retomar as atividades diárias. Geralmente recomendamos não beber produtos alcoólicos e não dirigir dentro de 24 horas. É só isso. Existem diferentes métodos de ultrassom endobrônquico, procedimentos diferentes e procedimentos diferentes, e há preferências diferentes. Algumas pessoas gostam de usar uma técnica para duas pessoas. Algumas pessoas gostam de fazer do tipo que a aplicação de pressão negativa capilar, que uso no vídeo, que eu tiro o estilete devagar. E geralmente prefiro esse método, porque ele causa a amostra menos sangrenta. Então, essa amostra está mais limpa. E acho que também tiramos uma foto disso, para ajudar o patologista a descobrir o que é. Alguns broncoscopistas gostam de usar pressão negativa, que é como se houvesse uma seringa de 60 cc que podemos conectar para aplicar pressão negativa, e então, com essa pressão negativa, se você conectar às seringas EBUS, eles aplicam pressão negativa e coletam a amostra junto com o sangue. Então, alguns dos proceduralistas preferem esse caminho. E, novamente, existem muitas outras formas de realizar o procedimento EBUS. Há múltiplos linfonodos na cavidade torácica e a maioria deles pode ser acessada pelo broncoscópio EBUS, mas não todos. Então, geralmente, eles dizem 2R e 2L, e também o 4R e 4L, e também 10, 11R e L. Você também pode chegar ao 12R e ao L, e ao nível sete. Então, R é o linfonodo do lado direito do mediastino, chamamos de R. O lado esquerdo, ou seja, é o L. Mas o sete é o único linfonodo que não possui direito ou esquerdo. Esses são os linfonodos que podemos acessar com o endoscópio EBUS. Há um nível cinco e um nível seis, que é a preaorta, e o perivascular. Eles podem ser acessíveis, mas você precisa passar pelo sistema transvascular. Então, a maioria dos nossos broncoscopistas evita amostrar esse linfonodo nível cinco e nível seis. Há um nível oito e o nível nove pode ser acessado pelo EUS, mas não com ultrassom endobrônquico. E, geralmente, a demarcação dos linfonodos entre o direito e o esquerdo é um pouco diferente. Então, para o 4R, a demarcação entre 4L e 4R é a parede lateral da traqueia. 2R e 2L exatamente a mesma coisa, parede lateral da traqueia. Então, se o linfonodo está à frente da traqueia, ou seja, um linfonodo direito, não é o linfonodo Linfonodo. Mas no nível um, que fica acima da parede torácica, e a demarcação fica entre a linha média, que não podemos acessar. Nas imagens do ultrassom, podemos observar a arquitetura do linfonodo. Pode ser homogêneo, heterogêneo e vascularizado. Às vezes, há um hílum gordugo central. Se você vir o hílum gorduroso central, provavelmente será o linfonodo benigno. E se houver um linfonodo homogêneo, pode ser o linfonodo benigno. Se houver um linfonodo heterogêneo, ele pode ser considerado câncer, ou às vezes uma necrose pode causar o linfonodo heterogêneo. E se o linfonodo tiver alta vascularidade, isso pode ser um sinal de alto risco de malignidade. Mas nenhum desses dados sugere fortemente que isso aconteça. Por isso precisamos de uma amostra de tecido. Não podemos decidir apenas olhando pela imagem do ultrassom. Há uma diferenciação da linfadenopatia entre o ultrassom e a tomografia computadorizada. Na tomografia, chamamos de linfonodo aumentado se for maior que um centímetro, mas no EBUS há mais de cinco milímetros, chamamos de linfonodo aumentado. Então, às vezes, vemos o linfonodo no nosso ultrassom endobrônquico, mas na tomografia não é tão significativo, porque geralmente não usam contraste. E então o gânglio linfático no mediastino pode ser confundido com o vaso sanguíneo, e assim com o tecido mediastinal. Então, na tomografia às vezes não é fácil diferenciar. Por isso, o ultrassom endobrônquico é importante, especialmente para o estadiamento do câncer de pulmão. Uma das dicas que quero dar para a broncoscopia é que, para as imagens de ultrassom endobrônquico, há uma luz branca e uma visão do ultrassom. Como broncoscopia, precisamos memorizar olhando para a visão do ultrassom e percebendo onde estamos. Especialmente com o estadiamento do câncer, se você amostra o linfonodo errado, está dizendo ao paciente o diagnóstico errado. Enquanto isso, há alto risco de passar a muda da célula cancerígena para o linfonodo não envolvente. Então, minha dica é tentar memorizar a anatomia do linfonodo. Tipo, digamos, se o sete tem um tipo de esôfago além do nível sete, e o 4R está entre o triângulo da artéria pulmonar e a aorta. Então, olhando para essa anatomia, devemos saber onde estamos. Se não soubermos onde estamos depois da biópsia, recomendo descobrir onde está o local da agulha, porque depois da broncoscopia, depois de limpar o sangramento, você pode ver onde está o local do linfonodo e pode justificar: "Essa é a estação certa para amostrar ou não?" Alguns linfonodos podem ser muito desafiadores. Mas eu não fico sempre com um único método. Tenho métodos diferentes. Às vezes, eu uso um tipo de cutucada bem forte. Às vezes, vou muito devagar e ajustando a posição da agulha o tempo todo. Às vezes, peço ajuda, porque se outra pessoa estiver segurando seu endoscópio, há mais estabilidade, e aí você tem mais chance de conseguir um tecido melhor. Então, não fico com um único método. Se eu tentar com um método, se não conseguir ou se não conseguir um bom tecido, talvez eu tente outro método. E devemos sempre verificar a qualidade da amostra, porque os pacientes passam por todo o procedimento. Mas estamos recebendo núcleos muito pequenos – às vezes nem chamamos isso de biópsia central. Temos um lenço bem pequeno. E para nós, patologistas, o não diagnosticado e o paciente precisam passar pelo procedimento novamente. Então, sempre precisamos verificar qual é a qualidade da nossa amostra. Mesmo que você tenha feito três trechos, não há nada na sua amostra, ou não há o suficiente, então tente fazer mais. Sangramento é real. Às vezes pode sangrar. Se houver sangramento, o melhor que sugiro é pressionar o polegar com o endoscópio EBUS, porque a ponta do endoscópio EBUS é meio arredondada, e aí você pode inflar para cima. E usando esse balão para cima, você pode usar a técnica do torniquete aplicando pressão constante. E descobri que esse é o método mais eficaz para controlar o sangramento do EBUS. A complicação mais comum que vi no meu procedimento é que nunca senti ar no mediastino. Espero continuar assim. Nunca tive pneumotórax, mas vi algumas pneumonias depois do procedimento. E então, já vi bastante sangramento. Mas, todos os meus sangramentos são controlados com essa técnica, a maioria deles. E outra técnica que uso é aplicar soro fisiológico, epinefrina, pelo local da agulha que eu aplico.