Biopsia guidata da broncoscopia per ecografia endobronchiale per linfoma

CAPITOLO 1

Mi chiamo dottor Htwe. Sono professore assistente di medicina e anche pneumologo di intervento. Oggi è un caso di broncoscopia e ecografia endobronchiale. La mia paziente è una donna di 70 anni, con un sarcoma alla coscia, ha ricevuto cure e dal 2019 è libera dal cancro. Per questi pazienti facciamo sorveglianza ogni anno, e in una delle scansioni di sorveglianza si vede una linfadenopatia mediastina, il che significa che c'è un linfonodo intorno alle vie aeree. Sono grandi. Questo è preoccupante. La nostra diagnosi differenziale può essere una recidiva di sarcoma o linfoma, oppure a volte può derivare dai cambiamenti della sarcoidosi. Quindi, ci serve una biopsia tissutale. Il modo migliore per eseguire la biopsia del linfonodo intorno alle vie aeree è l'ecografia endobronchiale, perché è la procedura meno invasiva e anche molto sicura. Noi la chiamiamo una procedura a rischio molto moderato. Il rischio comune può essere il sanguinamento, perché usiamo l'ago, poi passiamo attraverso le vie aeree e poi facciamo molte vie aeree. E un altro è l'infezione, perché tutta la procedura di broncoscopia non è sterile, giusto? Anche se usiamo la tecnica sterile, le vie aeree non sono sterili. Quindi, ogni volta che tocchiamo le vie aeree e la mucosa delle vie aeree, non è più sterile. Quindi, possiamo introdurre l'infezione dalle vie aeree superiori fino alle vie aeree inferiori. Un altro problema è un danno alla struttura vicina. In questo modo posso accidentalmente pungolare il parenchima polmonare e causare il pneumomediastino o il pneumotorace, oppure posso accidentalmente penetrare il vaso sanguigno. Ma è per questo che, quando facciamo la biopsia, dobbiamo vedere l'ago tutto il tempo. Tuttavia, questa ecografia endobronchiale è una procedura molto sicura ed è molto raro sviluppare queste complicazioni. L'indicazione comune per l'ecografia endobronchiale è due cose. Uno è che, se il paziente sviluppa un tumore ai polmoni o preoccupa un tumore ai polmoni, deve effettivamente scoprire in quale stadio si tratta del tumore ai polmoni. Poi, l'ecografia endobronchiale è una regola molto importante per la stadiazione, perché la stadiazione guida il paziente a ricevere il trattamento, sia che il paziente sia candidato a chirurgia, radioterapia o chemioterapia combinata. Quindi lo facciamo per quel tipo di stadiazione del cancro ai polmoni. Il secondo è se il paziente ha una linfadenopatia per una ragione sconosciuta. A volte, sarcoidosi o infezione, o a volte può essere metastatica dovuta a diversi tipi di cancro. Abbiamo bisogno di un campione di tessuto. Poi, con l'ecografia endobronchiale, è anche molto importante. C'è un processo simile per entrambi i tipi di procedure, entrambi un po' diversi. Per lo stadio del cancro ai polmoni, che ho fatto in questo caso, anche se non necessariamente è necessario, è una sorta di stadiazione sistematica, perché dobbiamo campionare il linfonodo in serie di teste. Se campioniamo il linfonodo senza che ciò che può succedere in serie può causare una piantinna, cioè posso accidentalmente mettere la cellula tumorale al linfonodo non diffuso, e posso far stalare il paziente. Quindi, questo è importante nella stadiazione del cancro. Ma questo paziente ha un sarcoma e un linfoma, che è un processo generalizzato. Quindi, non ho necessariamente bisogno di stadiare come un cancro. Quando faccio una scansione per il linfonodo, qualsiasi cosa sopra i cinque millimetri la consideriamo grande. Ma per linfoma e sarcoidosi, mi aspetto di vedere più di un centimetro, o un linfonodo leggermente più grande. Il mio paziente è solo con il linfonodo di livello sette significativamente ingrossato. 11R e 11L sono quasi ingranditi. Ma li campiono tutti, perché la resa diagnostica per quei linfomi, la sarcoidosi dovuta all'EBUS non è molto alta. Per eseguire l'ecografia endobronchiale, bisogna sempre iniziare con l'ispezione delle vie aeree, perché a volte possiamo trovare qualche lesione nelle vie aeree. Così posso cambiare decisione se continuare o meno con l'ecografia endobronchiale. Quindi, inizio sempre con l'ispezione delle vie aeree e poi con la liberazione delle vie aeree. E poi, dopo, uso l'endoscopia a ultrasuoni endobronchiale. È come te l'ho spiegato nel video. Nel microscopio alla punta, c'è un trasduttore collegato al palloncino e, ogni volta che gonfiamo con l'acqua, c'è un mezzo che può entrare in contatto con l'onda ultrasuona. È lo stesso per una semplice ecografia, che la usiamo in generale. Dobbiamo avere sempre un contatto con la mucosa delle vie aeree. Se non abbiamo alcun contatto, non vedremo le immagini. E nell'EBUS, se guardi sullo schermo, c'è un punto nell'angolo destro delle immagini che indica dove uscirà l'ago, e poi l'ago uscirà con un angolo di circa 35 gradi. E durante la procedura ecografia, preferiamo vedere sempre la lunghezza dell'ago, così da sapere dove si trova l'ago, dove si trova il campionamento. Grazie a questo vantaggio, la resa diagnostica dell'EBUS è molto buona. Se il paziente ha un negativo, specialmente per il cancro ai polmoni, il valore di previsione negativo è molto alto, ed è superiore al 95%. Di solito, in generale, facciamo i tre passaggi. Puoi fare anche uno o due brani. Tuttavia, basandoci su molti dati pubblicati, lo facciamo in almeno tre brani. E per le analisi di linfoma e sarcoidosi, a volte lo facciamo attraverso quattro o cinque passaggi.

CAPITOLO 2

Questo si chiama ecografia endobronchiale. Alla punta, avrai questo canale. L'ago uscirà con una curva di circa 30 gradi. Posso mostrarti quando l'ago è lì dentro. Questo è un po' il trasduttore. E poi c'è un palloncino fatto con il lattice. Quindi, se il paziente ha un'allergia al lattice, non puoi usarlo. E come facciamo quella conduzione è mettere un po' di soluzione salina. Quindi, la soluzione fisiologica viene usata come lubrificante, e quando entra in contatto con la mucosa delle vie aeree, possiamo vederla nelle immagini a ecografie endobronchiali. E poi, se lo accendo, c'è una fonte di luce. E poi, se guardi la telecamera, e se metto il dito sulla punta del mirino, non lo vedrai. Ma se vengo dalla parte anteriore, e allora lo vedi. Quindi, ogni volta che facciamo l'ecografia endobronchiale, non vuoi una visuale perfetta come un broncoscopio normale, perché se vedi la visuale perfetta, allora il tuo endoscopio punta un po' al contrario. Quindi, puoi accidentalmente lesionarti alla parete posteriore del bronchio. Abbiamo fatto un loop? Lascia che lo ripassi. Ma questo endobronchio ecografia è un po' più grande del microscopio terapeutico. Quindi dobbiamo usare un lubrificante. Quindi sto usando l'olio minerale.

