Biopsia guiada por broncoscopia por ecografía endobronquial para linfoma

CAPÍTULO 1

Me llamo Dr. Htwe. Soy profesor adjunto de medicina y también neumólogo de intervención. Hoy hay un caso sobre broncoscopia y ecografía endobronquial. Mi paciente es una mujer de 70 años, con un sarcoma en el muslo, recibió tratamiento y desde 2019 está libre de cáncer. Así que, para ese tipo de pacientes, hacemos vigilancia cada año, y en una de las pruebas de vigilancia muestra que hay una linfadenopatía mediastina, lo que significa que hay un ganglio linfático alrededor de las vías respiratorias. Son grandes. Eso es preocupante. Nuestro diagnóstico diferencial puede ser recurrencia de sarcoma o linfoma, o a veces puede deberse a cambios en la sarcoidosis. Así que necesitamos una biopsia de tejido. La mejor forma de realizar la biopsia del ganglio linfático alrededor de la vía aérea es la ecografía endobronquial, ya que es el procedimiento menos invasivo y también muy seguro. Lo llamamos un procedimiento de riesgo muy moderado. El riesgo común puede ser el sangrado, porque usamos la aguja, luego pasamos por las vías respiratorias y después hacemos muchas vías aéreas. Y otro es la infección, porque todo el procedimiento de broncoscopia no es estéril, ¿verdad? Aunque usamos la técnica estéril, la vía aérea no es estéril. Así que, cada vez que tocamos la vía aérea y la mucosa, ya no es estéril. Así que podemos introducir la infección desde la vía aérea superior hasta la inferior. Otro es el daño a la estructura cercana. De este modo, puedo pinchar accidentalmente el parénquima pulmonar y causar el neumomediastino o neumotórax, o puedo pinchar accidentalmente el vaso sanguíneo. Pero por eso, cuando hacemos la biopsia, necesitamos ver la aguja todo el tiempo. Sin embargo, esta ecografía endobronquial es un procedimiento muy seguro y es muy raro desarrollar esas complicaciones. La indicación común para la ecografía endobronquial es de dos cosas. Una es que, si el paciente desarrolla cáncer de pulmón o preocupación por el cáncer de pulmón, debe averiguar en qué estadio se encuentra el cáncer. Luego, la ecografía endobronquial es una regla muy importante para la estadificación, porque la estadificación guía al paciente para recibir el tratamiento, ya sea candidato a cirugía, radioterapia o quimioterapia combinada. Así que hacemos eso para ese tipo de estadificación del cáncer de pulmón. La segunda es si el paciente tiene linfadenopatía por razón desconocida. A veces, sarcoidosis o infección, o otras veces puede ser metastásico por diferentes tipos de cáncer. Necesitamos una muestra de tejido. Luego, con la ecografía endobronquial también es muy importante. Hay un proceso similar para ambos tipos de procedimiento, ambos un poco diferentes. Para la estadificación del cáncer de pulmón, que hice en este caso, aunque no necesariamente sea necesario, es una especie de estadificación sistemática, porque tenemos que muestrear el ganglio linfático en serie. Si muestreamos el ganglio linfático sin que ocurra en serie, puede causar una plántula, que es decir, puedo colocar accidentalmente la célula cancerosa en el ganglio linfático no diseminable, y puedo hacer una etapa en el paciente. Por eso, eso es importante en la etapa del cáncer. Pero este paciente tiene un sarcoma y un linfoma, que es un proceso generalizado. Así que no necesito necesariamente estar en fase como un cáncer. Cuando hago una exploración para el ganglio linfático, cualquier cosa por encima de cinco milímetros la consideramos grande. Pero para linfoma y sarcoidosis, espero ver más de un centímetro, o un ganglio linfático un poco más grande. Mi paciente está solo con el ganglio linfático nivel siete, significativamente agrandado. El 11R y el 11L están casi agrandados. Pero tomo muestras de todos, porque el rendimiento diagnóstico para esos linfomas, la sarcoidosis por EBUS no es muy alta. Para realizar la ecografía endobronquial, siempre hay que empezar por la inspección de las vías respiratorias, porque a veces podemos encontrar alguna lesión en la vía aérea. Entonces podré cambiar de decisión sobre si voy a continuar con la ecografía endobronquial o no. Así que siempre empiezo con la inspección de las vías respiratorias y luego la despejación de las vías. Y después de eso, uso la ecografía endobronquial. Es como te lo expliqué en el vídeo. En el endoscopio en la punta, hay un transductor que se conecta al globo, y luego, cada vez que inflamos con el agua, hay un medio que puede contactar con la onda de ultrasonido. Es lo mismo con una ecografía simple, que la usamos en ecografía general. Necesitamos tener contacto con la mucosa de las vías respiratorias todo el tiempo. Si no tenemos contacto, no veremos las imágenes. Y en el EBUS, si miras en la pantalla, hay un punto en la esquina derecha de las imágenes que indica dónde va a salir la aguja, y luego la aguja sale en un ángulo de 35 grados. Y durante el procedimiento de ecografía, preferimos ver la longitud de la aguja todo el tiempo, para saber dónde está la aguja, dónde está la muestra. Gracias a esa ventaja, el rendimiento diagnóstico del EBUS es muy bueno. Si el paciente tiene un negativo, especialmente para el cáncer de pulmón, el valor predictivo negativo es muy alto y supera el 95%. Normalmente, generalmente hacemos los tres pasajes. También puedes hacer uno o dos pasajes. Sin embargo, basándonos en muchos de los datos publicados, lo hacemos en un mínimo de tres pasajes. Y para el estudio de linfoma y sarcoidosis, a veces lo hacemos a través de cuatro o cinco vías.

CAPÍTULO 2

Esto se llama ecografía endobronquial. Al final, vas a tener este canal. La aguja va a salir con un giro de 30 grados. Puedo mostrarte cuándo está la aguja ahí dentro. Esto es como el transductor. Y luego, hay un globo hecho con látex. Así que, si el paciente tiene alergia al látex, no puedes usarla. Y cómo vamos a hacer esa conducción es poner un poco de suero salino. Así que la solución salina se usa como lubricante, y cuando entra en contacto con la mucosa de las vías respiratorias, podemos verla en las imágenes de ecografía endobronquial. Y luego, si lo enciendo, hay una fuente de luz. Y luego, si miras a la cámara, y pongo el dedo en la punta del telescopio, no lo verás. Pero si yo venía por la parte anterior, y entonces lo estás viendo. Así que, cuando hacemos la ecografía endobronquial, no quieres una vista perfecta como en un broncoscopio normal, porque si ves la vista perfecta, entonces el endoscopio apunta hacia atrás. Así que puedes lesionarte accidentalmente la pared posterior del bronquial. ¿Hicimos un bucle? Déjame repetirlo. Pero esta ecografía endobronquial es un poco más grande que la endoscopía terapéutica. Así que tenemos que usar un lubricante. Así que estoy usando el aceite mineral.

