Endobronchiale Ultraschall-Bronchoskopie-geführte Biopsie bei Lymphom

KAPITEL 1

Mein Name ist Dr. Htwe. Ich bin Assistenzprofessor für Medizin und außerdem Interventions-Lungenfacharzt. Heute handelt es sich um eine Bronchoskopie und einen endobronchialen Ultraschall. Meine Patientin ist eine 70-jährige Frau mit einem Oberschenkelsarkom, sie wurde behandelt und ist seit 2019 krebsfrei. Für solche Patienten machen wir jedes Jahr eine Überwachung, und bei einem der Überwachungsscans gibt es eine Mediastinum-Lymphadenopathie, was bedeutet, dass sich ein Lymphknoten um die Atemwege befindet. Sie sind groß. Das ist besorgniserregend. Unsere Differenzialdiagnose kann ein Rückfall eines Sarkoms oder Lymphoms sein, oder manchmal kann es auf die Veränderungen der Sarkoidose zurückzuführen sein. Wir brauchen also eine Gewebebiopsie. Die beste Methode, die Biopsie des Lymphknotens um die Atemwege durchzuführen, ist der endobronchiale Ultraschall, da dies der am wenigsten invasive und zugleich sehr sichere Eingriff ist. Wir nennen es einen Eingriff mit sehr moderatem Risiko. Das häufige Risiko kann Blutungen sein, weil wir die Nadel benutzen, dann durch die Atemwege gehen und viele Durchgänge machen. Und ein weiteres ist eine Infektion, denn alle Bronchoskopien sind nicht steril, oder? Obwohl wir die sterile Technik anwenden, sind die Atemwege nicht steril. Wenn wir also die Atemwege und die Schleimhaut berühren, ist es nicht mehr steril. So können wir die Infektion von den oberen Atemwegen bis in die unteren Atemwege einführen. Ein weiteres Problem ist die Verletzung der nahegelegenen Struktur. Das bedeutet, dass ich versehentlich in das Lungenparenchym stoßen und das Pneumomediastinum oder Pneumothorax verursachen kann, oder ich kann versehentlich durch das Blutgefäß stoßen. Aber deshalb müssen wir bei der Biopsie die Nadel ständig sehen. Dieser endobronchiale Ultraschall ist jedoch ein sehr sicheres Verfahren, und es ist sehr selten, dass solche Komplikationen auftreten. Die gängige Indikation für den endobronchialen Ultraschall sind zwei Dinge. Einer davon ist, dass Patienten, falls er Lungenkrebs entwickelt oder sich Sorgen um Lungenkrebs macht, herausfinden muss, in welchem Stadium der Lungenkrebs es sich handelt. Endobronchiale Ultraschalluntersuchungen sind eine sehr wichtige Regel für die Stadieneinteilung, da die Stadieneinteilung den Patienten zur Behandlung anleiten wird, egal ob der Patient für eine Operation, Strahlentherapie oder eine kombinierte Chemotherapie und Bestrahlung ist. Das machen wir also bei solchen Lungenkrebs-Stagingen. Das zweite ist, wenn der Patient aus unbekanntem Grund eine Lymphadenopathie hat. Manchmal handelt es sich um Sarkoidose oder eine Infektion, oder manchmal kann es sich um metastasierende Krebsarten handeln. Wir brauchen eine Gewebeprobe. Dann ist der endobronchiale Ultraschall ebenfalls sehr wichtig. Es gibt einen ähnlichen Ablauf für beide Arten von Eingriffen, beide etwas unterschiedlich. Für das Lungenkrebs-Staging, das ich in diesem Fall gemacht habe, auch wenn wir es nicht unbedingt brauchen, ist es eine Art systematische Stadieneinteilung, weil wir den Lymphknoten serienmäßig entnehmen müssen. Wenn wir den Lymphknoten ohne serielle Untersuchung nehmen, kann das eine Sämling verursachen, also kann ich versehentlich die Krebszelle an den nicht ausbreitenden Lymphknoten legen und den Patienten in die Stufen bringen. Das ist also wichtig für die Krebsphase. Aber dieser Patient hat ein Sarkom und ein Lymphom, was ein allgemeinerer Prozess ist. Ich muss also nicht unbedingt wie ein Krebs phasen. Wenn ich nach dem Lymphknoten scanne, betrachten wir alles über fünf Millimeter als groß. Aber bei Lymphom und Sarkoidose erwarte ich, mehr als einen Zentimeter oder einen etwas größeren Lymphknoten zu sehen. Mein Patient ist nur Level 7, der Lymphknoten ist deutlich vergrößert. 11R und 11L sind fast vergrößert. Aber ich nehme alle aus, weil die Diagnose für diese Lymphome, die Sarkoidose vom EBUS, nicht sehr hoch ist. Um den endobronchialen Ultraschall durchzuführen, muss man immer mit der Atemwegsuntersuchung beginnen, da man manchmal eine Läsion in den Atemwegen finden kann. Dann kann ich meine Entscheidung ändern, ob ich mit dem endobronchialen Ultraschall weitermache oder nicht. Deshalb beginne ich immer mit der Atemwegsinspektion und dann mit der Luftwegsfreigabe. Und danach benutze ich das endobronchiale Ultraschallmikroskop. Es ist, wie ich dir das im Video erklärt habe. Im Teleskop an der Spitze ist ein Transducer am Ballon befestigt, und sobald wir mit dem Wasser aufblähen, gibt es ein Medium, das Kontakt zur Ultraschallwelle aufnehmen kann. Es ist genauso wie bei einem einfachen Ultraschall, den wir beim allgemeinen Ultraschall verwenden. Wir müssen ständig Kontakt mit der Atemwegsschleimhaut haben. Wenn wir keinen Kontakt haben, sehen wir die Bilder nicht. Und im EBUS sieht man, wenn man auf dem Bildschirm schaut, einen Punkt in der rechten Ecke des Bildes, der zeigt, wo die Nadel herauskommt, und dann die Nadel im 35-Grad-Winkel. Und während des Ultraschallverfahrens bevorzugen wir es, ständig unsere Nadellänge zu sehen, damit wir wissen, wo unsere Nadel ist, wo unsere Probenahme ist. Aufgrund dieses Vorteils ist die Diagnoserate des EBUS sehr gut. Wenn der Patient ein negatives Ergebnis hat, insbesondere bei Lungenkrebs, ist der negative Prädiktionswert sehr hoch und liegt bei über 95%. Wir machen meistens die drei Passagen. Du kannst auch ein oder zwei Passagen machen. Basierend auf vielen veröffentlichten Daten machen wir es jedoch mindestens in drei Passagen. Und bei der Untersuchung von Lymphom und Sarkoidose machen wir das manchmal über vier bis fünf Durchgänge.

KAPITEL 2

Das nennt man den endobronchialen Ultraschall. An der Spitze wirst du diesen Kanal haben. Die Nadel wird mit etwa 30 Grad herauskommen. Ich kann es dir zeigen, wann die Nadel drin ist. Das ist sozusagen der Transducer. Und dann gibt es einen Ballon, der aus dem Latex gefertigt ist. Wenn ein Patient also eine Latexallergie hat, kann man es nicht verwenden. Und wie wir diese Leitung machen, ist, dass wir etwas Kochsalzlösung hinzufügen. Die Kochsalzlösung wurde wie ein Gleitmittel verwendet, und wenn sie mit der Atemwegsschleimhaut in Kontakt kommt, können wir sie auf den endobronchialen Ultraschallbildern sehen. Und wenn ich ihn dann einschalte, gibt es Lichtquellen. Und dann, wenn du in die Kamera schaust und ich meinen Finger an die Spitze des Teleskops lege, wirst du es nicht sehen. Aber wenn ich von vorne komme, und dann siehst du es. Wenn wir also den endobronchialen Ultraschall machen, möchte man keine perfekte Sicht wie bei einem normalen Bronchoskop, denn wenn man die perfekte Ansicht sieht, zeigt das Teleskop irgendwie nach hinten. Sie können also versehentlich die hintere Wand der Bronchienwand verletzen. Haben wir eine Schleife gemacht? Lass mich es in einer Schleife aufschreiben. Aber dieses endobronchiale Ultraschallmikroskop ist etwas größer als das therapeutische Endoskop. Deshalb müssen wir ein Gleitmittel verwenden. Deshalb benutze ich das Mineralöl.