CAPITOLO 3

Il dottor Wallace sta cercando di intubare con l'ecografia endobronchiale. Bene. Guarda avanti. Rimani al centro. Quindi, questa è una visione che volevamo con un endoscopo terapeutico, ma non vogliamo che sia con l'ecografia endobronchiale. Se lo vedi, questa è una vista perfetta. Quindi, sì. E un po' più giù. No, non ho bisogno di una foto per quello. Avanti, avanti, avanti. Bene. Ora è già nella trachea. Ora rilassati. Quando sei nella trachea, rilassati. Spingila giù. Questa è la visione che vogliamo. Non vuoi vedere tutta la parete della trachea. Se vedi la parete, allora il tuo scopio schernerà, sì, la parete posteriore della trachea, cosa che non vogliamo. Quindi reprimi. Rilassati. Rilassati. Spingila giù. Sì. Rilassati, spingilo giù. Spingila giù. Spingila giù. Quindi ora comincerò a concentrarmi su questo, ok? Quindi, adesso, stai guardando la trachea. E torna un po' indietro.

CAPITOLO 4

Quindi, esistono due tipi di procedure per ecografia endobronchiale. Uno è per la messa in scena mediastinale. Per la messa in scena mediastinale, dobbiamo seguire la sistematica. Ad esempio, è un cancro, è un nodulo che ci interessa sul lato destro, inizieremo molto lontano dal lato sinistro verso destra. E questo paziente ha una sarcoidosi, quindi non è necessario usarla. Tuttavia, per la stadaggiamento sistematico, inizieremo con una stadaggiamento mediastino per il processo oncologico. Quindi, vuoi iniziare a destra o a sinistra? Inizio da destra. A destra. Ok. Quindi, se vuoi andare a destra, torna indietro, guarda il mirino verso il principale destro, avanti. Uh-huh. Avanti. Ora andrai a sinistra. Se vedi tutta la parte principale destra, allora la punta punta verso sinistra, cosa che non vuoi. Ok, quindi un po' il pollice in basso. Gira verso di noi, sì, tipo alle tre. Bene, sei bravo. Ora sei in alto e in basso a destra. Ok, va bene. È una carina del BI. E poi, la affronterai verso la parete laterale e farai il pollice in basso. Grazie. Pollice in basso. Quindi ora, se vedi le vie aeree, non hai alcun contatto con la mucosa delle vie aeree. Poi devi iniettare un po' di soluzione salina. E poi, mi piace chiuderla a chiave. Ora, il pollice verso il basso, e poi da questa parte. Ok, quindi non abbiamo visto nulla. Sai come scannerizzarlo? Lascia che ti mostri come scansionarlo. Ti chiedo di tornare qui. Quindi, ogni volta che fai una scansione, il pollice sarà sempre in basso, e qui, come una scala, vai verso il posteriore su, anteriore su, posteriore. È come un motivo a zig-zag. Sì. Non è su e giù. È tipo, lateralmente su, lateralmente su. Sì. Sì. Quindi, torna di nuovo al principale giusto. Ok, vuoi farlo? Uh-huh. Clicca. Vuoi tornare al Carina principale? Sì, inizieremo con l'11R. Supponiamo che abbiamo un nodulo sul lato sinistro. Lato sinistro. Ok. Quindi volevi iniziare dalla destra, giusto? Quindi il primissimo è 11R. È una cosa buona. Avanti. Ora sei nel BI, quindi io direi il pollice verso il basso. Vuoi arrivare fino al lobo centrale destro. Quindi, se vai in profondità, quella sarà la stazione 12. 11RI. 11RI, e sì. Non vogliamo scansionare l'11RI. Ok. Capito? 11RS? 11RS. Quindi, questo è positivo. Pollice in basso. Poi vedi le vie aeree, il che significa che non c'è contatto con la mucosa. Quindi, quello che devi fare, puoi... Oh, bene. Quindi, questo è ciò che stiamo vedendo: l'11. Sì. RS. Uh-huh. 11RS, sì. Quindi, quando misuriamo il linfonodo, qualsiasi cosa sopra i cinque millimetri è considerata grande. Cerchiamo di misurarlo dal bordo interno del linfonodo. Dovrei premere il diametro? Sì. E poi... Scatto delle foto. Sì. Bene, grazie. Lo chiamerò un linfonodo omogeneo. Quindi ora, dopo aver scansionato 11R, e poi se vai su, vedrai 10R. 10R. Sì. Bene. Uh-huh. Quindi, questo è quel lobo superiore destro. Quindi, sta ancora arrivando. Bene. Quella è una 10R. Sì. Va tutto bene. Non serve fare una foto. Quindi, sopra 10R, questo è un punto blu, giusto? Allora, cos'è quello? Azygos. Quella è la vena di Azygos. Ok. Sopra la vena azygos è? È 4R. 4R. Ok. No, non stiamo ancora facendo nulla. Ti farò sapere quando succede qualcosa. Quindi, è un 4R che va dalla parete anteriore della trachea fino alla parete laterale. Esatto. Quindi, quello che voglio che scansioniate è dalle 11 fino alle quattro. Assicurati che non ne perda nessuno. Sì. Bene. È solo una specie di sottocutaneo, ma è un linfonodo molto piccolo, quindi non sono così... Sì, va bene così. Non questo. Continua a scansionare. Quindi, scansiona fino alla parete laterale. Su. È un linfonodo molto piccolo e piatto. Quindi, a me sembrava innocuo. Sì. Scansiona di nuovo. Ok, quella è via aerea? No, cos'è quello? Sei sceso a destra? No, sono ancora il... Perché il cappello sembra, ok. Sei andato davvero troppo veloce. Eccoci. Ok, quindi questa è una 4R. Sì. Ok. Quindi ora sta controllando se questa vena azygos sia quella giusta. 