CAPÍTULO 3

El Dr. Wallace está intentando intubar con la ecografía endobronquial. Eso está bien. Mira hacia adelante. Mantente en el centro. Así que esta es una visión que queríamos con un endoscopio terapéutico, pero no con ecografía endobronquial. Si lo estás viendo, esta es una vista perfecta. Así que sí. Y un poco más abajo. No, no necesito una foto para eso. Adelante, adelante, adelante. Eso está bien. Ya está en la tráquea. Ahora relájate. Cuando estés en la tráquea, relájate. Empuja hacia abajo. Esta es la visión que queremos. No quieres ver toda la pared de la tráquea. Si ves la pared, entonces tu endoscopio va a, sí, raspar la pared posterior de la tráquea, que no queremos. Así que reprimídalo. Relájate. Relájate. Empuja hacia abajo. Sí. Relájate, reprimíla. Empuja hacia abajo. Empuja hacia abajo. Así que ahora voy a empezar a centrarme en este, ¿vale? Así que, ahora mismo, estás mirando la tráquea. Y, vuelve un poco.

CAPÍTULO 4

Así que existen dos tipos de procedimientos de ecografía endobronquial. Uno es para la puesta en escena mediastinal. Para la puesta en escena mediastinal, tenemos que optar por lo sistemático. Por ejemplo, es un cáncer, es un nódulo que nos interesa en el lado derecho, vamos a empezar muy lejos del lado izquierdo hacia la derecha. Y este paciente tiene sarcoidosis, así que no necesariamente necesitamos usar eso. Sin embargo, para la estadificación sistemática, empezaremos con una estadificación mediastina para el proceso del cáncer. ¿Quieres empezar por la derecha o por la izquierda? Empezaré por la derecha. Derecha. Vale. Así que, si quieres ir a la derecha, vuelve atrás, mira la mira hacia la derecha principal y adelante. Ajá. Adelante. Ahora, vas a ir a la izquierda. Si ves toda la línea principal derecha, entonces la punta apunta hacia la izquierda, lo cual no quieres. Vale, un poco de aprobación con el pulgar. Gira hacia sí, como a las tres en punto. Bien, estás bien. Ahora, estás en la derecha superior y derecha abajo. Vale, eso está bien. Es una carina del BI. Y luego, lo mirarás hacia la pared lateral y presionarás el pulgar hacia abajo. Gracias. Pulgar abajo. Así que ahora, si ves la vía aérea, entonces no tienes contacto con la mucosa de las vías respiratorias. Luego, tienes que inyectar un poco de suero. Y luego, me gusta cerrarla con llave. Ahora, pulgar abajo, y luego por aquí. Vale, no vimos nada. ¿Sabes cómo escanearlo? Déjame enseñarte cómo escanearlo. Te pido que vuelvas aquí. Lo que haces es que, cada vez que escaneas, tu pulgar siempre estará abajo, y aquí, como una escalera, sube hacia atrás, anterior arriba, posterior. Es como un patrón en zigzag. Sí. No es un subida y bajada. Es como un lateral hacia arriba, lateral hacia arriba. Sí. Sí. Así que, vuelve al principal correcto. Vale, ¿quieres hacerlo? Ajá. Haz clic. ¿Quieres volver a la Carina principal? Sí, vamos a empezar con el 11R. Supongamos que tenemos un nódulo en el lado izquierdo. Lado izquierdo. Vale. Así que querías empezar por la derecha, ¿no? Así que el primero es 11R. Eso está bien. Adelante. Ahora que estás en el BI, yo pondría el pulgar abajo. Quieres llegar hasta el lóbulo medio derecho. Así que, si profundizas en el fondo, esa será la estación 12. 11 RI. 11 RI, y sí. No queremos escanear el 11RI. Vale. ¿Lo entiendes? ¿11RS? 11RS. Entonces, eso está bien. Pulgar abajo. Entonces, ves tu vía aérea, lo que significa que no hay contacto con la mucosa. Así que, lo que tienes que hacer, puedes... Oh, bien. Así que eso es lo que estamos viendo, el 11. Sí. RS. Ajá. 11RS, sí. Así que, cuando medimos el ganglio linfático, cualquier cosa por encima de cinco milímetros se considera grande. Intentamos medirlo desde el borde interno del ganglio linfático. ¿Debería presionar el diámetro? Sí. Y entonces... Hago fotos. Sí. Bien, gracias. A eso lo llamaré un ganglio linfático homogéneo. Así que ahora, después de escanear 11R, y si subes, pero vas a ver 10R. 10R. Sí. Bien. Ajá. Así que este es ese lóbulo superior derecho. Así que todavía está en camino. Eso está bien. Eso es un 10R. Sí. Está bien. No necesitas hacer una foto. Entonces, por encima de 10R, este es un punto azul, ¿verdad? Entonces, ¿qué es eso? Azygos. Esa es la vena de azygos. Vale. ¿Por encima de la vena Azygos? Es 4R. 4R. Vale. No, aún no estamos haciendo nada. Te avisaré cuando pase algo. Así que es un 4R stay desde la pared anterior de la tráquea hasta la lateral. Así es. Así que lo que quiero que escanees es desde las 11 hasta las cuatro. Asegúrate de que no me pierda ninguno. Sí. Bien. Esto es solo una especie de ganglio subcutáneo, pero es un ganglio linfático muy pequeño, así que no soy tan... Sí, está bien. No esta. Sigue escaneando. Así que, escanea hasta la pared lateral. Arriba. Es un ganglio linfático muy pequeño que es plano. Así que a mí me pareció algo benigno. Sí. Escanea de nuevo. ¿Eso es vía aérea? No, ¿qué es eso? ¿Bajaste a la derecha? No, sigo en el... Porque el sombrero parece que, vale. Fuiste demasiado rápido. Allá vamos. Vale, esto es un 4R. Sí. Vale. Así que ahora está comprobando si esta vena azygos es la correcta. ¿4R? Sí. Así que ese es un error común que cometemos nosotros. Si encontraste un ganglio linfático, hay muchísimos ganglios en la fase 4R, así que tienes que escanear hasta la vena innominada. Vale. Hasta 2R. Vale. Así que sigue escaneando. Y sobre todo, ¿tenemos en antena? Sí, sí. ¿Podemos llegar hasta el final? Si tienes un LMA