Biopsie guidée par bronchoscopie par échographie endobronchique pour un lymphome

CHAPITRE 1

Je m’appelle Dr Htwe. Je suis professeur assistant de médecine, et je suis aussi pneumologue d’intervention. Aujourd’hui, c’est un cas concernant la bronchoscopie et l’échographie endobronchique. Ma patiente est une femme de 70 ans, avec un sarcome à la cuisse, elle a reçu un traitement, et depuis 2019 elle est guérie du cancer. Donc, pour ce type de patient, nous faisons une surveillance chaque année, et dans l’un des scans, on montre qu’il y a une lymphadénopathie médiastinale, ce qui signifie qu’il y a un ganglion lymphatique autour des voies respiratoires. Ils sont gros. C’est inquiétant. Notre diagnostic différentiel peut être une récidive de sarcome ou de lymphome, ou parfois un changement de sarcoïdose. Donc, il nous faut une biopsie tissulaire. La meilleure façon de réaliser la biopsie du ganglion lymphatique autour des voies respiratoires est l’échographie endobronchique, car c’est la procédure la moins invasive et la plus sûre. Nous appelons cela une procédure à risque très modéré. Le risque courant peut être des saignements, car nous utilisons l’aiguille, puis nous passons par les voies respiratoires, et nous faisons beaucoup de voies respiratoires. Et un autre problème est l’infection, car toute la procédure de bronchoscopie n’est pas stérile, n’est-ce pas ? Même si nous utilisons la technique stérile, les voies respiratoires ne sont pas stériles. Donc, chaque fois que nous touchons les voies respiratoires et la muqueuse des voies respiratoires, ce n’est plus stérile. Ainsi, nous pouvons introduire l’infection depuis les voies respiratoires supérieures jusqu’aux voies respiratoires inférieures. Un autre problème est la blessure à la structure voisine. Cela signifie que je peux accidentellement toucher le parenchyme pulmonaire, provoquant le pneumomédiastine ou le pneumothorax, ou je peux accidentellement percer le vaisseau sanguin. Mais c’est pour cela que, lors de la biopsie, nous devons voir l’aiguille tout le temps. Cependant, cette échographie endobronchique est une procédure très sûre, et il est très rare de développer ces complications. L’indication courante pour l’échographie endobronchique est due choses. L’une d’elles est que si le patient développe un cancer du poumon ou s’inquiète d’un cancer, il doit déterminer à quel stade il se trouve. Ensuite, l’échographie endobronchique est une règle très importante pour la stadification, car la phase guide le patient pour recevoir le traitement, que ce soit un candidat à la chirurgie, une radiothérapie ou une chimiothérapie combinée. Nous faisons donc cela pour ce type de stadification du cancer du poumon. La seconde est si le patient souffre d’une lymphadénopathie pour une raison inconnue. Parfois, sarcoïdose ou infection, ou parfois cela peut être métastatique dû à différents types de cancer. Il nous faut un échantillon de tissu. Ensuite, l’échographie endobronchique est également très importante. Il existe un processus similaire pour les deux types de procédures, chacun un peu différent. Pour le stadage du cancer du poumon, que j’ai fait dans ce cas, même si ce n’est pas forcément nécessaire, c’est une sorte de stadification systématique, car nous devons prélever le ganglion lymphatique en série. Si nous prélevons le ganglion lymphatique sans que ce qui puisse arriver en série, cela peut provoquer un semis, c’est-à-dire que je peux accidentellement placer la cellule cancéreuse sur le ganglion lymphatique non diffuseur, et je peux faire une phase de stadisation du patient. C’est donc important dans la phase de stadification du cancer. Mais ce patient a un sarcome et un lymphome, ce qui est un processus généralisé. Donc, je n’ai pas forcément besoin de faire une phase comme un cancer. Quand je fais un scan pour le ganglion lymphatique, tout ce qui dépasse cinq millimètres, cela nous paraît grand. Mais pour le lymphome et la sarcoïdose, je m’attends à voir plus d’un centimètre, ou un ganglion un peu plus gros. Mon patient est seulement un ganglion lymphatique de niveau sept qui est considérablement élargi. 11R et 11L sont presque agrandis. Mais je les échantillonne tous, car le rendement du diagnostic pour ces lymphomes, la sarcoïdose due à l’EBUS n’est pas très élevée. Pour réaliser l’échographie endobronchique, il faut toujours commencer par l’inspection des voies respiratoires, car parfois on peut trouver une lésion dans les voies respiratoires. Ensuite, je pourrai changer ma décision pour savoir si je vais continuer l’échographie endobronchique ou non. Donc, je commence toujours par l’inspection des voies respiratoires puis je dégage les voies respiratoires. Et ensuite, j’utilise l’échographie endobronchique. C’est comme je vous l’ai expliqué dans la vidéo. Dans le scope à l’extrémité, un transducteur est fixé au ballon, puis chaque fois que nous gonflons avec l’eau, un média peut entrer en contact avec l’onde ultrasonore. C’est pareil pour une échographie simple, on l’utilise en échographie générale. Nous devons avoir un contact constant avec la muqueuse des voies respiratoires. Si nous n’avons aucun contact, nous ne verrons pas les images. Et dans l’EBUS, si vous regardez à l’écran, il y a un point dans le coin droit des images indiquant où l’aiguille va sortir, puis l’aiguille va sortir à un angle d’environ 35 degrés. Et pendant la procédure d’échographie, nous préférons voir la longueur de notre aiguille en permanence, pour savoir où se trouve notre aiguille, où se trouve notre échantillonnage. Grâce à cet avantage, le rendement du diagnostic de l’EBUS est très bon. Si le patient a un négatif, surtout pour le cancer du poumon, la valeur prédictive négative est très élevée, et elle dépasse 95 %. Nous faisons généralement, en général, les trois passages. Vous pouvez aussi faire un ou deux passages. Cependant, sur la base de nombreuses données publiées, nous le faisons en minimum trois passages. Et pour l’évaluation du lymphome et de la sarcoïdose, on le fait parfois à travers quatre à cinq voies.

CHAPITRE 2

C’est ce qu’on appelle l’échographie endobronchique. Au bout du temps, vous aurez cette chaîne. L’aiguille va sortir avec un angle d’environ 30 degrés. Je peux te montrer quand l’aiguille est là-dedans. C’est un peu le transducteur. Et puis, il y a un ballon fabriqué avec du latex. Donc, si un patient a une allergie au latex, vous ne pouvez pas l’utiliser. Et la façon dont nous allons faire cette conduction, c’est de placer un peu de sérum physiologique. Ainsi, la solution physiologique est utilisée comme lubrifiant, et lorsqu’elle est en contact avec la muqueuse des voies respiratoires, on peut la voir dans les images d’échographie endobronchique. Et puis, si je l’allume, il y a une source de lumière. Et puis, si vous regardez la caméra, et si je mets mon doigt sur la pointe de la lunette, vous ne le verrez pas. Mais si je venais de l’avant, et que tu le vois. Donc, lorsque nous faisons une échographie endobronchique, vous ne voulez pas une vue parfaite comme une bronchoscope classique, car si vous voyez la vue parfaite, votre endoscope pointe un peu vers l’arrière. Ainsi, vous pouvez accidentellement vous blesser à la paroi postérieure de la paroi bronchique. On a bouclé ? Laisse-moi faire une boucle. Mais cette échographie endobronchique est un peu plus grande que la portée thérapeutique. Donc, il faut utiliser un lubrifiant. Donc, j’utilise l’huile minérale.