KAPITEL 3

Dr. Wallace versucht, mit dem endobronchialen Ultraschallskop zu intubieren. Das ist gut. Schau nach vorne. Bleib in der Mitte. Das ist also eine Sichtweise, die wir mit einem therapeutischen Skop wollten, aber wir wollen sie nicht mit endobronchialem Ultraschall. Wenn Sie das sehen, ist dies eine perfekte Sicht. Also ja. Und ein bisschen runter. Nein, dafür brauche ich kein Bild. Vorwärts, vorwärts, vorwärts. Das ist gut. Jetzt ist er bereits in der Luftröhre. Jetzt entspann dich. Wenn du in der Luftröhre bist, entspann dich. Drück es runter. Das ist die Ansicht, die wir wollen. Du willst nicht die ganze Luftröhrenwand sehen. Wenn du die Wand siehst, dann wird dein Teleskop ja die hintere Wand der Luftröhre abkratzen, was wir nicht wollen. Also drück es nach unten. Entspann dich. Entspann dich. Drück es runter. Ja. Entspann dich, drück es runter. Drück es runter. Drück es runter. Also werde ich mich jetzt auf dieses hier konzentrieren, okay? Im Moment sehen Sie also die Luftröhre. Und komm ein bisschen zurück.

KAPITEL 4

Es gibt also zwei Arten von endobronchialem Ultraschallverfahren. Eine davon ist für mediastinale Inszenierung. Für die mediastinale Inszenierung müssen wir systematisch vorgehen. Zum Beispiel ist es ein Krebs, ein Knoten, den wir auf der rechten Seite interessieren, wir beginnen sehr weit weg von der linken zur rechten Seite. Und dieser Patient hat eine Sarkoidose, also müssen wir das nicht unbedingt verwenden. Für die systematische Inszenierung beginnen wir jedoch mit einer mediastinischen Inszenierung für den Krebsprozess. Also, willst du rechts oder links anfangen? Ich fange rechts an. Rechts. Okay. Wenn du jetzt nach rechts gehen willst, komm zurück, schau das Zielfernrohr nach rechts, nach vorne. Aha. Vorwärts. Jetzt gehst du nach links. Wenn du die ganze rechte Hauptleitung siehst, zeigt deine Spitze nach links, was du nicht willst. Okay, also Daumen ein bisschen nach unten. Dreh dich um, ja, um drei Uhr. Gut, du bist gut. Jetzt bist du rechts oben und rechts unten. Okay, das ist gut. Es ist eine Carina der BI. Und dann drehst du es zur Seitenwand und drückst den Daumen nach unten. Danke. Daumen runter. Wenn du also die Atemwege siehst, hast du keinen Kontakt mit der Atemwegsschleimhaut. Dann musst du etwas Kochsalzlösung injizieren. Und dann schließe ich es gerne ab. Jetzt Daumen nach unten, und dann hier entlang. Okay, wir haben also nichts gesehen. Weißt du, wie man es scannt? Ich zeige dir, wie man es scannt. Ich bitte Sie, hierher zurückzukommen. Was du also machst: Wenn du scanst, ist dein Daumen immer unten, und hier, wie eine Leiter, gehst du nach hinten oben, nach vorne oben, hinten. Es ist so ein Zickzackmuster. Ja. Es geht nicht auf und ab. Es ist wie: lateral nach oben, lateral nach oben. Ja. Ja. Also geh wieder zum rechten Haupt zurück. Okay, willst du es machen? Aha. Klick darauf. Willst du zurück zur Haupt-Carina? Ja, wir fangen mit dem 11R an. Angenommen, wir tun so, als hätten wir einen Knoten auf der linken Seite. Linke Seite. Okay. Du wolltest also mit der rechten Seite anfangen, richtig? Der allererste ist also 11R. Das ist gut. Vorwärts. Jetzt bist du im BI, also würde ich Daumen nach unten geben. Du willst bis zum rechten mittleren Lappen gehen. Wenn man dann tief hineingeht, ist das Station 12. 11RI. 11RI, und ja. Wir wollen den 11RI nicht scannen. Okay. Verstehst du? 11RS? 11RS. Das ist also gut. Daumen runter. Dann sehen Sie Ihre Atemwege, was bedeutet, dass kein Kontakt mit der Schleimhaut besteht. Also, was du tun musst, kannst du... Oh, gut. Das ist also, was wir sehen: die 11. Ja. RS. Aha. 11RS, ja. Wenn wir also den Lymphknoten messen, gilt alles über fünf Millimeter als groß. Wir versuchen, ihn vom inneren Rand des Lymphknotens zu messen. Sollte ich den Durchmesser pressen? Ja. Und dann... Ich mache Fotos. Ja. Gut, danke. Ich werde das einen homogenen Lymphknoten nennen. Also, nachdem du 11R gescannt hast, und wenn du dann nach oben gehst, wirst du 10R sehen. 10R. Ja. Gut. Aha. Das ist also der rechte obere Lappen. Es steht also noch an. Das ist gut. Das ist eine 10R. Ja. Ist schon okay. Du musst kein Foto machen. Also ist das über 10R ein blauer Punkt, richtig? Also, was ist das? Azygos. Das ist die Azygo-Vene. Okay. Oberhalb der Azygosvene? Ist 4R. 4R. Okay. Nein, wir machen noch nichts. Ich sage dir Bescheid, wenn etwas passiert. Dann ist es ein 4R-Streben von der vorderen Wand der Luftröhre bis zur Seitenwand. Genau. Also, was ich möchte, dass du scannest, ist von etwa 11 Uhr bis etwa vier Uhr. Stell sicher, dass ich nichts übersehe. Ja. Gut. Das ist nur eine Art subkutaner, aber das ist ein sehr kleiner Lymphknoten, also bin ich nicht so... Ja, das ist in Ordnung. Nicht dieses hier. Scannen Sie weiter. Scanne also bis zur Seitenwand. Hoch. Das ist ein sehr kleiner Lymphknoten, der flach ist. Für mich sah es also harmlos aus. Ja. Scanne es nochmal. Okay, das sind Atemwege? Nein, was ist das? Bist du nach rechts runtergegangen? Nein, ich bin immer noch auf der... Weil der Hat so aussieht, okay. Du bist wirklich zu schnell gegangen. Los geht's. Okay, das ist also ein 4R. Ja. Okay. Jetzt prüft er, ob diese Azygosvene die richtige ist. 4R? Ja. Das ist also ein häufiger Fehler, den wir machen. Wenn du einen Lymphknoten gefunden hast, gibt es viele, viele Lymphknoten im 4R-Stadium, also musst du bis zur innominativen Vene scannen. Okay. Bis 2R. Okay. Also scanne weiter. Und meistens, haben wir im Fernsehen? Ja, ja. Können wir es bis zum Ende schaffen? Wenn du eine LMA hast und bis zur 2R scannen kannst, ist das eine geeignete Methode. Und wir – okay. Dann kannst du ein bisschen Ballon geben, denn du siehst Folgendes: Hier gibt es keinen Kontakt. Los geht's, los geht's. Gut. Das ist ein Knoten. Was ist also das unbenannte Gefäß? Drei. Kannst du mir die Unterschiede zwischen 4R und 2R nennen? 