4R? Sì. Quindi, questo è un errore comune che facciamo. Se hai trovato un linfonodo, ci sono moltissimi linfonodi nello stadio 4R, quindi devi scansionare fino alla vena innominata. Ok. Fino a 2R. Ok. Quindi continua a scansionare. E soprattutto, abbiamo in onda? Sì, sì. Possiamo arrivare fino in fondo? Se hai un LMA e puoi scansionare fino al secondo raccolto, che è il metodo appropriato. E noi - ok. Poi, puoi dare un po' di palloncino, perché vedi questo: qui non c'è contatto. Eccoci, andiamo. Bene. Quello è un nodo. Allora, cos'è il contenitore innominato? Tre. Puoi dirmi quali sono le differenze tra il 4R e il 2R? 2R, l'apice è l'intersezione dell'arteria innominata con la trachea. Sì. Quindi, ora puoi dirmi l'arteria innominata sopra? Deve essere sotto, giusto? Sì, penso che... Sto scendendo leggermente. Ok, va bene. Ok, quindi quello è il contenitore innominato. Quindi questa è una seconda volta. Ok, bene. È un secondo posto. Ok. Sono 2R. 2R? 2R, sì. Ma non prendo campioni. Non sono molto grandi. Mhmm. Mhmm. Quindi, se vuoi scansionare sette, devi scansionarli da entrambi i lati. Seven non ha né destra né sinistra. A sinistra. Partiremo dal lobo medio destro e scannerizzeremo appena sopra quello medio destro. Quindi, questo è un grande sette. Sì. Un sette. Sì, sette. Ok. Troviamo quel tipo. Hai mai fatto l'EBUS prima? Fare cosa? Hai mai fatto un EBUS prima? Lascia fare a me. Dovrebbe essere facile. No, no, fai anche tu un passaggio, se sei nei paraggi. Posso fare uno o due passaggi. Ma sì, non siamo... Assaggieremo sette. Iniziamo con sette? Sette. Sì. Ancora, ancora, vedi? Una volta trovata, il tuo lavoro non è ancora finito. Devi scansionare tutta l'area. Sì, perché possono esserci più linfonodi, giusto? Sì. Anch'io andrò da sinistra. Ma l'hai scansionata fino in cima? Non l'ho fatto da destra. Sì. L'hai già fatto? No, non l'ho fatto. Sì, certo. Sì, fallo nel modo giusto. Ok, bene. Quindi ora sei andato al main sinistro. Ok. Sto girando perché dovrebbe avere la RA sotto. Uh-huh. Quindi scansiona. Per i sette, se vuoi... Dovrebbero averne tre, giusto? Sì. Eh? A volte possiamo averne due o tre. Sì. Ma vedi che questo è un conglomerato, giusto? C'è un nodo uno, proprio lì. Quindi, se vuoi scansionare il sette, devi scansionarlo tipo, dalla posizione delle sette all'undici, ok? Ora, quando sei alla carina, muovi il corpo. E torna al main sinistro. Fino al punto principale distale sinistro, poi scansionarlo di nuovo. Ora, vedete i sette dal lato sinistro. Uh-huh. Allora, cos'è quello? Vedi il peristalstalismo? Poi l'aria che entra, questo è esofago. Oh. Quindi, quando si scansiona l'EBUS, ci sono due stazioni che si vedono nell'esofago, 4L. Beh, otto e nove sono veri, ma non possiamo ottenerlo con l'endoscopio EBUS. Sette da sinistra, e il quarto anno che vedrai l'esofago. Ok. Quindi, dal sette dal lato sinistro, lo scannerizzai dalla posizione dell'una alle cinque. Scansiona verso l'alto. Quello è l'esofago. Uh-huh. Non sono ancora pronto. Va bene. Il mio compito è essere pronto, quindi... Ogni volta che lo fai, sento di doverlo afferrare. No, no, scusa, resto indietro. Va bene. Ok. Uh huh. Ora, continui a scansionare finché non arrivi al carina. Cosa? È il... Il tuo cuore cardiaco. Penso che sembri un'ombra cardiaca quella che stai vedendo. Sì. A destra? Sì. Quindi ora, quando arrivi alla Carina, penso di sì. E poi, la giri verso la parete laterale. Scannerizziamo il...? 11L. 4L. 4L. Proprio lì. Sì, uh-huh. Quindi, questa è la carina, giusto? Quindi il 4L è nella parete laterale, tipo intorno alle nove, dalle otto alle dieci. Allora, quale vaso stai vedendo? Dovremmo avere l'aorta. Ok. Sopra, e poi PA sotto. Ok. Quello ci sembra aorta. Sì, perché è enorme. È enorme e la sua parete è molto spessa. Quindi trovi il PA. Questa è una 4L molto piccola, ma vorrei vedere il triangolo per la 4L. Ok, allora aspetta, cambio il mio telescopio. Uh-huh. Uh-huh. Sì, io farei il pollice verso il basso proprio qui, perché sì. Scendi un po'. Un altro modo per scansionare il 4L è scendere verso il principale sinistro e poi spazzare verso l'alto. Ok. Non serve scannerizzare per 4L e poi spazzare verso l'alto. E vedrai comunque nell'arteria polmonare. E se passi di più, vedrai ancora nell'aorta, e tra quella c'è il 4L. Ok. Ora, mostrami quel triangolo. Ok, fammi rifare. Se spingi troppo, avrai aria e allora non sarà più buona. Quindi, vai fino alla sinistra principale. Ok, bene. Avanti. Avanti un po'. Ok. Salire su? Sì, ora il pollice giù. Tu sei... Ok, bene. Penso che sia il PA. Vedi? Sì. Quindi, gira un po'. Quindi questo è il 4L. Sì. Quindi, questa è la PA, questa è l'aorta, questa è una 4L. Sì. Così possiamo fare una foto. Sì, grazie. Proprio lì? Uh-huh. Sì. Vedi quella cosina? Sì, è molto piccolo. 1-2 millimetri. È come questo piccolo? No. Quindi, queste sono le cartilagini. Cos'è quello? Questa è cartilagine delle vie aeree. Oh. Quindi, questo. Vedi che non è solo uno? Hai tipo uno qui, uno qui, uno là? Ok. È un buon punto di partenza? Sì. Sì. E... No, no, no. Solo quel piccolo...? Esatto, sì. Ok. È così piccolo. Ci vuole pratica per capire. Sì. Prendi gli altri 4L. Quindi puoi continuare a scansionare fino in alto e poi trovare il 2L. Sì. Poi, abbiamo il... Aorta. E oltre a questo, sì. 4L. Sopra c'è il secondo anno di laurea. Sì, il secondo anno di accordo. Hai ragione. A volte non riesci a trovarlo. Lo vedi, Alex? Lo vedi sempre. Quindi, quelle sono cartilagini. Sì, ci sarà. Cartilagine. Cartilagine. Sì. Ok. Uno, due. Vedi, sono tipo... Sì, quindi quelli non sono linfonodi. Non lo vedrai nell'11, perché sono molto profondi e probabilmente non più prominenti. Ma nella trachea lo vedrai. Va tutto bene. Se non lo vedi, va bene così. Penso che tu sia troppo in alto, vero? Sì. Quindi ora, la prossima che dovrai scansionare è? 11L. 11. 