CHAPITRE 3

Le Dr Wallace essaie d’intuber avec l’endoscopie endobronchique. C’est bien. Regarde vers l’avenir. Reste au centre. C’est donc une vue que nous voulions avec un scope thérapeutique, mais nous ne voulons pas avec une échographie endobronchique. Si vous voyez cela, c’est une vue parfaite. Donc, oui. Et un peu plus bas. Non, je n’ai pas besoin d’une photo pour ça. Avance, avance, avance. C’est bien. Maintenant, il est déjà dans la trachée. Maintenant, détends-toi. Quand tu es dans la trachée, détends-toi. Pousse-le vers le bas. C’est la vision que nous souhaitons. Tu ne veux pas voir toute la paroi de la trachée. Si vous voyez la paroi, alors votre endoscope va, oui, gratter la paroi postérieure de la trachée, ce que nous ne voulons pas. Alors refoulez-le. Détends-toi. Détends-toi. Pousse-le vers le bas. Oui. Détends-toi, refoule. Pousse-le vers le bas. Pousse-le vers le bas. Alors maintenant, je vais commencer à me concentrer sur celui-ci, d’accord ? Donc, en ce moment, tu regardes la trachée. Et, reviens un peu.

CHAPITRE 4

Il existe donc deux types d’échographie endobronchique. L’un concerne la mise en scène médiastinale. Pour la mise en scène médiastinale, il faut opter pour la systématique. Par exemple, c’est un cancer, c’est un nodule que nous intéressons du côté droit, nous allons commencer très loin du côté gauche vers la droite. Et ce patient a une sarcoïdose, donc nous n’avons pas forcément besoin de l’utiliser. Mais cependant, pour la stadification systématique, nous commencerons par une stadification médiastine pour le processus du cancer. Donc, tu veux commencer à droite ou à gauche ? Je vais commencer à droite. Exact. D’accord. Donc, si vous voulez aller à droite, revenez, regardez la lunette vers la droite principale, en avant. Uh-huh. En avant. Maintenant, tu vas aller à gauche. Si vous voyez toute la main droite, alors votre pointe pointe vers la gauche, ce que vous ne voulez pas. D’accord, alors un peu le pouce vers le bas. Tourne-toi vers, oui, vers trois heures. Bien, tu es bon. Maintenant, tu es dans le haut droit et le bas droit. D’accord, c’est bien. C’est une carine du BI. Ensuite, vous allez la faire face au mur latéral, et faire un pouce vers le bas. Merci. Pouce en bas. Donc maintenant, si vous voyez les voies respiratoires, vous n’avez aucun contact avec la muqueuse des voies respiratoires. Ensuite, il faut injecter un peu de sérum physiologique. Et puis, j’aime la verrouiller. Maintenant, pouce vers le bas, puis par ici. Bon, on n’a rien vu. Savez-vous comment la scanner ? Laisse-moi te montrer comment le scanner. Je vous demande de revenir ici. Donc, à chaque scan, votre pouce sera toujours vers le bas, et ici, comme une échelle, vous allez vers le postérieur vers le haut, avant vers le haut, postérieur. C’est un genre de motif en zigzag. Oui. Ce n’est pas des hauts et des bas. C’est comme un peu de latéral vers le haut, latéral vers le haut. Oui. Oui. Donc, retournez au bon principal. D’accord, tu veux faire ? Uh-huh. Cliquez dessus. Tu veux retourner à la Carina principale ? Oui, nous allons commencer par le 11R. Disons que nous avons un nodule du côté gauche. Côté gauche. D’accord. Donc tu voulais commencer par la droite, non ? Donc la toute première est 11R. C’est bien. En avant. Maintenant que vous êtes dans le BI, donc je vous conseillerais de faire baisser la carte. Vous voulez aller jusqu’au lobe moyen droit. Donc, si tu vas au fond, ce sera la station 12. 11 RI. 11 RI, et oui. Nous ne voulons pas scanner le 11RI. D’accord. Tu comprends ? 11RS ? 11RS. Alors, c’est bien. Pouce en bas. Ensuite, vous voyez vos voies respiratoires, ce qui signifie qu’il n’y a pas de contact avec la muqueuse. Alors, ce que tu dois faire, tu peux... Oh, super. Donc, c’est ce que nous voyons : le 11. Oui. RS. Uh-huh. 11RS, oui. Donc, quand on mesure le ganglion lymphatique, tout ce qui dépasse cinq millimètres est considéré comme grand. Nous essayons de la mesurer à partir du bord interne du ganglion lymphatique. Dois-je appuyer sur le diamètre ? Oui. Et puis... Je prends des photos. Oui. Bien, merci. J’appellerai cela un ganglion lymphatique homogène. Donc maintenant, après avoir scanné 11R, et si vous montez, vous verrez 10R. 10R. Oui. Bien. Uh-huh. Donc, voici ce lobe supérieur droit. Donc, ça continue de se monter. C’est bien. C’est un 10R. Oui. Ça va. Tu n’as pas besoin de prendre une photo. Donc, au-dessus de 10R, c’est un point bleu, n’est-ce pas ? Alors, c’est quoi ça ? Azygos. C’est la veine d’Azygos. D’accord. Au-dessus de la veine Azygos ? C’est 4R. 4R. D’accord. Non, on ne fait rien pour l’instant. Je te tiendrai au courant quand il se passera quelque chose. Donc, c’est un 4R stay, de la paroi antérieure de la trachée jusqu’à la paroi latérale. C’est ça. Donc, ce que je veux que tu scannes, c’est de 11 heures à environ quatre heures. Assure-toi que je n’en rate aucun. Oui. Bien. C’est juste un genre de sous-cutané, mais c’est un très petit ganglion lymphatique, donc je ne suis pas si... Oui, ça me va. Pas celle-ci. Continuez à scanner. Donc, scanne jusqu’au mur latéral. Debout. C’est un très petit ganglion lymphatique qui est plat. Donc, ça m’a semblé bénin. Oui. Scanne-le à nouveau. D’accord, c’est ça, les voies respiratoires ? Non, c’est quoi ça ? Tu es descendu à droite ? Non, je suis toujours sur le... Parce que le chapeau ressemble, d’accord. Tu es allé vraiment trop vite. C’est parti. D’accord, donc c’est un 4R. Oui. D’accord. Alors maintenant, il vérifie si cette veine d’azygos est la bonne. 4R ? Oui. C’est donc une erreur courante que nous commettons. Si vous avez trouvé un ganglion lymphatique, il y a beaucoup, beaucoup de ganglions au stade 4R, donc il faut scanner jusqu’à la veine innominée. D’accord. Jusqu’à 2R. D’accord. Alors continuez à scanner. Et surtout, on a des émissions à l’antenne ? Oui, oui. On peut aller jusqu’au bout ? Si vous avez un LMA et que vous pouvez scanner jusqu’au 2R, ce qui est la méthode appropriée. Et nous - d’accord. Ensuite, vous pouvez donner un peu de ballon, car vous voyez ceci : il n’y a pas de contact ici. C’est parti, c’est parti. Bien. C’est un nœud. Alors, qu’est-ce que le vaisseau innominat ? Trois. Pouvez-vous me dire quelles sont les différences entre le 4R et le 2R ? 