2R, die Spitze ist die Schnittmenge der Innominatisarterie mit der Luftröhre. Ja. Also, kannst du mir jetzt die Innominataarterie darüber sagen? Es muss doch unten sein, oder? Ja, ich glaube, es wird... Ich gehe etwas runter. Okay, das ist gut. Okay, das ist also das unbenannte Gefäß. Das ist also ein 2R. Okay, gut. Das ist ein 2R. Okay. Das ist 2R. 2R? 2R, ja. Aber ich nehme keine Probe mit. Sie sind nicht sehr groß. Mhmm. Mhmm. Wenn du also sieben scannen willst, musst du sie von beiden Seiten scannen. Seven hat weder rechts noch links. Links. Wir gehen vom rechten mittleren Lappen aus und scannen direkt über dem rechten mittleren Lappen. Das ist also eine große Sieben. Ja. Eine Sieben. Ja, sieben. Okay. Wir finden diesen Typen. Hast du schon einmal das EBUS gemacht? Was denn? Hast du schon einmal einen EBUS gemacht? Du lässt mich das machen. Das sollte einfach sein. Nein, nein, du machst auch einen Durchgang, wenn du da bist. Ich kann ein oder zwei Durchgänge machen. Aber ja, wir sind nicht... Wir werden sieben proben. Fangen wir mit sieben an? Sieben. Ja. Schon wieder, noch mal, siehst du? Sobald du es gefunden hast, ist deine Arbeit noch nicht erledigt. Man muss das ganze Gebiet scannen. Ja, denn es kann doch mehr als einen Lymphknoten geben, oder? Ja. Ich werde auch von links kommen. Aber hast du es bis ganz nach oben gescannt? Ich habe es nicht von rechts gemacht. Ja. Du hast es schon gemacht? Nein, ich habe es nicht getan. Ja, genau. Ja, mach es auf die richtige Weise. Okay, gut. Jetzt bist du also auf die linke Hauptkamera gegangen. Okay. Ich wende, weil es die RA darunter haben soll. Aha. Also scannen. Für die Sieben, wenn du willst... Sollen doch drei haben, oder? Ja. Hm? Manchmal können wir zwei oder drei haben. Ja. Aber siehst du, dass das ein Konglomerat ist, oder? Da ist ein einziger Knoten, genau dort. Wenn du also sieben scannen willst, musst du es von der Sieben-Uhr-Position bis zur 11-Uhr-Position scannen, okay? Wenn du bei der Carina bist, wirst du deinen Körper bewegen. Und geh zurück zum linken Hauptmotor. Bis zum distalen linken Hauptbereich und dann erneut scannen. Jetzt siehst du die Sieben von der linken Seite. Aha. Also, was ist das? Siehst du die Peristaltik? Dann kommt die Luft herein, das ist Speiseröhre. Oh. Wenn man also den EBUS scannt, gibt es zwei Stationen, bei denen man die Speiseröhre sehen kann: 4L. Nun, acht und neun sind wahr, aber wir können es mit dem EBUS-Scope nicht erreichen. Sieben von links, und 4L, dass du die Speiseröhre sehen wirst. Okay. Also, von der Sieben von der linken Seite scannst du es von Ein- bis Fünf-Uhr-Position. Scanne hoch. Das ist die Speiseröhre. Aha. Ich bin noch nicht bereit. Das ist in Ordnung. Meine Aufgabe ist es, bereit zu sein, also... Wann immer du das tust, habe ich das Gefühl, ich muss es greifen. Nein, nein, tut mir leid, ich bleibe hier. Alles klar. Okay. Aha. Jetzt scannen Sie weiter, bis Sie bei der Carina sind. Das ist was? Ist das das... Dein Herzschmerz. Ich glaube, es sieht aus wie ein Herzschatten, den du siehst. Ja. Rechts? Ja. Also, wenn du jetzt zur Carina kommst, denke ich, bist du es. Und dann drehst du es zur Seitenwand. Wollen wir nach dem...? 11L. 4L. 4L. 4L. Genau da. Ja, uh-huh. Also, das ist die Carina, richtig? Also ist 4L in der Seitenwand, ungefähr um neun Uhr, acht bis zehn Uhr. Also, welches Gefäß siehst du? Wir sollen eine Aorta haben. Okay. Darüber, und dann Pennsylvania darunter. Okay. Das sieht für uns wie eine Aorta aus. Ja, weil es riesig ist. Es ist riesig und seine Wand ist sehr dick. Dann findest du die PA. Das ist ein sehr kleines 4L-Zimmer, aber ich möchte das Dreieck für das 4L sehen. Okay, dann warte kurz, lass mich mein Zielfernrohr wechseln. Aha. Aha. Ja, ich würde hier den Daumen nach unten geben, denn ja. Geh ein bisschen runter. Eine andere Möglichkeit, das 4L zu scannen, ist, dass man auf die linke Hauptkamera geht und dann nach oben fegt. Okay. Man muss es nicht für 4L scannen und dann nach oben fegen. Und du wirst immer noch in der Lungenarterie sehen. Und wenn du weiter fegst, wirst du immer noch in der Aorta sehen, und dazwischen ist die 4L. Okay. Zeig mir jetzt das Dreieck. Okay, lass mich das nochmal machen. Wenn du zu viel drückst, bekommst du Luft, und dann ist es nicht gut. Also geh ganz nach links im Hauptbezirk. Okay, gut. Vorwärts. Ein bisschen vorwärts. Okay. Nach oben? Ja, jetzt Daumen nach unten. Du bist... Okay, gut. Ich glaube, das ist die PA. Siehst du? Ja. Dreh dich also ein bisschen zu. Das ist also der 4L. Ja. Also, das ist die PA, das ist die Aorta, das ist ein 4L. Ja. Also können wir ein Foto machen. Ja, danke. Genau da? Aha. Ja. Siehst du das kleine Ding? Ja, es ist sehr klein. 1-2 Millimeter. Es ist wie dieser kleine Kerl? Nein. Das sind also die Knorpel. Was ist das? Das ist Atemwegsknorpel. Oh. Also, dieser hier. Siehst du, dass es nicht nur eine ist? Hast du so einen hier, einen hier, einen da? Okay. Ist das ein guter Ausgangspunkt? Ja. Ja. Und... Nein, nein, nein. Nur so klein..? Das ist es, ja. Okay. Es ist so winzig. Es braucht Übung, um es zu verstehen. Ja. Hol dir die anderen 4L. Dann kannst du weiter nach oben scannen und dann 2L finden. Ja. Dann haben wir die... Aorta. Und darüber hinaus ist das, ja. 4L. Oben ist der 2L. Ja, 2L. Du hast recht. Manchmal findet man es nicht. Siehst du es, Alex? Du siehst es die ganze Zeit. Das sind also Knorpel. Ja, es wird es geben. Knorpel. Knorpel. Ja. Okay. Eins, zwei. Siehst du, das sind wie... Ja, das sind also keine Lymphknoten. In 11 wirst du es nicht sehen, weil sie sehr tief sind und wahrscheinlich nicht mehr prominent sind. Aber in der Luftröhre wirst du das sehen. Ist schon okay. Wenn du es nicht siehst, ist das in Ordnung. Ich glaube, du bist ziemlich weit oben, oder? Ja. Also, das nächste, das du scannen wirst? 11L. 11. 