リンパ腫に対する気管支内超音波検査 気管支鏡ガイド生検

第1章

私の名前はドクター・トゥウェです。私は医学の助教授であり、介入呼吸器科医でもあります。今日は気管支鏡検査と気管支内超音波についてのケースです。私の患者さんは70歳の女性で、太ももの肉腫を患っており、治療を受けてから2019年以降はがんがなくなりました。そのような患者については毎年モニタリングを行い、ある監視スキャンでは縦隔リンパ節腫大が確認されました。これは気道の周りにリンパ節があることを意味します。彼らは大きい。それは憂慮すべきことです。鑑別診断は肉腫やリンパ腫の再発かもしれませんし、時にはサルコイドーシスの変化に至ることもあります。組織生検が必要だ。気道周辺のリンパ節の生検を行う最良の方法は気管支内超音波検査で、これは最も侵襲性が低く、非常に安全な処置だからです。私たちはこれを非常に中程度のリスクの処置と呼んでいます。よくあるリスクは出血です。針を使い、その後気道を通し、多くの通路を通すからです。もう一つは感染症です。気管支鏡検査は全て無菌ではないですよね?滅菌技術を使っても、気道は無菌ではありません。つまり、気道や気道粘膜に触れると、もう無菌ではありません。つまり、上気道から下気道まで感染を導入することができます。もう一つは近くの構造物への損傷です。つまり、誤って肺実質を突いて縦隔気胸や気胸を引き起こすこともありますし、誤って血管を突き破ることもあります。だから生検のときは針を常に見なければならないのです。しかし、この気管内超音波は非常に安全で、合併症が起こることは非常に稀です。気管内超音波検査の一般的な適応症は2つあります。一つは、患者が肺がんを発症したり、その心配がある場合、その病期を把握する必要があるということです。次に、気管内超音波検査は病期の重要なルールです。なぜなら、病期診断は患者が手術候補であれ放射線治療であれ、化学療法と放射線の複合であれ、治療を受けるための指標となるからです。そういった肺がんの病期診断にはそうしています。2つ目は、原因不明のリンパ節腫大患者の場合です。時にはサルコイドーシスや感染症、あるいは異なる種類のがんによる転移の場合もあります。組織サンプルが必要だ。それから気管内超音波検査も非常に重要です。どちらの手術にも似たような手順がありますが、少しずつ異なります。肺がんの病期診断については、必ずしも必要ではありませんが、リンパ節を連続的に採取する必要があるため、ある種の体系的な病期診断です。リンパ節を連続的に採取しなければ、苗が生まれることがあり、誤ってがん細胞を転移していないリンパ節に置いてしまい、患者の病期を上げることができます。ですから、がんの病期診断においてそれは重要なことです。しかし、この患者は肉腫とリンパ腫を併せ持っており、これは全般的な過程です。だから、がんのようにステージアップする必要は必ずしもありません。リンパ節をスキャンすると、5ミリを超えるものは大きいとみなされます。しかしリンパ腫やサルコイドーシスの場合、1センチ以上、あるいは少し大きいリンパ節が見られると予想しています。私の患者はレベル7のリンパ節で著しく腫れています。11Rと11Lはほぼ拡大されています。しかし、すべてのリンパ腫の診断率はあまり高くないため、すべてのサンプルを採取しています。なぜなら、EBUSによるサルコイドーシスの診断率はあまり高くないからです。気管内超音波検査を行うには、まず気道検査から始めなければなりません。なぜなら、時には気道内に病変が見つかることがあるからです。そうすれば、気管支内超音波検査を続けるかどうかの判断を変えられます。だから、私はいつも気道検査から始めて、その後気道クリアランスを確認します。その後、気管支内超音波検査鏡を使っています。それは私がビデオで説明した通りです。先端のスコープにはトランスデューサーがあり、風船に取り付けられていて、水で膨らむたびに超音波波に接触できる媒体があります。一般的な超音波でも同じです。常に気道粘膜と接触しておく必要があります。連絡がなければ映像を見ることもできない。EBUSでは、画面を見ると、画像の右隅に針が出てくる点があり、針が出てきてから約35度の角度で出てくるのです。超音波検査中は、針の長さを常に確認したいので、針の位置やサンプリングの場所を知ることができます。この利点により、EBUSの診断率は非常に高いです。特に肺がんで陰性の場合、陰性予測値は非常に高く、95%以上になります。私たちは通常、一般的に3つのパッセージを読みます。1、2つのパッセージも書くことができます。しかし、多くのデータに基づくと、最低でも3つのパッセージは行います。リンパ腫やサルコイドーシスの検査では、時には4〜5回のパッセージで行います。

第2章

これを気管支内超音波と呼びます。先端で、このチャンネルが使えます。針は30度くらいの角度で出ます。針が入ったら見せてあげるよ。これは一種のトランスデューサーです。そして、ラテックスで作られたバルーンもあります。ですので、患者さんにラテックスアレルギーがある場合は、使用できません。その伝導を行うには、少し生理食塩水を入れます。つまり、生理食い塩水は潤滑剤のように使われ、気道粘膜に触れると、気管支内超音波画像でそれが確認できます。そして、電源を入れると光源が出ます。そして、カメラを見て、指をスコープの先に当てても、見えないでしょう。でも、もし私が前方から来て、あなたがそれを見ているなら。ですから、気管支内超音波検査を行う際には、通常の気管支鏡のように完璧な視野は望ましくありません。完璧な視野を取っていると、内視鏡が少し後ろ向きを向いてしまうからです。そのため、気管支の後壁を誤って傷つけてしまうことがあります。ループした?順番に説明させてください。しかし、この気管支内超音波検査鏡は治療用視野鏡より少し大きいです。だから潤滑剤を使わなきゃいけない。ミネラルオイルを使っています。

第3章