y puedes escanear hasta el segundo nivel, que es el método adecuado. Y nosotros... vale. Luego puedes dar un poco de globo, porque ves esto: aquí no hay contacto. Allá vamos, allá vamos. Bien. Eso es un nodo. Entonces, ¿qué es el recipiente innominado? Tres. ¿Puedes contarme las diferencias entre el 4R y el 2R? 2R, el ápice es la intersección de la arteria innominada con la tráquea. Sí. Entonces, ¿puedes decirme ahora la arteria innominada sobre ella? Tiene que estar debajo, ¿no? Sí, creo que va a... Estoy bajando un poco. Vale, eso está bien. Vale, ese es el recipiente innominado. Así que eso es un segundo R Bueno. Vale, bien. Eso es un 2R. Vale. Eso es 2R. ¿2R? 2R, sí. Pero no voy a tomar muestras. No son muy grandes. Mhmm. Mhmm. Así que, si quieres escanear siete, tienes que escanearlo desde ambos lados. El Siete no tiene ni derecha ni izquierda. Izquierda. Vamos a partir del lóbulo medio derecho y escanear justo encima del lóbulo medio derecho. Así que eso es un gran siete. Sí. Un siete. Sí, siete. Vale. Encontramos a ese tipo. ¿Has hecho alguna vez el EBUS? ¿Hacer qué? ¿Has hecho alguna vez un EBUS? Déjame hacerlo. Eso debería ser fácil. No, no, tú también haces una pasada, si estás cerca. Puedo hacer una o dos pasadas. Pero sí, no somos... Vamos a probar siete. ¿Vamos a empezar con siete? Siete. Sí. Otra vez, otra vez, ¿ves? Una vez que lo encuentres, tu trabajo aún no está terminado. Tienes que escanear toda la zona. Sí, porque puede haber más de un ganglio linfático, ¿verdad? Sí. Voy a ir también desde la izquierda. ¿Pero lo escaneaste hasta arriba? No lo hice desde la derecha. Sí. ¿Ya lo has hecho? No, no lo hice. Sí, claro. Sí, hazlo de la manera correcta. Vale, bien. Así que ahora, has ido a la izquierda principal. Vale. Me giro porque se supone que debe tener la AR debajo. Ajá. Así que escanea. Por los siete, si quieres... Se supone que hay tres, ¿no? Sí. ¿Eh? A veces, podemos tener dos o tres. Sí. Pero, ¿ves que esto es un conglomerado, verdad? Hay un nodo justo ahí. Así que, si quieres escanear el siete, tienes que escanearlo desde la posición de las siete hasta la de las once, ¿vale? Ahora, cuando estés en la carina, vas a mover tu cuerpo. Y vuelve a la izquierda principal. Hasta la zona principal distal izquierda, y luego escanearla de nuevo. Ahora, estás viendo el siete desde el lado izquierdo. Ajá. Entonces, ¿qué es eso? ¿Ves el peristaltismo? Luego el aire que entra, esto es esófago. Oh. Así que, cuando escaneas el EBUS, hay dos estaciones donde puedes ver el esófago, 4L. Bueno, el ocho y el nueve es cierto, pero no podemos obtenerlo con el endoscopio EBUS. Siete desde la izquierda, y 4L que vas a ver el esófago. Vale. Así que, desde el siete desde el lado izquierdo, vas a escanearlo desde la una hasta las cinco. Escanea hacia arriba. Eso es el esófago. Ajá. Aún no estoy listo. No pasa nada. Mi trabajo es estar preparado, así que... Cuando lo haces, siento que tengo que agarrarlo. No, no, lo siento, me quedo atrás. Muy bien. Vale. Ajá. Ahora, sigue escaneando hasta llegar a la Carina. ¿Eso qué? ¿Es eso el... Tu cardíaco. Creo que parece una sombra cardíaca la que estás viendo. Sí. ¿Derecha? Sí. Así que ahora, cuando llegues a la carina, creo que sí. Y luego, lo giras hacia la pared lateral. ¿Vamos a escanear para lo...? 11L. 4L. 4L. Justo ahí. Sí, ajá. Así que esta es la carina, ¿verdad? Así que 4L está en la pared lateral, como en la posición de las nueve en punto, de ocho a diez. Entonces, ¿qué recipiente ves? Se supone que debemos tener aorta. Vale. Arriba, y luego PA abajo. Vale. Ese nos parece aorta. Sí, porque es enorme. Es enorme y su pared es muy gruesa. Entonces, buscas la PA. Es un 4L muy pequeño, pero quiero ver el triángulo para el 4L. Vale, espera, déjame cambiar el telescopio. Ajá. Ajá. Sí, yo pondría el pulgar abajo aquí, porque sí. Baja un poco. Otra forma de escanear el 4L es bajar a la izquierda principal y luego barrer hacia arriba. Vale. No necesitas escanearlo para 4L y luego barrer hacia arriba. Y seguirás viendo en la arteria pulmonar. Y si barres más, seguirás viendo en la aorta, y entre eso está el 4L. Vale. Ahora, muéstrame ese triángulo. Vale, déjame hacerlo otra vez. Si lo presionas demasiado, vas a quedar aire, y entonces no será bueno. Así que, ve hasta la izquierda principal. Vale, bien. Adelante. Avanza un poco. Vale. ¿Subir? Sí, ahora pulgar abajo. Tú eres... Vale, bien. Creo que es la PA. ¿Ves? Sí. Así que, gira un poco hacia a. Así que este es el 4L. Sí. Así que, esta es la PA, esta es la aorta, esta es una 4L. Sí. Así que podemos hacer una foto. Sí, gracias. ¿Justo ahí? Ajá. Sí. ¿Ves esa cosita? Sí, es muy pequeño. 1-2 milímetros. ¿Es como este pequeñín? No. Así que, estos son los cartílagos. ¿Qué es eso? Esto es cartílago de las vías respiratorias. Oh. Así que, esta. ¿Ves que no es solo uno? ¿Tienes una aquí, otra aquí, otra allá? Vale. ¿Es un buen punto de partida? Sí. Sí. Y... No, no, no. ¿Solo ese pequeño...? Eso es, sí. Vale. Es tan pequeño. Se necesita práctica para entenderlo. Sí. Consigue esos otros 4L. Así que puedes seguir escaneando hasta arriba y luego encontrar 2L. Sí. Luego, tenemos el... Aorta. Y más allá de eso está el, sí. 4L. Arriba está el segundo año. Sí, segundo de año. Tienes razón. A veces no puedes encontrarla. ¿Lo ves, Alex? Lo ves todo el tiempo. Así que esos son cartílagos. Sí, habrá allí. Cartílago. Cartílago. Sí. Vale. Uno, dos. ¿Ves? Esos son como... Sí, así que esos no son ganglios linfáticos. No lo verás en el 11, porque son muy profundos y probablemente ya no son prominentes. Pero en la tráquea, eso se nota. Está bien. Si no lo ves, no pasa nada. Creo que estás demasiado arriba, ¿verdad? Sí. Entonces, ¿cuál es la siguiente que vas a escanear? 