기관지내막 초음파 기관지경 유도 생검 림프종

1장

제 이름은 닥터 트웨입니다. 저는 의학 조교수이자 중재 폐 전문의입니다. 오늘은 기관지내시경과 기관지 내막 초음파에 관한 케이스입니다. 제 환자는 70세 여성으로, 허벅지 육종을 앓고 있으며, 치료를 받았고 2019년 이후로 암이 사라졌습니다. 그런 환자에 대해서는 매년 모니터링을 하는데, 한 모니터링 스캔에서 종격기 림프절이 발견되어 기도 주변에 림프절이 있다는 뜻입니다. 그들은 크다. 그건 걱정스러운 일입니다. 감별 진단은 육종이나 림프종의 재발일 수도 있고, 때로는 육아증 변화로 이어질 수도 있습니다. 조직 생검이 필요해. 기도 주변 림프절 생검을 가장 잘 하는 방법은 기관지 내막 초음파인데, 이 검사는 가장 침습성이 적고 매우 안전하기 때문입니다. 우리는 이를 매우 중간 위험 시술이라고 부릅니다. 흔한 위험은 출혈일 수 있는데, 바늘을 사용해서 기도를 통과시키고, 여러 번 통과해야 하기 때문입니다. 또 다른 하나는 감염입니다. 기관지경 시술 과정이 모두 멸균된 것이 아니니까요, 맞죠? 멸균 기법을 사용하지만, 기도는 무균이 아닙니다. 그래서 기도와 기도 점막을 만지면 더 이상 멸균된 상태가 아닙니다. 그래서 감염을 상기도에서 하기도까지 전파시킬 수 있습니다. 또 다른 원인은 인근 구조물의 손상입니다. 즉, 실수로 폐 실질을 찌르면 기공격이나 기흉이 생길 수도 있고, 실수로 혈관을 뚫을 수도 있습니다. 그래서 생검할 때 바늘을 항상 봐야 하는 거야. 하지만 이 기관지 내막 초음파 검사는 매우 안전한 시술이며, 합병증이 발생하는 경우도 매우 드뭅니다. 기관지 내막 초음파의 일반적인 적응증은 두 가지입니다. 첫째, 환자가 폐암에 걸리거나 폐암에 대한 걱정이 있을 경우, 폐암의 어느 단계인지 반드시 확인해야 합니다. 그 다음, 기관지 내막 초음파는 병기 배치에 매우 중요한 기준입니다. 병기는 환자가 수술, 방사선 치료, 혹은 화학요법과 방사선 병합 환자인지 여부에 따라 치료를 받도록 안내하는 데 사용됩니다. 그래서 우리는 그런 폐암 병기 진단에 대해 그렇게 합니다. 두 번째는 원인을 알 수 없는 림프절병증이 있는 환자일 때입니다. 때로는 육아종증이나 감염일 수도 있고, 때로는 다른 암 유형에서 전이될 수도 있습니다. 조직 샘플이 필요해. 그리고 기관지 내막 초음파도 매우 중요합니다. 두 종류의 절차 모두 비슷한 절차가 있지만, 조금씩 다릅니다. 폐암 병기 검사는 제가 이번 경우에 했는데, 꼭 그럴 필요는 없지만, 림프절을 연속적으로 샘플링해야 하므로 체계적인 병기 배치가 필요합니다. 림프절을 시리얼 없이 샘플링하면 어떤 일이 일어날 수 있는데, 이는 암세포를 퍼지지 않는 림프절에 실수로 붙일 수 있는 경우입니다. 그래서 암 병기 관리에서 이것이 중요합니다. 하지만 이 환자는 육종과 림프종을 가지고 있는데, 이는 전신적인 과정입니다. 그래서 암처럼 병기 전환이 꼭 필요한 건 아니에요. 림프절을 스캔할 때, 5밀리미터 이상이면 크다고 간주합니다. 하지만 림프종과 육상육아증의 경우, 1cm 이상 또는 약간 더 큰 림프절이 보일 것으로 예상합니다. 제 환자는 7단계 림프절이 심하게 커져 있습니다. 11R과 11L은 경계선에 걸쳐 확대된 상태입니다. 하지만 저는 모든 것을 샘플링합니다. 왜냐하면 그 림프종의 진단 결과는 EBUS에서 발생하는 육아종증이 그리 높지 않기 때문입니다. 기관지 내막 초음파를 수행하려면 항상 기도 검사부터 시작해야 합니다. 왜냐하면 때때로 기도에 병변이 발견될 수 있기 때문입니다. 그러면 기관지 내막 초음파를 계속할지 결정할 수 있을 거예요. 그래서 저는 항상 기도 검사부터 시작해서 기도 정리를 합니다. 그 다음에는 기관지 내경 초음파 내시경을 사용합니다. 영상에서 설명한 것과 같아요. 끝부분의 스코프에는 풍선에 부착된 변환기가 있고, 물이 부풀 때마다 초음파 파동과 접촉할 수 있는 매체가 있습니다. 일반 초음파에서도 마찬가지로 일반 초음파에서 사용합니다. 우리는 항상 기도 점막과 접촉해야 해. 접촉이 없으면 이미지를 볼 수 없을 거야. EBUS에서는 화면 오른쪽 모서리에 바늘이 나오는 지점이 있고, 바늘이 약 35도 각도로 나오는 점이 있습니다. 초음파 시술 중에는 바늘 길이를 항상 확인하는 것을 선호합니다. 그래야 바늘이 어디에 있는지, 샘플이 어디에 있는지 알 수 있습니다. 이러한 이점 덕분에 EBUS의 진단 성과는 매우 높습니다. 특히 폐암 환자가 음성이라면, 음성 예측 수치가 매우 높고 95%를 넘습니다. 우리는 보통, 일반적으로 세 개의 구절을 다룹니다. 한두 구절도 할 수 있습니다. 하지만 많은 데이터를 보면, 최소 세 개의 구절을 사용합니다. 림프종과 육아종증 검사는 때때로 네다섯 개의 구간을 통해 진행합니다.

2장

이것을 기관지 내구 초음파라고 합니다. 끝에 이 채널이 생기게 될 거예요. 바늘이 30도 정도 나올 거예요. 바늘이 들어갔을 때 보여줄게. 이것이 일종의 트랜스듀서입니다. 그리고 라텍스로 만든 풍선도 있습니다. 따라서 환자에게 라텍스 알레르기가 있다면 사용할 수 없습니다. 그리고 우리가 그 전도를 할 방법은 약간의 식염수를 넣는 것입니다. 식염수가 윤활제처럼 사용되고, 기도 점막과 접촉하면 기관지 내구 초음파 영상에서 확인할 수 있습니다. 그리고 켜면 광원이 있어요. 그리고 카메라를 보고, 내가 스코프 끝에 손가락을 대면, 너는 그걸 볼 수 없을 거야. 하지만 내가 앞쪽에서 왔다면, 그리고 네가 보는 거야. 그래서 기관지 내막 초음파를 할 때는 일반 기관지경처럼 완벽한 시야를 원하지 않습니다. 완벽한 시야를 보면 내시경이 약간 뒤쪽을 향하게 되기 때문입니다. 그래서 기관지벽의 후벽을 실수로 다칠 수 있습니다. 우리가 루프 했나? 간단히 설명해 드릴게요. 하지만 이 기관지 내경은 치료용 내시경보다 조금 더 큽니다. 그래서 윤활제를 써야 해. 그래서 저는 미네랄 오일을 사용하고 있습니다.