ウォレス医師は気管支内超音波検査で挿管を試みています。それは良かった。前を向いて。中央にいろ。これは治療用内視鏡で望んだ見方ですが、気管内超音波では望んでいません。もしあなたが見ているなら、これは完璧な眺めです。だから、はい。そして少し下に。いいえ、写真は必要ありません。前に進め、前へ、前へ。それは良かった。今、彼はすでに気管内に入っています。さあ、リラックスして。気管の中はリラックスしてください。押さえつけろ。これが私たちが望む景色です。気管壁全体を見たくないでしょう。壁が見えると、内視鏡が気管の後壁をこすり取ることになりますが、それは避けたいことです。だから、押さえ込んでください。落ち着いて。落ち着いて。押さえつけろ。はい。リラックスして、押さえて。押さえつけろ。押さえつけろ。だから、これに集中し始めるよ、いい?今は気管を見ている。そして、少し戻ってきて。

第4章

気管支内超音波検査には2種類あります。1つは縦隔の病期です。縦隔のステージングについては、体系的に進めなければなりません。例えば、がんの場合、右側に結節が入っている場合は、左側から右側にかけて非常に離れた場所から始めます。この患者はサルコイドーシスを持っているので、必ずしもそれを使う必要はありません。しかし、体系的な病期診断については、まず縦隔期の病期から始めます。じゃあ、右から始める?それとも左から?右側から始めます。そうだね。わかった。では、右に行きたいなら戻ってきて、スコープを右メインの方に向けて前方に向けてください。うんうん。前へ。さあ、左に行ってください。右側のメインが見えるなら、先端が左側を向いているので、それは避けたいことです。じゃあ、少し親指を下に下げて。3時の方向に向かって。よし、君は大丈夫だ。今、あなたは右の上と右の下にいます。よし、それはいいね。それはBIのカリーナ(カリーナ)です。そして、側面の壁に向きを合わせて、親指を下にします。ありがとうございます。親指を下に。つまり、気道が見えているなら、気道粘膜と接触していないということです。それから、少し生理食塩水を注射しなければなりません。そして、鍵をかけるのが好きです。今度は親指を下にして、こっちに。まあ、何も見なかったんだ。スキャンの方法を知っていますか?スキャンの方法をお見せしましょう。戻ってきてほしい。スキャンするときは親指が常に下に置かれ、ここははしごのように後方、前方、後方へと進みます。ジグザグなパターンみたいな感じだよ。はい。上下の感情ではありません。横上、横上ってる感じ。はい。はい。なので、もう一度右メインに戻りましょう。わかった、やりたい?うんうん。それをクリックしてください。メインのカリーナに戻りたいの?はい、まずは11Rから始めます。例えば、左側に結節があると仮定しましょう。左側。わかった。だから右から始めたかったんだろ?最初のものは11Rです。それは良いことです。前へ。今はBIにいるので、私はマイナスをおすすめします。右の中葉まで全部伸ばす必要があります。だから、深く掘り下げると、それがステーション12になる。11RI。11RI、そしてそうです。11RIをスキャンしたくない。わかった。わかるか?11RS?11RS。それなら、それは良いことだ。親指を下に。そうすると気道が見えていて、粘膜に接触しない状態です。じゃあ、やるべきことは...ああ、よかった。つまり、私たちが見ているのは11です。はい。RS。うんうん。11RS、はい。したがって、リンパ節を測定すると、5ミリを超えるものは大きいとみなされます。リンパ節の内側の境界から測定しようとします。直径を押したほうがいいですか?はい。そして...写真を撮る。はい。よろしい、ありがとう。これを均質リンパ節と呼びます。では、11Rをスキャンした後、さらに上に行ったら、10Rが見えます。10Rです。はい。よかった。うんうん。これが右上葉です。だから、まだ進行中です。それは良かった。それは10Rですね。はい。大丈夫だよ。写真を撮る必要はありません。では、10Rより上では青い点が点っているのですよね?それって何?アジゴス。それがアジゴス脈です。わかった。アジゴス静脈の上は?4Rだよ。4R。わかった。いや、まだ何もしていない。何か進展があったら知らせるよ。つまり、気管の前壁から外側壁まで4Rステイをします。そうだ。だから、11時の方向から4時あたりまでスキャンしてほしい。見逃さないように気をつけて。はい。よかった。これは皮下注射の一種ですが、とても小さなリンパ節なので、そこまで...はい、それで構いません。この子じゃない。スキャンを続けろ。では、側壁までずっとスキャンしてください。上へ。それは非常に小さな平らなリンパ節です。だから、私には良性に見えました。はい。もう一度スキャンしてみてください。それは気道?いや、それは何?右に降りた?いや、まだ...だって、あの帽子は、まあ、本当に速すぎたよ。さあ、始めよう。なるほど、これは4Rです。はい。わかった。だから今、彼はこの奇状静脈が正しいものかどうかを確認している。4R?はい。これは私たちがよく犯すミスです。もしリンパ節が一つ見つかったとしても、4R期には多くのリンパ節があるので、無名静脈までスキャンしなければなりません。わかった。2Rまで。なるほど。だからスキャンを続けてください。そして主に、私たちが放送しているのは?はい、はい。最後まで行けるの?もしLMA(契約)を持っていて、2Rまでスキャンできるなら、それが適切な方法です。そして私たちは――わかった。次に、少し気持ちを切り替えることができます。なぜなら、ここには接触がないからです。さあ、さあ、さあ。よかった。それはノードです。では、無名血管とは何でしょうか?三。4Rと2Rの違いを教えてもらえますか?2Rでは、先端は無名動脈と気管の交差点です。はい。では、その上の無名動脈について教えてもらえますか?下に置かれるはずだよね?うん、そう思うよ...少し下がる。よし、それでいい。なるほど、これが無名の器です。つまり、これは2Rです。なるほど、いいですね。それは2Rです。わかりました。それは2Rだ。2R?2Rはそうです。でもサンプルは取らない。