10L und 11L. Aber so muss man es scannen. Können wir die... Ja. Blas auf. Okay. Können wir die Luft aufnehmen? Nein. Oh, er hat keine. Was ich dort gesehen habe, ist, dass man ein bisschen zu tief geht, aber versucht, es herunterzudrücken. Du wirst die Carina verletzen. Ja. Also habe ich den Daumen nach unten gegeben und es vorgedrängt. Du willst dich nicht auf das weiße Licht verlassen. Ja. Jetzt bist du im linken Hauptflügel. Du solltest versuchen, dich auf diese Sichtweise zu konzentrieren. Okay, das ist gut. Ich werde es nach unten drücken, aber du kannst nicht mehr weiter. Es gibt keinen anderen Weg, wie es zum linken unteren Lappen geht, richtig. Ich lasse es zu... Du bist im linken Hauptkanal. Ja. Ja. Ich würde es einfach nach unten drücken. Ich würde mich nicht auf die Aussicht konzentrieren. Denn was du tust, machst du Daumen hoch. Du reibst also irgendwie an der Wand. Das ist gut. Ich würde den Daumen entspannen und nach unten drücken. Ja. Drück es nach unten, dass du nicht mehr weiter gehen kannst. Ja. Los, los, los, los. Mehr, mehr, mehr. Jetzt ist das also der obere Lappen. Jetzt bist du bei 11. 11L. 11L. Ja. Okay, wir werden 11L proben. Ja. 11L. Das sieht auch groß aus. 11L, sieben, und was noch? Und dann müssen wir nach 10L suchen. Ja. Nein, ich überlege, welche... Der große, 11R. RS, wäre... 11L, 7 und 11R. Ja. Okay, dann fangen wir mit 11L an. Fangen wir hier an? Mhmm. Okay. Mit 11L anfangen? Aha. Okay. Hast du schon mal die Zwei-Personen-Technik ausprobiert? Die Jabbing-Technik? Zwei Personen. Zwei Personen? Zwei Personen. Ja, wir haben es zu zweit oder alleine gemacht. Okay, wo bist du jetzt? Lass mich mein Teleskop nochmal holen. Okay, Handschuh an. Ich denke, weil 11L etwas größer ist. Also lasse ich dich auch einen ausprobieren. 11L. Zeig es mir nochmal. Okay, gut, das ist gut, okay. Also, hier. Also beginne ich mit der Zwei-Personen-Technik. Für die zwei-Personen-Ein-Personen-Bronchoskopie muss man den konstanten Druck aufrechterhalten. Und dann kommt die Nadel meist aus dem blauen Punkt heraus. Ja. Also führe ich die Nadel ein. Und ich muss aufpassen, dass ich mich nicht beuge. Wenn ich es verbiege, muss ich eine neue Nadel verwenden. Ja, ich setze meinen Finger hin... Und danach werde ich meine Nadel einschließen. Und dann ist das die Scheide. Das ist eine Scheide, die ja. Um das zu verhindern, wird meine Nadelspitze versehentlich das Teleskop verletzen. Also, wenn du es richtig machen willst, kannst du dann zurückkommen und mir das weiße Licht zeigen? Wenn ich es dann nach unten drücke, siehst du das? Siehst du, diese Art von Schutzhülle ist herausgekommen. Also möchtest du es dir vielleicht einfach ansehen. Also, das ist ein gutes... Ja, nicht lange genug. Ja. Also schließe ich es ab und werde es dann nicht mehr bewegen. Und du siehst immer noch diese 11L. Das ist also der Nadelumfang. Lass mich mal gut... Gut. Das ist in Ordnung. Kannst du noch ein bisschen tiefer gehen? Das ist perfekt. Jetzt halte ich das Teleskop und schiebe dann meine Nadel vor. Und dann, jetzt... Ich habe die Sicht verloren, aber es ist okay. Nein, ist schon gut. Es ist gut. Ich bin schon dabei. Da hast du es. Siehst du? Da hast du es. Okay, gut. Also, Paula, könntest du den langsamen Zug machen? Das ist also eine langsame Ziehmethode. Ja, du schaffst das. Okay, ja, du hast deine Seite? Langsames Ziehen? Das ist also ein langsames... Tut mir leid, ich bin dir direkt ins Gesicht. Das ist in Ordnung. Das ist die langsame Ziehmethode. Was es tut, ist, dass er einen gleichmäßigen Unterdruck ausübt. Und während ich die Nadelpassage mache. Wenn ich den Nadelgang mache, verlangsamt er sich einfach, rückwärts bis zum Ende des Knotens. Schneller Vorlauf. Langsam, schnell, was? Schneller Vorlauf. Aha. Ja. Du magst keinen Druck, du benutzt keinen Druck, Unterdruck? Ich mag es nicht, den Sog zu benutzen, weil das eine blutige Probe verursachen kann. Deshalb probiere ich es immer ohne Absaugung aus. Oh, okay. Und wenn ich dann rauskommen will, ziehe ich mich ganz schnell zurück. Und das ist 11L, richtig? Das ist 11L, korrekt. Ich wollte nur sicher gehen. Jetzt verarbeiten sie die Probe. Also, wie wir das verarbeiten, ist, hier macht Paula, die Nadel ist draußen. Kannst du die Spritze holen? Okay. Mhmm. Das ist eine Kochsalzlösung, und dann versuchen sie, sie zu spülen. Wenn es frei ist, heißt es Stopp, und sie setzen den Stift zurück. Jetzt möchte ich, dass du eine Person ausprobierst. Okay, jetzt zeige ich eine Ein-Person-Technik. Also, ich werde assistieren, und Dr. Wallace, Dr. Thomas? Ja. Dr. Thomas wird den gesamten Eingriff alleine durchführen. Sie sagten, es gäbe ein bisschen. Ja. Okay, ich probiere es aus. Hat er es abgeschlossen? Die Scheide ist schon gesetzt, und dann willst du eine Führung oder willst du sie nicht? Ich nehme das. Okay. Das ist also keine gute Sicht. Ich würde öfter zurückkommen. Das ist gut. Zieh dich noch ein bisschen zurück. Du gehst, wenn deine Nadel oben ist, dann ist es gut. Ich finde das gut. Das ist perfekt. Ja. Also bist du schon dabei. Das ist gut. Ich weiß, ich denke, das ist irgendwie unangenehm. Ich weiß, wir machen das... Wir machen es, während du es rausnimmst. Einen Moment. Ja. Verstehe. Sei vorsichtig. Okay? Ja. Ich möchte aber nicht einfach alles aufgeben. Es gibt so viel, das gehen kann. Ich denke, wir müssen vielleicht Saugung verwenden. Hey Ian, ist alles in Ordnung? Jen, fertig mit dem Eingriff? Ja. Gut. Willst du hochkommen? Kommen Sie. Ich denke, ich werde das nächste Mal die Absaugung verwenden. Immer noch 11L? 11L. Ich sage dir Bescheid, wenn ich die Station verlege. Man kann doch auch bei Lymphom Blutfluss machen, oder? Ja. Für die Durchflusszytometrie mache ich also den kombinierten Mediastinumfluss. Deshalb versuche ich, den einen Durchgang aus jedem Lymphknoten zu bekommen. Warum nimmst du langsam den Stylus heraus, während