3장

월리스 박사가 기관지 내경으로 기관삽관을 시도하고 있어. 좋네요. 앞을 봐. 중앙에 머물러. 그래서 이 시경은 치료 내시경으로 원했지만, 기관지 내막 초음파로는 원하지 않습니다. 만약 당신이 보고 있다면, 이곳이 완벽한 전망입니다. 그래서, 네. 그리고 조금 내려가. 아니, 그건 사진이 필요 없어. 앞으로 가, 앞으로, 앞으로 가. 좋네요. 지금은 이미 기관에 있습니다. 이제 진정해. 기관에 있을 때는 편안히 쉬세요. 눌러. 이것이 우리가 원하는 전망입니다. 기관 벽 전체를 보고 싶지 않을 거예요. 벽이 보인다면, 내시경이 기관의 후벽을 긁는 셈인데, 우리는 그걸 원하지 않습니다. 그러니까 누르세요. 진정해. 진정해. 눌러. 네. 진정해, 눌러. 눌러. 눌러. 이제 이 부분에 집중할 거야, 알겠지? 지금은 기관을 보고 계신 거예요. 그리고 조금만 뒤로 돌아와.

4장

기관지 내막 초음파 검사에는 두 가지 유형이 있습니다. 하나는 종격기 기획을 위한 것입니다. 종격기 병기 배치는 체계적으로 진행해야 합니다. 예를 들어, 암이라면, 오른쪽에 신경 쓰는 결절이라면, 왼쪽에서 오른쪽으로 아주 멀리 떨어진 곳부터 시작할 것입니다. 그리고 이 환자는 육아증이 있어서 꼭 그걸 사용할 필요는 없어요. 하지만 체계적인 병기 배치를 위해서는 암 과정을 위한 종격기 병기 같은 것부터 시작할 것입니다. 그럼 오른쪽부터 시작할래, 왼쪽부터 시작할래? 오른쪽부터 시작할게요. 맞아. 알겠어. 이제 오른쪽으로 가고 싶으면 뒤로 돌아와서 스코프를 오른쪽 메인 쪽, 앞으로로 향하세요. 응. 앞으로. 이제 왼쪽으로 가야 해. 오른쪽 메인 전체가 보인다면, 팁이 왼쪽을 가리키고 있는데, 이는 원하지 않는 부분입니다. 좋아요, 그럼 엄지손가락을 조금 아래로 내리세요. 네, 세 시쯤 방향으로 돌아보세요. 좋아, 잘했어. 이제 오른쪽 위쪽과 오른쪽 아래쪽에 있어요. 좋아, 그거 좋네. 그것은 BI의 카리나입니다. 그리고 옆벽을 향해 엄지손가락을 아래로 향하게 됩니다. 감사합니다. 엄지손가락 아래로 내려가세요. 그래서 이제 기도를 보고 있다면, 기도 점막과 접촉하지 않는 것입니다. 그다음에 식염수를 조금 주사해야 해. 그리고 나서 잠그는 걸 좋아해요. 이제 엄지손가락을 아래로 내리고, 이쪽으로. 음, 우리는 아무것도 못했어. 스캔할 줄 알아? 스캔하는 방법을 보여줄게. 여기로 돌아와. 스캔할 때 엄지는 항상 아래에 있고, 여기서는 사다리처럼 뒤쪽 위쪽, 앞쪽 위쪽, 뒤쪽으로 이동하는 거예요. 마치 지그재그 패턴 같아요. 네. 기복이 심하지 않아요. 그냥 옆으로 위로, 옆으로 위로. 네. 네. 그러니 다시 오른쪽 메인 채널로 돌아가세요. 좋아, 할래? 응. 그걸 클릭하세요. 메인 카리나로 돌아가고 싶어? 네, 11R부터 시작하겠습니다. 왼쪽에 결절이 있다고 가정해 봅시다. 왼쪽. 알겠어. 그래서 오른쪽부터 시작하고 싶었죠? 첫 번째는 11R입니다. 그거 좋네. 앞으로. 이제 BI에 있으니 저는 반대하는 게 좋겠어요. 오른쪽 중엽까지 완전히 파야 합니다. 그래서 깊이 들어가면 그게 스테이션 12가 될 거예요. 11RI. 11RI, 그리고 네. 11RI를 스캔하고 싶지 않아. 알겠어. 알겠지? 11루피? 11루피. 그럼 좋은 거네. 엄지손가락 아래로 내려가세요. 그러면 기도가 보이는데, 점막과 접촉하지 않는다는 뜻입니다. 그러니까, 네가 해야 할 일은... 오, 좋아. 그래서 우리가 보고 있는 것은 11입니다. 네. RS. 응. 11루피, 맞아. 그래서 림프절을 측정할 때, 5밀리미터 이상은 모두 큰 것으로 간주됩니다. 림프절 안쪽 경계에서 측정하려고 합니다. 직경을 눌러야 할까요? 네. 그리고... 나는 사진을 찍는다. 네. 좋아, 고마워. 저는 이를 균질성 림프절이라고 부르겠습니다. 그래서 이제 11R을 스캔한 후, 위로 올라가면 10R을 보게 될 거예요. 10R. 네. 좋아. 응. 여기가 바로 오른쪽 윗엽입니다. 그래서 아직 진행 중입니다. 좋네요. 그건 10R입니다. 네. 괜찮아. 사진을 찍을 필요 없어요. 그럼 10R 이상에서는 파란 점이 보이는 거죠? 그게 뭐야? 아지고스. 그게 아지고스 정맥이야. 알겠어. 아지고스 정맥 위쪽에 있나요? 4R이야. 4R. 알겠어. 아니, 아직 아무것도 안 하고 있어. 일이 진행되면 알려줄게. 그래서 기관 앞벽부터 외벽까지 4R 스테이가 필요합니다. 맞아. 그래서 제가 원하는 건 11시 방향부터 4시 방향까지 스캔하는 거예요. 내가 빠뜨리지 않도록 해. 네. 좋아. 이건 일종의 피하 림프절인데, 아주 작은 림프절이라서 그렇게... 네, 괜찮습니다. 이 작품은 아니에요. 계속 스캔해. 그러니까 측면 벽까지 쭉 스캔하세요. 올라가. 아주 작고 평평한 림프절입니다. 그래서 저는 양성 같아 보였습니다. 네. 다시 스캔해. 그게 기도야? 아니, 그게 뭐야? 오른쪽으로 내려갔어? 아니, 아직도... 왜냐하면 그 모습이, 음, 너 너무 빨리 갔어. 자, 시작한다. 네, 이건 4R입니다. 네. 알겠어. 그래서 지금 그는 이 아치고스 정맥이 맞는지 확인하고 있습니다. 4R? 네. 이것이 우리가 흔히 저지르는 실수입니다. 만약 림프절 하나를 발견했다면, 4R 단계에는 매우 많은 림프절이 있어서 무명정맥까지 스캔해야 합니다. 알겠어. 2R까지 올려요. 알겠습니다. 계속 스캔하세요. 그리고 대부분, 방송 중에는? 네, 네. 끝까지 할 수 있을까? 만약 LMA가 있고 2R까지 스캔할 수 있다면, 그게 적절한 방법입니다. 그리고 우리 - 알겠어. 그다음, 약간의 풍선을 줄 수 있습니다. 왜냐하면 여기 접촉이 전혀 없다는 것을 보시기 때문입니다. 자, 갑니다, 자. 좋아. 그게 바로 노드입니다. 그렇다면 무명혈관이란 무엇일까요? 셋. 4R과 2R의 차이점을 알려주실 수 있나요? 2R, 꼭지는 무명동맥과 기관의 교차점입니다. 네. 