あまり大きくはありません。うん。うん。ですから、7枚をスキャンしたいなら両側からスキャンしなければなりません。セブンには右も左もありません。左。右中葉から始めて、右中葉のすぐ上をスキャンします。つまり、大きな7点です。はい。7だ。そう、7人。わかった。あの男を見つけろ。EBUSをやったことはありますか?何を?これまでにEBUSをやったことはありますか?君がやらせてくれたんだ。それは簡単なはずだ。いやいや、もし君がいるなら、君も一回パスしてくれ。パスを一、二回やってみるよ。でも、そう、私たちは...7つ試食する。7人から始めるのか?七。はい。もう一度、まただ、わかるか?一度見つけたら、あなたの仕事はまだ終わっていません。エリア全体をスキャンしなければなりません。はい、リンパ節が複数存在することもあるからですよね?はい。私も左から話します。でも、一番上までスキャンしましたか?右からやったわけじゃない。はい。もうやったの?いいえ、私はやっていません。そうだね。はい、正しい方法でやってください。よし、いいね。だから今、あなたは左側のメインに行きました。わかった。下にRAがあるはずなので、回しています。うんうん。スキャンしてください。セブンのために、もしよければ...3つあるはずだよね?はい。え?時には2人か3人もいることもあります。はい。でも、ここはコングロマリットだってわかる?そこに一つのノードがあります。だから、7時をスキャンしたいなら、7時の位置から11時の位置までスキャンしなければなりません。さて、カリーナのところにいるときは体を動かすんだ。そして左メインに戻ります。左端のメインレンズまでずっと行って、もう一度スキャンしてください。今、左側から7が見えています。うんうん。それって何?蠕動運動が見えるか?次に入ってくる空気は食道です。ああ。EBUSをスキャンすると、食道に4Lの2つのステーションが見えます。8と9は正しいですが、EBUSスコープでは測定できません。左から7つ、そして4Lで食道が見える。わかった。左側の7から、1時の方向から5時の位置までスキャンします。上をスキャン。それは食道です。うんうん。まだ準備ができていない。大丈夫だよ。私の仕事は準備を整えることだから...君がやってるときはいつも、掴まなきゃいけない気がするんだ。いや、いや、ごめん、残るよ。よし。わかった。うんうん。さあ、カリーナにたどり着くまでスキャンし続けてください。それは何?あれは...心臓のことだ。あなたが見ているのは心臓の影のように見えると思います。はい。そうだろ?はい。だから今、カリーナにたどり着いたとき、あなたはそうだと思います。そして、それを横壁の方に向かって回します。スキャンするのか...?11リットル。4リットル。4リットル。そこだ。はい、うん。これがカリーナ(カリーナ)ですよね?4Lは側壁の位置で、だいたい9時から8時から10時の位置です。で、どの器を見ているの?大動脈があるはずだ。わかった。その上に、そして下にPAを置いてください。わかった。あれは大動脈のように見えます。はい、だって本当に大きいからです。巨大で、壁もとても厚い。それで、PAを見つけます。これはとても小さな4Lですが、4Lの三角形も見たいです。じゃあ、ちょっと待って、スコープを変えさせて。うんうん。うんうん。はい、ここには親指を下ろします。なぜなら、そうだからです。もう少し下に。4Lをスキャンする別の方法は、左側のメインに下がってから上を掃くことです。わかった。4Lをスキャンしてから掃き上げる必要はありません。そして肺動脈の中にもまだ見えるでしょう。さらに掃くと大動脈にはまだ見え、その間には4Lがあります。なるほど。さあ、その三角形を見せて。よし、もう一度やらせて。無理に押しすぎると空気が入ってしまい、その時は良くなくなります。だから、左のメインまでずっと行ってください。よし、いいね。前へ。もう少し前に。わかった。上に行く?はい、今度は親指を下にします。君は...よし、いいね。たぶんPAだと思います。ほらね?はい。だから、少しだけ体を向ける。これが4Lです。はい。これがPA、これが大動脈、これが4Lです。はい。だから写真を撮れる。はい、ありがとうございます。そこ?うんうん。はい。あの小さなのが見える?はい、とても小さいです。1〜2ミリです。この小さな子みたいな感じ?いいえ。これが軟骨です。それは何?これは気道軟骨です。ああ。では、これです。一つだけじゃないのがわかる?ここに一つ、ここに一つ、あそこに一つ?わかった。それは良い出発点でしょうか?はい。はい。そして...いや、いや、いや。ほんの少しだけ...?そう、そうだ。わかった。とても小さいです。理解するには練習が必要です。はい。他の4Lも手に入れてください。そうすれば、最後までスキャンして2年生を見つけることができます。はい。それから、私たちは...大動脈。そしてその先は、はい。4年生。上は2年生の写真です。はい、2年生です。おっしゃる通りです。時には見つからないこともあります。見えるか、アレックス?よく見かけるよ。つまり、それらは軟骨です。はい、そこにはあります。軟骨。軟骨。はい。わかった。いち、に。わかる?あれは...はい、それはリンパ節ではありません。11号室では見られません。なぜなら、彼らはとても深く、おそらくもう目立たないからです。しかし気管内ではそれがわかります。大丈夫だよ。もし見つからなくても構いません。君はかなり高い立場にいると思うよね?はい。では、次にスキャンするものは?11歳。11歳。10Lと11Lです。でも、そうやってスキャンしなきゃいけないんだよ。引き取りに行ってもいいですか...はい。風船が膨らみます。わかった。空気を上げてもいい?いいえ。ああ、彼は持ってないよ。だから、私が見てきたのは、少し深く掘り下げすぎているけれど、それを押し込めようとしているということです。カリーナを傷つけることになるぞ。はい。だから、親指を下にして押していました。白光に頼りたくないですよね。はい。今、あなたは左メインにいます。