du... Das nennt man Kapillardruck. Deshalb lege ich einen gleichmäßigen Unterdruck an, damit die Probe herauskommt. Das passierte weniger blutig. Wenn man es herauszieht, haben viele Leute eine ganz andere Technik. Ich habe es über der... Nein, ich denke, es... Was wir bisher haben. Oh nein, dann benutze ich Saugkraft. Im Moment ist unsere Probe nicht sehr gut, also versuchen wir diesmal Saugkraft. Gut. Okay. Das ist also eine Art Sauberkeit des Kanals. Ja. Und dann... Ja. Einen Moment. Warte auf mich. Kann ich jetzt Druck ausüben? Einen Moment, ich ziehe den Saug. Okay, gut. Und dann, wenn du den negativen Sog anwendest, muss ich die Spritzen im Auge behalten, denn wenn Blut herauskommt, müssen wir sofort aufhören. Okay. Okay. Mhmm. Mhmm. Okay, gut. Und lass mich einen Durchgang machen, okay? Ja, ja. Ist es gut? Ja, alles sieht gut aus. Es ist schön. Du bist gut. Danke. Du wirst besser sein. Okay, okay, okay. Ich versuche, die Nadel nicht zu biegen. Die Nadel. Hast du gesehen, dass die Scheide etwas zu lang ist? Es kann rauskommen. Ja. Es kann rauskommen. Dann kannst du die Scheide anpassen. Das gefällt mir. Okay. Also will ich, dass du ziehst, und du machst es sehr langsam. Langsam. Also wenn ich es mache, ja. Oh. Ich bewege meinen Daumen ein wenig. Siehst du jetzt, ich bin im anderen Teil des Knotens. Ja, ja, ja. Hey Alex. Ja. Bist du bereit für den nächsten Durchgang? Reicht das jetzt? Ist das ein gutes? So ungefähr. Hm? Also ist der letzte nur ein Blut. Wir haben ein bisschen. Okay. Lass sie noch einen Durchgang machen. Das ist gut. Also, was ich tue. Du willst, uh huh. Das ist perfekt. Ja. Immer noch 11L? Das ist immer noch 11L. Du bist immer noch... Mir geht es immer noch nicht gut. Das ist in Ordnung. Geh dorthin, und dann schließt du es ab. Gut. Und dann ist das perfekt. Also, hey, willst du es ganz schaffen, Mädchen, oder willst du gehen... Ich mache so drei. Nein, siehst du die eine? Ja. Und das ist der Moment, aber du kommst in etwa 30, 35 Grad. Dann kannst du deine Scheide um anderthalb Stellen setzen. Okay. Wenn du drei machst, gehst du bis hier runter. Okay. Ja. Gut. Gut. Das ist perfekt. Jetzt sticht man die Nadel langsam an, also Anker und Stich. Stupse richtig fest drauf. Gut. Jetzt siehst du, dass du im Knoten bist, aber du kannst etwas tiefer gehen. Jetzt wechselst du deinen... Ja. Schwacher Winkel. Okay, gut. Das ist gut. Nein, nein. Einen Moment. Okay. Ist das in Ordnung? Ja. Wir werden den Absauger benutzen. Also, du wirst noch einen Moment warten. Okay. Ich übe den Unterdruck aus, und wenn ich dann sage, stopp, dann hörst du auf, okay? Gut. Komm öfter zurück. Wie vorspulen, langsam rückwärts, vorspulen, langsam. Ja. Gut, gut. Es ist wirklich gut. Mach weiter. Schaust du dir das Blut an, oder? Ja. Das ist gut. Du hast eine gute Kontrolle. Das ist sehr gut. Deshalb müssen wir beim EBUS-Verfahren die Nadel ständig sehen, um eine Verletzung zu vermeiden. Höher. Es geht darum, die Bewegung zu bekommen. Oh, ich habe nicht gezählt. Ich bin bei etwa 10 Uhr. Ich sage ihnen immer 30. Okay, jetzt bist du fertig, oder? Ja. Bevor du rauskommst. Ja. Absaugen und dann rauskommen. Okay. Du bringst es runter? Ja. Nein, verstanden. Die Probe ist noch nicht sehr gut. Oh, das ist eine gute Kostprobe. Darf ich dir etwas vorschlagen? Absolut. Wenn du die Nadel hinlegst, kannst du sie manchmal versehentlich verbiegen. Oh, okay. Dann ist es besser, es so zu machen. Das ist in Ordnung. Wenn die Nadel verbogen ist, können wir sie nicht mehr benutzen. Verstanden. Nein, ich bin für alle Tipps und Tricks offen. Ja. Es ist gut. Wir machen also noch einen Durchgang. Willst du es machen? Willst du es machen? Du machst es. Mach weiter so. Du machst es und dann machst du zuerst sieben Durchgänge. Und dann gehen wir zurück zu... Okay. Vielleicht etwas mehr zurückziehen, denn ja, das ist gut. Daumen runter. Ja. Ist das in Ordnung? Das ist gut. Perfekt. Ja. Okay, gut. Ja. Siehst du, was dahintersteckt, oder? Das Herz? Aha. Ich möchte nicht so viel haben. Eineinhalb. Das ist gut. Das ist gut. Ja. Stich drauf. Hast du? Ja. Du bist dabei. Gut. Das wäre vielleicht zu, ähm, gut. Du siehst also, das ist die Spitze, richtig? Ja. Okay, gut. Einen Moment. Lass uns das machen. Wenn wir den Stift nicht entfernen, egal wie viel du machst... Also warte. Keine Absaugung? Ich benutze Saugkraft. Danke. Ja. Und jetzt gehst du höher. Kannst du ein bisschen tiefer gehen? Oh, du bist nicht gegangen... Nein. Komm öfter zurück. Gut. Gehen Sie vorwärts. Gut. Komm öfter zurück. Komm. Gut? Haben wir das schon? 15. Mehr? Du könntest noch ein bisschen mehr tun. Ja. Ich will nicht mehr wieder in die Box gehen. Höher. Ah, mach mein Workout. Ja. Das ist heute schon eine Theorie. Ich trainiere meine Daumen mehr als alles andere, als Pneumologe, ja. Wenn du jetzt aufhören willst, kannst du aufhören. Und jetzt, was du... Nein. Oh Mist. Die Absaugung. Siehst du? Das ist passiert. Das willst du nicht. Es ist okay, langsam zu sein und geduldig zu sein. Ich mag schnell, aber ich hetze mich nicht für das Neue. Jetzt gehst du auf sieben. Absaugen, dann herausziehen. Ja. Also, komm zurück. Komm zurück. Jetzt Daumen hoch. Drück es runter. Daumen hoch und zeige auf mich. Drück es runter. Drück es runter. Ja. Gut, gut. Du wirst... Rechts? Ja, das wirst du. Es gibt keinen anderen Weg. Geh. Genau da. Das ist ein großer Junge. Wir gehen jetzt zu den Sieben. Hier. Okay, du willst die Nadel nicht verbiegen. Okay. Deshalb sei geduldig. Ich muss immer wieder nach Geduld fragen, ich wusste nicht, dass du... Hier, hier. Also sind das etwa zwei, oder? Ja. Du kannst es also auf drei einstellen. Gut. Das ist perfekt. Daumen runter. Du bist in der... Man muss es ein bisschen herunterdrücken. Gut. Jetzt, gut. Okay, gut? Aha. Okay, gut. Perfekt. Okay. Warte jetzt auf uns. Warte auf uns. Okay, jetzt ziehe ich sehr