그럼 이제 그 위에 있는 무명동맥을 말해줄 수 있나요? 아래층에 있어야 하죠? 네, 저도 그럴 것 같아요... 조금 떨어지고 있어. 좋아, 그거면 됐어. 좋아요, 그게 무명혈관이군요. 그럼 2R이네요. 좋아요, 좋아요. 그건 2R이야. 알겠어. 그게 2R이야. 2R? 2R, 네. 하지만 샘플은 안 가져가. 크기가 크지 않아요. 응. 응. 그래서 7개를 스캔하려면 양쪽에서 스캔해야 합니다. 세븐에는 오른손도 왼손도 없다. 왼쪽. 오른쪽 중엽에서 시작해 오른쪽 중엽 바로 위를 스캔할 예정입니다. 그러니까, 그게 바로 큰 7개입니다. 네. 7점이야. 네, 일곱 명입니다. 알겠어. 그 사람을 찾아야 해. EBUS를 해본 적 있나요? 뭘 하라는 거야? EBUS(전부 추진) 해본 적 있나요? 내가 하게 놔둬. 그건 쉬울 거야. 아니, 아니, 네가 있으면 한 번 패스해. 몇 번 패스 정도 할 수 있어. 하지만 네, 우리는... 우리는 일곱 개를 샘플링할 거야. 일곱 명부터 시작할 건가요? 일곱. 네. 또, 또, 알겠지? 일단 찾았다면, 아직 임무가 끝난 것이 아닙니다. 전체 지역을 스캔해야 해. 네, 림프절이 여러 개 있을 수 있거든요, 맞죠? 네. 저도 왼쪽에서 갈게요. 근데 맨 위까지 스캔했어? 오른쪽에서 한 게 아니에요. 네. 벌써 했어? 아니, 내가 한 게 아니야. 네, 맞아요. 네, 올바른 방법으로 하세요. 좋아, 좋아. 그래서 이제 왼쪽 메인 쪽으로 갔죠. 알겠어. 아래에는 RA가 있어야 해서 돌려요. 응. 그러니 스캔하세요. 일곱 명을 위해서, 원한다면... 세 개가 있어야 하지? 네. 응? 가끔은 두세 명이 있을 수도 있어요. 네. 근데 이게 대기업이라는 거 알겠지? 저기 한 개의 노드가 있어요. 그래서 7시 방향을 스캔하려면 7시 방향에서 11시 방향으로 스캔해야 해, 알겠지? 이제 카리나에 있을 때는 몸을 움직여야 해. 그리고 왼쪽 메인으로 돌아가세요. 왼쪽 끝까지 쭉 검사한 다음, 다시 스캔하세요. 이제 왼쪽에서 7을 보고 계십니다. 응. 그게 뭐야? 연동 운동 보이나요? 그다음 들어오는 공기는 식도입니다. 아. 그래서 EBUS를 스캔하면 식도에 두 개의 스테이션이 보입니다. 4L. 8번과 9번은 맞지만, EBUS 내시경으로는 측정할 수 없습니다. 왼쪽에서 7번, 그리고 식도를 보게 될 4L. 알겠어. 왼쪽에서 7에서 1시 방향에서 5시 방향으로 스캔할 거예요. 위로 스캔해. 그게 식도야. 응. 아직 준비가 안 됐어. 괜찮아. 내 임무는 준비하는 거니까... 네가 할 때마다 꼭 잡아야 할 것 같아. 아니, 아니, 미안, 내가 남을게. 좋아. 알겠어. 응. 이제 카리나까지 계속 스캔해. 그게 뭐야? 저게... 심장 문제야. 당신이 보는 것은 심장 그림자 같다고 생각합니다. 네. 그렇지? 네. 그래서 이제 카리나에 도착하면, 당신은 그런 것 같아요. 그리고 나서 옆벽 쪽으로 돌립니다. 우리가 스캔할 거야...? 11L. 4L. 4L. 바로 저기. 네, 네. 그러니까, 이게 카리나(carina) 맞죠? 그래서 4L은 측면벽, 즉 9시 방향에서 8시에서 10시 방향 정도에 위치해 있습니다. 그래서, 어떤 그릇을 보고 있어? 대동맥이 있어야 해. 알겠어. 그 위에, 그리고 아래쪽에 PA가 있습니다. 알겠어. 저건 우리한테 대동맥처럼 보여. 네, 왜냐하면 그 크기가 엄청나기 때문입니다. 거대하고 벽도 매우 두꺼워. 그래서 PA를 찾으세요. 이건 아주 작은 4L이지만, 4L의 삼각형을 보고 싶어요. 그럼 잠깐만요, 제 스코프를 바꿔볼게요. 응. 응. 네, 저는 여기 엄지손가락을 내리고 싶어요, 왜냐하면 네. 조금 내려가. 4L 엔진을 스캔하는 또 다른 방법은 왼쪽 메인 라인으로 내려갔다가 위로 쓸어내는 것입니다. 알겠어. 4L을 스캔한 후 쓸어내는 건 필요 없어요. 그리고 폐동맥에서도 계속 보일 거예요. 그리고 더 쓸어도 대동맥 쪽에 보이고, 그 사이에 4L이 있습니다. 알겠습니다. 이제 그 삼각형 보여줘. 좋아, 다시 해볼게. 너무 무리하면 공기가 들어오고, 그러면 좋지 않아요. 그러니까 왼쪽 메인 끝까지 가세요. 좋아, 좋아. 앞으로. 조금 앞으로 가세요. 알겠어. 위로 올라가? 네, 이제 엄지손가락 아래로 내려가세요. 너는... 좋아, 좋아. 그게 PA인 것 같아요. 보이지? 네. 그러니 조금 더 방향을 틀어보세요. 이게 4L이네요. 네. 여기가 PA, 여기가 대동맥, 그리고 4L입니다. 네. 그래서, 사진 찍을 수 있어. 네, 감사합니다. 바로 저기요? 응. 네. 저 작은 거 보여? 네, 아주 작아요. 1-2밀리미터. 이 작은 녀석 같은 거야? 아니. 이게 연골이야. 저게 뭐야? 이건 기도 연골이야. 아. 그래서, 이걸. 한 명만 있는 게 아니라는 거 보여? 여기 하나, 여기 하나, 저기 하나 있어? 알겠어. 그게 시작하기에 좋은 방법일까요? 네. 네. 그리고... 아니, 아니, 아니. 그저 조금..? 맞아, 맞아. 알겠어. 너무 작아. 이해하려면 연습이 필요해요. 네. 다른 4학년도 따세요. 그래서 계속 위로 스캔해서 2L을 찾을 수 있어요. 네. 그리고 그다음은... 대동맥. 그리고 그 너머는, 네. 4학년. 위 사진은 2학년입니다. 네, 2학년입니다. 맞아요. 가끔은 찾기 힘들 때도 있어요. 알렉스, 보이니? 자주 보잖아. 그러니까, 저건 연골이야. 네, 그럴 겁니다. 연골. 연골. 네. 알겠어. 하나, 둘. 보시죠, 저건... 네, 그러니까 그건 림프절이 아니에요. 11번에서는 보이지 않을 거예요, 왜냐하면 매우 깊고 아마 더 이상 두드러지지 않을 거예요. 하지만 기관에서는 그런 걸 볼 수 있어요. 괜찮아. 만약 당신이 그것을 못한다면, 그것도 괜찮습니다. 너 너무 높은 곳에 있는 것 같지? 네. 그럼 다음에 스캔할 건 뭐야? 11L. 11. 10L과 11L. 하지만 스캔하는 방법은 그렇습니다. 우리... 네. 