2R, l’apex est l’intersection de l’artère innominate avec la trachée. Oui. Alors, maintenant, pouvez-vous me dire quelle est l’artère innominate au-dessus ? Il faut que ce soit en dessous, non ? Oui, je pense que ça va... Je baisse un peu. D’accord, c’est bien. D’accord, donc c’est le vaisseau innominat. Donc c’est un 2R. D’accord, parfait. C’est un 2R. D’accord. C’est 2R. 2R ? 2R, oui. Mais je ne prends pas d’échantillon. Ils ne sont pas très gros. Mhmm. Mhmm. Donc, si vous voulez scanner sept, vous devez les scanner des deux côtés. Sept n’a ni droite ni gauche. À gauche. Nous allons partir du lobe moyen droit et scanner juste au-dessus du lobe moyen droit. Donc, ça fait un grand sept. Oui. Un sept. Oui, sept. D’accord. On trouve ce type. Avez-vous déjà fait l’EBUS auparavant ? Faire quoi ? Avez-vous déjà fait un EBUS auparavant ? Tu me laisses faire. Ça devrait être facile. Non, non, tu fais un passage aussi, si tu es là. Je peux faire un ou deux passages. Mais oui, on n’est pas... Nous allons en échantillonner sept. On commence par sept ? Sept. Oui. Encore, encore, tu vois ? Une fois que vous l’avez trouvée, votre travail n’est pas encore terminé. Il faut scanner toute la zone. Oui, parce qu’il peut y avoir plus d’un ganglion lymphatique, non ? Oui. Je vais aussi partir de la gauche. Mais l’avez-vous scanné jusqu’en haut ? Je ne l’ai pas fait par la droite. Oui. Tu l’as déjà fait ? Non, je ne l’ai pas fait. Oui, c’est ça. Oui, fais-le correctement. D’accord, parfait. Donc maintenant, tu es allé sur la main de gauche. D’accord. Je tourne parce qu’il est censé y avoir la AR en dessous. Uh-huh. Alors scanne. Pour les sept, si tu veux... C’est censé en avoir trois, non ? Oui. Hein ? Parfois, on peut en avoir deux ou trois. Oui. Mais voyez-vous que c’est un conglomérat, n’est-ce pas ? Il y a un nœud unique, juste là. Donc, si tu veux scanner sept, tu dois scanner de la position environ sept heures à la position de 11 heures, d’accord ? Maintenant, quand tu es à la Carina, tu vas bouger ton corps. Et retourne à la main de gauche. Jusqu’à la main principale distale à gauche, puis on le scanne à nouveau. Maintenant, vous voyez le sept du côté gauche. Uh-huh. Alors, c’est quoi ça ? Tu vois le péristaltisme ? Puis l’air qui entre, c’est de l’œsophage. Oh. Donc, quand on scanne l’EBUS, il y a deux stations où l’on voit l’œsophage, 4L. Eh bien, huit et neuf sont vrais, mais on ne peut pas les obtenir avec le scope EBUS. Sept à gauche, et 4L que tu vas voir l’œsophage. D’accord. Donc, à partir du sept à gauche, tu vas scanner de la position une heure à cinq heures. Scanne vers le haut. C’est l’œsophage. Uh-huh. Je ne suis pas encore prêt. Ce n’est pas grave. Mon travail est d’être prêt, alors... Quand tu le fais, j’ai l’impression de devoir le prendre. Non, non, désolé, je vais rester en arrière. Très bien. D’accord. Uh huh. Maintenant, continuez à scanner jusqu’à ce que vous soyez à la Carina. C’est quoi ? C’est le... Ton cœur. Je pense que ça ressemble à une ombre cardiaque que tu vois. Oui. N’est-ce pas ? Oui. Alors maintenant, quand tu arrives à la Carina, je pense que tu vas l’être. Et ensuite, tu la tournes vers la paroi latérale. On va scanner pour le... ? 11L. 4L. 4L. Juste là. Oui, uh-huh. Alors, c’est bien la carina, non ? Donc 4L est dans la paroi latérale, vers neuf heures, entre huit et dix heures. Alors, quel vaisseau voyez-vous ? On est censés avoir de l’aorte. D’accord. Au-dessus, puis en PA en dessous. D’accord. Celui-là nous ressemble à de l’aorte. Oui, parce que c’est énorme. C’est immense, et son mur est très épais. Alors, tu trouves le PA. C’est un très petit 4L, mais je veux voir le triangle pour le 4L. D’accord, attends, laisse-moi changer ma lunette. Uh-huh. Uh-huh. Oui, je te conseillerais de mettre le pouce vers le bas ici, parce que oui. Descends un peu. Une autre façon de scanner le 4L est de descendre vers la main de gauche, puis de balayer vers le haut. D’accord. Tu n’as pas besoin de scanner pour 4L puis de balayer le baston. Et tu vas quand même voir dans l’artère pulmonaire. Et si tu balaies plus, tu verras toujours dans l’aorte, et entre ça il y a le 4L. D’accord. Maintenant, montre-moi ce triangle. D’accord, laisse-moi recommencer. Si vous poussez trop, vous aurez de l’air, et ce ne sera pas bon. Alors, allez jusqu’à la main de gauche. D’accord, parfait. En avant. Avance un peu. D’accord. Monter ? Oui, maintenant pouce en bas. Tu es... D’accord, parfait. Je pense que c’est l’assistante personnelle. Tu vois ? Oui. Alors, tournez-vous un peu. Donc c’est le 4L. Oui. Donc, voici la PA, ceci est l’aorte, ceci est un 4L. Oui. Donc, on peut prendre une photo. Oui, merci. Juste là ? Uh-huh. Oui. Tu vois cette petite chose ? Oui, c’est très petit. 1-2 millimètres. C’est comme ce petit gars ? Non. Donc, voici les cartilages. Qu’est-ce que c’est ? C’est du cartilage des voies respiratoires. Oh. Alors, celle-ci. Tu vois que ce n’est pas qu’un seul ? T’as un genre ici, un ici, un là ? D’accord. Est-ce un bon point de départ ? Oui. Oui. Et... Non, non, non. Juste ce petit.. ? C’est ça, oui. D’accord. C’est si petit. Il faut de la pratique pour comprendre. Oui. Prends les autres 4L. Donc, vous pouvez continuer à scanner jusqu’au plus haut et trouver 2L. Oui. Ensuite, nous avons le... Aorte. Et au-delà, il y a oui. 4L. Ci-dessus, il y a le 2L. Oui, 2L. Tu as raison. Parfois, on ne le trouve pas. Tu le vois, Alex ? On le voit tout le temps. Donc, ce sont des cartilages. Oui, il y en aura. Cartilage. Cartilage. Oui. D’accord. Un, deux. Tu vois, c’est comme... Oui, donc ce ne sont pas des ganglions lymphatiques. On ne le verra pas dans le 11, car ils sont très profonds, et probablement plus proéminents. Mais dans la trachée, vous verrez cela. Ça va. Si vous ne le voyez pas, ce n’est pas grave. Je pense que tu es un peu trop haut, non ? Oui. Donc maintenant, la prochaine que tu vas scanner ? 