10L e 11L. Ma è così che devi scansionarlo. Possiamo riprendere il... Sì. Risali in palloncino. Ok. Possiamo prendere l'aria? No. Oh, non ne ha. Quindi, quello che ho visto lì, vai un po' troppo in profondità, ma cerchi di reprimere il tutto. Farai male alla carina. Sì. Quindi, io premerei il pollice verso il basso e lo spingerei. Non vuoi affidarti alla luce bianca. Sì. Ora sei nella sinistra principale. Dovresti cercare di concentrarti affidandoti a questa visione. Ok, va bene. Lo restringerò, ma non puoi più andare oltre. Non c'è altro modo per andare al lobo inferiore sinistro, giusto. Lo faccio arrivare alla... Sei nella linea principale sinistra. Sì. Sì. Io lo restringerei semplicemente. Non mi concentrerei sulla vista. Perché quello che stai facendo, stai facendo pollice in su. Quindi, stai un po' sfiorando il muro. È una cosa buona. Io rilasserei il pollice e lo spingerei verso il basso. Sì. Spingilo giù, così non puoi più andare oltre. Sì. Vai, vai, vai, vai. Ancora, ancora, ancora. Quindi ora, questo è il lobo superiore. Ora sei nell'11. 11L. 11L. Sì. Ok, campioneremo 11L. Sì. 11L. Anche quello sembra grande. 11L, sette, e cos'altro? E poi, in un certo senso, dobbiamo cercare 10L. Sì. No, sto pensando quale sia... Il più grande, 11R. RS, sarebbe... 11L, 7 e 11R. Sì. Ok, allora inizieremo con 11L. Iniziamo da qui? Mhmm. Ok. Iniziare con 11L? Uh-huh. Ok. Hai mai provato la tecnica a due persone? La tecnica dello jab? Due persone. Due persone? Due persone. Sì, abbiamo fatto due persone o da soli. Ok, allora, dove sei adesso? Fammi riprendere il mirinoscopio. Ok, mettiti il guanto. Penso perché 11L è un po' più grande. Quindi, ti lascio provarne uno anche tu. 11L. Fammi vedere di nuovo. Ok, bene, va bene, ok. Ecco qui. Quindi inizierò con la tecnica a due. Quindi, per due persone, una broncoscopia bisogna mantenere una pressione costante. E poi di solito l'ago esce dal punto blu. Sì. Quindi, sto un po' introducendo l'ago. E devo stare attento a non piegarmi. Se la piego, allora devo usare un ago diverso. Sì, metterò il dito... E poi, dopo di che, bloccherò il mio ago. E poi, questa è la fodera. Questa è una guaina che vadrebbe, sì. Per evitare che la punta dell'ago possa danneggiare accidentalmente il telescopio. Quindi, vuoi fare nel modo giusto, puoi tornare a mostrarmi la luce bianca? Quindi, se lo premo giù, lo vedi? Vedi quel tipo di guaina protettiva che è uscita. Quindi, forse è meglio vederlo. Quindi, questo tipo un buono... Sì, non abbastanza a lungo. Sì. Così la chiudo a chiave e poi non la sposto più. E stai ancora vedendo quel 11L. Quindi ora, questa è la circonferenza a ago. Lasciate che vi dia un buono... Bene. Va bene. Puoi andare un po' più in profondità? Perfetto. Quindi ora tengo il mirino e poi avanzo un po' il mio ago. E poi, ora... Ho perso la visuale, ma va bene. No, va bene. È buono. Ci sono già. Ecco qua. Vedi? Ecco qua. Ok, bene. Allora, Paula, riusciresti a fare il slow pull? Quindi, questo è un metodo a trazione lenta. Sì, puoi farlo. Ok, sì, hai la tua versione? Tirare lentamente? Quindi questa è una situazione lenta... Scusa, sono in faccia a te. Va bene. Questo è il metodo slow pull. Quello che fa è applicare una pressione negativa costante. E mentre sto facendo il passaggio dell'ago. Quando faccio il passaggio dell'ago, va un po' lento, all'indietro fino alla fine del nodo. Avanti veloce. Lento veloce, cosa? Avanti veloce. Uh-huh. Sì. Non ti piace la pressione, non usi la pressione, pressione negativa? Non mi piace usare l'aspirazione, perché potrebbe causare un campione sanguinante. Quindi, provo sempre senza usare la suzione. Oh, ok. E poi, quando voglio uscire, tiro indietro tutto molto velocemente. E questo è 11L, giusto? Questo è 11L, corretto. Solo per assicurarmi che non ci sia più. Ora stanno processando il campione. Quindi, il modo in cui stiamo elaborando è che, qui, Paula sta facendo, l'ago è fuori. Puoi prendere la siringa? Ok. Mhmm. Questa è una soluzione salina, e poi cercano di tirarla via. Ora, quando è libero, si ferma e rimettono lo stilo. Quindi ora voglio che provi una persona. Ok, ora sto mostrando una tecnica da solo. Quindi, assisterò io, e il dottor Wallace, il dottor Thomas? Sì. Il dottor Thomas farà tutta la procedura da solo. Hanno detto che c'era un po'. Sì. Ok, ci provo. L'ha chiusa a chiave? Il fodero è già pronto, e poi vuoi una guida o no? Lo prendo io. Ok. Quindi ora, questa non è una buona vista. Tornerei più spesso. Bene. Tira un po' indietro. Quando hai l'ago in alto, allora andrà bene. Penso che sia una cosa positiva. Perfetto. Sì. Quindi, sei già dentro. Bene. So che penso che è un po' imbarazzante. Lo so, facciamo il... Lo facciamo mentre tu lo togli. Un attimo. Sì. Capisco. Stai attento. Ok? Sì. Non voglio però interrompere tutto. Tipo, c'è così tanto che può andare. Penso che dovremo usare l'aspirazione. Ehi Ian, va tutto bene? Jen, hai finito la procedura? Sì. Bene. Vuoi salire? Vieni su. Penso che userò l'aspiratore la prossima volta. Ancora 11L? 11L. Te lo dirò se sposto la stazione. Puoi fare anche il flusso per il linfoma, giusto? Sì. Quindi, per la citometria del flusso, quello