풍선이 올라갔다. 알겠어. 공기 좀 더 빨아들 수 있을까? 아니. 아, 그는 아무것도 없어. 그래서 제가 본 것은, 당신은 조금 너무 깊게 파고들지만, 그걸 억누르려 한다는 거예요. 그러면 카리나가 다칠 거예요. 네. 그래서 저는 엄지손가락을 아래로 누르고 밀었어요. 백색광에만 의존하고 싶지 않을 거예요. 네. 이제 왼쪽 메인 안에 있어. 이 관점에 집중해 보세요. 좋아, 그거 좋네. 내가 눌러줄게, 하지만 더 이상 못 가. 왼쪽 하엽으로 갈 다른 방법은 없어요, 맞아요. 내가 그걸 만들었어... 당신은 왼쪽 메인 좌석에 있어요. 네. 네. 저라면 그냥 억누르는 게 좋을 것 같아요. 저는 경치에 집중하지 않는 게 좋겠어요. 왜냐하면 당신이 하는 일은 엄지손가락을 치켜세우는 것이니까요. 그래서 벽을 문지르는 셈이죠. 그거 좋네. 엄지손가락을 이완시키고 눌러보세요. 네. 더 이상 더 이상 나아갈 수 없다는 걸 억누르세요. 네. 가, 가, 가, 가. 더, 더, 더. 이제 이것이 상엽입니다. 이제 11번 구역에 있네요. 11L. 11L. 맞아. 좋아, 11L을 샘플링할 거야. 응. 11L. 저것도 크네요. 11L, 7, 그리고 또 뭐? 그리고 나서 10L를 찾아야 해. 맞아. 아니, 어느 쪽이... 가장 큰 건, 11R. RS는... 11학년, 7학년, 그리고 11학년. 네. 좋아요, 그럼 11L부터 시작하겠습니다. 여기서 시작할까요? 응. 알겠어. 11L부터 시작할까요? 응. 알겠어. 2인 기법을 시도해 본 적 있나요? 잽 기술? 두 명이요. 두 명? 두 명이요. 네, 두 명이나 혼자 했어요. 자, 그럼 지금 어디에 있어? 내 망원경 다시 가져올게. 좋아, 장갑 끼고. 아마도 11L이 조금 더 크기 때문인 것 같아요. 그래서 여러분도 한 번 시도해 보시길 바랍니다. 11L. 다시 보여줘. 좋아, 좋아, 좋아. 그래서, 여기. 그래서 두 사람이 함께 쓰는 기법부터 시작하겠습니다. 그래서 두 사람, 한 명이 기관지경을 할 때는 꾸준한 압력을 유지해야 합니다. 그리고 보통 바늘은 파란 점에서 나오게 됩니다. 네. 그래서 바늘을 소개하려고 합니다. 그리고 몸을 굽히지 않도록 조심해야 해요. 만약 구부리면 새 바늘을 써야 해요. 네, 손가락을 대겠습니다... 그리고 나서 바늘을 잠글 거야. 그리고 이게 칼집이야. 이 칼집은 맞아요. 그걸 막기 위해 바늘 끝이 실수로 스코프를 다치게 할 수 있어요. 그러니까 제대로 하고 싶으니까, 다시 와서 흰 빛을 보여줄 수 있겠어? 그럼 내가 누르면 보이니? 보시죠, 네, 보호막이 나왔어요. 그러니 그냥 직접 보시는 게 좋을 것 같아요. 그래서, 이건 좋은 ... 네, 충분히 오래되지 않았습니다. 네. 그래서 잠그고, 그 후에는 다시는 움직이지 않아요. 그리고 아직도 11L을 보고 있잖아. 이제는 바늘 같은 굵기입니다. 내가 좋은 말을 할게... 좋아. 괜찮아. 좀 더 깊이 내려갈 수 있어? 완벽해. 이제 스코프를 들고 바늘을 조금 앞으로 밀어가고 있어요. 그리고 지금... 시야를 잃었지만 괜찮아요. 아니, 괜찮아. 좋아. 난 이미 그 안에 있어. 자, 여기 있어. 보이지? 자, 여기 있어. 좋아, 좋아. 그럼 폴라, 천천히 당겨 줄 수 있겠어? 그래서 이건 천천히 풀어가는 방법이에요. 네, 할 수 있어요. 네, 네 편 말씀하시나요? 슬로우 풀? 그래서 이건 느리는... 미안, 네 앞에 들이대네. 괜찮아. 이것이 슬로우 풀 방식입니다. 이 장치는 일정한 음압을 가하는 것입니다. 그리고 바늘 통과하는 동안에. 바늘 통과를 할 때는 그냥 느리고 뒤로 방향으로 노드 끝까지 이어집니다. 시간이 좀 흘러가서. 천속히 빨리, 뭐? 시간이 좀 흘러가서. 응. 네. 압력을 싫어하면 압력을 사용하지 않아, 음압? 흡입 장치를 쓰는 건 피가 날 수 있어서 좋아하지 않아요. 그래서 저는 항상 흡입 없이 시도해요. 아, 알겠어. 그리고 나오고 싶을 때는 아주 빨리 완전히 뒤로 물러나. 그리고 여기가 11L이죠? 여기는 11L입니다, 맞습니다. 그냥 확인 중이야. 지금 샘플을 처리 중이야. 그래서 우리가 처리하는 방식은, 여기서 폴라가 하고 있는데, 바늘이 빠져나간 상태입니다. 주사기 좀 가져다줄래? 알겠어. 응. 이건 식염수고, 그리고 나서 물을 내려놓으려고 해요. 이제 정리되면 멈추고, 스타일러스를 다시 꽂아요. 이제 한 사람을 시도해 보세요. 자, 이제 1인 기법을 보여드릴게요. 그래서 제가 보조할 거고, 월리스 박사님, 토마스 박사님? 네. 토마스 박사가 혼자서 전체 절차를 진행할 거예요. 조금 있다고 했어. 네. 알겠어, 한번 해볼게. 잠갔어? 칼집은 이미 고정되어 있는데, 가이드가 필요한지 아니면 원하지 않나요? 그거 가져갈게. 알겠어. 그래서 지금 이 상황은 좋지 않다. 더 자주 돌아오고 싶어요. 좋네요. 조금 더 물러나세요. 네 바늘이 올라갔을 때 가면, 그때가 좋아질 거야. 그게 좋은 것 같아. 완벽해. 네. 그러니까 이미 그 안에 있네. 좋네요. 이거 좀 어색하긴 하네요. 알아, 우리... 네가 꺼내는 동안 우리가 해. 잠깐만요. 네. 알겠습니다. 조심해. 알겠지? 네. 하지만 모든 걸 다 없애고 싶진 않아요. 정말 많은 것들이 사라질 수 있어요. 흡인기를 써야 할 것 같아. 이안, 괜찮아? 젠, 절차 끝났어? 네. 좋아. 올라올래? 올라와. 다음에는 흡입기를 써야겠어요. 아직도 11살이야? 11L. 내가 역을 옮기면 알려줄게. 림프종에도 플로우를 할 수 있죠? 네. 그래서 플로우 사이토메트리에서는 종격기 융합 유동을 합니다. 그래서 저는 모든 림프절에서 한 번씩 통과하는 것을 시도합니다. 왜 천천히 스타일러스를 빼면서... 이것을 모세혈관 압력이라고 합니다. 그래서 샘플이 나오도록 일정한 음압을 가하고 있습니다. 그건 피비린내 나는 일이 아니었다. 만약 그것을 빼내면, 많은 사람들이 다양한 기술을 가지고 있다는 뜻입니다. 