11L. 11. 10L y 11L. Pero así es como tienes que escanearlo. ¿Podemos recoger el... Sí. Infla hacia arriba. Vale. ¿Podemos tomar el aire? No. Oh, no tiene ninguno. Así que, lo que he visto ahí es que vas un poco demasiado profundo, pero intentas reprimirlo. Vas a herir a la carina. Sí. Así que yo presionaba con el pulgar hacia abajo y lo presionaba. No quieres depender de la luz blanca. Sí. Ahora, estás en la principal izquierda. Deberías intentar centrarte en esta visión. Vale, eso está bien. Lo reprimiré, pero ya no puedes ir más lejos. No hay otra forma de que vaya al lóbulo inferior izquierdo, ¿verdad? Lo tengo en el... Estás en la principal izquierda. Sí. Sí. Yo simplemente lo reprimiría. No me centraría en la vista. Porque lo que haces es hacer pulgares arriba. Así que estás como rozando la pared. Eso está bien. Relajaría el pulgar y lo presionaría hacia abajo. Sí. Empuja hacia abajo, que ya no puedas ir más lejos. Sí. Vamos, vamos, vamos, vamos. Más, más, más. Así que ahora, este es el lóbulo superior. Ahora estás en el 11. 11L. 11L. Sí. Vale, vamos a tomar una muestra de 11L. Sí. 11L. Eso también parece grande. 11L, siete, ¿y qué más? Y luego, más o menos, tenemos que buscar 10L. Sí. No, estoy pensando cuál es... El grande, 11R. RS, sería... 11L, 7 y 11R. Sí. Vale, entonces vamos a empezar con 11L. ¿Vamos a empezar aquí? Mhmm. Vale. ¿Empezar con 11L? Ajá. Vale. ¿Has probado alguna vez la técnica de dos personas? ¿La técnica del jabb? Dos personas. ¿Dos personas? Dos personas. Sí, hicimos dos personas o solos. Vale, entonces, ¿dónde estás? Déjame coger mi mira otra vez. Vale, ponte el guante. Creo que es porque el 11L es un poco más grande. Así que te dejaré probar uno también. 11L. Enséñamelo otra vez. Vale, bien, eso está bien, vale. Así que, aquí tienes. Así que empezaré con la técnica de dos personas. Así que para dos personas, una broncoscopia tiene que mantener la presión constante. Y luego la aguja suele salir del punto azul. Sí. Así que, en cierto modo, estoy introduciendo la aguja. Y tengo que tener cuidado de no doblarme. Si la doblo, entonces tengo que usar una aguja nueva y diferente. Sí, pondré el dedo... Y después de eso, voy a bloquear mi aguja. Y luego, esta es la vaina. Esta es una vaina que va a, sí. Para evitar que la punta de mi aguja pueda dañar accidentalmente el endoscopio. Así que, si quieres hacerlo bien, ¿puedes volver y mostrarme la luz blanca? Entonces, si lo presiono, ¿lo ves? ¿Ves esa especie de, sí, funda protectora? Así que quizá quieras simplemente verla. Así que, esto es como un buen... Sí, no lo suficiente. Sí. Así que lo bloqueo con llave y no lo vuelvo a mover. Y sigues viendo ese 11L. Así que ahora, este es el grosor tipo aguja. Déjame darte un buen... Bien. No pasa nada. ¿Puedes bajar un poco más profundo? Perfecto. Así que ahora voy a sujetar el endoscopio y luego voy avanzando un poco con la aguja. Y luego, ahora... Perdí la vista, pero está bien. No, está bien. Está bien. Ya estoy en ella. Ahí lo tienes. ¿Ves? Ahí lo tienes. Vale, bien. Entonces, Paula, ¿podrías hacer el tirón lento? Así que este es un método de tirón lento. Sí, puedes hacerlo. Vale, sí, ¿tienes tu versión? ¿Tirón lento? Así que esto es un proceso lento... Perdona, estoy en tu cara. No pasa nada. Este es el método de tirada lenta. Lo que hace es aplicar la presión negativa constante. Y mientras hago el paso de la aguja. Cuando hago el paso de aguja, es un poco lento, hacia atrás hasta el final del nodo. Avanzando rápido. ¿Lento y rápido, eh? Avanzando rápido. Ajá. Sí. ¿No te gusta la presión, no usas presión, presión negativa? No me gusta usar la succión, porque puede causar una muestra sangrienta. Así que siempre lo pruebo sin usar la succión. Ah, vale. Y luego, cuando quiero salir, me retiro del todo muy rápido. Y esto es 11L, ¿verdad? Esto es 11L, correcto. Solo quería asegurarme. Ahora están procesando la muestra. Así que, la forma en que procesamos es que, aquí, Paula está haciendo, la aguja está fuera. ¿Puedes coger la jeringuilla? Vale. Mhmm. Esto es una solución salina, y luego intentan tirarla. Ahora, cuando está despejado, se detiene y vuelven a poner el stylus. Así que ahora, quiero que pruebes con una persona. Vale, ahora estoy mostrando una técnica para una sola persona. Así que yo ayudaré, y el Dr. Wallace, el Dr. Thomas? Sí. El Dr. Thomas va a hacer todo el procedimiento él solo. Dijeron que sí un poco. Sí. Vale, lo intentaré. ¿La cerró con llave? La funda ya está puesta, ¿y entonces quieres una guía o no? Me quedo con eso. Vale. Así que ahora, esta no es una buena vista. Volvería más seguido. Eso está bien. Tira un poco más hacia atrás. Cuando la aguja está en el clavo, entonces va a estar bien. Creo que eso está bien. Perfecto. Sí. Así que ya estás en ella. Eso está bien. Sé que pienso, esto es un poco incómodo. Lo sé, hacemos el... Lo hacemos mientras tú lo sacas. Un segundo. Sí. Ya veo. Ten cuidado. ¿Vale? Sí. Pero no quiero acabar con todo. Hay tantas cosas que pueden pasar. Creo que tendremos que usar aspiración. Oye Ian, ¿todo bien? ¿Jen, ya has terminado el procedimiento? Sí. Bien. ¿Quieres subir? Sube. Creo