langsam, okay? Okay. Weißt du, wie man langsames Ziehen macht? Ja. Sehr langsamer Zug. Langsamer Zug. Gut. Gut. Das geht wirklich schnell. Es ist wirklich schnell. Ich zeige dir, wie man langsam macht. Ich zeige dir einen langsamen Zug. Alle machen sich über mich lustig, weil ich es so langsam ziehe. Aber ich sage nur, wir bekommen die besten Proben. Oh, okay. Ja. Du bist langsam. Ja, ich zeige dir den langsamsten Zug. Nein, ich mag Saugen nicht so sehr. Siehst du, wenn du dir die RPMI ansiehst, schau dir an, wie blutig es ist. Wenn du blutig bist, dann irgendein Pathologe... Ja. Um ehrlich zu sein, Leute, ich habe wieder vergessen zu zählen. Ist schon okay. Obwohl wir wahrscheinlich etwa 15 sind. Die 30. Du bist gut. Du musst einfach geduldig sein. Ich bin ungeduldig? Du hetzt. In welchem Sinne? Im EBUS, weil ich dachte: "Oh mein Gott." Oh. Jetzt treibst du ab. Siehst du das? Gut. Gut. Komm zurück. Okay. Hast du gesehen, wie deine Hand abgedriftet ist? Weil dein EBUS-Image von Anfang an anders ist. Ja. Ja. Das heißt, weil du abgedriftet bist. Ja. Und das sind sieben. Ja, sieben. Du kannst es zurückgeben an... Und dann zeige ich dir, wie man langsames Ziehen macht. Und ich will diesen hier auch. Ich habe hier den langsamen Zug. Ja, wenn du nicht driftest, und du hast eine bessere Chance, dass das länger bleibt. Hast du eine gute Probe? Nein, nichts? Was brauchst du? Ist das eine gute Probe? Ich weiß es nicht. Es war schwer, die Kochsalzlösung durchzupressen, also... Ja, das habe ich gesehen. Ich sehe nichts. Oh nein. Das ist also ein Knoten. Ein weiterer Knoten. Ich will beide. Wenn du also die Nadel einführst, solltest du nicht zu gehetzt sein. Mach es langsam. Also sehr, weil man es verbiegt. Okay. Ja. Nein, ist schon gut. Meine Aufgabe ist es, zu beobachten und dir zu sagen, was ich sehe, nicht was ich tue. Also, ich habe einen Vorschlag für dich, Wallace. Was du machst, ist, ich weiß nicht, wer, na ja... Deine Nadel ist halb draußen, aber du hast keine Sicht. Aber dann versuchst du, es zu manipulieren. Was wird passieren? Du machst das Loch größer, und das erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass sich Luft im Mediastinum befindet. Okay. Die Nadel ist ganz halb draußen. Du hast keine richtige Aussicht, aber komm hoch. Komm hoch und versuch's. Ja. Wenn deine Nadel halb drin ist, versuchst du, sie nach unten zu drücken. Was passiert, wird das Loch, das Nadeleingangsloch wird größer, und die Luft kann hinein, was die Luft im Mediastinum verursachen kann. Ich dachte, drück ein bisschen, damit du sehen kannst. Also, nein. Geh mit dem Daumen nach unten. Und dann ein anderes schlechtes finden. Das sieht gut aus. Gut. Aha. Also will ich jetzt, dass du ankerst. Weißt du, was der Anker bedeutet? Anker bedeutet, dass du nicht sofort anstichst. Man schwankt irgendwie an der Wand der Atemwege. Und sobald du einen guten Kontakt hast, steck ihn an. Ja. Ja, ich verstehe, was du meinst. Dann musst du dieses Problem nicht noch einmal durchmachen. Also, jetzt langsam. Das ist gut. Jetzt ist es schon verankert. Jetzt pieks ihn, pieks ihn. Ja. Jetzt schau mal. Ja. Ja. Siehst du? Okay. Gut. Jetzt zeige ich dir langsames Ziehen, okay? Nein, das mache ich. Kann man einen längeren Weg ganz nach unten gehen? Komm öfter zurück. Also koordiniere ich mich mit deinem Tempo. Wenn du fastest, mache ich es ein bisschen schneller. Wenn du langsamer ziehst, ziehe ich etwas langsamer. Okay. Also, ich weiß, dass mein Stylus nach dem 15-20-Durchgang draußen ist. Okay. Danke. Danke. Jetzt driftest du auch ab. Siehst du? Ich habe es getan. Ist dir das aufgefallen? Ja. Ja. Alle treiben ab. Man muss es also einfach abdriften. Wenn du driftest, bist du irgendwie am Rand des Knotens. Ja, ich... Wenn das deine Absicht ist, ist das in Ordnung. Ja. Ja. Oh, das ist gut. Das ist gut. Wallace, du hast eine gute Probe. Hier. Ich glaube, was passiert ist, ist, dass du zu tief gegangen bist. Ich kam auf mich zu. Daumen unten lassen. Zieh hoch. Zieh mehr hoch. Ich denke schon. Ich könnte mich irren. Ich weiß es nicht. Aber auch gut. Wenn du dich damit beschäftigen willst, dann schau es dir noch einmal an. Das sieht aus... Okay. Vorwärts. Vorwärts. Schau mich an. Ja, langsam. Sei langsam. Da bist du. Ja. Dann zieh ein bisschen zurück. Ja. Das sollte gut sein. Also, uh-huh. Aha. Ich ziehe langsam. Aha. Mhmm. Okay. Können wir das an RPMI schicken? RPMI bei diesem? Ja. Lass mich einen Durchgang machen, okay? Ich möchte, dass du diesmal langsames Ziehen übst. Ja. Deshalb. Okay. War es eine gute Probe? Nein, wissen wir es nicht? Nein. Also, ich zeige dir, was der Anker bedeutet, und was bedeutet dieses Ding dann? Aber es ist eine andere Art, es zu tun. Ich will diese Rolle, oder? Denn dieser hier ist irgendwie heterogen. Deshalb will ich diesen Teil. Kannst du es genau hier halten? Also ist jetzt meine Nadel herausgekommen. Du siehst, das Bild verschwindet wie ein Vorhang. Das bedeutet, dass meine Nadel nicht in der Wand steckt, aber sie sticht sehr in die Wand. Jetzt bin ich ruhig und stupse einfach an. Und jetzt, nach diesem, bewege ich mich nicht. Das ist also mein Knoten. Also, meine Nadel ist ein wenig verbogen. Deshalb muss ich es später anpassen. Ich werde es anpassen. Aber mach langsames Ziehen. Sehr langsamer Zug. Okay? Siehst du, dass meine Nadel ein wenig bewegt wird? Verstehe. Ich gehe absichtlich irgendwie zurück. Wie heißt das Ding? Ich versuche, verschiedene Bereiche zu erreichen, um mehr Proben zu bekommen. Du bewegst dich. Du hättest etwas langsamer ziehen sollen. Okay, ich bin noch nicht fertig. Das ist schnell. Immer noch schnell. Ich bin in Schwierigkeiten. Nein, ist schon gut. Ist schon okay. Mach es, bis du fertig bist? Ja, deshalb... Ja. Für welches schicken wir das? Nein, probe zuerst. Okay. Deshalb behalte ich immer im Auge, was herauskommt. Manchmal ist es eine