che faccio è il flusso combinato del mediastino. Quindi, cerco di ottenere un passaggio da ogni linfonodo. Perché tiri fuori lentamente lo stilo mentre tu... Quindi, questo si chiama pressione capillare. Quindi applico una pressione negativa costante in modo che il campione venga fuori. Quello è successo meno sanguinoso. Se lo tiri fuori, molte persone hanno tecniche molto diverse. L'ho visto sopra... No, penso che... Quello che abbiamo finora. Oh no, allora userò l'aspirazione. Al momento il nostro campione non è molto buono, quindi proveremo l'aspirazione questa volta. Bene. Ok. Quindi, questo è un po' come pulire il canale. Sì. E poi... Sì. Un secondo. Aspettami. Posso mettere pressione adesso? Un attimo, sto tirando l'aspirazione. Ok, bene. E poi, quando applichi la aspirazione negativa, devo tenere d'occhio le siringhe, perché se esce sangue, dobbiamo fermarci immediatamente. Ok. Ok. Mhmm. Mhmm. Ok, bene. E fammi fare una volta, ok? Sì, sì. È buono? Sì, sembra tutto a posto. È bello. Sei bravo. Grazie. Starai meglio. Ok, ok, ok. Cerco di non piegare l'ago. L'ago. Hai visto che la guaina è un po' troppo lunga? Può uscire. Sì. Può uscire. Così puoi regolare la guaina. Mi piace questo. Ok. Quindi, voglio che tu tiri e tiri molto lentamente. Lento. Quindi quando lo faccio, sì. Oh. Manipolo un po' il pollice. Quindi ora vedi, sono nella parte diversa del nodo. Sì, sì, sì. Ciao Alex. Sì. Sei pronto per il prossimo passaggio? Ora va bene così? È una buona idea? Più o meno. Eh? Quindi, l'ultimo è solo un sangue. Ne abbiamo un po'. Ok. Lasciala fare un'altra volta. Va bene. Quindi quello che faccio. Vuoi fare, uh huh. Perfetto. Sì. Ancora 11L? È ancora 11L. Sei ancora... Non sto ancora bene. Va bene. Vai lì, e poi chiudi a chiave. Bene. E poi, è perfetto. Quindi, ehi, vuoi andare fino in fondo, ragazza, o vuoi andare... Ne faccio tipo tre. No, vedi quello? Sì. Quindi, però, è quando arrivi a circa 30, 35 gradi. Così puoi sistemare il fodero circa uno e mezzo. Ok. Se ne fai tre, poi arriverai fin qui. Ok. Sì. Bene. Bene. Perfetto. Quindi ora, si punta lentamente l'ago, che è l'ancoraggio, e si punge. Punzelo davvero forte. Bene. Ora, vedi che sei nel nodo, ma puoi andare un po' più in profondità. Ora cambi il tuo... Sì. Angolazione debole. Ok, bene. Bene. No, no. Un secondo. Ok. Va bene? Sì. Useremo l'aspirazione. Quindi, aspetterai un attimo. Ok. Applico la pressione negativa, e poi quando dico di smettere, allora tu smetti, ok? Bene. Torna più spesso. Tipo avanti veloce, indietro lento, avanti veloce, lento. Sì. Bene, bene. È davvero buono. Continua a farlo. Stai guardando il sangue, vero? Sì. Bene. Hai un buon controllo. Molto bene. Quindi, nella procedura EBUS, dobbiamo vedere l'ago continuamente per evitare l'infortunio. Più in alto. È prendere il movimento. Oh, non l'ho contata. Sono verso le 10. Dico sempre loro 30. Ok, ora hai finito, vero? Sì. Prima che tu esca fuori. Sì. Aspira via e poi esci. Ok. L'hai abbassato? Sì. No, capito. Il campione non è ancora molto valido. Oh, è un buon campione. Posso suggerirti una cosa? Assolutamente. Se appoggi l'ago, a volte puoi piegarlo accidentalmente. Oh, ok. Quindi, è meglio farlo così. Va bene. Se l'ago si piega, allora non possiamo più usarlo. Capito. No, sono disponibile per qualsiasi consiglio e trucco. Sì. È buono. Quindi, faremo ancora un passaggio. Vuoi farlo? Vuoi farlo? Fallo tu. Continua così. Lo fai e poi fai prima sette volte. E poi torneremo a... Ok. Forse tira un po' indietro, perché sì, va bene. Pollice in basso. Sì. Va bene? Bene. Perfetto. Sì. Ok, bene. Sì. Vedi cosa c'è dietro, giusto? Il cuore? Uh-huh. Non voglio farne così tanto. Uno e mezzo. Bene. Bene. Sì. Pungila. Davvero? Sì. Sei dentro. Bene. Forse è troppo, uh huh, buono. Quindi, vedi questa è la punta, giusto? Sì. Ok, bene. Un secondo. Lascia che facciamo questo. Se non togliamo lo stilo, non importa quanto tu stia facendo... Aspetta allora. Niente aspirazione? Sto usando l'aspirazione. Grazie. Sì. E ora, vai più in alto. Puoi andare un po' più in profondità? Oh, non sei andato... No. Torna più spesso. Bene. Avanti. Bene. Torna più spesso. Vieni. Bene? L'abbiamo già fatto? 15. Ancora? Potresti fare un po' di più. Sì. Non voglio più rientrare nei box. Più in alto. Ah, faccio il mio allenamento. Sì. Questa è già una teoria oggi. Alleno i pollici più di ogni altra cosa, come pneumologo, sì. Ora, se vuoi fermarti, puoi fermarti. E ora cosa tu... No. Oh cavolo. L'aspirazione. Vedi? È quello che è successo. Non vuoi questo. Va bene essere lenti e avere pazienza. Mi piace la velocità, ma non mi affretto per la novità. Quindi ora vai a sette. Aspirazione, poi ritira. Sì. Allora, torna indietro. Torna indietro. Ora pollice in su. Spingila giù. Con il pollice in su e puntalo verso di me. Spingila giù. Spingila giù. Sì. Bene, bene. Tu sarai... A destra? Sì, lo sarai. Non c'è altra via. Vai. Proprio lì. Sei un ragazzo grande. Stiamo passando al sette. Ecco. Va bene, non vuoi piegare l'ago. Ok. Ecco perché, sii paziente. Devo continuare a chiedere della pazienza, non sapevo che tu... Ora, ecco. Quindi sono tipo due, giusto? Sì. Quindi puoi impostare a tre. Bene. Perfetto. Pollice in basso. Sei nel... Devi spingere un po' il piano. Bene. Bene. Ok, bene? Uh-huh. Ok, bene. Perfetto. Ok. Ora