que la próxima vez usaré la succión. ¿Sigues siendo 11L? 11L. Te lo diré si muevo la estación. También puedes hacer flujo para linfoma, ¿verdad? Sí. Así que, para la citometría de flujo, lo que hago es el flujo combinado del mediastino. Así que intento sacar el único paso de cada ganglio linfático. ¿Por qué sacas el stylus despacio mientras tú... Esto se llama presión capilar. Así que aplico una presión negativa constante para que la muestra salga. Eso pasó menos sangriento. Si lo sacas, mucha gente tiene técnicas muy diferentes. Lo he visto en el... No, creo que... Lo que tenemos hasta ahora. Oh no, entonces usaré succión. Ahora mismo, nuestra muestra no es muy buena, así que esta vez vamos a probar con succión. Bien. Vale. Así que esto es como limpiar el canal. Sí. Y entonces... Sí. Un segundo. Espérame. ¿Puedo presionar ahora? Un segundo, estoy tirando de la succión. Vale, bien. Y luego, cuando aplicas la succión negativa, tengo que vigilar las jeringuillas, porque si sale sangre, tenemos que parar inmediatamente. Vale. Vale. Mhmm. Mhmm. Vale, bien. Y déjame hacer una pasada, ¿vale? Sí, sí. ¿Está bien? Sí, todo tiene buena pinta. Está bien. Eres bueno. Gracias. Vas a mejorar. Vale, vale, vale. Intento no doblar la aguja. La aguja. Entonces, ¿has visto que la funda es un poco demasiado larga? Puede salir. Sí. Puede salir. Así que puedes ajustar la funda. Me gusta esto. Vale. Así que quiero que tires, y tiras muy despacio. Lento. Así que cuando lo hago, sí. Oh. Manipulo un poco mi pulgar. Así que ahora ves, estoy en la otra parte del nodo. Sí, sí, sí. Hola Alex. Sí. ¿Listo para la siguiente pasada? ¿Es esto suficiente ahora? ¿Es bueno? Más o menos. ¿Eh? Así que, el último es solo un análisis de sangre. Tenemos un poco. Vale. Déjala hacer una pasada más. Eso está bien. Así que lo que hago. Quieres hacerlo, ajá. Perfecto. Sí. ¿Sigues siendo 11L? Esto sigue siendo 11L. Sigues siendo... Sigo sin estar bien. Está bien. Ve allí y luego lo cierras con llave. Bien. Y entonces, eso es perfecto. Así que, oye, ¿quieres ir hasta el final, chica, o quieres ir... Haré como tres. No, ¿ves cuál es el que se ve? Sí. Así que, sin embargo, cuando entras a unos 30 o 35 grados. Así que puedes colocar la vaina alrededor de una y media. Vale. Si haces tres, vas a bajar hasta aquí. Vale. Sí. Bien. Bien. Perfecto. Así que ahora, pinchas la aguja despacio, que es ancla, y la pinchas. Tócalo muy fuerte. Bien. Ahora, ves que estás en el nodo, pero puedes ir un poco más profundo. Ahora cambias tu... Sí. Ángulo débil. Vale, bien. Eso está bien. No, no. Un segundo. Vale. ¿Está bien? Sí. Vamos a usar la succión. Así que vas a esperar un minuto. Vale. Aplico la presión negativa, y cuando digo que pares, entonces paras, ¿vale? Bien. Vuelve más. Como avanzar rápido, retroceder despacio, avanzar rápido, despacio. Sí. Bien, bien. Está realmente bien. Sigue haciéndolo. ¿Estás mirando la sangre, verdad? Sí. Eso está bien. Tienes buen control. Muy bien. Así que, en el procedimiento EBUS, tenemos que ver la aguja todo el tiempo para evitar la lesión. Más alto. Es conseguir el movimiento. Oh, no he estado contando. Estoy en unas 10. Siempre les digo 30. Vale, ahora has terminado, ¿no? Sí. Antes de que salgas. Sí. Succión, y luego sácala. Vale. ¿Lo bajas? Sí. No, entendido. La muestra aún no es muy buena. Oh, esa es una buena muestra. ¿Puedo sugerirte algo? Por supuesto. Si dejas la aguja, a veces puedes doblarla accidentalmente. Ah, vale. Así que es mejor hacerlo así. No pasa nada. Si la aguja se dobla, entonces ya no podremos usarla. Entendido. No, estoy dispuesto a cualquier consejo y truco. Sí. Está bien. Así que aún vamos a hacer una pasada más. ¿Quieres hacerlo? ¿Quieres hacerlo? Hazlo tú. Sigue haciéndolo. Lo haces y luego haces siete pasadas primero. Y luego volveremos a... Vale. Quizá un poco más atrás, porque sí, eso está bien. Pulgar abajo. Sí. ¿Está bien? Eso está bien. Perfecto. Sí. Vale, bien. Sí. ¿Ves lo que hay detrás, verdad? ¿El corazón? Ajá. No quiero tener tanto. Uno y medio. Eso está bien. Eso está bien. Sí. Pícalo. ¿Lo hiciste? Sí. Estás en ella. Bien. Eso puede ser demasiado, ajá, bueno. Así que, ¿ves? Esta es la punta, ¿verdad? Sí. Vale, bien. Un segundo. Déjanos hacerlo. Si no quitamos el stylus, por mucho que hagas... Así que espera. ¿No hay succión? Estoy usando succión. Gracias. Sí. Y ahora, subes más alto. ¿Puedes profundizar un poco más? Oh, no fuiste... No. Vuelve más. Bien. Avanza. Bien. Vuelve más. Venirse. ¿Bien? ¿Ya lo hemos hecho? 15. ¿Más? Podrías hacer un poco más. Sí. No quiero volver a entrar en boxes. Más alto. Ah, a hacer ejercicio. Sí. Esto ya es una teoría hoy en día. Trabajo los pulgares más que nada, como neumólogo, sí. Ahora, si quieres parar, puedes parar. Y ahora lo que tú... No. Vaya. La succión. ¿Ves? Eso fue lo que pasó. No quieres eso. Está bien ir despacio y tener paciencia. Me gusta la velocidad, pero no me apresuro a buscar lo nuevo. Así que ahora, vas a siete. Succión, luego retira. Sí. Así que, vuelve. Vuelve. Ahora pulgar arriba. Empuja hacia abajo. Pulgar arriba y apúntalo hacia mí. Empuja hacia abajo. Empuja hacia abajo. Sí. Bien, bien. Vas a ser... ¿A la derecha? Sí, lo serás. No hay otra manera. Vete. Justo ahí. Eso es un chico grande. Pasamos a los siete. Toma. Vale, no querrás doblar la aguja. Vale. Por eso, ten paciencia. Tengo que seguir preguntando por la paciencia, no sabía que tú... Ahora, aquí. Así que