내가 봤어... 아니, 난... 지금까지 가진 것들. 아, 아니요, 그럼 흡입기를 사용하겠습니다. 지금 샘플이 좋지 않아서 이번에는 흡입을 시도해볼 거야. 좋아. 알겠어. 이건 일종의 채널 청소 작업입니다. 네. 그리고... 네. 잠깐만. 기다려. 이제 압박해도 돼? 잠깐만, 흡입 당길게. 좋아, 좋아. 그리고 네거티브 흡입을 할 때는 주사기를 계속 주시해야 해요. 피가 나오면 즉시 중단해야 하거든요. 알겠어. 알겠어. 응. 응. 좋아, 좋아. 그리고 한 번 더 해볼게, 알겠지? 네, 네. 맛있어? 네, 모두 좋아 보입니다. 좋네요. 잘했어. 감사합니다. 당신은 더 나아질 거예요. 알았어, 알았어, 알았어. 바늘을 휘지 않으려고 노력해요. 바늘. 혹시 칼집이 좀 길다는 거 봤어? 나올 수 있어. 네. 나올 수 있어. 그러면 칼집을 조절할 수 있습니다. 이게 마음에 들어요. 알겠어. 그래서 당기고, 아주 천천히 당겨. 천천히. 그래서 제가 할 때는, 네. 아. 엄지손가락을 조금 조작해요. 이제 보시다시피, 저는 노드의 다른 부분에 있습니다. 네, 네, 네. 안녕, 알렉스. 네. 다음 촬영 준비됐어? 이제 이 정도면 충분한가요? 좋은 작품인가요? 어느 정도는요. 응? 그래서 마지막 건 그냥 피야. 조금 있어. 알겠어. 한 번 더 하게 해줘. 좋아. 그래서 제가 하는 일은, 네가 하고 싶은 건, 응. 완벽해. 네. 아직도 11살이야? 이건 아직 11L 때입니다. 너는 아직도... 아직도 잘하지 못했어요. 괜찮아. 거기 가서 잠가. 좋아. 그리고 그게 완벽해. 그래서, 끝까지 갈래, 아니면 가고 싶어... 세 개 정도 할게. 아니, 그거 보여? 네. 그러니까 그때가 30도, 35도쯤 들어오는 때입니다. 그래서 칼집을 1.5 정도 정도 둘러싸면 됩니다. 알겠어. 세 개를 하면 여기까지 내려가야 해. 알겠어. 네. 좋아. 좋아. 완벽해. 이제 바늘을 천천히 찌르는데, 이것이 앵커 역할을 하고 찔러줍니다. 정말 세게 찔러 주세요. 좋아. 이제 노드 안에 있지만 조금 더 깊이 들어가도 됩니다. 이제 네 옷을 갈아입으면... 네. 각도가 약해. 좋아, 좋아. 좋네요. 아니, 아니. 잠깐만. 알겠어. 괜찮을까요? 네. 흡입기를 사용할 거야. 그러니까 잠깐만 기다릴 거야. 알겠어. 음압을 가하고, 내가 멈추라고 하면 네가 멈춰, 알겠지? 좋아. 자주 돌아와. 예를 들어 빨리 감기, 뒤로 천천히 감기, 천천히 감기. 네. 좋아, 좋아. 정말 좋아. 계속 해. 피 보고 있지? 네. 좋네요. 컨트롤이 좋네요. 아주 좋아. 그래서 EBUS 시술에서는 부상을 피하기 위해 항상 바늘을 봐야 합니다. 더 높이. 움직임을 잡는 거야. 아, 나는 세지 않았어. 저는 10달러쯤 됐어요. 저는 항상 30이라고 말합니다. 이제 끝났지? 네. 나오기 전에. 네. 흡입 해제하고 나오세요. 알겠어. 내려왔어? 네. 아니, 알겠어. 샘플은 아직 좋지 않습니다. 오, 좋은 샘플이네요. 뭐 추천해도 될까? 물론입니다. 바늘을 내려놓으면 가끔 실수로 바늘을 구부릴 수 있어요. 아, 알겠어. 그래서 이렇게 하는 게 더 낫다. 괜찮아. 바늘이 휘면 더 이상 사용할 수 없어. 알겠습니다. 아니요, 팁과 요령은 언제든 듣고 싶어요. 네. 좋아. 그래서 한 번 더 검사할 거야. 할래? 할래? 네가 해. 계속 해. 먼저 그렇게 하고 7번 패스를 하세요. 그리고 다시 돌아가서... 알겠어. 조금 더 물러나면 좋겠어요, 네, 그게 좋은 거니까요. 엄지손가락 아래로 내려가세요. 네. 괜찮을까요? 좋네요. 완벽해. 네. 좋아, 좋아. 네. 뒤에 뭐가 보이지? 심장? 응. 그렇게 많이 갖고 싶지 않아. 1.5달러. 좋네요. 좋네요. 네. 찔러봐. 그랬어? 네. 네가 그 안에 있어. 좋아. 그건 너무, 음, 좋을 수도 있어. 이게 팁이죠? 네. 좋아, 좋아. 잠깐만. 이걸 하자. 아무리 많이 해도 스타일러스를 빼지 않으면... 그러니 잠깐만요. 흡입력이 없나요? 저는 흡인기를 사용하고 있습니다. 감사합니다. 네. 그리고 이제 더 높이 올라가. 좀 더 깊이 들어가 줄 수 있나요? 아, 너 안 갔어... 아니. 자주 돌아와. 좋아. 앞으로 나아가세요. 좋아. 자주 돌아와. 와. 좋아? 이미 했어? 15. 더? 조금 더 할 수 있어. 네. 더 이상 피트인하고 싶지 않아요. 더 높이. 아, 운동 좀 해. 네. 이것은 오늘날에도 이미 하나의 이론이 되었습니다. 저는 호흡기내과 의사로서 엄지손가락을 가장 많이 운동합니다. 이제 멈추고 싶으면 멈출 수 있어. 그리고 이제 네가... 아니. 아, 젠장. 흡입력. 보이지? 그게 바로 일어난 일이야. 그건 원하지 않을 거야. 천천히 하고 인내하는 것도 괜찮아요. 저는 빠른 걸 좋아하지만, 새로운 것을 서두르지는 않아요. 이제 7번으로 가. 흡인한 다음, 빼세요. 네. 그러니 돌아와. 돌아와. 이제 엄지손가락 들어 봐. 눌러. 엄지손가락을 치켜올리고 나를 향해 가리키세요. 눌러. 눌러. 네. 좋아, 좋아. 너는... 오른쪽에? 네, 곧 그럴 거예요. 다른 방법은 없어. 가. 바로 저기. 정말 큰 녀석이네. 이제 7번으로 넘어가겠습니다. 여기. 좋아, 너무 구부리지 마. 알겠어. 그래서 인내심을 가지세요. 인내심에 대해 계속 물어봐야 해, 네가 뭔지 몰랐어... 자, 여기. 그러니까 이게 두 개쯤 되는 거지? 네. 그래서 최대 3개까지 설정할 수 있습니다. 좋아. 완벽해. 엄지손가락 아래로 내려가세요. 당신은 지금 ... 조금 눌러야 해. 좋아. 좋아. 좋아, 괜찮아? 응. 좋아, 좋아. 완벽해. 알겠어. 이제 우리를 기다려. 기다려. 좋아, 이제 아주 천천히 당겨, 알겠지? 알겠어. 느린 당김 할 줄 알아? 네. 아주 천천히 당겨. 천천히 당기세요. 좋아. 좋아. 정말 빠르네요. 정말 빠르다. 천천히 하는 법을 보여줄게. 