aspettateci. Aspettateci. Ok, ora faccio un pull molto lento, ok? Ok. Sai fare slow pull? Sì. Pulling molto lento. Tirare lentamente. Bene. Bene. È davvero veloce. È davvero veloce. Ti mostro come andare piano. Ti mostro un tirare lento. Tutti mi prendono in giro perché tiro così lentamente. Ma sto solo dicendo che otteniamo i migliori campioni. Oh, ok. Sì. Sei lento. Sì, ti mostrerò il tiraggio più lento. No, non mi piace molto l'aspirazione. Ora vedi, se guardi l'RPMI, guarda quanto è sanguinoso. Se sei insanguinato allora qualche patologo... Sì. Sarò onesto ragazzi, ho dimenticato di contare di nuovo. Va tutto bene. Anche se probabilmente abbiamo circa 15 anni. Il 30. Sei bravo. Devi solo avere pazienza. Sono impaziente? Corri. In che senso? Nell'EBUS, perché penso, "Oh mio Dio". Oh. Ora devi al panico. Lo vedi? Bene. Bene. Torna indietro. Ok. Hai visto che la tua mano si muove? Perché la tua immagine EBUS è diversa fin dall'inizio. Sì. Sì. Il che significa che sei stato alla deriva. Sì. E questo è sette. Sì, sette. Puoi restituirlo a... E poi ti mostro come si fa il slow pull. E voglio anche questo. Qui ho la trazione lenta. Sì, se non devi e hai più possibilità di durare più a lungo. Hai un buon campione? No, niente? Di cosa hai bisogno? È un buon campione? Non lo so. Era difficile far passare la soluzione fisiologica quindi... Sì, l'ho visto. Non vedo niente. Oh no. Quindi, questo è un nodo. Un altro nodo. Voglio entrambi. Quindi, quando introduci l'ago, non vuoi essere troppo frettoloso. Fallo lentamente. Tipo, molto, perché la pieghi. Ok. Sì. No, va bene. Il mio compito è osservare e dirti cosa vedo, non cosa faccio. Allora, ho un suggerimento per te, Wallace. Quello che fai è, non so chi, beh... Il tuo ago è a metà strada, ma non hai una visuale. Ma poi, stai cercando di manipolarla. Cosa succederà? Ingrandirai il foro, e questa è un'alta probabilità che l'aria sia nel mediastino. Ok. Questo è l'ago che è a metà strada. Non hai una vista giusta, ma vieni su. Vieni su e prova. Sì. Se il tuo ago è a metà strada dentro, cercherai di spingerlo verso il basso, quello che succede è che il foro d'ingresso dell'ago sarà più grande, e l'aria può entrare, e questo può causare aria nel mediastino. Ho pensato, tipo, spingi un po' così puoi vedere. Quindi, no. Vai a mettere il pollice in giù. E poi trovarne un altro cattivo. Sembra buono. Bene. Uh-huh. Quindi ora voglio che tu sia l'ancora. Sai cosa significano l'ancora? Ancora significa che non lo pungi subito. Ti muovi un po' con il muro delle vie aeree. E poi, una volta che hai un buon contatto, tipo toccalo. Sì. Sì, capisco cosa intendi. Così, non devi affrontare di nuovo quel problema. Quindi ora, vai piano. Questo è buono. Ora è già ancorato. Ora pungila, pungila. Sì. Ora, guarda. Sì. Sì. Vedi? Ok. Bene. Ora ti mostrerò il tiraggio lento, ok? No, lo faccio io. Si può prendere un percorso più lungo fino in basso? Torna più spesso. Quindi, coordino con la tua velocità. Se digiuni, io faccio un po' più velocemente. Se rallenti, tiro un po' più lentamente. Ok. Quindi, so che il mio stilo sarà tolto dopo che fai il passaggio 15, 20. Ok. Grazie. Grazie. Ora anche tu devi al lato. Vedi? Sì. Hai notato? Sì. Sì. Tutti si spostano. Quindi, devi solo liberarti di farlo derivare. Se lo sposti, allora sei un po' al confine del nodo. Sì, io... Se questa è la tua intenzione, va bene. Sì. Sì. Oh, bene. Questa è buona. Wallace, hai preso un buon campione. Ecco. Penso che quello che sia successo è che sei andato troppo in profondità. Mi avvicinavo a me. Tieni il pollice verso il basso. Tira su. Tira su di più. Penso di sì. Potrei sbagliarmi. Non lo so. Ma anche buono. Se vuoi approfondire, riguarda. Sembra... Ok. Avanti. Avanti. Guardami. Sì, lento. Sii lento. È lì che sei. Sì. Poi, tira un po' indietro. Sì. Dovrebbe andare bene. Quindi, uh-huh. Uh-huh. Faccio slow pull. Uh-huh. Mhmm. Ok. Possiamo inviare questo a RPMI? RPMI per questo? Sì. Fammi fare una volta, ok? Voglio che questa volta ti eserciti a tirare lentamente. Sì. Ecco perché. Ok. È stato un buon campione? No, non lo sappiamo? No. Quindi, ti mostro cosa significa l'ancora, e poi cosa significa quella cosa? Ma sono un modo diverso di farlo. Voglio questa parte, giusto? Perché questo è un po' eterogeneo. Quindi, voglio questa parte. Puoi tenerlo qui? Quindi ora, il mio ago è uscito. Vedi che l'immagine sta sparendo come una tenda. Il che significa che, vedi, il mio ago non è nel muro, ma sta pungendo molto il muro. Ora mi stabilizzo e lo tocco semplicemente. E poi ora, dopo questo, non mi muovo. Quindi questo è il mio nodo. Quindi, il mio ago è un po' piegato. Quindi, devo aggiustare tutto più tardi. Lo aggiusterò. Ma fai un pull lento. Pulling molto lento. Ok? Ora, vedi che il mio ago si è mosso un po'? Capisco. Sto intenzionalmente tornando indietro. Come si chiama quella cosa? Sto cercando di ottenere più campioni in diverse aree. Muoviti. Avresti dovuto tirare un po' più lentamente. Ok, non ho ancora finito. È veloce. Ancora veloce. Sono nei guai. No, va bene. Va tutto bene. Fallo finché non hai finito? Sì, ecco perché io... Sì. Per quale stiamo inviando questo? No, prima campiona. Ok. Quindi, tengo sempre d'occhio ciò che esce. A volte, si deve contare su di loro. A volte non puoi. Ci hai dato