この見解に集中してみるべきです。よし、それはいいね。押さえつけるけど、もうこれ以上は進めない。左下葉に行くのは他に方法がないですよね。私はそれを...左側のメインにいる。はい。はい。私はただ押さえ込むだけです。景色に注目しないほうがいいです。なぜなら、あなたがやっていることは親指を立てているからです。つまり、壁を擦っているようなものです。それは良いことです。親指をリラックスさせて押し下げるといいです。はい。もうこれ以上進めないと押し込めて。はい。行け、行け、行け、行け。もっと、もっと、もっと。さて、これが上葉です。今は11年生だ。11L。11L。はい。よし、11Lを試します。はい。11歳。これも大きく見えますね。11L、7歳、それに他には?それから、10Lを探す必要があります。はい。いや、どれが...一番大きいのは、11R。RSは...11年生、7年生、11年生。はい。では、11Lから始めましょう。ここから始めるの?うん。わかった。11Lから始めましょうか?うんうん。わかった。二人で使った技法を試したことはありますか?ジャブのテクニック?二人。二人?二人。はい、二人か一人でやりました。さて、今どこにいる?もう一度スコープを取らせて。よし、手袋をはめて。11Lが少し大きいからだと思います。ですので、あなたにも試してみてほしいです。11歳。もう一度見せて。よし、いいぞ、いいぞ。さて、これです。では、まずは二人のテクニックから始めます。ですので、2人、1人で気管支鏡検査を行う場合は、一定の圧力を維持しなければなりません。そして針は通常青い点から出てきます。はい。だから、針を紹介しようとしている。そして、曲がらないように気をつけなければなりません。曲げると新しい針を使わなければなりません。はい、指を置きます...その後、針をロックします。そして、これが鞘です。これは鞘です、はい。それを防ぐために、針先が誤ってスコープを傷つけてしまうのです。正しいやり方をしたいなら、戻ってきて白い光を見せてくれる?じゃあ、押してみたら見える?そう、そういう保護用の鞘が出てきたのです。だから、ただ見てみたほうがいいかもしれません。つまり、これは良い...はい、長くは続きません。はい。だからロックして、それ以降は動かさない。そして今も11Lの学生を見ている。さて、これが針の太さです。いい話をさせてくれ...よかった。大丈夫だよ。もう少し深く行ける?それは完璧だ。今からスコープを持ち、針を少し進めていきます。そして今は...景色を見失いましたが、大丈夫です。いいえ、大丈夫です。いいね。もうその中にいるよ。はい、どうぞ。ほらね?はい、どうぞ。よし、いいね。じゃあ、ポーラ、ゆっくり引っ張ってくれない?これはスロープル方式です。はい、できます。わかった、そうだ、君の立場はある?ゆっくり引き?つまり、これはゆっくりとした...すみません、ちょっと突っ込んでしまいました。大丈夫だよ。これがスロープル法です。その作用は、一定の負圧をかけることです。そして、針の通路をしている間に。針の通過をするときは、ノードの端までゆっくりと後ろ向きに進みます。時は流れます。ゆっくり速いってこと?時は流れます。うんうん。はい。圧力が嫌いなら、負の圧力を使わないの?吸引は使うのが好きではありません。血のついたサンプルになる可能性があるからです。だから、私はいつも吸引を使わずに試しています。ああ、そうなんだ。そして、カミングアウトしたいときは、すごく素早く引き戻すんだ。そして、ここは11Lですよね?こちらは11Lです。念のため確認しただけです。今、彼らはサンプルを処理している。つまり、私たちが処理している方法は、ここでポーラが針を抜いているということです。注射器取ってくれる?わかった。うん。これは生理食塩水で、その後洗浄を試みます。今はクリアになったら止まり、スタイラスを元に戻します。だから今、一人の人を試してみてほしい。さて、今度は一人技法を紹介します。では、私が補助します。ウォレス医師、トーマス医師は?はい。トーマス医師が一人で全ての処置を行う。少しだけあるって言ってた。はい。わかった、やってみるよ。鍵をかけたのか?鞘はすでにセット済みで、ガイドが欲しいのか、それともいらないのか?それ、もらうよ。わかった。だから今、これは良い眺めではありません。私はもっと頻繁に戻ってくると思います。それは良かった。もう少し引いて。針が上がったら行けば、うまくいく。それは良いことだと思います。それは完璧だ。はい。つまり、もうその中にいるんだね。それは良かった。ちょっと気まずいなんて思ってる。わかってる、俺たちは...君が取り出している間にやるんだ。ちょっと待って。はい。なるほど。気をつけて。いい?はい。でも全部やめたくはないけどね。本当に、失うものが本当にたくさんあるんだ。吸引を使う必要があるかもしれません。ねえイアン、大丈夫?ジェン、手術は終わった?はい。よかった。上がってくる?上がってきて。次回は吸引を使おうと思います。まだ11歳?11歳。駅を移動させたら教えます。リンパ腫にもフローは使えますよね?はい。フローサイトメトリーでは、縦隔フローを複合的に行います。だから、すべてのリンパ節から一つの通路を取るようにしています。なぜゆっくりとスタイラスを抜くのに...これを毛細血管圧と呼びます。だから、サンプルが出るように一定の負圧をかけています。あれは血なまぐさくの方が起きた。引き抜くと、多くの人がさまざまなテクニックを持っています。あの...いや、私は...今のところのこと。ああ、いや、それなら吸引を使うよ。今のところ、サンプルの質はあまり良くないので、今回は吸引を試してみます。よかった。わかった。つまり、これはチャンネルのクリーンアップのようなものです。はい。そして...はい。ちょっと待って。待ってて。今、プレッシャーをかけてもいいですか?ちょっと待って、吸引を引くよ。よし、いいね。それから、ネガティブ吸引をかけるときは注射器に注意が必要です。もし血が出たらすぐに止めなければなりません。わかった。わかった。うん。うん。よし、いいね。