Abhängigkeit von ihnen. Manchmal geht es nicht. Du hast uns einen guten Job gegeben. Ich wollte dir nur zeigen, wie es ist. Werden wir in sieben mehr machen? Hm? Willst du in Seven mehr machen? Ja, mehr in sieben. Denn ich glaube, sieben ist der Punkt, an dem das Geld liegt. Wo das Geld ist. Ja. Also wurde die Nadel nach vorne gebogen. Sieben. Oh, es ist wirklich gut. Ja. Okay. Also, noch einer, und wir wären gut. Also, Nadel nach vorne gebogen. Nadel verbogen. Wenn du zielst, zielst du dann auf das kleine Stück nach hinten. Verstanden? Weißt du, was ich meine? Denn wenn ich es tue, dann ein bisschen rückwärts. Deshalb möchte ich die heterogene Ansicht machen. Geh zurück. Dieses hier, richtig? Und dann, aber wenn ich diese Ansicht habe, geht die Nadel nach vorne. Dann bekommst du es mit hier. Okay. Jetzt geh. Mit dieser Aussicht erreichen Sie das gewünschte Gebiet. Ach so. Weil die Nadel nach vorne gebogen ist. Man muss also irgendwie nach hinten überschießen. Hinten. Ja. Ja. Du hast es verstanden, oder? Du verstehst das, oder? Ja. Okay. Und dann zeigst du es mir. Also hier. Du kannst deinen Körper bewegen, und ich will nicht, dass du dich ständig verletzt. Wir sind jetzt einfach sehr anterior. Geh zurück nach hinten. So will ich. Also jetzt ein bisschen überschießen. Also bewegst du deinen Körper. Hier. Ja. Hier, dein Arm. Wenn du es dir ansiehst, will ich nicht, dass du das die ganze Zeit machst. Hier wirst du eine Plantarfasziitis haben. Okay. Also muss dein Arm so sein. Besser, ich bewege meinen Körper, statt... Bewege deinen Körper. Ja. Okay. Das sieht gut aus. Okay, jetzt geh, und dann zeige ich es dir. Deine Nadel wird die richtige sein. Das ist also der Anker. Los, los, los. Langsam, los, los. Jetzt verschwindet das Bild. Geh langsam. Du verankerst noch nicht. Geh langsam. Ja, das kann ich nachvollziehen. Also jetzt piekst. Ja, gut. Jetzt finde deine Nadel. Ja. Es ist viel besser als zuvor. Ja. Jetzt langsam. Danke. Das ist eine gute Gegend. RPMI? Nein, dieselben Sieben, weil ich wirklich eine Probe von hier haben möchte. Ich mache das, was du gemacht hast. Das ist gut. Siehst du? Wenn du rauskommst, dann ganz schnell. Ja. Geh zur 11R. Sieben? Ich gehe zur 11R. 11R, richtig? Das ist es, was wir wollen. Ja, das war irgendwie schwach. Da haben wir's. Ich habe bei dem Gespräch ein bisschen zusammengezuckt. Mach ich. Sieht so aus, als hättest du etwas gefunden. Oh, das reicht. Ja. Ist das 11? Kann ich den ersten Durchgang machen? Ja, ja. Ja. Also bin ich hier irgendwie... Kevin, geht es dem Patienten gut? Was ist das? Geht es ihr gut? Weil du weißt schon, das... Ihr Druck. Nein, das LMA ist irgendwie nicht so schlimm... Ach wirklich? Okay. Ja, sie nimmt einen ACE-Inhibitor. Sie hat es heute Morgen nicht genommen, aber der Druck ist irgendwie daneben, aber... Ich bekomme immer noch eine Endflut, also... Okay, gut. Aber ihr LMA ist wirklich schief. Kannst du es genau hier halten? Kannst du langsames Ziehen machen? Sehr langsamer Zug? Langsam? Mhmm. Ich glaube nicht, dass wir Saugkraft verwenden können. Ich mache es einfach, okay? Es liegt einfach am Druck, und dann gefällt mir ihre LMA-Position nicht. Deshalb will ich einfach ganz schnell fertig sein. Ja. Also, es sind 10 Minuten. Jetzt ist es gut. Okay, 10 Minuten. Aha. Noch 10 Minuten. Wir wechseln zur 11R. Nimm dir einfach Zeit, denn ich mache diesen Zahnfall. Oh, okay. Okay. Übrigens, wir machen Atemwegsvorsichtsmaßnahmen. Also, wie viele müssen Sie das Zimmer putzen? Sie haben ihn noch nicht bewegt. Okay, das ist gut. Das ist 11R. 11R. Ja. Okay. Ich bin noch dabei. Tut mir leid. Oh ja. Ja. Also, was ich gemacht habe, war, dass ich zwischen den Knoten gearbeitet habe. Ja. Oh, da haben wir einen großen Teil. Ich weiß. Kannst du langsam ziehen? Ja, ja. Du hast gesagt, es ist ein gutes Stück? Ja. Kann ich sehen? Kann ich sehen? Oh, okay. Also, wir sind gut. Ich werde das an RPMI schicken. Oh, das ist RPMI? Ja. Also, würdest du hier draußen fegen? Ja. Und dann mache ich vielleicht noch eine weitere Übergabe. Okay. Aber ich schicke das an RPMI. Also, hast du es gesehen? 10R war groß. Siehst du, das ist eine saubere, gute Probe. Ja. Ich will das. Deshalb habe ich versucht, den Sog zu vermeiden. Das ist auch gut. Der sah gut aus. Okay. Lass mich das nur diesmal machen. Also ja, ich weiß nicht, ob du mich ansiehst oder nicht. Ich piekse ihn nicht aus großer Entfernung, aber ich stupse ihn. Ja. Aber ich brauche diesen Anker. Also, was passiert, wenn du nicht verankerst, wirst du dann nach unten und ganz in die Tiefe rutschen, ja. Weil ich manchmal auf den Knorpel stoße, und er wird nirgendwo hin. Ja. Wenn du also Saugung benutzt, wird es bluten. Dann bekommt man diese Art von guter Probe nicht mehr, und dann... Das Ankern, man spürt es, aber... Ja. Also denke ich in Richtung von... Wo ist meine Nadel? Okay. Okay. Also, meine Nadel ist ziemlich kaputt. Aber schau dir meine Hand an. Ich mache das nicht, ich mache das nicht. Ich ändere meinen Körper. Ja. Das wird dein ganzes Leben lang deine Hand sein, also willst du es nicht, okay? Du willst es nicht vermasseln. Also versuche ich, den ganzen Weg zu gehen. Das ist der letzte. Okay, 11R. Weil du wirklich gut ziehst. Deshalb habe ich auch eine gute Probe bekommen. Der, den du schnell gezogen hast, ich werde nicht mehr gut sein. Okay. Erinnerst du dich, letztes Mal musste ich dich bitten zu... Okay, hier. Ballon runter und reinigen. Wir sind fertig. Also, wenn du dir das ansiehst. Ich weiß es hier nicht, kannst du es von unten überprüfen? Siehst du? Das liegt daran, dass wir einen richtig guten Kern haben. Und so verdammt ist es nicht. Alles, was du in der Probe siehst, ist eine gute Stichprobe, und du musst sie überprüfen. Als Prozedurist musst du auch prüfen, ob dein Sample gut ist oder nicht. Wir sind keine Chirurgen, also bekommen wir sehr kleine Stücke.