11L. 11. 10L et 11L. Mais c’est comme ça qu’il faut le scanner. On peut prendre le... Oui. Monte en ballon. D’accord. On peut prendre l’air ? Non. Oh, il n’en a pas. Donc, ce que j’ai constaté, c’est qu’on va un peu trop profondément, mais on essaie de refouler les choses. Tu vas blesser la carina. Oui. Donc, je mettais le pouce vers le bas et j’appuyais. Vous ne voulez pas dépendre de la lumière blanche. Oui. Maintenant, tu es dans la main gauche. Vous devriez essayer de vous concentrer sur cette vue. D’accord, c’est bien. Je vais le refouler, mais tu ne peux plus aller plus loin. Il n’y a pas d’autre moyen que ça aille au lobe inférieur gauche, n’est-ce pas. Je l’ai fait arriver à... Tu es dans la main de gauche. Oui. Oui. Je le pousserais simplement vers le bas. Je ne me concentrerais pas sur la vue. Parce que ce que tu fais, tu fais du pouce levé. Donc, tu frottes un peu le mur. C’est bien. Je relâcherais ton pouce et le pousserais vers le bas. Oui. Refoule-le, que tu ne puisses plus aller plus loin. Oui. Allez, allez, allez, allez. Encore, encore, encore. Donc maintenant, voici le lobe supérieur. Maintenant tu es dans le 11. 11L. 11L. oui. D’accord, nous allons échantillonner 11L. Oui. 11L. Ça a l’air gros aussi. 11L, sept, et quoi d’autre ? Et ensuite, il faut chercher du 10L. Oui. Non, je pense à laquelle est... Le gros, 11R. RS, serait... 11L, 7 et 11R. Oui. D’accord, on va commencer avec 11L alors. On commence ici ? Mhmm. D’accord. Commencer avec 11L ? Uh-huh. D’accord. As-tu déjà essayé la technique à deux personnes ? La technique du jabing ? Deux personnes. Deux personnes ? Deux personnes. Oui, nous avons fait deux personnes ou seuls. Bon, alors, où es-tu maintenant ? Laisse-moi reprendre mon endoscope. Ok, ton gant. Je pense que c’est parce que le 11L est un peu plus grand. Alors, je te laisse en essayer un aussi. 11L. Montre-moi encore. D’accord, bien, c’est bien, d’accord. Alors, tiens. Je vais donc commencer par la technique à deux. Donc, pour deux personnes, une bronchoscopie, il faut maintenir une pression constante. Et ensuite, l’aiguille sort généralement du point bleu. Oui. Donc, je suis un peu en train de présenter l’aiguille. Et je dois faire attention à ne pas plier. Si je le plie, je dois utiliser une nouvelle aiguille différente. Oui, je vais mettre mon doigt... Et après ça, je vais verrouiller mon argument. Et puis, voici le fourreau. C’est un fourreau qui va, oui. Pour éviter que la pointe de mon aiguille ne blesse accidentellement le scope. Alors, tu veux faire la bonne méthode, tu peux revenir me montrer la lumière blanche ? Alors, si je la pousse vers le bas, tu vois ça ? Vous voyez, ce genre de gaine protectrice est sortie. Alors, tu devrais peut-être juste le voir. Donc, c’est comme un bon... Oui, pas assez longtemps. Oui. Alors je la verrouille, et je ne la déplace plus. Et tu vois toujours ce 11L. Maintenant, voici la circonférence à aiguilles. Laisse-moi te donner un bon... Bien. Ce n’est pas grave. Peux-tu descendre un peu plus profondément ? C’est parfait. Maintenant, je vais tenir la lunette, puis je fais avancer mon aiguille. Et puis, maintenant... J’ai perdu la vue, mais ça va. Non, ça va. C’est bien. J’en suis déjà. Voilà. Tu vois ? Voilà. D’accord, parfait. Alors maintenant, Paula, pourrais-tu faire le tirage lent ? C’est donc une méthode de tirage lent. Oui, tu peux le faire. Ok, oui, tu as ton point de vue ? Tirage lent ? Donc c’est un lent tour... Désolé, je suis dans ta face. Ce n’est pas grave. C’est la méthode de tirage lent. Ce que cela fait, c’est appliquer une pression négative constante. Et pendant que je fais le passage de l’aiguille. Quand je fais le passage de l’aiguille, c’est un peu lent, en arrière jusqu’à la fin du nœud. Avançons rapidement. Lentement rapide, non ? Avançons rapidement. Uh-huh. Oui. Tu n’aimes pas la pression, tu n’utilises pas la pression, pression négative ? Je n’aime pas utiliser l’aspiration, car cela peut provoquer un échantillon saignant. Donc, j’essaie toujours sans utiliser l’aspiration. Oh, d’accord. Et puis, quand je veux sortir, je me retire complètement très vite. Et c’est 11L, non ? C’est 11L, c’est exact. Je voulais juste m’assurer. Maintenant, ils traitent l’échantillon. Donc, notre façon de traiter est : ici, Paula fait, l’aiguille est sortie. Tu peux prendre la seringue ? D’accord. Mhmm. C’est une solution saline, puis ils essaient de la rincer. Maintenant, quand c’est dégagé, c’est stop, et ils remettent le stylet. Alors maintenant, je veux que tu essaies une personne. Bon, maintenant, je montre une technique solo. Donc, je vais aider, et Dr Wallace, Dr Thomas ? Oui. Le Dr Thomas va faire toute la procédure tout seul. Ils ont dit qu’il y en avait un peu. Oui. D’accord, je vais essayer. Il l’a verrouillé ? Le fourreau est déjà posé, et ensuite tu veux un guide ou tu n’en veux pas ? Je prends ça. D’accord. Donc maintenant, ce n’est pas une bonne vue. Je reviendrais plus souvent. C’est bien. Reculez un peu plus. Tu y vas quand ton aiguille est en place, alors ça ira, bien. Je trouve ça bien. C’est parfait. Oui. Donc, tu es déjà dedans. C’est bien. Je sais que je me dis, c’est un peu gênant. Je sais, on fait le... On le fait pendant que tu l’enlèves. Une seconde. Oui. Je vois. Fais attention. D’accord ? Oui. Je ne veux pas tout arrêter cependant. Il y a tellement de choses qui peuvent aller. Je pense qu’il faudra peut-être utiliser l’aspiration. Hé Ian, tout va bien ? Jen, tu as fini la procédure ? Oui. Bien. Tu veux monter ? Monte. Je pense que j’utiliserai l’aspiration la prochaine fois. Toujours 11L ? 