una bella scelta. Volevo solo mostrarti com'è. Ne faremo altri tra sette? Eh? Farai di più in sette? Sì, altri tra sette. Perché penso che il sette sia dove ci sono i soldi. Dove sono i soldi. Sì. Quindi l'ago si piegava verso l'anteriore. Sette. Oh, è davvero buono. Sì. Ok. Quindi, un'altra e andrà tutto bene. Quindi, l'ago si piegava verso l'anteriore. Ago piegato. Quindi, quando la miri, la punti verso la parte posteriore. Hai capito? Capisci cosa intendo? Perché quando lo faccio, lo faccio un po' più in basso. Quindi, voglio fare una visione eterogenea. Torna indietro. Questa, giusto? E poi, ma quando ho questa visuale, l'ago passa all'anteriore. Quindi, con qui, la otterrai. Ok. Ora vai. Con questa vista, lo porterai nell'area che desideri. Ah, capisco. Perché l'ago si piegava verso l'anteriore. Quindi, bisogna un po' oltrepassare verso il posteriore. Posteriore. Sì. Sì. Hai capito, vero? Hai capito, vero? Sì. Ok. E poi, fammi fare vedere. Ecco qui. Puoi muovere il corpo, e non voglio che ti faccia sempre l'infortunio. Quindi ora siamo molto anteriori. Torna al posteriore. Da questa parte voglio. Quindi ora, esagera un po'. Quindi quello che fai è muovere il corpo. Ecco. Sì. Ecco, il tuo braccio. Se la guardi, non voglio che tu faccia sempre così. Qui avrai una fascite plantare. Ok. Quindi, il tuo braccio deve essere così. Meglio muovere il corpo invece di... Muovi il corpo. Sì. Ok. Sembrano buone. Ok, ora vai, e poi ti faccio vedere. Il tuo ago sarà quello giusto. Quindi questo è l'ancora. Vai, vai, vai. Piano, vai, vai. Ora l'immagine sta scomparendo. Vai piano. Non stai ancora ancorando. Vai piano. Sì, lo vedo. Quindi ora pungi. Sì, bene. Ora trova il tuo ago. Sì. È molto meglio di prima. Sì. Ora punzecchio lentamente. Grazie. Questa è una buona zona. RPMI? No, gli stessi sette, perché voglio davvero avere un campione da qui. Sto facendo quello che stavi facendo tu. Bene. Vedi? Quando esci, esci molto in fretta. Sì. Vai su 11R. Sette? Andare a 11R. 11R, giusto? È quello che vogliamo. Sì, era un po' debole. Ecco fatto. Ho un po' fatto una smorfia su quello. Ricevuto. Sembra che tu abbia trovato qualcosa. Oh, va bene così. Sì. Sono le 11? Posso fare il primo passaggio? Sì, sì. Sì. Quindi qui, sono un po'... Kevin, il paziente sta bene? Cos'è quello? Sta bene? Perché sai, il... La sua pressione. No, l'LMA è un po' sbagliato... Davvero? Ok. Sì, sta assumendo un inibitore dell'ACE. Non l'ha presa stamattina, ma la pressione è un po' sbagliata, ma... Sto ancora prendendo una marea di fine marea, quindi... Ok, bene. Ma il suo LMA è davvero disordinato. Puoi tenerlo qui? Si può fare slow pull? Pulling molto lento? Lentamente? Mhmm. Quindi questa è che non credo si possa usare l'aspirazione. Lo farò e basta, ok? È solo per pressione, e poi non mi piace la sua posizione da LMA. Quindi, voglio solo finire in fretta. Sì. Quindi, sono 10 minuti. Ora va bene. Ok, 10 minuti. Uh-huh. Ancora 10 minuti. Passiamo all'11R. Prendetevi il vostro tempo perché io faccio quel caso dentale. Oh, ok. Ok. A proposito, stiamo facendo precauzioni sulle vie aeree. Quindi, devi pulire la stanza per quanti persone? Non l'hanno ancora spostato. Ok, questo è un buon senso. Sono 11R. 11R. Sì. Ok. Ci sono ancora. Mi dispiace tanto. Oh sì. Sì. Quindi, quello che ho fatto è stato lavorare tra i nodi. Sì. Oh, abbiamo preso una grossa fetta su quello. Lo so. Puoi tirare lentamente? Sì, sì. Hai detto che è una buona parte? Sì. Posso vedere? Posso vedere? Oh, ok. Quindi, siamo a posto. Lo invierò a RPMI. Oh, questo è RPMI? Sì. Va bene, quindi puoi spazzare qui fuori? Sì. E poi potrei fare un altro passaggio. Ok. Ma lo manderò a RPMI. Allora, hai visto? 10R era grande. Vedi, è un campione pulito e buono. Sì. Voglio questo. Ecco perché ho cercato di evitare di usare l'aspirazione. Anche questo è positivo. Quella sembrava una bella scelta. Ok. Lascia che lo faccia io questa volta. Quindi sì, non so se mi stai guardando o no. Non lo tocco da molto lontano, ma lo tocco. Sì. Ma ho bisogno di quell'ancora. Quindi, se non ancori, succederà che scivolerai giù fino in fondo fino al profondo, sì. Perché a volte colpisco la cartilagine e non andrà da nessuna parte. Sì. Quindi, se usi l'aspirazione, allora sanguinerà. Quindi, non ottieni più quel tipo di campione valido, e poi... L'ancora, si sente, ma... Sì. Quindi, penso per... Dov'è il mio ago? Ok. Ok. Quindi, il mio ago è piuttosto rovinato. Ma guarda la mia mano. Non faccio questo, non faccio quello. Cambio il mio corpo. Sì. Questa sarà la tua mano per tutta la vita, quindi non la vuoi, ok? Non vuoi rovinare tutto. Quindi, cerco di percorrere tutto il percorso. Questo è l'ultimo. Ok, 11R. Perché tiri davvero bene. Ecco perché ho anche ottenuto un buon campione. Quello che hai tirato in fretta, non sarò più bravo. Ok. Ricordi l'ultima volta che dovevo chiederti di... Ok, ecco. Scendi con il palloncino e pulisci. Abbiamo finito. Quindi, se guardi questo. Non lo so, puoi controllare dal fondo? Vedi? Questo perché abbiamo un nucleo davvero buono. E non è poi così sanguinoso. Tutto quello che vedi nel campione, è un buon campione, quindi devi controllare. Come procedurista, devi anche verificare se il campione è buono o meno. Non siamo chirurghi, quindi stiamo ricevendo pezzi molto piccoli.