それと、一回だけパスさせてくれ、いいか?はい、はい。美味しいですか?はい、すべて良さそうです。いい感じだよ。大丈夫だ。ありがとうございます。きっと良くなります。わかった、わかった、わかった。針を曲げないようにしています。針だ。それで、シースがちょっと長すぎるのを見た?出てこられる。はい。出てこられる。それならシースを調整できます。これ、いいね。わかった。だから、引っ張ってほしい、ゆっくり引っ張って。ゆっくり。だから、私がやっているときは、はい。ああ。親指を少し動かします。つまり、今はノードの別の部分にいるということです。はい、はい、はい。やあ、アレックス。はい。次のパスの準備はいいか?これで十分でしょうか?良い作品ですか?まあ、そんな感じです。え?最後ののはただの血だ。少しはあります。わかった。もう一度やらせて。いいね。だから、私がやることはこうです。君は、うん、そうしたいんだ。それは完璧だ。はい。まだ11歳?これはまだ11Lの話です。あなたはまだ...まだ上手くはない。それでいいよ。そこに行って、鍵をかけるんだ。よかった。そして、それが完璧だ。だから、最後までやりたいのか、それとも...3つくらいやるよ。いや、あの人が見える?はい。つまり、その時は30度か35度くらいの気温が入ってきます。そうすれば、鞘を1.5枚くらいの周りに置くことができます。わかった。3つだけやったら、ここまで行くことになるよ。わかった。はい。よかった。よかった。それは完璧だ。だから今、針をゆっくりと突き刺す、それがアンカーとなって突き刺す。強く突いてみて。よかった。今、ノードの中にいるのがわかりますが、もう少し深く掘り下げることができます。さあ、変えて...はい。弱い角度です。よし、いいね。それは良かった。いや、いや。ちょっと待って。わかった。それでいい?はい。吸引を使うよ。だから、ちょっと待ってくれ。わかった。負圧をかけて、私がやめてと言ったら、あなたがやめる、いい?よかった。もっと戻ってきて。早送り、遅く戻り、早送り、ゆっくりと。はい。いいね、いいね。本当に美味しいです。続けてください。血を見てるんだろ?はい。それは良かった。コントロールがいいね。とても良いですね。そのため、EBUS手術では、怪我を避けるために常に針を見なければなりません。もっと高く。動きを掴むことだ。ああ、数えてなかったよ。今は10時くらいです。私はいつも30人と言っています。さて、これで終わりだよね?はい。出てくる前に。はい。吸引を外してから出てきてください。わかった。降ろしたのか?はい。いや、わかった。サンプルはまだあまり良くありません。ああ、それはいいサンプルだね。何か提案してもいい?もちろんです。針を置くと、時々誤って曲げてしまうことがあります。ああ、そうなんだ。だからこそ、こうしたやり方が良いのです。大丈夫だよ。針が曲がったら、もう使えない。了解。いいえ、どんなコツや裏技でも大歓迎です。はい。いいね。だから、もう一度だけパスをやるつもりだ。やりたいのか?やりたいのか?君がやってみて。続けてください。まずは7回を通過します。そしてまた...わかった。もう少し引いてみてはどうでしょうか。そう、それは良いことです。親指を下に。はい。それでいい?それは良かった。完璧だ。はい。よし、いいね。はい。後ろに何があるか見えますか?心臓?うんうん。そんなに多くは持ちたくない。1.5。それは良かった。それは良かった。はい。つついてみて。そうなの?はい。君もその中にいる。よかった。それは、うん、良すぎるかもしれない。これが先端ですよね?はい。よし、いいね。ちょっと待って。やろう。スタイラスを外さなければ、どんなに頑張っても...じゃあ、待って。吸引は?吸引を使っています。ありがとうございます。はい。そして今度はもっと上へ行く。もう少し深く掘り下げてもらえますか?ああ、行かなかったのか...いいえ。もっと戻ってきて。よかった。前に進め。よかった。もっと戻ってきて。来て。いい?もうしたの?15。もっと?もう少しできるよ。はい。もうピットインしたくない。もっと高く。ああ、運動しろ。はい。これはすでに今日でも理論となっています。呼吸器専門医として、私は何よりも親指を動かしています。もしやめたいなら、やめていいよ。そして今、あなたは...いいえ。ああ、しまった。吸引。ほらね?それが起こったことです。それは望んでいない。ゆっくりや忍耐強くいっても大丈夫です。速いのは好きですが、新しいものに急いで進むことはありません。だから今、あなたは7番に行きます。吸引してから抜く。はい。だから、戻ってきて。戻ってきて。さあ、親指を立てて。押さえつけろ。親指を立てて、私の方を向けてください。押さえつけろ。押さえつけろ。はい。いいね、いいね。君は...右側?そうだ、そうなるよ。他に方法はない。行け。あそこだ。大きい子だな。次はセブンに移ります。はい。針を曲げるなよ。わかった。だからこそ、我慢しなさい。忍耐について何度も聞かなきゃいけない、君のことは知らなかった...さあ、ここだ。つまり、これで2つくらいだよね?はい。だから最大3つに設定できます。よかった。それは完璧だ。親指を下に。あなたは...少し押し下げないといけない。よかった。さて、いいね。よし、いい?うんうん。よし、いいね。完璧だ。わかった。さあ、待ってて。待ってて。じゃあ、今はすごくゆっくり引きますね。わかった。ゆっくり引くやり方は知ってる?はい。とてもゆっくり引く。ゆっくり引き。よかった。よかった。本当に速いですね。本当に速いです。ゆっくり進める方法をお見せします。ゆっくり引く方法を見せてあげる。みんな、引っ張るのが遅すぎるからからかわれる。でも、最高のサンプルを手に入れていると言っているだけです。ああ、そうなんだ。はい。遅いな。はい、最もゆっくり引く方法をお見せします。いいえ、私は吸引があまり好きではありません。RPMIを見ると、どれだけ血がまぐれているか分かります。血まみれなら病理医が...はい。正直に言うと、また数えるのを忘れてしまいました。大丈夫だよ。たぶん15歳くらいだと思いますが。