11L. Je te dirai si je déplace la station. On peut aussi faire du flux pour le lymphome, non ? Oui. Donc, pour la cytométrie en flux, ce que je fais, c’est le flux combiné du médiastin. Donc, j’essaie d’obtenir un seul passage de chaque ganglion lymphatique. Pourquoi tu retires lentement le stylet pendant que tu... C’est ce qu’on appelle la pression capillaire. Donc, j’applique une pression négative constante pour que l’échantillon sorte. Ça s’est passé moins sanglant. Si tu le retires, beaucoup de gens ont des techniques très différentes. Je l’ai vu au-dessus de... Non, je pense que... Ce que nous avons jusqu’à présent. Oh non, je vais utiliser l’aspiration alors. Pour l’instant, notre échantillon n’est pas très bon, donc nous allons essayer l’aspiration cette fois. Bien. D’accord. Donc, c’est un peu comme nettoyer le canal. Oui. Et puis... Oui. Une seconde. Attends-moi. Je peux mettre de la pression maintenant ? Une seconde, je tire l’aspiration. D’accord, parfait. Et puis, quand tu mets la succion négative, je dois surveiller les seringues, car s’il y a du sang qui sort, il faut arrêter immédiatement. D’accord. D’accord. Mhmm. Mhmm. D’accord, parfait. Et laisse-moi faire un passe, d’accord ? Oui, oui. C’est bon ? Oui, tout a l’air bien. C’est agréable. Tu es doué. Merci. Tu iras mieux. D’accord, d’accord, d’accord. J’essaie de ne pas plier l’aiguille. L’aiguille. Alors, tu as vu que la gaine est un peu trop longue ? Ça peut sortir. Oui. Ça peut sortir. Ainsi, vous pouvez ajuster la gaine. J’aime bien ça. D’accord. Donc, je veux que tu tires, et tu fais un tirage très lent. Lentement. Donc quand je le fais, oui. Oh. Je manipule un peu mon pouce. Vous voyez maintenant, je suis dans la partie opposée du nœud. Oui, oui, oui. Salut Alex. Oui. Prêt pour la prochaine étape ? Est-ce que ça va assez maintenant ? Est-ce un bon exemple ? En quelque sorte. Hein ? Donc, le dernier est juste un sang. On en a un peu. D’accord. Laisse-la faire un dernier passage. C’est bien. Alors ce que je fais. Tu veux faire, uh huh. C’est parfait. Oui. Toujours 11L ? C’est toujours 11L. Tu es toujours... Je ne vais toujours pas bien. Ça me va. Va là-bas, puis tu la verrouilles. Bien. Et puis, c’est parfait. Alors, hé, tu veux aller jusqu’au bout, ma fille, ou tu veux y aller... Je vais en faire trois. Non, tu vois celui ? Oui. Donc, c’est à ce moment-là que vous entrez à environ 30, 35 degrés. Vous pouvez donc placer votre gaine autour d’environ un fourreau et demi. D’accord. Si tu en fais trois, tu vas descendre jusqu’ici. D’accord. Oui. Bien. Bien. C’est parfait. Maintenant, vous piquez lentement l’aiguille, c’est-à-dire l’ancre, puis vous la piquez. Pousse très fort. Bien. Vous voyez que vous êtes dans le nœud, mais vous pouvez aller un peu plus profondément. Maintenant, tu changes ton... Oui. Angle faible. D’accord, parfait. C’est bien. Non, non. Une seconde. D’accord. Ça te va ? Oui. Nous allons utiliser l’aspiration. Alors, tu vas attendre une minute. D’accord. J’applique la pression négative, puis quand je dis d’arrêter, alors tu t’arrêtes, d’accord ? Bien. Revenez plus souvent. Comme avancer rapidement, reculer lentement, avancer vite, ralentir. Oui. Bien, bien. C’est vraiment bien. Continue. Tu regardes le sang, non ? Oui. C’est bien. Tu as un bon contrôle. C’est très bien. Donc, dans la procédure EBUS, il faut voir l’aiguille tout le temps pour éviter la blessure. Plus haut. C’est de recevoir le mouvement. Oh, je n’ai pas compté. Je suis à environ 10 heures. Je leur dis toujours 30. Bon, maintenant tu as fini, non ? Oui. Avant que tu ne sortes. Oui. Aspirez, puis retirez-vous. D’accord. Tu l’as descendu ? Oui. Non, compris. L’échantillon n’est pas encore très bon. Oh, c’est un bon échantillon. Puis-je vous suggérer quelque chose ? Absolument. Si vous posez l’aiguille, il arrive parfois de la plier accidentellement. Oh, d’accord. Alors, il vaut mieux faire ainsi. Ce n’est pas grave. Si l’aiguille s’est pliée, alors on ne pourra plus l’utiliser. Compris. Non, je suis partant pour tous les conseils et astuces. Oui. C’est bien. Donc, on va encore faire un dernier passage. Tu veux le faire ? Tu veux le faire ? Fais-le. Continue comme ça. Vous le faites puis vous faites sept passages d’abord. Et ensuite, on va revenir à... D’accord. Peut-être reculer un peu plus, parce que oui, c’est bien. Pouce en bas. Oui. Ça te va ? C’est bien. Parfait. Oui. D’accord, parfait. Oui. Tu vois ce qu’il y a derrière, hein ? Le cœur ? Uh-huh. Je ne veux pas en avoir autant. Un et demi. C’est bien. C’est bien. Oui. Pique-le. Tu l’as fait ? Oui. Tu es dedans. Bien. Ça pourrait être trop, uh huh, bien. Alors, tu vois ça, c’est le tuyau, non ? Oui. D’accord, parfait. Une seconde. Laisse-nous faire. Si on n’enlève pas le stylet, peu importe combien tu fais... Alors attendez. Pas d’aspiration ? J’utilise une aspiration. Merci. Oui. Et maintenant, tu montes plus haut. Peux-tu aller un peu plus loin ? Oh, tu n’es pas allé... Non. Revenez plus souvent. Bien. Avancez. Bien. Revenez plus souvent. Viens. Ça va ? On l’a déjà fait ? 15. Encore ? Tu pourrais en faire un peu plus. Oui. Je ne veux plus refaire les stands. Plus haut. Ah, je vais faire mon entraînement. Oui. C’est déjà une théorie aujourd’hui. Je travaille mes pouces plus que tout autre chose, en tant que pneumologue, oui. Maintenant, si tu veux arrêter, tu peux arrêter. Et maintenant ce que tu... Non. Oh mince. L’aspiration. Tu vois ? C’est ce qui s’est passé. Tu ne veux pas ça. C’est normal d’être lent et patient. J’aime la vitesse, mais je ne me précipite pas pour la nouveauté. Alors maintenant, tu passes à sept. Aspiration, puis retraite. Oui. Alors, reviens. Reviens. Maintenant, pouce levé. Pousse-le vers le bas. Pouce levé et pointe-le vers moi. Pousse-le vers le bas. Pousse-le vers le bas. Oui. Bien, bien. Tu vas être... À droite ? Oui, tu le seras. Il n’y a pas d’autre solution. Vas-y. Juste là. C’est un grand garçon. Nous passons aux sept. Tiens. D’accord, tu ne veux pas plier l’aiguille. D’accord. Voilà pourquoi, soyez patient. Je dois continuer à demander sur la patience, je ne savais pas que tu... Maintenant, tiens. Donc c’est comme deux, non ? Oui. Donc tu peux le configurer à trois. Bien. C’est parfait. Pouce en bas. Tu es dans