천천히 당기는 법을 보여줄게. 내가 너무 천천히 당긴다고 다들 놀려. 하지만 제가 말하는 건 우리가 최고의 샘플을 얻는다는 거예요. 아, 알겠어. 네. 너 느려. 네, 가장 느린 당김 속도를 보여드릴게요. 아니요, 저는 흡입이 그렇게 마음에 들지 않아요. 이제 보시다시피, RPMI를 보면 얼마나 피가 나는지 알 수 있습니다. 피투성이면 어떤 병리학자가... 네. 솔직히 말해서, 다시 세는 걸 깜빡했네요. 괜찮아. 아마 15살쯤 됐을 거예요. 30. 잘했어. 그냥 인내심만 가지면 돼요. 내가 조급하다고? 서두르세요. 어떤 의미에서요? EBUS에서, 왜냐하면 저는 '세상에'라고 생각했거든요. 아. 이제 네가 떠돌고 있어. 저거 보이니? 좋아. 좋아. 돌아와. 알겠어. 손이 흐트러지는 거 봤어? 왜냐하면 당신의 EBUS 이미지가 처음부터 달랐기 때문입니다. 네. 네. 즉, 네가 떠돌았기 때문이라는 뜻이지. 네. 그리고 이게 일곱 살이야. 네, 일곱 명입니다. 돌려줘... 그리고 나서 천천히 당기는 법을 보여줄게요. 그리고 이것도 원해. 여기 느린 당기기를 맡았어. 네, 드리프트하지 않는다면 더 오래 갈 가능성이 높아요. 좋은 샘플 찾았어? 아니, 아무것도? 뭐가 필요해? 좋은 샘플인가요? 모르겠어. 생리식염수를 밀어 넣는 게 힘들어서... 네, 저도 봤어요. 아무것도 안 보여. 아니야. 그래서 이 노드는 하나의 노드입니다. 또 다른 노드. 둘 다 원해. 그래서 바늘을 넣을 때 너무 서두르지 않는 게 좋아요. 천천히 하세요. 아주 구부려서 그런 거죠. 알겠어. 네. 아니, 괜찮아. 내 일은 내가 하는 일이 아니라 내가 보는 것을 관찰하고 알려주는 거야. 그래서, 월리스, 너에게 제안이 하나 있어. 네가 하는 건, 누군지 모르겠지만, 음... 바늘이 반쯤 나왔는데 시야가 안 보여. 하지만 당신은 그것을 조작하려고 합니다. 무슨 일이 일어날까? 구멍이 더 커지고, 그러면 종격기에 공기가 생길 가능성이 높아집니다. 알겠어. 바늘이 절반쯤 나왔어요. 전망이 맞지 않지만, 올라와. 올라와서 해봐. 네. 바늘이 반쯤 들어가 있다면, 바늘을 아래로 밀려 넣으려 할 수 있는데, 구멍이 더 커지면서 공기가 들어올 수 있고, 그로 인해 종격에도 공기가 생길 수 있습니다. 조금만 밀어서 보여줄 수 있게 해주려고 했어. 그래서, 아니요. 엄지손가락을 아래로 내리세요. 그리고 또 다른 나쁜 사람을 찾았다. 좋아 보여. 좋아. 응. 이제 네가 닻을 내렸으면 해. 앵커가 무슨 뜻인지 아세요? 앵커는 바로 찌르지 않는다는 뜻입니다. 기도벽과 약간 비슷하게 움직이는 상태입니다. 그리고 좋은 접촉이 생기면 그냥 찔러보세요. 네. 네, 무슨 말인지 알겠어요. 그러면 그 문제를 다시 겪지 않아도 됩니다. 그러니 이제 천천히 하세요. 이거 좋네. 이제 이미 고정되어 있습니다. 이제 찔러봐, 찔러봐. 네. 자, 네가 봐. 네. 네. 보이지? 알겠어. 좋아. 이제 천천히 당기는 법을 보여줄게, 알겠지? 아니, 그거 해. 더 긴 경로로 내려갈 수 있나요? 자주 돌아와. 그래서 네 속도에 맞춰 조율해. 당신이 단식하면 저는 조금 더 빨리 합니다. 네가 천천히 하면 내가 조금 천천히 당겨. 알겠어. 그래서 15, 20 패스 후에 내 스타일러스가 꺼질 거라는 걸 알고 있어. 알겠어. 감사합니다. 감사합니다. 이제 당신도 떠돌고 있어요. 보이지? 네, 그랬어요. 눈치챘어? 네. 네. 모두가 표류한다. 그래서 그냥 떠나지 않으면 돼요. 만약 그것을 드리프트한다면, 당신은 노드의 경계에 있는 셈입니다. 네, 저는... 그게 의도라면 괜찮아요. 네. 네. 오, 그거 좋네. 좋은 말이네. 월리스, 좋은 샘플 찾았어. 여기. 내 생각엔 네가 너무 깊게 들어갔다는 거야. 나는 내 쪽으로 다가왔다. 엄지손가락을 아래로 내리세요. 끌어올려. 더 위로 당겨. 그럴 것 같아. 제가 틀릴 수도 있습니다. 모르겠어. 하지만 좋은 점도 있죠. 조사하고 싶으면 다시 조사해 보세요. 저건... 알겠어. 앞으로. 앞으로. 나를 봐. 네, 느리죠. 천천히 해. 거기가 네 입장이야. 네. 그다음 조금 뒤로 물러나세요. 네. 그거면 좋겠네요. 그래서, 응. 응. 저는 슬로우 풀을 해요. 응. 응. 알겠어. 이걸 RPMI에 보낼 수 있을까요? 이 작품의 RPMI는 어떤가요? 네. 한 번 더 해볼게, 알겠지? 이번에는 천천히 당기는 연습을 해. 네. 그래서 그렇습니다. 알겠어. 좋은 샘플이었나요? 아니, 몰라? 아니. 그래서, 제가 앵커가 무슨 뜻인지 보여드리고, 그게 무슨 뜻인지 알려드릴까요? 하지만 그들은 다른 방식으로 그것을 해내고 있습니다. 이 역할 원하지? 이 작품은 좀 이질적이거든요. 그래서 이 부분을 원해요. 여기서 좀 잡아줄래? 그래서 이제 제 주사바늘이 빠졌습니다. 이미지가 커튼처럼 사라지고 있어요. 즉, 제 바늘이 벽에 꽂혀 있는 건 아니지만, 벽을 아주 찌르고 있다는 뜻이죠. 이제는 안정시키고 그냥 톡톡 건드려요. 그리고 지금, 이 일 이후로는 움직이지 않아. 여기가 제 노드입니다. 그래서 제 바늘이 약간 휘어져 있어요. 그래서 나중에 조정해야 해요. 조정할게. 하지만 천천히 당기세요. 아주 천천히 당겨. 알겠지? 자, 내 바늘이 조금 움직였던 거 보이지? 알겠습니다. 저는 일부러 다시 돌아가고 있어요. 그거 이름이 뭐야? 더 많은 샘플을 얻기 위해 여러 지역을 확보하려고 노력 중입니다. 움직여. 좀 더 천천히 당겼어야 했어. 아직 끝난 게 아니야. 정말 빠르네요. 그래도 빠르네. 곤란해졌어. 아니, 괜찮아. 괜찮아. 끝날 때까지 계속하나요? 네, 그래서 제가... 네. 이걸 누구에게 보내는 거야? 아니, 먼저 샘플 샘플. 알겠어. 그래서 항상 나오는 작품들을 주시합니다. 때로는 그들에게 의존하는 것이기도 합니다. 때로는 그렇지 않을 때도 있습니다. 좋은 말을 해주셨어요. 