30。大丈夫だ。ただ、忍耐強く待つ必要があります。せっかちなのか?急いで。どのような意味で?EBUSで、私は「なんてこった」と思うんです。ああ。さあ、あなたは漂流しなさい。見えるか?よかった。よかった。戻ってきて。わかった。手がずれたのを見た?あなたのEBUSイメージが最初から違うからです。はい。はい。つまり、君が漂流したからだ。はい。そしてこれが7人目です。そう、7人。返してくれれば...それからゆっくり引くやり方をお見せします。そしてこれも欲しい。ここでゆっくり引っ張るんだ。はい、もしドリフトしなければ、そしてその時間が長くなる可能性が高いです。いいサンプルはあるか?いや、何も?何が必要?良いサンプルか?わからない。生理食塩水を押し込むのが難しかったから...はい、見ました。何も見えない。ああ、いやだ。つまり、これは一つのノードです。またノードです。両方欲しい。ですので、針を刺すときはあまり急ぎすぎないようにしましょう。ゆっくりやって。とても、曲げるからね。わかった。はい。いいえ、大丈夫です。私の仕事は観察し、私が見たことを伝えることであって、何をしているかではありません。だから、ウォレス、君に提案がある。君がやることは、誰がやっているのか分からないけど...針は半分出てるけど、景色が見えない。でも、あなたはそれを操作しようとしている。これからどうなるの?穴が大きくなってしまい、縦隔に空気が溜まる可能性が高くなります。わかった。針は針が半分ほど出ています。景色が見えないけど、上がってきて。上がって試してみて。はい。針が半分まで刺さっていると押し込もうとしますが、針の入口の穴が大きくなり、空気が入って縦隔に空気が入ってしまいます。ちょっと押してみたら、見えるようにしようかと思って。だから、いいえ。親指を下にしてください。そしてまた悪い人を見つける。いい感じだね。よかった。うんうん。だから今、アンカーしてくれ。アンカーの意味はわかる?アンカーとは、すぐに突き刺さないという意味です。気道の壁に少し揺れているような感じです。そして良い接触ができたら、ちょっとつつくとか。はい。はい、言いたいことはわかります。そうすれば、同じ問題を繰り返す必要はありません。だから、ゆっくり進め。これはいいことだ。今はすでに固定されています。さあ、つついてみて。はい。ほら、見てごらん。はい。はい。ほらね?わかった。よかった。じゃあ、ゆっくり引きの方法を見せてあげるよ、いい?いや、俺はやってる。ずっと長い道を下りることはできますか?もっと戻ってきて。だから、君のスピードに合わせて調整するんだ。あなたが断食すれば、私は少し速くできます。君が減速すれば、僕は少しゆっくり引く。わかった。つまり、15秒か20秒のパスを終えた後にスタイラスが出るのはわかってるんだ。わかった。ありがとうございます。ありがとうございます。今度はあなたも漂流しています。ほらね?私が言いました。気づいた?はい。はい。みんな漂流する。だから、ただそれを元に戻すしかありません。もしドリフトすれば、ノードの境界線上にいるような状態になります。はい、私は...それがあなたの意図なら、それで構いません。はい。はい。ああ、それは良かった。いい質問だね。ウォレス、いいサンプルを手に入れたぞ。はい。君が深く考えすぎたと思う。私は自分の方に近づいてきました。親指を下にして。引き上げろ。もっと引き上げて。そう思います。間違っているかもしれません。わからない。でも、それも良いことです。調べたいなら、もう一度調べてみて。それは...わかった。前へ。前へ。私を見て。はい、ゆっくりです。ゆっくり進め。そこにいるんだ。はい。そして、少し引いてみて。はい。それは良さそうです。そうか。うんうん。私はスロープルをやっています。うんうん。うん。わかった。これをRPMIに送ってもいいですか?この件のRPMIはどうですか?はい。一回だけパスさせてくれ、いいか?今度はゆっくり引っ張る練習をしてほしい。はい。だからだ。わかった。良いサンプルだったか?いいえ、わかりません。いいえ。では、アンカーが何を意味するのかをお見せします。そして、その「アンカー」とは何を意味しているのかを説明します。しかし、それは異なる方法で表現しています。この役が欲しいんだろ?これは少し異質なものだからです。だから、この役が欲しいんだ。ここで持てる?だから今、針が抜けてしまった。映像はカーテンのように消えていくのがわかります。つまり、私の針は壁には入っていませんが、壁をかなり突いているということです。今は安定して、ただ突くだけです。そして今、この出来事の後、私は動かない。これが私の交差点です。針が少し曲がってるんだ。だから後で調整しなければなりません。調整します。でもスロープルをしてください。とてもゆっくり引く。いい?さて、私の針が少し動いているのが見えますか?なるほど。意図的に戻ってみようとしています。あれの名前は?異なるエリアでより多くのサンプルを集めようとしています。動け。もう少しゆっくり引くべきだった。まだ終わってないよ。それは速いですね。それでも速い。困った。いいえ、大丈夫です。大丈夫だよ。終わるまで続けますか?そう、だから私は...はい。これをどの人に送るの?いや、まずはサンプルだ。わかった。だから、いつも何が出てくるか見守っています。時には、彼らに頼ることもあります。時にはそれができないこともあります。いい話をしてくれたよ。ただ、どういうものか見せたかっただけだ。7分でもっとやるの?え?セブンでもっとやるつもり?はい、セブンでさらに続きます。だって7歳が金の場所だと思うから。金がある場所だ。はい。針は前方に曲がった。七。ああ、本当に美味しい。はい。わかった。だから、あと一つで大丈夫だ。針は前方に曲がった。針が曲がった。だから、狙うときは少し後ろに向かいます。わかったか?わかるだろ?なぜなら、私がやるときは少し後方に回るからです。そこで、私は異種ビューを使いたいと思います。戻れ。これだよね?そして、この映像を見ると、針は前方に向かいます。