le... Il faut la repousser un peu. Bien. Bien, bien. D’accord, c’est bon ? Uh-huh. D’accord, parfait. Parfait. D’accord. Attendez-nous maintenant. Attends-nous. D’accord, maintenant je fais un tirage très lent, d’accord ? D’accord. Tu sais faire un slow pull ? Oui. Tirage très lent. Tirage lent. Bien. Bien. C’est vraiment rapide. C’est vraiment rapide. Je vais te montrer comment faire lentement. Je vais te montrer un tirage lent. Tout le monde se moque de moi parce que je tire si lentement. Mais je dis juste qu’on a les meilleurs échantillons. Oh, d’accord. Oui. Tu es lent. Oui, je vais te montrer le tirage le plus lent. Non, je n’aime pas trop l’aspiration. Maintenant, si vous regardez le RPMI, regardez à quel point c’est sanglant. Si tu es en sang, alors un pathologiste... Oui. Pour être honnête, j’ai encore oublié de compter. Ça va. Même si on a probablement environ 15 ans. Les 30. Tu es doué. Il suffit d’être patient. Je suis impatient ? Tu te précipités. En quel sens ? Dans l’EBUS, parce que je me dis : « Oh mon Dieu ». Oh. Maintenant tu dérives. Tu vois ça ? Bien. Bien. Reviens. D’accord. Tu as vu que ta main dérive ? Parce que votre image EBUS a été différente dès le début. Oui. Oui. Ce qui veut dire que tu as dérivé. Oui. Et voici sept. Oui, sept. Tu peux le rendre à... Et ensuite, je vous montre comment faire un tirage lent. Et je veux celui-ci aussi. J’ai la traction lente ici. Oui, si tu ne dérapes pas, et que tu as plus de chances de prolonger ce temps. Tu as un bon échantillon ? Non, rien ? De quoi as-tu besoin ? C’est un bon échantillon ? Je ne sais pas. C’était difficile de faire passer le sérum physiologique alors... Oui, j’ai vu ça. Je ne vois rien. Oh non. Donc, voici un nœud. Un autre nœud. Je veux les deux. Donc, quand vous introduisez l’aiguille, vous ne voulez pas être trop pressé. Faites doucement. Comme dans un très, parce que tu le plies. D’accord. Oui. Non, ça va. Mon travail est d’observer et de vous dire ce que je vois, pas ce que je fais. Alors, j’ai une suggestion pour toi, Wallace. Ce que tu fais, c’est, je ne sais pas qui, eh bien... Ton aiguille est à mi-chemin, mais tu n’as pas de vue. Mais ensuite, tu essaies de le manipuler. Qu’est-ce qui va se passer ? Vous allez agrandir le trou, ce qui augmente la probabilité que l’air soit dans le médiastin. D’accord. Voici que l’aiguille est à moitié sortie. Tu n’as pas de vue, mais monte. Monte et essaie. Oui. Si votre aiguille est à mi-chemin, vous essayez de la pousser vers le bas, ce qui se passe, c’est que le trou d’entrée de l’aiguille va être plus grand, et l’air peut entrer, ce qui peut provoquer l’air dans le médiastin. Je pensais, genre, pousser un peu pour que tu puisses voir. Donc, non. Faites le pouce en bas. Et ensuite trouver un autre mauvais problème. Ça a l’air bien. Bien. Uh-huh. Alors maintenant, je veux que tu ancres. Tu sais ce que signifie l’ancre ? Ancre, c’est que tu ne piques pas tout de suite. Tu vacilles un peu avec ton mur des voies respiratoires. Et puis, une fois que tu as un bon contact, tu le piques. Oui. Oui, je vois ce que tu veux dire. Ainsi, vous n’aurez pas à revivre ce problème. Alors maintenant, allez-y doucement. C’est bien. Maintenant, il est déjà ancré. Maintenant, pique-le, pique-le. Oui. Maintenant, regarde. Oui. Oui. Tu vois ? D’accord. Bien. Maintenant, je vais te montrer le tirage lent, d’accord ? Non, c’est moi qui fais ça. Peut-on emprunter un chemin plus long jusqu’au bout ? Revenez plus souvent. Donc, je me coordonne avec votre vitesse. Si tu jeûnes, je vais un peu plus vite. Si tu ralentis, je tire un peu plus lentement. D’accord. Donc, je sais que mon stylet sera sorti après que tu aies fait les 15, 20 passes. D’accord. Merci. Merci. Maintenant, vous dérivez aussi. Tu vois ? Je l’ai fait. Tu as remarqué ? Oui. Oui. Tout le monde dérive. Donc, il suffit de le délaisser à la dérive. Si tu le fais dériver, alors tu es un peu à la limite du nœud. Oui, je... Si c’est votre intention, ce n’est pas grave. Oui. Oui. Oh, c’est bien. Elle est bonne. Wallace, tu as un bon échantillon. Tiens. Je pense que ce qui s’est passé, c’est que tu es allé trop loin. Je viendrais vers moi. Gardez le pouce baissé. Remonte. Tire-en plus. Je pense que oui. Je peux me tromper. Je ne sais pas. Mais aussi bien. Si tu veux te renseigner, reviens. Ça a l’air... D’accord. En avant. En avant. Regarde-moi. Oui, lentement. Sois lent. C’est là que tu es. Oui. Ensuite, reculez un peu. Oui. Ça devrait être bien. Alors, uh-huh. Uh-huh. Je fais des tirages lents. Uh-huh. Mhmm. D’accord. Peut-on envoyer ça à RPMI ? RPMI pour celui-ci ? Oui. Laisse-moi faire un passe, d’accord ? Je veux que tu t’entraînes à tirer lentement cette fois. Oui. C’est pour ça. D’accord. Était-ce un bon échantillon ? Non, on ne sait pas ? Non. Alors, je vous montre ce que signifie l’ancre, puis ce que signifie cette chose ? Mais c’est une autre façon de faire. Je veux ce rôle, non ? Parce que celui-ci est un peu hétérogène. Donc, je veux cette partie. Tu peux le tenir ici ? Alors maintenant, mon aiguille est sortie. Vous voyez que l’image disparaît comme un rideau. Ce qui veut dire que, voyez-vous, mon aiguille n’est pas dans le mur, mais elle le pique beaucoup. Maintenant, je me stabilise et je le pique. Et maintenant, après ça, je ne bouge plus. Voici donc mon nœud. Donc, mon aiguille est un peu pliée. Donc, je dois l’ajuster plus tard. Je vais l’ajuster. Mais faites un tirage lent. Tirage très lent. D’accord ? Maintenant, tu vois que mon aiguille a un peu bougé ? Je vois. Je suis intentionnellement en train de revenir en arrière. Comment s’appelle ce truc ? J’essaie d’obtenir des zones différentes pour obtenir plus d’échantillons. Tu bouges. Tu aurais dû tirer un peu plus lentement. Bon, je n’ai pas fini. C’est rapide. Toujours rapide. Je suis dans le pétrin. Non, ça va. Ça va. Fais-le jusqu’à ce que tu aies fini ? Oui, c’est pour ça que je... Oui. Pour lequel on envoie ça ? Non, échantillonne d’abord. D’accord. Donc, je garde toujours un