esto es como dos, ¿no? Sí. Así que puedes configurarlo hasta tres. Bien. Perfecto. Pulgar abajo. Estás en el... Tienes que bajarla un poco. Bien. Bien. ¿Vale, bien? Ajá. Vale, bien. Perfecto. Vale. Ahora espéranos. Espéranos. Vale, ahora hago tirones muy lentos, ¿vale? Vale. ¿Sabes hacer tirones lentos? Sí. Tirón muy lento. Tirón lento. Bien. Bien. Eso es muy rápido. Es muy rápido. Te enseño a ir despacio. Te enseñaré un tirón lento. Todos se burlan de mí porque lo tiro tan despacio. Pero solo digo que conseguimos las mejores muestras. Ah, vale. Sí. Eres lento. Sí, te enseñaré el tirón más lento. No, no me gusta mucho la succión. Ahora verás, si miras el RPMI, mira lo sangriento que es. Si estás ensangrentado, entonces algún patólogo... Sí. Seré sincero, chicos, se me olvidó contar otra vez. Está bien. Aunque probablemente tengamos unos 15 años. El 30. Eres bueno. Solo tienes que tener paciencia. ¿Soy impaciente? Te apresuras. ¿En qué sentido? En el EBUS, porque yo pienso: "Dios mío". Oh. Ahora te desvías. ¿Lo ves? Bien. Bien. Vuelve. Vale. ¿Viste que tu mano se deslizó? Porque tu imagen de EBUS es diferente desde el principio. Sí. Sí. Lo que significa que te has desviado. Sí. Y esto es siete. Sí, siete. Puedes devolvérselo a... Y luego te enseño cómo hacer un tirón lento. Y yo también quiero este. Aquí tengo el tirón lento. Sí, si no te desvías y tienes más posibilidades de que dure más tiempo. ¿Tienes una buena muestra? ¿No, nada? ¿Qué necesitas? ¿Es una buena muestra? No lo sé. Era difícil empujar la solución salina, así que... Sí, lo vi. No veo nada. Oh, no. Así que, este es un nodo. Otro nodo. Quiero a los dos. Así que, cuando introduzcas la aguja, no quieres ir demasiado apresurado. Hazlo despacio. Como en un muy, porque lo doblas. Vale. Sí. No, está bien. Mi trabajo es observar y decirte lo que veo, no lo que hago. Así que tengo una sugerencia para ti, Wallace. Lo que haces es, no sé quién, bueno... Tu aguja está a medio salir, pero no tienes vista. Pero entonces, intentas manipularlo. ¿Qué va a pasar? Vas a hacer el agujero más grande, y eso aumentará la probabilidad de que el aire esté en el mediastino. Vale. Esto es que la aguja está hasta la mitad. No tienes una vista correcta, pero sube. Sube y pruébalo. Sí. Si la aguja está a medio entrar, intentarás empujarla hacia abajo, lo que pasa es que el agujero, el agujero de entrada de la aguja será más grande, y el aire puede entrar, y eso puede causar aire en el mediastino. Pensé, en empujar un poco para que pudieras ver. Así que no. Haz el pulgar abajo. Y luego buscar otro malo. Eso tiene buena pinta. Bien. Ajá. Así que ahora, quiero que ancles tú. ¿Sabes cómo significa el ancla? Ancla significa que no lo pinchas de inmediato. Te tambaleais un poco con la pared de la vía aérea. Y luego, una vez que tienes un buen contacto, como pinchar. Sí. Sí, entiendo a qué te refieres. Así, no tienes que pasar por ese problema otra vez. Así que ahora, ve despacio. Esto está bien. Ahora ya está anclado. Ahora pincha, pica. Sí. Ahora, mira. Sí. Sí. ¿Ves? Vale. Bien. Ahora, te voy a enseñar el tirón lento, ¿vale? No, yo hago eso. ¿Se puede ir por un camino más largo hasta el final? Vuelve más. Así que coordino con tu velocidad. Si ayunas, yo hago un poco más rápido. Si tú vas más despacio, yo tiro un poco más despacio. Vale. Así que, sé que mi lápiz óptico estará fuera después de que hagas las pasadas de 15, 20. Vale. Gracias. Gracias. Ahora también te derrapas. ¿Ves? Yo sí. ¿Te has dado cuenta? Sí. Sí. Todos se van a la deriva. Así que solo tienes que deshacerte de ella. Si lo desplazas, entonces estás más o menos en el límite del nodo. Sí, yo... Si esa es tu intención, está bien. Sí. Sí. Oh, eso está bien. Esa es buena. Wallace, tienes una buena muestra. Toma. Creo que lo que pasó es que fuiste demasiado profundo. Yo venía hacia mí. Mantén el pulgar abajo. Sube. Tira más. Creo que sí. Puede que me equivoque. No lo sé. Pero también bien. Si quieres investigarlo, vuelve a investigarlo. Eso parece... Vale. Adelante. Adelante. Mírame. Sí, lento. Ve despacio. Ahí es donde estás. Sí. Luego, tira un poco hacia atrás. Sí. Eso debería estar bien. Así que, ajá. Ajá. Hago tirones lentos. Ajá. Mhmm. Vale. ¿Podemos enviar esto a RPMI? ¿RPMI para este? Sí. Déjame hacer una pasada, ¿vale? Quiero que practiques el tirón lento esta vez. Sí. Por eso. Vale. ¿Fue una buena muestra? ¿No, no lo sabemos? No. Así que te muestro qué significa el ancla, y luego qué significa esa cosa. Pero son una forma diferente de hacerlo. Quiero esta parte, ¿verdad? Porque este es un poco heterogéneo. Así que quiero esta parte. ¿Puedes sujetarlo aquí? Así que ahora, mi aguja salió. Verás, la imagen desaparece como un telón. Lo que significa que, verás, mi aguja no está en la pared, pero está tocando mucho la pared. Ahora estabilizo y simplemente lo pincho. Y ahora, después de esto, no me muevo. Así que este es mi nodo. Así que mi aguja está un poco doblada. Así que tendré que ajustarlo más tarde. Lo ajustaré. Pero haz tirones lentos. Tirón muy lento. ¿Vale? Ahora, ¿ves que mi aguja se ha movido un poco? Ya veo. Estoy volviendo intencionadamente hacia atrás. ¿Cómo se llama esa cosa? Intento conseguir diferentes zonas para obtener más muestras. Muévete. Deberías haber tirado un poco más despacio. Vale, aún no he terminado. Eso es rápido. Sigue siendo rápido. Estoy en problemas. No, está bien. Está bien. ¿Lo haces hasta que termines? Sí, por