だから、ここで、君はそれを手に入れるんだ。わかった。さあ、行け。この眺めがあれば、望むエリアに到達できます。ああ、なるほど。針が前方に曲がっているからだ。だから、後方に少しオーバーシュートしなければなりません。後方。はい。はい。わかったよね?わかるよね?はい。わかった。それから、見せてくれ。だから、ここに。体は動かせるし、いつも怪我をしてほしくないんだ。だから今はかなり前方にいるだけです。後方に戻ってください。こっちにしたい。だから、少しやりすぎてみて。だから体を動かすんだ。はい。はい。はい、腕をどうぞ。よく見てみろよ、いつもこんなことしてほしくないんだ。ここで足底筋膜炎になるぞ。わかった。だから、腕はこういう形でなければならない。体を動かした方がいい...体を動かして。はい。わかった。いい感じだね。さあ、行って、その後見せてあげる。あなたの針は正しいものになります。これがアンカーです。行け、行け、行け。ゆっくり、行け、行け。今、そのイメージは消えかけています。ゆっくり行け。まだアンカーじゃないよ。ゆっくり行け。はい、それはわかります。だから今度は突きましょう。はい、良いですね。さあ、針を見つけろ。はい。以前よりずっと良くなった。はい。じゃあ、ゆっくりと。ありがとうございます。ここは良いエリアです。RPMI?いや、同じ7だ。ここからサンプルが欲しいんだ。君がやっていたことを僕もやってる。それは良かった。ほらね?出てくるときは、すごく早く出てきて。はい。11Rに行け。7?11Rに行くんだ。11Rだよね?それが私たちの望みです。はい、それはちょっと弱かったですね。はい、これでいい。ちょっと気まずくなりました。了解。何か掴んだようだな。ああ、それで十分だ。はい。ここは11歳?最初の検査は私がやってもいいですか?はい、はい。はい。だから、ここで私はちょっと...ケビン、患者さんは大丈夫ですか?それは何?彼女は大丈夫?だって、あの...彼女の圧力。いいえ、LMAはちょっとずれています...本当ですか?わかった。はい、ACE阻害剤を使っています。今朝は飲んでいなかったけど、血圧がちょっと悪いけど...まだ終潮が続いているから...よし、いいね。でも彼女のLMAは本当にひどいです。ここで持てる?ゆっくり引きはできますか?とてもゆっくり引く?ゆっくり?うん。だからこれは、吸引は使えないと思う。ただやるから、いい?プレッシャーが強いのに、彼女のLMAポジションが好きではありません。だから、とにかく早く終わらせたいんです。はい。つまり、10分です。今は大丈夫だ。よし、10分だ。うんうん。あと10分。次に11Rに移ります。ゆっくりでいいよ、歯科のケースは俺がやるから。ああ、そうなんだ。わかった。ちなみに、気道の予防措置を取っています。じゃあ、何人分部屋を掃除しなきゃいけないの?まだ移動していません。よし、それでいい。それは11Rだ。11R。そうだ。わかった。まだ参加するよ。本当にごめんなさい。ああ、そうだ。はい。私がやったのは、ノード間でやったことです。はい。ああ、それはかなりの得点だ。わかってる。ゆっくり引きはできますか?はい、はい。かなりの部分だと言いましたね?はい。見せてくれる?見せてくれる?ああ、そうなんだ。だから、問題ない。これをRPMIに送るつもりです。ああ、これがRPMIですか?はい。じゃあ、ここで掃除してくれない?はい。そしてもう一度パスをするかもしれません。わかった。でもこれをRPMIに送っておきます。で、見た?10Rは大きいです。つまり、それはきれいで良いサンプルです。はい。これが欲しい。だから吸引は使わないようにしました。それも良いことです。あれは良さそうだった。わかった。今回だけやらせて。だから、君が僕を見てるかどうかはわからない。遠くから突くことはしないけど、ちゃんと突くんだ。はい。でも、その支えが必要なんだ。ですから、アンカーをつけなければ、あなたは滑り落ちて深みまで落ちてしまいます。だって、時々軟骨に当たってしまい、それがどこにも行かないからです。はい。吸引を使うと出血が出ます。だから、もうあんな良いサンプルは得られなくなり、そして...その根拠感は感じるけど...はい。それで、私は...私の針はどこ?わかった。わかった。私の針はかなり壊れています。でも、私の手を見て。私はこれをしないし、あれもしない。私は自分の体を変えます。はい。これは一生君の手になるから、欲しくないんだ、わかった?失敗したくないですよね。だから、私は全ての道を進めるようにしています。これが最後だ。よし、11R。だって君は本当に上手に引っ張るから。だから良いサンプルも得たんだ。お前が早く引っ張ったやつ、もう俺はダメだ。わかった。前回、君に頼まなければならなかったのを覚えてる?はい、どうぞ。風船を降ろして、きれいにして。終わりだ。それを見てみると、ここはわからないけど、下から確認してくれない?ほらね?これは、コアが本当に強いからだ。しかもそんなに血まみれじゃない。サンプルで見られるものはすべて良いサンプルなので、必ず確認しなければなりません。プロセドゥラリストとしては、サンプルが良いかどうかも確認しなければなりません。私たちは外科医ではないので、非常に小さな部位を取っています。

第5章