œil sur ce qui sort. Parfois, c’est dépendre d’eux. Parfois, ce n’est pas possible. Tu nous en as donné une bonne. Je voulais juste te montrer comment c’est. On va en faire plus dans sept ? Hein ? Tu vas en faire plus en sept ? Oui, plus dans sept. Parce que je pense que c’est là que se trouve l’argent à sept. Là où est l’argent. Oui. Donc l’aiguille est pliée vers l’avant. Sept. Oh, c’est vraiment bon. Oui. D’accord. Alors, encore une et tout ira bien. Donc, aiguille pliée vers l’avant. Aiguille pliée. Donc, quand tu vises, tu vises un peu plus à l’arrière. Tu as compris ? Tu vois ce que je veux dire ? Parce que quand je le fais, je le fais un peu en arrière. Donc, je veux avoir une vision hétérogène. Retourne en arrière. Celui-ci, non ? Et puis, mais quand j’ai cette vue, l’aiguille passe à l’avant. Alors, avec ici, tu vas l’avoir. D’accord. Maintenant, pars. Avec cette vue, vous l’emmènerez à la zone que vous souhaitez. Ah, je vois. Parce que l’aiguille s’est pliée vers l’avant. Donc, il faut un peu dépasser vers l’arrière. Postérieur. Oui. Oui. Tu l’as, non ? Tu comprends, non ? Oui. D’accord. Et ensuite, tu me montres. Alors voilà. Tu peux bouger ton corps, et je ne veux pas que tu te blesses tout le temps. Nous sommes donc très antérieurs maintenant. Retourne à l’arrière. Par ici, je veux. Alors maintenant, dépassons un peu les choses. Donc ce que vous faites, c’est bouger votre corps. Tiens. Oui. Tiens, ton bras. Si tu regardes ça, je ne veux pas que tu fasses ça tout le temps. Tu vas avoir une fasciite plantaire juste ici. D’accord. Donc, ton bras doit être comme ça. Mieux vaut bouger mon corps plutôt que... Bouge ton corps. Oui. D’accord. Ça a l’air bien. D’accord, maintenant vas-y, et ensuite je vais te montrer. Votre aiguille sera la bonne. Donc voici l’ancre. Allez, allez, allez. Doucement, vas-y, vas-y. Maintenant, l’image disparaît. Vas-y doucement. Tu n’es pas encore en train d’ancrer. Vas-y doucement. Oui, je vois ça. Alors maintenant, pique. Oui, bien. Maintenant, trouve ton aiguille. Oui. C’est bien mieux qu’avant. Oui. Maintenant, pique lentement. Merci. C’est un bon quartier. RPMI ? Non, les mêmes sept, parce que je veux vraiment avoir un échantillon d’ici. Je fais ce que tu faisais. C’est bien. Tu vois ? Quand tu sors, sors très vite. Oui. Va au 11R. Sept ? On va à 11R. 11R, c’est ça ? C’est ce que nous voulons. Oui, c’était un peu faible. Voilà. J’ai un peu grimacé sur ce coup-là. Pas de problème. On dirait que tu as quelque chose. Oh, c’est assez bien. Oui. C’est le 11 ? Puis-je faire la première passe ? Oui, oui. Oui. Donc ici, je suis un peu... Kevin, le patient va bien ? Qu’est-ce que c’est ? Elle va bien ? Parce que tu sais, le... Sa pression. Non, le LMA est un peu décalé... Ah bon ? D’accord. Oui, elle prend un inhibiteur de l’ECA. Elle ne l’a pas pris ce matin, mais la pression est un peu décalée, mais... J’ai encore une fin de marée, alors... D’accord, parfait. Mais son LMA est vraiment tordu. Tu peux le tenir ici ? Tu peux faire un tirage lent ? Tirage très lent ? Doucement ? Mhmm. Donc celle-ci, je ne pense pas qu’on puisse utiliser l’aspiration. Je vais juste le faire, d’accord ? C’est juste sous pression, et ensuite je n’aime pas son poste de LMA. Donc, je veux juste en finir très vite. Oui. Donc, c’est 10 minutes. C’est bon maintenant. D’accord, 10 minutes. Uh-huh. Encore 10 minutes. Nous passons à la 11R. Prends ton temps parce que je m’occupe de ce cas dentaire. Oh, d’accord. D’accord. Au fait, nous prenons des précautions sur les voies respiratoires. Donc, tu dois nettoyer la chambre pour combien de personnes ? Ils ne l’ont pas encore déplacé. D’accord, voilà bien. C’est 11R. 11R. Oui. D’accord. Je suis toujours partant. Désolé. Oh oui. Oui. Donc, ce que j’ai fait, c’est que je faisais des choses entre les nœuds. Oui. Oh, on a une grosse part de ce coup-là. Je sais. Peut-on tirer lentement ? Oui, oui. Tu as dit que c’était un bon morceau ? Oui. Je peux voir ? Je peux voir ? Oh, d’accord. Donc, tout va bien. Je vais envoyer ça à RPMI. Oh, c’est du RPMI ? Oui. Bon, alors tu veux bien balayer ici ? Oui. Et ensuite, je ferai peut-être un dernier passage. D’accord. Mais je vais envoyer ça à RPMI. Alors, tu as vu ? 10R était gros. Vous voyez, c’est un échantillon propre et bon. Oui. Je veux ça. C’est pour ça que j’ai essayé d’éviter d’utiliser l’aspiration. C’est aussi une bonne chose. Celui-là avait l’air bien. D’accord. Laisse-moi juste faire celle-ci. Donc oui, je ne sais pas si tu me regardes ou pas. Je ne le pique pas de très loin, mais je le pique. Oui. Mais j’ai besoin de cet ancrage. Donc, si vous ne vous ancrez pas, ce qui va se passer, c’est que vous allez glisser vers le bas et jusqu’aux profondeurs, oui. Parce que parfois, je frappe le cartilage, et ça ne mènera nulle part. Oui. Donc, si vous utilisez de l’aspiration, ça va saigner. Donc, on n’a plus ce genre d’échantillon bon, et puis tu... L’ancrage, tu le sens, mais... Oui. Alors, je pense vers... Où est mon aiguille ? D’accord. D’accord. Donc, mon aiguille est vraiment abîmée. Mais regarde ma main. Je ne fais pas ceci, je ne fais pas cela. Je change mon corps. Oui. Ce sera ta main toute ta vie donc tu ne la veux pas, d’accord ? Tu ne veux pas tout gâcher. Alors, j’essaie de suivre toute la voie. C’est la dernière. D’accord, 11R. Parce que tu tires vraiment bien. C’est pour ça que j’ai aussi eu un bon échantillon. Celui que tu as tiré vite, je ne serai plus bon. D’accord. Tu te souviens la dernière fois, j’ai dû te demander de... D’accord, tiens. Descendez en ballon et nettoyez-le. C’est fini. Donc, si vous regardez ça. Je ne sais pas, tu peux vérifier par le bas ? Tu vois ? C’est parce qu’on a un très bon noyau. Et ce n’est pas si sanglant que ça. Tout ce que vous voyez dans l’échantillon, c’est un bon échantillon, donc il faut vérifier. En tant que procéduraliste, vous devez aussi vérifier si votre échantillon est bon ou non. Nous ne sommes pas chirurgiens, donc nous recevons de très petites pièces.