eso yo... Sí. ¿Para cuál enviamos esto? No, primero muestra. Vale. Así que siempre estoy atento a lo que sale. A veces, depende de ellos. A veces no puedes. Nos diste una buena oportunidad. Solo quería mostrarte cómo es. ¿Vamos a hacer más en siete? ¿Eh? ¿Vas a hacer más en siete? Sí, más en siete. Porque creo que el siete es donde está el dinero. Dónde está el dinero. Sí. Así que la aguja se dobló hacia la parte anterior. Siete. Oh, está muy bueno. Sí. Vale. Así que, una más y estaríamos bien. Así que, aguja doblada hacia la parte anterior. Aguja doblada. Así que, cuando lo apuntes, lo apuntas a la parte trasera. ¿Lo tienes? ¿Sabes a lo que me refiero? Porque cuando lo hago, lo hago un poco más atrás. Así que quiero hacer una visión heterogénea. Vuelve. Este, ¿verdad? Y luego, pero cuando tengo esta vista, la aguja va hacia la parte anterior. Así que, con aquí, lo vas a conseguir. Vale. Ahora vete. Con esta vista, lo llevarás a la zona que deseas. Ah, ya veo. Porque la aguja se dobló hacia adelante. Así que tienes que sobrepasar un poco hacia atrás. Posterior. Sí. Sí. ¿Lo tienes, verdad? ¿Lo entiendes, verdad? Sí. Vale. Y luego, me lo muestras. Así que aquí tienes. Puedes mover el cuerpo, y no quiero que te lesiones todo el tiempo. Así que ahora estamos muy anteriores. Vuelve a la parte posterior. Por aquí quiero. Así que ahora, pasa un poco de la cabeza. Así que lo que haces es mover tu cuerpo. Toma. Sí. Aquí, tu brazo. Si lo miras, no quiero que hagas esto todo el tiempo. Vas a tener fascitis plantar aquí mismo. Vale. Así que tu brazo tiene que estar así. Mejor mover el cuerpo en vez de... Mueve el cuerpo. Sí. Vale. Eso queda bien. Vale, ahora vete, y luego te lo enseño. Tu aguja va a ser la correcta. Así que este es el ancla. Vamos, vamos, vamos. Despacio, vamos, vamos. Ahora la imagen desaparece. Ve despacio. Aún no estás anclando. Ve despacio. Sí, lo veo. Así que ahora pincha. Sí, bien. Ahora busca tu aguja. Sí. Está mucho mejor que antes. Sí. Ahora pincha despacio. Gracias. Esta es una buena zona. ¿RPMI? No, los mismos siete, porque realmente quiero tener una muestra de aquí. Estoy haciendo lo que tú estabas haciendo. Eso está bien. ¿Ves? Cuando salgas, salid muy rápido. Sí. Ir a 11R. ¿Siete? Vamos a 11R. 11R, ¿verdad? Eso es lo que queremos. Sí, eso fue un poco débil. Ahí vamos. Me dio un poco de mal rollo con esa. Entendido. Parece que tienes algo. Oh, es suficiente. Sí. ¿Son 11? ¿Puedo hacer la primera pasada? Sí, sí. Sí. Así que aquí, estoy un poco... Kevin, ¿está bien el paciente? ¿Qué es eso? ¿Está bien? Porque, ya sabes, el... Su presión. No, el LMA está un poco equivocado... ¿Ah, sí? Vale. Sí, está tomando un inhibidor de la ECA. No lo tomó esta mañana, pero la presión está un poco rara, pero... Todavía me está saliendo marea final, así que... Vale, bien. Pero su LMA es realmente torpe. ¿Puedes sujetarlo aquí? ¿Se puede hacer un pull lento? ¿Tirón muy lento? ¿Despacio? Mhmm. Así que esta es que no creo que podamos usar succión. Lo voy a hacer, ¿vale? Es solo por la presión, y luego no me gusta su puesto de LMA. Así que solo quiero terminar rápido. Sí. Así que, son 10 minutos. Ahora está bien. Vale, 10 minutos. Ajá. 10 minutos más. Pasamos al 11R. Tómate tu tiempo porque yo hago ese caso dental. Ah, vale. Vale. Por cierto, estamos tomando precauciones de vías aéreas. ¿Así que tienes que limpiar la habitación para cuántos? Todavía no lo han movido. Vale, eso sí que está bien. Eso es 11R. 11R. Sí. Vale. Sigo dentro. Lo siento mucho. Oh, sí. Sí. Así que lo que hice fue hacer entre los nodos. Sí. Oh, tenemos una buena parte en esa. Lo sé. ¿Se puede tirar despacio? Sí, sí. ¿Dijiste que es un buen trozo? Sí. ¿Puedo ver? ¿Puedo ver? Ah, vale. Así que estamos bien. Voy a enviar esto a RPMI. ¿Esto es RPMI? Sí. Vale, ¿puedes barrer aquí? Sí. Y luego quizá haga una pasada más. Vale. Pero enviaré esto a RPMI. ¿Lo viste? 10R era grande. Verás, es una muestra limpia y buena. Sí. Quiero esto. Por eso intenté evitar usar la succión. Eso también está bien. Ese parecía bueno. Vale. Déjame hacerlo esta vez. Así que sí, no sé si me estás mirando o no. No lo pincho desde muy lejos, pero sí lo toco. Sí. Pero necesito ese ancla. Así que, si no anclas, lo que va a pasar es que luego te deslizas hacia abajo y hasta lo profundo, sí. Porque a veces, golpeo el cartílago y no va a ir a ninguna parte. Sí. Así que, si usas succión, va a sangrar. Así que ya no recibes ese tipo de buena muestra, y luego... El anclaje, se nota, pero... Sí. Así que entonces, pienso hacia... ¿Dónde está mi aguja? Vale. Vale. Así que, mi aguja está bastante dañada. Pero mira mi mano. No hago esto, no hago aquello. Cambio mi cuerpo. Sí. Esta va a ser tu mano toda la vida, así que no la quieres, ¿vale? No quieres estropearlo. Así que intento seguir todo el camino. Este es el último. Vale, 11R. Porque tiras muy bien. Por eso también conseguí una buena muestra. El que hiciste rápido, ya no voy a ser bueno. Vale. ¿Recuerdas la última vez que tuve que pedirte que... Vale, toma. Haz un globo y límpialo. Hemos terminado. Así que, si miras eso. No lo sé, ¿puedes mirarlo desde abajo? ¿Ves? Esto es porque tenemos un núcleo muy bueno. Y no es para tanto. Todo lo que ves en la muestra, es una buena muestra, así que tienes que comprobarlo. Como proceduralista, también tienes que comprobar si tu muestra es buena o no. No somos cirujanos, así que estamos recibiendo piezas muy pequeñas.