この症例は予想通り順調に進み、出血などの予期せぬ合併症はありませんでした。あるいは気道の損傷や、他の部位への怪我を引き起こすこともありますが、私はそういったことは経験していません。この種の手術の術後のケアは非常にシンプルです。なぜなら、私たちの処置は中央主気道周辺のみで行われるからです。気胸のリスクは非常に低いにもかかわらず。ですので、必ずしも胸部レントゲンなどの経過観察は必要ありません。そして、術後の制限はありません。だから、目が覚めて飲み込めれば、日常の活動を再開できるのです。一般的に、アルコール製品の飲酒や24時間以内の運転は控えることを推奨しています。それだけです。気管内超音波の方法は異なり、処置や処置医も異なり、好みも異なります。二人で行うのが好きな人もいます。ある人は、私が動画で使っている毛細血管の負圧法のように、スタイレットをゆっくり抜く方法を好みます。私は一般的にその方法を好みます。なぜなら、それがサンプルの血の混じりが少ないからです。つまり、そのサンプルはよりクリーンです。それから、病理医が何なのか調べるのに役立つように、その写真も撮ったと思います。一部の気管支鏡専門医は負圧を使うのが好きで、60ccの注射器を接続して負圧をかけます。その陰圧でEBUS注射器に接続すると負圧をかけ、血液とともにサンプルも採取されます。これは手続き主義者たちが好む方法の一つです。そして繰り返しますが、EBUSの手続きには他にも多くの方法があります。胸腔には複数のリンパ節があり、その大部分はEBUS気管支鏡でアクセス可能ですが、すべてではありません。一般的には2Rと2L、4Rと4L、さらに10、11R、Lと言われます。12RやL、レベル7にも到達できます。Rは縦隔右側のリンパ節で、私たちはこれをRと呼びます。左側、つまりLです。しかし、7つだけは左右ともないリンパ節です。これらはEBUS内視鏡でアクセスできるリンパ節です。レベル5とレベル6があり、それぞれ大動脈前部と血管周囲部があります。アクセス可能ですが、経血管系を通る必要があります。そのため、ほとんどの気管支内視鏡専門医は、そのレベル5とレベル6のリンパ節のサンプルを避けています。レベル8とレベル9はEUSでアクセス可能ですが、気管内超音波ではアクセスできません。一般的に、右リンパ節と左リンパ節の境界は少し異なります。したがって、4Rの場合、4Lと4Rの境界線は気管の側壁です。2Rと2Lは全く同じもので、気管の側壁です。つまり、リンパ節が気管の前にある場合、つまりRリンパ節はLリンパ節ではありません。しかし、胸壁の上にあるレベル1では、境界線は中央線の間にあり、私たちはその中央線にアクセスできません。超音波画像ではリンパ節の構造を見ることができます。均質なもの、異質なもの、血管の性質が混在することがあります。時には中央に脂肪のヒラムがあります。もし中央脂肪のヒラムが見えるなら、おそらく良性リンパ節です。もし均質なリンパ節があれば、それは良性リンパ節である可能性があります。もし異質なリンパ節があれば、がんの可能性が懸念されているか、時には壊死が原因で異質なリンパ節が起こることもあります。リンパ節に血管が多い場合は、悪性腫瘍のリスクが高いサインかもしれません。しかし、それらのデータの中でそれを強く支持するものはほとんどありません。だから組織サンプルが必要なんだ。超音波画像だけで判断することはできません。リンパ節腫脹は超音波検査とCTスキャンで区別されます。CTスキャンでは1センチ以上ならリンパ節腫大と呼ばれますが、EBUSでは5ミリ以上ならリンパ節肥大と呼ばれます。ですので、時々、気管支内超音波ではリンパ節が見えますが、CT検査では造影剤が使われないため、それほど大きな意味はありません。そして縦隔のリンパ節は血管と混同され、縦隔組織と混同されることもあります。そのため、CTスキャンでは区別が難しいことがあります。だからこそ、気管支内側の超音波検査は特に肺がんの病期診断において重要です。気管支鏡検査で伝えたいアドバイスの一つは、気管支内超音波画像では白い光と超音波映像があることです。気管支鏡検査では、超音波の映像を見て自分がどこにいるかを覚える必要があります。特にがんの病期では、間違ったリンパ節を検診すると、患者に誤った診断を伝えることになります。その間、がん細胞の苗が関与しないリンパ節に渡すリスクが高いです。だから、私のアドバイスはリンパ節の解剖学を覚えることです。例えば、7レベル以外に食道があって、4Rは肺動脈の三角形と大動脈の間にあるとします。だから、その解剖学的特徴を見れば、どこにいるのか分かるはずです。生検後に自分がどこにいるのか分からない場合は、気管支鏡検査で出血をきれいにした後、リンパ節の位置がわかり、「この検査所が正しいのか?」と判断できるので、針の位置を調べることをおすすめします。リンパ節の中にはとても難しいものもあります。でも、いつも一つの方法にこだわるわけではありません。私は別の方法を使っています。時々、かなり強い突きを取ることもあります。時々、針の位置をずっとゆっくり調整していることもあります。時々、助けを求めます。なぜなら、他の人があなたの内視鏡を持っていると安定性が高まり、より良い組織が手に入る可能性が高いからです。だから、私は一つの方法にこだわるわけではありません。もし一つの方法で試してみても、うまくいかなかったり、良いティッシュができなかったら、別の方法を試すかもしれません。そして、患者は常にサンプルの質をチェックしなければなりません。なぜなら、患者はこの一連の処置を経るからです。しかし、非常に小さなコアを取っています。時にはコア生検とは呼ばないこともあります。とても小さな組織が出ました。そして私たち病理医、非診断者、患者は再度手術を受けなければなりません。だから、常にサンプルの質を確認しなければなりません。3つのパッセージを書いたとしても、サンプルに何もなかったり、足りなかったりしたら、もっとやってみてください。出血は現実です。時には出血することもあります。出血が起きた場合、私が提案する一番良いのはEBUSスコープで親指を押すことです。なぜなら、EBUSスコープの先端が丸みを帯びているからです。そうすると膨らんで上がることができます。その風船を上に向けることで、一定圧力をかけて止血帯の技術を使うことができます。そして、これがEBUSからの出血を抑える最も効果的な方法だと分かりました。私が今回の手術で見た最も一般的な合併症は、縦隔に空気が入ったことは一度もありません。このまま続けたいと思っています。私は気胸を経験したことはありませんが、手術後にいくつかの肺炎を見ました。それから、かなりの出血を見てきました。でも、ほとんどの出血はその方法でコントロールできています。そして、もう一つの方法は、氷に生理食塩水やエピネフリンを注射し、注射した針の部分を通すことです。