CHAPITRE 5

Donc cette affaire s’est plutôt bien déroulée, comme je m’y attendais, et je n’ai rencontré aucune complication inattendue comme des saignements. Ou parfois, cela peut provoquer un traumatisme des voies respiratoires, ou parfois une blessure à l’autre zone, ce que je n’ai jamais rencontré. Ainsi, les soins post-opératoires pour ce type de procédure sont très simples, car nous ne faisons pas - notre intervention ne se fait qu’autour des voies respiratoires principales centrales, même si le risque de pneumothores y est très faible. Donc, nous n’avons pas forcément besoin de surveiller avec une radiographie thoracique ou quoi que ce soit de ce genre. Et il n’y a aucune restriction post-procédure. Ainsi, une fois réveillés, et s’ils savent avaler, ils peuvent reprendre leurs activités quotidiennes. Nous recommandons généralement de ne pas boire de produits alcoolisés et de ne pas conduire dans les 24 heures. C’est à peu près tout. Il existe différentes méthodes pour réaliser l’échographie endobronchique, différentes procédures et différents procéduriens, et il y a des préférences différentes. Certaines personnes aiment faire une technique à deux. Certaines personnes aiment faire le style comme l’application capillaire de pression négative, que j’utilise dans la vidéo, où je retire le stylet lentement. Et je préfère généralement cette méthode, car elle cause un échantillon moins sanglant. Donc, cet échantillon est plus propre. Et puis, je pense que nous avons aussi pris une photo de cela, pour que cela aide le pathologiste à découvrir ce que c’est. Certains bronchoscopistes aiment utiliser une pression négative, c’est-à-dire une seringue de 60 cc que l’on peut brancher pour appliquer la pression négative, puis, avec cette pression négative, si on la branche aux seringues EBUS, ils vont appliquer la pression négative, et ils vont aussi prélever l’échantillon avec le sang. Donc, c’est ce que certains procéduralistes préfèrent ainsi. Et encore une fois, il existe de nombreuses autres façons de réaliser la procédure EBUS. Il existe plusieurs ganglions lymphatiques dans la cavité thoracique et la majorité d’entre eux sont accessibles par le bronchoscope EBUS, mais pas tous. Donc généralement, ils disent 2R et 2L, ainsi que 4R et 4L, et aussi 10, 11R et L. Tu peux aussi atteindre le 12R et le L, et le niveau sept. Donc, R est le ganglion lymphatique du côté droit du médiastin, on l’appelle le R. Le côté gauche, c’est L. Mais le sept est le seul ganglion lymphatique qui n’a ni droit ni gauche. Ce sont les ganglions lymphatiques auxquels nous pouvons accéder avec le scope EBUS. Il y a un niveau cinq et un niveau six, qui est la préaorte, et le périvasculaire. Ils peuvent être accessibles, mais il faut passer par le système transvasculaire. Ainsi, la plupart de nos bronchoscopistes évitent de prendre des échantillons entre les ganglions lymphatiques de niveau cinq et niveau six. Il existe un niveau huit et le niveau neuf peut être atteint par l’EUS, mais pas par échographie endobronchique. Et en général, la démarcation des ganglions entre la droite et la gauche est un peu différente. Ainsi, pour le 4R, la démarcation entre 4L et 4R est la paroi latérale de la trachée. 2R et 2L exactement la même chose, paroi latérale de la trachée. Donc, si le ganglion lymphatique est devant la trachée, c’est un ganglion D’A.C., ce n’est pas le ganglion Î. Mais au niveau un, qui est au-dessus de la paroi thoracique, la démarcation se trouve entre la ligne médiane, à laquelle nous ne pouvons pas accéder. Dans les images échographiques, nous pouvons observer l’architecture du ganglion lymphatique. Elle peut être homogène, hétérogène et vasculariste. Parfois, il y a un hylum gras central. Si vous voyez le hylum graisseux central, il y a très probablement un ganglion lymphatique bénin. Et s’il y a un ganglion homogène, cela peut être le ganglion bénin (« lymphode » bénin). S’il y a un ganglion lymphatique hétérogène, il s’agit soit d’un cancer, soit parfois d’une nécrose qui peut aussi provoquer un ganglion hétérogène. Et si le ganglion lymphatique présente une forte vascularité, cela peut être un signe d’un risque élevé de malignité. Mais aucune de ces données ne suggère vraiment qu’elle le soutienne. C’est pour ça qu’il faut un échantillon de tissu. Nous ne pouvons pas décider simplement en regardant l’image à ultrasons. Il existe une différenciation de la lymphadénopathie entre l’échographie et le scanner. Au scanner, on appelle ça le ganglion lymphatique élargi s’il dépasse un centimètre, mais dans l’EBUS, il y a plus de cinq millimètres, on l’appelle un ganglion lymphatique élargi. Parfois, on voit le ganglion lymphatique lors de notre échographie endobronchique, mais lors du scanner, il n’y a pas beaucoup d’importance, car ils n’utilisent généralement pas de produit de contraste. Ensuite, le ganglion lymphatique du médiastin peut être confondu avec le vaisseau sanguin, donc le tissu médiastinal. Ainsi, lors du scanner, il n’est parfois pas facile de différencier. C’est pourquoi l’échographie endobronchique est importante, notamment pour le stadage du cancer du poumon. Un des conseils que je veux donner pour la bronchoscopie, c’est que pour les images d’échographie endobronchique, il y a une lumière blanche et une vue échographie. En tant que bronchoscopie, nous devons mémoriser en regardant la vue de l’échographie et en réalisant où nous en sommes. Surtout avec le stadage du cancer, si vous prélevez un échantillon du mauvais ganglion lymphatique, vous donnez au patient le mauvais diagnostic. En attendant, vous êtes à haut risque de transmettre la semis de la cellule cancéreuse au ganglion lymphatique non impliquant. Donc, mon conseil est d’essayer de mémoriser l’anatomie du ganglion lymphatique. Disons un peu, si sept a une sorte d’œsophage en plus du niveau sept, et que le 4R est entre le triangle de l’artère pulmonaire et l’aorte. Donc, en regardant ces aspects, on devrait savoir où on en est. Si nous ne savons pas où nous en sommes après la biopsie, je recommande de savoir où se trouve le site de l’aiguille, car après la bronchoscopie, après avoir nettoyé le saignement, vous pouvez voir où se trouve votre ganglion lymphatique, et vous pouvez justifier : « Est-ce la bonne station que vous prenez ou non ? » Certains ganglions lymphatiques peuvent être très difficiles. Mais je ne reste pas toujours sur une seule méthode. J’ai une méthode différente. Parfois, je fais un peu de poke très fort. Parfois, je vais très lentement et j’ajuste constamment la position de mon aiguille. Parfois, je demande de l’aide, car si une autre personne tient votre endoscopie, il y a plus de stabilité, et vous avez alors plus de chances d’obtenir un meilleur tissu. Donc, je ne m’en tiens pas à une seule méthode. Si j’essaie avec une méthode, si je ne l’obtiens pas ou si je n’obtiens pas un bon mouchoir, alors je pourrais essayer une autre méthode. Et nous devons toujours vérifier la qualité de l’échantillon, car les patients passent par toute la procédure. Mais nous avons un noyau très petit – parfois on ne l’appelle même pas la biopsie du noyau. On a un tout petit mouchoir. Et pour nous, les pathologistes, le patient non diagnostiqué et le patient doivent refaire la procédure. Donc, nous devons toujours vérifier la qualité de notre échantillon. Même si vous avez fait trois passages, il n’y a rien dans votre échantillon, ou il n’y en a pas assez, alors essayez d’en faire plus. Le saignement, c’est réel. Parfois, ça peut saigner. S’il y a un saignement, le mieux que je suggère est d’appuyer sur le pouce avec le scope EBUS, car à la pointe du scope EBUS c’est un peu arrondi, et ensuite on peut faire un ballon vers le haut. Et en utilisant ce ballon vers le haut, vous pouvez utiliser une technique de garrot en exerçant une pression constante. Et j’ai constaté que c’est la méthode la plus efficace pour contrôler les saignements de l’EBUS. La complication la plus fréquente que j’ai observée lors de ma procédure, c’est que je n’ai jamais ressenti d’air dans le médiastinum. J’espère que ça va rester ainsi. Je n’ai jamais eu de pneumothorax, mais j’en ai vu quelques pneumonies après mon intervention. Et puis, j’ai vu pas mal de saignements. Mais tous mes saignements sont contrôlés avec cette technique, la majorité des cas. Et puis, une autre technique que j’utilise est de donner du sérum de glace, de l’épinéphrine, par le site de l’aiguille que je donne.