그냥 어떻게 되는지 보여주고 싶었어. 7시간 후에 더 할 거야? 응? 세븐에서 더 많은 일을 할 예정인가요? 네, 7편에 더 있어요. 왜냐하면 7번이 돈이 있는 곳이라고 생각하거든요. 돈이 있는 곳. 네. 그래서 바늘을 앞쪽으로 구부렸습니다. 일곱. 아, 정말 맛있어. 네. 알겠어. 그러니까 한 번만 더 하면 괜찮을 거야. 바늘을 앞쪽으로 구부렸습니다. 바늘이 휘었어요. 그래서 조준할 때는 약간 뒤쪽을 향해 조준하는 거죠. 알겠지? 무슨 말인지 알지? 왜냐하면 제가 할 때는 약간 뒤쪽으로 하거든요. 그래서 저는 이질적 관점을 적용하고 싶습니다. 돌아가. 이거 맞지? 그리고 이 시야를 볼 때, 바늘이 앞쪽으로 가. 그럼 여기 있으면, 네가 받을 거야. 알겠어. 이제 가. 이 전망을 통해 원하는 지역까지 이동할 수 있습니다. 아, 그렇군요. 바늘이 앞쪽으로 휘어졌기 때문이에요. 그래서 뒤로 좀 더 오버슈트해야 해요. 뒤쪽. 네. 네. 알겠지? 이해하지? 네. 알겠어. 그리고 나서 보여줘. 그래서 여기 있습니다. 몸을 움직일 수 있고, 항상 다치지 않길 바라요. 그래서 지금은 매우 앞쪽에 있습니다. 뒤쪽으로 돌아가세요. 이쪽으로 가고 싶어. 그러니 이제 조금 더 과하게 진행하세요. 그래서 몸을 움직이는 거야. 여기. 네. 여기, 네 팔. 보면, 항상 이렇게 하지 않았으면 해. 여기서 족저근막염이 생길 거야. 알겠어. 그래서 팔은 이렇게 해야 해. 차라리 몸을 움직이는 게 낫지... 몸을 움직여. 네. 알겠어. 좋아 보여. 좋아, 이제 가, 내가 보여줄게. 네 바늘이 맞는 바늘일 거야. 그래서 이게 닻이야. 가, 가, 가. 천천히, 가, 가. 이제 그 이미지가 사라지고 있습니다. 천천히 가. 아직 닻을 내리지 못했잖아. 천천히 가. 네, 그건 알겠어요. 그러니 이제 찔러보세요. 네, 좋아요. 이제 바늘을 찾아. 네. 이전보다 훨씬 나아졌어요. 네. 이제 천천히 찔러. 감사합니다. 여기는 좋은 지역이야. RPMI? 아니, 같은 7개야, 여기서 샘플을 꼭 갖고 싶어서. 나도 네가 하던 대로 하고 있어. 좋네요. 보이지? 나올 땐 정말 빨리 나와. 네. 11R로 가. 7번? 11R에 가는 중이에요. 11R 맞죠? 그게 우리가 원하는 거야. 네, 그건 좀 약했어요. 자, 됐다. 그 부분은 좀 찡그렸어요. 알았어. 뭔가 잡은 것 같네. 아, 그걸로 충분해. 네. 여기가 11시인가요? 첫 번째 시도를 해도 될까요? 네, 네. 네. 그래서 여기서, 나는 좀... 케빈, 환자 상태는 괜찮아? 그게 뭐야? 괜찮아? 왜냐하면, 알잖아, 그... 그녀의 압력. 아니요, LMA가 좀 맞지 않아요... 정말? 알겠어. 네, 그녀는 ACE 억제제를 복용 중입니다. 오늘 아침에는 안 먹었는데, 혈압이 좀 안 좋아서... 아직도 조수 끝 조수가 있어서... 좋아, 좋아. 하지만 그녀의 LMA는 정말 부정직합니다. 여기서 좀 잡아줄래? 천천히 당길 수 있나요? 아주 천천히 당기나요? 천천히? 응. 그래서 이건, 흡인은 못 쓰는 것 같아. 그냥 할게, 알겠지? 그냥 압박감 때문이고, 저는 그녀의 LMA 포지션이 마음에 들지 않아요. 그래서 빨리 끝내고 싶어요. 네. 그러니까 10분이야. 이제 괜찮아. 좋아, 10분. 응. 10분만 더. 11R로 넘어갑니다. 천천히 하세요, 제가 치과 케이스 맡고 있으니까요. 아, 알겠어. 알겠어. 참고로, 우리는 기도 예방 조치를 하고 있어. 몇 명이나 방을 청소해야 해? 아직 옮기지 않았어요. 좋아, 이제 됐다. 그게 11R이야. 11R. 맞아. 알겠어. 난 아직 참여할 거야. 정말 미안해. 아, 맞아요. 네. 그래서 제가 한 일은 노드 사이에서 하는 거였어요. 네. 아, 그건 꽤 큰 몫이야. 알아. 천천히 당길 수 있어? 네, 네. 꽤 많은 부분이라고 하셨죠? 네. 볼 수 있을까요? 볼 수 있을까요? 아, 알겠어. 그래서, 우리는 괜찮아. 이걸 RPMI에 보낼 거야. 아, 이게 RPMI인가요? 네. 좋아, 그럼 여기서 쓸어줄래? 네. 그리고 나서 한 번 더 패스할지도 몰라. 알겠어. 하지만 이 내용을 RPMI에 보내겠습니다. 그래서, 봤어? 10R은 정말 컸습니다. 보세요, 이건 깨끗하고 좋은 샘플입니다. 네. 이걸 원해. 그래서 흡입 장치를 피하려고 했어요. 그것도 좋은 일이에요. 저건 괜찮아 보였어. 알겠어. 이번 일만 해볼게. 그래서, 네가 나를 보고 있는지 아닌지는 모르겠어. 멀리서 찌르진 않지만, 건드려요. 네. 하지만 그 중심이 필요해. 그래서 만약 당신이 고정하지 않으면, 결국 미끄러져 깊은 곳까지 떨어지게 됩니다. 가끔 연골을 건드리는데, 아무 데도 가지 않을 때가 있거든요. 네. 흡입을 하면 출혈이 생길 수밖에 없습니다. 그래서 그런 좋은 샘플을 더 이상 얻지 못하고, 그다음에는... 닻을 내리는 느낌이 들지만... 네. 그래서 나는 생각해... 내 바늘 어디 있지? 알겠어. 알겠어. 제 바늘이 꽤 망가졌어요. 하지만 내 손을 봐. 나는 이것도 저것도 안 해. 몸을 바꿔요. 네. 이 손은 평생 네 손이 될 거니까 원하지 마, 알겠지? 망치고 싶지 않으니까요. 그래서 저는 전체 경로를 시도하려고 합니다. 이게 마지막이야. 좋아, 11R. 네가 정말 잘 당기니까. 그래서 좋은 샘플도 얻었어요. 네가 빨리 당긴 그 녀석, 난 더 이상 잘하지 못할 거야. 알겠어. 지난번에 기억나? 내가 부탁해야 했잖아... 자, 여기. 풍선을 내리고 깨끗이 청소해. 끝났어. 그러니까, 그걸 보면. 여기서는 잘 모르겠는데, 아래에서 확인해 줄 수 있나요? 보이지? 이건 우리가 정말 좋은 코어를 가지고 있기 때문이에요. 그리고 그렇게 피투성이도 아니에요. 샘플에서 보이는 모든 것은 좋은 샘플이기 때문에 반드시 확인해야 합니다. 프로세이더리스트로서 샘플이 좋은지 아닌지도 확인해야 합니다. 우리는 외과의사가 아니라서 아주 작은 조각들을 받고 있어요.