CAPITOLO 5

Quindi questo caso è andato abbastanza bene, come mi aspettavo, e non ho incontrato complicazioni inaspettate come sanguinamento. Oppure, a volte, può causare un tipo di trauma delle vie aeree, o a volte lesioni all'altra zona, cosa che io non ho mai riscontrato. Quindi, la cura post-operatoria per questo tipo di procedura è molto semplice, perché non andiamo - la nostra procedura si svolge solo intorno alle vie aeree principali centrali, anche se il rischio di pneumotorace lì è molto basso. Quindi, non è necessariamente necessario monitorare con la radiografia del torace o cose simili. E non c'è alcuna restrizione post-procedura. Quindi, una volta che si svegliano e se riescono a deglutire, possono riprendere le attività quotidiane. In generale consigliamo di non bere prodotti alcolici e di non guidare entro 24 ore. È tutto qui. Esistono diversi metodi per eseguire l'ecografia endobronchiale, procedure diverse e diversi proceduralisti, e c'è una preferenza differente. Alcune persone preferiscono eseguire una tecnica a due persone. Alcune persone preferiscono farlo come l'applicazione della pressione negativa capillare, che uso nel video, e tolgo lentamente lo stiletto. E in generale preferisco questo metodo, perché causa il campione meno sanguinoso. Quindi, quel campione è più pulito. E poi penso che abbiamo scattato anche una foto di quello, così aiuterà il patologo a scoprire cos'è. Alcuni broncoscopi amano usare una pressione negativa, cioè una siringa da 60 cc che possiamo collegare per applicare la pressione negativa, e poi, con quella pressione negativa, se la colleghi alle siringhe EBUS, applicano la pressione negativa e raccolgono anche il campione con il sangue. Quindi, alcuni proceduralisti preferiscono così. E ancora, ci sono molti altri modi per eseguire la procedura EBUS. Nella cavità toracica ci sono molteplici linfonodi e la maggior parte di essi è accessibile tramite il broncoscopio EBUS, ma non tutti. Quindi generalmente dicono 2R e 2L, e anche il 4R e il 4L, e anche 10, 11R e L. Puoi anche arrivare al 12R e al L, e al livello sette. Quindi, R è il linfonodo sul lato destro del mediastino, lo chiamiamo R. Il lato sinistro, cioè L. Ma il sette è l'unico linfonodo che non ha né il destro né il sinistro. Questi sono i linfonodi a cui possiamo accedere con il microscopio EBUS. Ci sono un livello cinque e un livello sei, che sono la preaorta, e il perivascolare. Possono essere accessibili, ma bisogna passare attraverso il sistema trasvascolare. Quindi, la maggior parte dei nostri broncoscopi evita di campionare quel linfonodo di livello cinque e sei. C'è un livello otto e il livello nove può essere raggiunto tramite l'EUS, ma non con l'ecografia endobronchiale. E in generale, la demarcazione dei linfonodi tra destra e sinistra è un po' diversa. Quindi, per il 4R, la demarcazione tra 4L e 4R è la parete laterale della trachea. 2R e 2L esattamente la stessa cosa, parete laterale della trachea. Quindi, se il linfonodo è davanti alla trachea, cioè un linfonodo dritto, non è il linfonodo L. Ma al primo livello, che è sopra la parete toracica, la demarcazione è tra la linea mediana, a cui non possiamo accedere. Nelle immagini a ultrasuoni possiamo osservare l'architettura del linfonodo. Può essere omogenea, eterogenea e vascolare. A volte c'è un hylum grasso centrale. Se vedi l'hylum grasso centrale, allora probabilmente sarà il linfonodo benigno. E se c'è un omogeneo, allora può essere il linfonodo benigno. Se c'è un linfonodo eterogeneo, allora si può considerare il cancro, oppure a volte una necrosi può anche causare il linfonodo eterogeneo. E se i linfonodi hanno un'elevata vascolarità, allora può essere un segnale di alto rischio di malignità. Ma nessuno di questi dati suggerisce fortemente che ciò sia a supporto. Ecco perché dobbiamo avere un campione di tessuto. Non possiamo decidere semplicemente guardando l'immagine dell'ecografia. C'è una differenziazione della linfadenopatia tra la procedura ultrasonica e la TAC. Nella TAC lo chiamiamo linfonodo ingrossato se è più di un centimetro, ma nell'EBUS c'è un linfonodo ingrossato di oltre cinque millimetri. A volte vediamo il linfonodo nell'ecografia endobronchiale, ma nella TAC non è così significativo, perché di solito non si usa il contrasto. E poi il linfonodo nel mediastino può essere confuso con il vaso sanguigno, e quindi con il tessuto mediastinale. Quindi, nella TAC a volte non è facile distinguerlo. Ecco perché l'ecografia endobronchiale è importante, specialmente per lo stadio del cancro ai polmoni. Uno dei consigli che voglio dare per la broncoscopia è che per le immagini a ultrasuoni endobronchiali c'è una luce bianca e una visuale ecografia. Come broncoscopia, dobbiamo memorizzare guardando la visuale dell'ecografia e rendendoci conto di dove siamo. Soprattutto con la stadiazione del cancro, se campioni il linfonodo sbagliato, stai dicendo al paziente la diagnosi sbagliata. Nel frattempo, c'è un alto rischio di dare la piantina della cellula tumorale al linfonodo non coinvolgente. Quindi, il mio consiglio è di cercare di memorizzare l'anatomia del linfonodo. Un po', diciamo, se i sette hanno una sorta di esofago oltre al livello sette, e il 4R è tra il triangolo dell'arteria polmonare e l'aorta. Quindi, guardando quell'anatomia, dovremmo sapere dove siamo. Se non sappiamo dove siamo dopo la biopsia, allora consiglio di scoprire dove si trova il sito dell'ago, perché dopo la broncoscopia, dopo aver pulito il sanguinamento, puoi vedere dove si trova il linfonodo e puoi giustificare: "Questa è la stazione giusta che hai prelevato o no?" Alcuni linfonodi possono essere molto difficili. Ma poi non mi attengo sempre a un solo metodo. Ho un metodo diverso. A volte faccio un poke molto forte. A volte vado molto lentamente e regolando continuamente la posizione dell'ago. A volte chiedo aiuto, perché se un'altra persona tiene il tuo endoscopio, c'è maggiore stabilità e così hai maggiori possibilità di ottenere un tessuto migliore. Quindi, non mi attengo a un solo metodo. Se provo con un metodo, se non lo ottengo o se non ottengo un buon fazzoletto, allora potrei provare un metodo diverso. E dovremmo sempre controllare la qualità del campione, perché i pazienti affrontano tutta la procedura. Ma stiamo ottenendo un nucleo molto piccolo - a volte non lo chiamiamo nemmeno biopsia del nucleo. Abbiamo un fazzoletto molto piccolo. E per noi, patologi, il non diagnosticato e il paziente devono ripetere la procedura. Quindi, dobbiamo sempre controllare la qualità del campione. Anche se hai fatto tre brani, non c'è nulla nel tuo campione, o non ce n'è abbastanza, allora prova a farne di più. Il sanguinamento è reale. A volte può sanguinare. Se c'è un sanguinamento, la cosa migliore che ti consiglio è di premere il pollice con il microscopio EBUS, perché la punta dell'endoscopio EBUS è un po' arrotondata, e poi puoi gonfiarsi verso l'alto. E usando quel palloncino verso l'alto, puoi usare la tecnica del laccio emostatico mettendo pressione costante. E ho scoperto che con questo è il metodo più efficace per controllare il sanguinamento dovuto all'EBUS. La complicanza più comune che ho visto durante la procedura è che non ho mai sperimentato aria nel mediastino. Spero di continuare così. Non ho mai avuto pneumotorace, ma ho visto alcune polmonite dopo la procedura. E poi, ho visto parecchio sanguinamento. Ma tutti i miei sanguinamenti sono controllati con quella tecnica, la maggior parte dei casi. Un'altra tecnica che uso è che posso somministrare soluzione salina di ghiaccio, adrenalina, passare attraverso il punto dell'ago che uso.