CAPÍTULO 5

Así que este caso fue bastante bien, como esperaba, y no tuve complicaciones inesperadas como sangrados. O a veces, puede causar algún tipo de trauma en las vías respiratorias, o lesiones en la otra zona, que no he experimentado en ninguna de esas. Así que la atención postoperatoria para este tipo de procedimiento es muy sencilla, porque no vamos - nuestro procedimiento es solo alrededor de la vía aérea principal central, aunque el riesgo de neumotoracias allí es muy bajo. Así que no es necesario que controlemos con radiografía de tórax ni nada por el estilo. Y no hay restricción tras el procedimiento. Así que, una vez que despiertan y pueden tragar, pueden empezar a retomar las actividades diarias. Generalmente recomendamos no beber productos alcohólicos y no conducir en menos de 24 horas. Eso es todo. Existen diferentes métodos para hacer la ecografía endobronquial, distintos procedimientos y distintos proceduralistas, y hay una preferencia distinta. A algunas personas les gusta hacer una técnica de dos personas. A algunas personas les gusta hacerlo como la aplicación de presión negativa capilar, que uso en el vídeo, que saco el estilete despacio. Y generalmente prefiero ese método, porque es el que provoca la muestra menos sangrienta. Así que esa muestra es más limpia. Y creo que también hicimos una foto de eso, para que ayude al patólogo a descubrir qué es. Algunos broncoscopios prefieren usar una presión negativa, que es como una jeringuilla de 60 cc que podemos conectar para aplicar la presión negativa, y luego, con esa presión negativa, si la conectas a las jeringuillas EBUS, aplican la presión negativa y también recogen la muestra con la sangre. Así que, algunos de los proceduralistas prefieren esa manera. Y, de nuevo, hay muchas otras formas de realizar el procedimiento EBUS. Hay múltiples ganglios linfáticos en la cavidad torácica y la mayoría de ellos pueden ser accesibles mediante el broncoscopio EBUS, pero no todos. Así que generalmente, dicen 2R y 2L, y también el 4R y 4L, y también 10, 11R y L. También puedes llegar al 12R y al L, y al nivel siete. Así que, la R es el ganglio linfático en el lado derecho del mediastino, lo llamamos la R. El lado izquierdo, es decir, L. Pero el siete es el único ganglio linfático que no tiene ni derecho ni izquierdo. Esos son los ganglios linfáticos a los que podemos acceder con el endoscopio EBUS. Hay un nivel cinco y un nivel seis, que es la preaorta, y el perivascular. Pueden ser accesibles, pero tienes que pasar por el sistema transvascular. Por eso, la mayoría de nuestros broncoscopios evitan tomar muestras de ese ganglio linfático de nivel cinco y nivel seis. Hay un nivel ocho y el nivel nueve puede ser accedido por el EUS, pero no con ecografía endobronquial. Y en general, la demarcación ganglio entre la derecha y la izquierda es un poco diferente. Así que, para el 4R, la demarcación entre 4L y 4R es la pared lateral de la tráquea. 2R y 2L exactamente lo mismo, pared lateral de la tráquea. Así que, si el ganglio está delante de la tráquea, es decir, un ganglio linfático derecho, no es el ganglio izquierdo. Pero en el nivel uno, que está por encima de la pared torácica, y la demarcación está entre la línea media, a la que no podemos acceder. En las imágenes de la ecografía, podemos observar la arquitectura del ganglio linfático. Puede ser homogéneo, heterogéneo y vascularizado. A veces, hay un hylum graso central. Si ves el hil graso central, entonces lo más probable es que sea el ganglio linfático benigno. Y si hay un ganglio homogéneo, entonces puede ser el ganglio benigno. Si hay un ganglio linfático heterogéneo, entonces se trata de cáncer, o a veces de necrosis, que también puede causar el ganglio linfático heterogéneo. Y si el ganglio linfático tiene una alta vascularización, puede ser un signo de alto riesgo de malignidad. Pero ninguno de esos datos sugiere con fuerza que respalde eso. Por eso necesitamos una muestra de tejido. No podemos decidir solo con la imagen de la ecografía. Existe una diferenciación de la linfadenopatía entre el procedimiento de ecografía y la tomografía computarizada. En la tomografía computarizada lo llamamos ganglio linfático agrandado si es más de un centímetro, pero en el EBUS hay un ganglio linfático agrandado de más de cinco milímetros. A veces vemos el ganglio linfático en la ecografía endobronquial, pero en la tomografía no hay tanta importancia, porque normalmente no usan contraste. Y luego el ganglio linfático del mediastino puede confundirse con el vaso sanguíneo, y por tanto con el tejido mediastínico. Así que, en la tomografía a veces no es fácil diferenciarlo. Por eso la ecografía endobronquial es importante, especialmente para la etapa del cáncer de pulmón. Uno de los consejos que quiero dar para la broncoscopia es que para las imágenes de ecografía endobronquial hay una luz blanca y una vista de ecografía. Como broncoscopia, necesitamos memorizar mirando la vista de la ecografía y darnos cuenta de dónde estamos. Especialmente con la estadificación del cáncer, si muestras el ganglio linfático equivocado, estás diciendo al paciente el diagnóstico erróneo. Mientras tanto, hay un alto riesgo de dar la plántula de la célula cancerosa al ganglio linfático no involucrante. Así que, mi consejo es que intentes memorizar la anatomía del ganglio linfático. Digamos que el siete tiene un esófago distinto al nivel siete, y el 4R está entre el triángulo de la arteria pulmonar y la aorta. Así que, al observar esa anatomía, deberíamos saber dónde estamos. Si no sabemos dónde estamos después de hacer la biopsia, entonces recomiendo que averigües dónde está el sitio de la aguja, porque después de la broncoscopia, después de limpiar el sangrado, puedes ver dónde está el ganglio linfático y puedes justificar: "¿Es esta la estación correcta que tomas o no?" Algunos ganglios linfáticos pueden ser muy complicados. Pero tampoco me ceño siempre a un solo método. Yo tengo otro método. A veces, hago un toque muy fuerte. A veces, voy muy despacio y ajustando la posición de la aguja todo el tiempo. A veces pido ayuda, porque si otra persona sostiene tu endoscopio, hay más estabilidad y entonces tienes más posibilidades de obtener un tejido mejor. Así que no me ceño a un solo método. Si intento con un método, si no lo consigo o si no consigo un buen pañuelo, entonces podría probar otro método. Y siempre deberíamos comprobar la calidad de la muestra, porque los pacientes pasan por todo el procedimiento. Pero estamos obteniendo un núcleo muy pequeño; a veces ni siquiera lo llamamos biopsia del núcleo. Tenemos un pañuelo muy pequeño. Y para nosotros, los patólogos, el no diagnosticado y el paciente tenemos que pasar por el procedimiento de nuevo. Así que siempre tenemos que comprobar cuál es la calidad de la muestra. Aunque hayas hecho tres pasajes, no hay nada en tu muestra, o no hay suficiente, entonces intenta hacer más. El sangrado es real. A veces puede sangrar. Si hay un sangrado, lo mejor que te recomiendo es que presiones el pulgar con el endoscopio EBUS, porque en la punta del endoscopio EBUS es algo redondeada, y luego puedes inflarte hacia arriba. Y usando ese globo hacia arriba, puedes usar la técnica del torniquete aplicando presión constante. Y descubrí que con esto es el método más eficaz para controlar el sangrado del EBUS. La complicación más común que he visto en mi procedimiento es que nunca he experimentado aire en el mediastino. Espero que siga así. Nunca he tenido neumotórax, pero vi algunas neumonías después del procedimiento. Y he visto bastante sangrado. Pero todos mis sangrados se controlan con esa técnica, la mayoría de ellos. Y luego esa, otra técnica que uso es que puedo aplicar solución salina de hielo, adrenalina, a través del sitio de la aguja que pongo.