5장

그래서 이번 수술은 예상대로 꽤 잘 진행되었고, 출혈 같은 예상치 못한 합병증도 겪지 않았습니다. 또는 때로는 기도 손상이나 다른 부위에 손상을 입힐 수도 있는데, 저는 그런 경우를 겪지 못했습니다. 따라서 이 유형의 시술에 대한 수술 후 관리는 매우 간단합니다. 왜냐하면 저희는 시술이 중앙 주기도 주변에서만 이루어지기 때문입니다. 그곳의 기흉 위험은 매우 낮지만요. 그래서 반드시 흉부 엑스레이 같은 걸로 모니터링할 필요는 없습니다. 그리고 시술 후 제한도 없습니다. 그래서 일어나서 삼킬 수 있게 되면 일상 활동을 재개할 수 있습니다. 일반적으로 주류 제품을 마시지 말고 24시간 이내에는 운전하지 말 것을 권장합니다. 그게 전부입니다. 기관지 내막 초음파 검사 방법도 다르고, 절차도 다르며, 시술사도 다르고, 선호도도 다릅니다. 어떤 사람들은 두 명이 함께 하는 기법을 좋아합니다. 어떤 사람들은 모세관 음압 적용법을 좋아하는데, 제가 영상에서 사용하는 방식으로, 스타일렛을 천천히 빼내기도 합니다. 저는 일반적으로 그 방법을 선호하는데, 그게 샘플이 피가 적게 나오기 때문입니다. 그래서 그 샘플이 더 깨끗해졌어요. 그리고 병리학자가 원인을 알아내는 데 도움이 되도록 사진도 찍은 것 같아요. 일부 기관지내시경 전문의들은 음압을 사용하기도 하는데, 60cc 주사기를 연결해 음압을 가할 수 있습니다. 그 음압으로 EBUS 주사기에 연결하면 음압을 가하고, 혈액과 함께 샘플도 채취합니다. 그래서 절차극 작가들이 선호하는 방식이 바로 이런 식입니다. 그리고 다시 말하지만, EBUS 절차를 수행하는 방법은 여러 가지가 있습니다. 흉강에는 여러 림프절이 있으며, 대부분은 EBUS 기관지경으로 접근할 수 있지만 모두는 아닙니다. 그래서 일반적으로 2R과 2L, 4R과 4L, 그리고 10, 11R, L도 함께 말합니다. 12R과 L, 그리고 7레벨까지 도달할 수도 있습니다. R은 종격기 오른쪽에 있는 림프절로, 우리는 이를 R이라고 부릅니다. 왼쪽, 즉 L입니다. 하지만 7번 림프절만이 오른쪽과 왼쪽이 없는 유일한 림프절입니다. 이것들이 바로 EBUS 내시경으로 접근할 수 있는 림프절입니다. 5단계와 6단계인 전동맥(preaorta)과 혈관주위(perivascular)가 있습니다. 접근은 가능하지만, 반드시 혈관계를 통과해야 합니다. 그래서 대부분의 기관지경 전문의들은 5단계와 6단계 림프절 샘플링을 피합니다. 8단계와 9단계는 EUS에서 접근할 수 있지만, 기관지 내막 초음파로는 접근할 수 없습니다. 그리고 일반적으로 오른쪽과 왼쪽 림프절의 경계가 조금 다릅니다. 그래서 4R의 경우 4L과 4R의 경계가 기관의 측면벽입니다. 2R과 2L은 정확히 같은 문제, 기관의 측면벽입니다. 그래서 림프절이 기관 앞에 있다면, 즉 R 림프절이지 L 림프절이 아닙니다. 하지만 1층은 가슴벽 위에 위치하며, 경계선은 중앙선 사이에 있어서 우리가 접근할 수 없습니다. 초음파 영상에서 림프절의 구조를 볼 수 있습니다. 균질할 수도 있고, 이질적일 수도 있으며, 혈관도 다양할 수 있습니다. 때때로 중심에 지방이 있는 하일럼이 있습니다. 중심 지방 실질이 보인다면, 아마도 양성 림프절일 가능성이 큽니다. 만약 균질성이 있다면, 그것은 양성 림프절일 수 있습니다. 이질성 림프절이 있다면 암 가능성 또는 괴사가 이질성 림프절을 유발할 수 있습니다. 림프절에 혈류가 많으면 악성 위험이 높다는 신호일 수 있습니다. 하지만 그 어떤 데이터도 이를 강력히 지지하지는 않습니다. 그래서 조직 샘플이 필요해. 초음파 영상만 보고 판단할 수는 없습니다. 림프절병증은 초음파 검사와 CT 스캔 사이에 구별됩니다. CT 스캔에서는 1cm 이상 크기의 림프절이 커지면 '비대'라고 부르지만, EBUS에서는 5밀리미터 이상이 있으면 '비대림프절'이라고 부릅니다. 그래서 때때로 기관지 내막 초음파에서는 림프절이 보이지만, CT 스캔에서는 보통 조영제를 사용하지 않기 때문에 크게 유의미하지 않습니다. 그리고 종격동의 림프절은 혈관, 즉 종격기 조직과 혼동될 수 있습니다. 그래서 CT 스캔에서는 구분하기 어려울 때가 있습니다. 그래서 기관내막 초음파가 특히 폐암 병기 진단에 중요합니다. 기관지내시경에서 드리고 싶은 팁 중 하나는 기관지 내막 초음파 영상에서는 백색 빛과 초음파 뷰가 있다는 것입니다. 기관지경 검사는 초음파 화면을 보고 우리가 어디에 있는지 기억해야 합니다. 특히 암 병기 측정 때, 잘못된 림프절을 샘플링하면 환자에게 잘못된 진단을 알려주는 셈입니다. 그동안 암세포의 새싹을 비관생림절에 전달할 위험이 높습니다. 그래서 제 팁은 림프절의 해부학을 외우는 것입니다. 예를 들어, 7단계 식도 외에 7단계 식도가 있고, 4R은 폐동맥 삼각형과 대동맥 사이에 위치한다고 가정해 봅시다. 그래서 그 해부학을 보면 우리가 어디에 있는지 알 수 있을 거야. 생검 후에 위치를 모른다면, 기관지경 검사 후 출혈을 제거하고 림프절 부위를 확인할 수 있어 "이 검사관이 맞는 검사 부위인지 아닌가?"라고 정당화할 수 있기 때문에 바늘 삽입 부위가 어디인지 알아보는 것을 추천합니다. 림프절 중 일부는 매우 까다로울 수 있습니다. 하지만 항상 한 가지 방법에만 머무르지는 않아요. 저는 다른 방법을 씁니다. 가끔은 아주 강한 찌르기를 사용하기도 해요. 가끔은 아주 천천히, 바늘 위치를 계속 조절하며 사용하기도 해요. 가끔은 도움을 요청하는데, 다른 사람이 내시경을 들고 있으면 더 안정적이고, 더 좋은 조직을 얻을 확률이 높아지기 때문입니다. 그래서 저는 한 가지 방법에 고집하지 않습니다. 한 가지 방법으로 시도하면, 잘 안 되거나 좋은 휴지를 얻지 못하면 다른 방법을 시도해볼 수도 있어요. 그리고 환자들은 전체 절차를 거치기 때문에 항상 샘플 품질을 확인해야 합니다. 하지만 우리는 아주 작은 코어 검사를 받고 있어요 - 때로는 코어 생검이라고 부르지 않기도 하죠. 아주 작은 조직을 얻었어요. 그리고 저희 병리학자, 진단받지 않은 환자, 환자 모두 다시 절차를 거쳐야 합니다. 그래서 우리는 항상 샘플 품질을 확인해야 합니다. 세 개의 지문을 했는데 샘플에 아무것도 없거나 부족하다면, 더 해보세요. 출혈은 실제로 발생합니다. 가끔은 피가 날 수 있어요. 출혈이 발생하면 제가 제안하는 가장 좋은 방법은 EBUS 내시경으로 엄지손가락을 누르는 것입니다. 왜냐하면 EBUS 내시경 끝부분이 둥글게 되어 있고, 그러면 부풀어 올릴 수 있기 때문입니다. 풍선을 위로 올려 지속적인 압력을 가하는 지혈대 기법을 사용할 수 있습니다. 이 방법이 EBUS 출혈을 가장 효과적으로 조절하는 방법임을 알게 되었습니다. 제가 시술 중 가장 흔한 합병증은 종격기에 공기가 들어간 적이 없다는 점입니다. 앞으로도 계속 그렇게 지내길 바랍니다. 저는 기흉을 경험한 적은 없지만, 시술 후에 몇 번의 폐렴을 봤어요. 그리고 꽤 많은 출혈을 봤습니다. 하지만 대부분의 출혈은 그 기법으로 조절되고 있습니다. 그리고 또 다른 방법은 얼음 식염수, 에피네프린을 주입한 후 주사 지점을 통해 주는 것입니다.