KAPITEL 5

Dieser Fall lief also ziemlich gut, wie ich erwartet hatte, und ich trat auf keine unerwarteten Komplikationen wie Blutungen. Oder manchmal kann es zu einer Art Atemwegstrauma oder einer Verletzung des anderen Bereichs führen, was ich bei keinem davon erlebt habe. Die postoperative Behandlung für diese Art von Eingriff ist also sehr einfach, weil wir nicht – wir – unser Eingriff findet nur rund um die zentralen Hauptatemwege statt, obwohl das Risiko für Pneumothoraxe dort sehr gering ist. Wir müssen also nicht unbedingt mit dem Röntgenbild des Brustkorbs oder Ähnlichem überwachen. Und es gibt keine Einschränkung nach dem Eingriff. Sobald sie also aufwachen und schlucken können, können sie anfangen, ihre täglichen Aktivitäten wieder aufzunehmen. Wir empfehlen im Allgemeinen, keinen Alkohol zu trinken und innerhalb von 24 Stunden nicht zu fahren. Das war's auch schon. Es gibt verschiedene Methoden für den endobronchialen Ultraschall, verschiedene Verfahren und verschiedene Verfahren, und es gibt unterschiedliche Präferenzen. Manche Leute machen gerne eine Zwei-Personen-Technik. Manche Leute machen es so ähnlich wie bei der Kapillar-Unterdruckanwendung, die ich im Video verwende, indem ich das Stylet langsam herausnehme. Und ich bevorzuge diese Methode im Allgemeinen, weil sie die weniger blutige Probe verursacht. Diese Probe ist also sauberer. Und dann, glaube ich, haben wir auch ein Foto davon gemacht, damit es dem Pathologen hilft herauszufinden, was es ist. Einige Bronchoskopisten verwenden gerne einen Unterdruck, also eine 60-ccm-Spritze, die wir anschließen können, um den Unterdruck auszuüben, und wenn man sie dann an die EBUS-Spritzen anschließt, üben sie den Unterdruck aus und nehmen die Probe mit dem Blut. Das bevorzugen einige der Prozeduralisten auf diese Weise. Und auch hier gibt es viele andere Möglichkeiten, das EBUS-Verfahren durchzuführen. In der Brusthöhle befindet sich ein mehrfacher Lymphknoten, und die meisten davon sind mit dem EBUS-Bronchoskop zugänglich, aber nicht alle. Im Allgemeinen sagen sie also 2R und 2L, und auch 4R und 4L, und auch 10, 11R und L. Du kannst auch auf die 12R und L kommen und Level sieben erreichen. R ist also der Lymphknoten auf der rechten Seite des Mediastinums, wir nennen ihn R. Die linke Seite, das ist L. Aber die Sieben ist der einzige Lymphknoten, der keinen rechten oder linken Lymphknoten hat. Das sind die Lymphknoten, die wir mit dem EBUS-Skop erreichen können. Es gibt Stufe fünf und Stufe sechs, die die Präaorta und die perivaskuläre sind. Sie können zugänglich sein, aber man muss durch das transvaskuläre System gehen. Deshalb vermeiden die meisten unserer Bronchoskopisten es, diesen Lymphknoten auf Level fünf und Level sechs zu entnehmen. Es gibt eine Stufe acht und Stufe neun, die mit dem EUS zugänglich sind, jedoch nicht mit endobronchialem Ultraschall. Und generell ist die Abgrenzung der Lymphknoten zwischen rechts und links etwas anders. Für die 4R ist die Abgrenzung zwischen 4L und 4R die Seitenwand der Luftröhre. 2R und 2L sind genau dasselbe, seitliche Wand der Luftröhre. Wenn der Lymphknoten also vor der Luftröhre liegt, also ein R-Lymphknoten, dann ist es nicht der L-Lymphknoten. Aber auf der Ebene eins, die oberhalb der Brustwand liegt, und die Abgrenzung liegt zwischen der Mittellinie, die wir nicht erreichen können. In den Ultraschallbildern können wir die Architektur des Lymphknotens betrachten. Sie kann homogen, heterogen und gefäßmäßig sein. Manchmal gibt es ein zentrales fetthaltiges Hylum. Wenn du das zentrale fetthaltige Hylum siehst, dann ist es höchstwahrscheinlich der gutartige Lymphknoten. Und wenn es einen homogenen gibt, kann es der gutartige Lymphknoten sein. Wenn es einen heterogenen Lymphknoten gibt, handelt es sich entweder um Krebs, oder manchmal kann eine Nekrose auch den heterogenen Lymphknoten verursachen. Und wenn der Lymphknoten eine hohe Gefäßverbindung aufweist, kann das ein Zeichen für ein hohes Krebsrisiko sein. Aber keine dieser Daten deutet stark darauf hin, das zu unterstützen. Deshalb brauchen wir eine Gewebeprobe. Wir können uns nicht nur mit dem Ultraschallbild entscheiden. Es gibt eine Unterscheidung der Lymphadenopathie zwischen Ultraschallverfahren und CT-Scan. Im CT-Scan nennen wir ihn den vergrößerten Lymphknoten, wenn er größer als einen Zentimeter ist, aber im EBUS ist es mehr als fünf Millimeter, also einen vergrößerten Lymphknoten. Manchmal sehen wir den Lymphknoten im endobronchialen Ultraschall, aber im CT-Scan ist es nicht so bedeutend, weil normalerweise kein Kontrastmittel verwendet wird. Und dann kann der Lymphknoten im Mediastinum mit dem Blutgefäß verwechselt werden, also mit dem mediastinalen Gewebe. Deshalb ist es bei der CT-Untersuchung manchmal nicht leicht, sie zu unterscheiden. Deshalb ist der endobronchiale Ultraschall wichtig, besonders bei der Lungenkrebsphase. Ein Tipp, den ich für die Bronchoskopie geben möchte, ist, dass es für die endobronchialen Ultraschallbilder ein weißes Licht und eine Ultraschallansicht gibt. Bei einer Bronchoskopie müssen wir uns merken, indem wir die Ultraschallansicht betrachten und erkennen, wo wir sind. Gerade bei der Krebsstadieinteilung sagt man dem Patienten die falsche Diagnose, wenn man den falschen Lymphknoten entnimmt. In der Zwischenzeit besteht ein hohes Risiko, den Keimling der Krebszelle an den nicht beteiligten Lymphknoten abzugeben. Mein Tipp ist, die Anatomie des Lymphknotens auswendig zu lernen. Angenommen, wenn sieben eine Art Speiseröhre neben der Stufe sieben hat, und dann liegt die 4R zwischen dem Dreieck der Lungenarterie und der Aorta. Wenn wir also diese Anatomie betrachten, sollten wir wissen, wo wir sind. Wenn wir nach der Biopsie nicht wissen, wo wir sind, empfehle ich, herauszufinden, wo sich die Nadelstelle befindet, denn nach der Bronchoskopie, nachdem du die Blutung beseitigt hast, kannst du sehen, wo sich dein Lymphknoten befindet, und du kannst dich fragen: "Ist das die richtige Station, die du entnehmen oder nicht?" Einige Lymphknoten können sehr herausfordernd sein. Aber dann bleibe ich nicht immer bei einer Methode. Ich habe eine andere Methode. Manchmal nehme ich einen sehr harten Stich. Manchmal mache ich es sehr langsam und passe meine Nadelposition ständig an. Manchmal bitte ich um Hilfe, denn wenn jemand anderes dein Endoskopium hält, gibt es mehr Stabilität, und dann hast du eine größere Chance, ein besseres Gewebe zu bekommen. Deshalb bleibe ich nicht bei einer Methode. Wenn ich es mit einer Methode versuche, wenn ich es nicht bekomme oder kein gutes Gewebe bekomme, dann probiere ich vielleicht eine andere Methode. Und wir sollten immer die Qualität unserer Proben überprüfen, denn die Patienten durchlaufen den gesamten Eingriff. Aber wir bekommen einen sehr kleinen Kern – manchmal nennen wir es nicht einmal die Kernbiopsie. Wir haben ein sehr kleines Taschentuch. Und für uns Pathologen, die Nicht-Diagnose und der Patient müssen den Eingriff erneut durchlaufen. Deshalb müssen wir immer die Qualität unserer Proben überprüfen. Auch wenn du drei Passagen gemacht hast und in deiner Probe nichts ist oder nicht genug, dann versuche, mehr zu machen. Blutungen sind real. Manchmal kann es bluten. Wenn es eine Blutung gibt, empfehle ich am besten, mit dem EBUS-Skop den Daumen nach unten zu drücken, denn an der Spitze des EBUS-Endoskop ist es etwas rund, und dann kann man sich aufblasen. Und indem du diesen Ballon nach oben benutzt, kannst du eine Tourniquet-Technik anwenden, indem du konstanten Druck ausübst. Und ich habe festgestellt, dass dies die effektivste Methode ist, um die Blutung aus dem EBUS zu kontrollieren. Die häufigste Komplikation, die ich bei meinem Eingriff gesehen habe, ist, dass ich nie Luft im Mediastinum erlebt habe. Ich hoffe, das bleibt so. Ich hatte nie einen Pneumothorax, aber nach meinem Eingriff hatte ich einige Lungenentzündungen. Und dann habe ich schon ziemlich viele Blutungen gesehen. Aber alle meine Blutungen werden mit dieser Technik kontrolliert, die meisten davon. Eine weitere Technik, die ich verwende, ist, dass ich Eissalzlösung, Adrenalin, durch die Nadelstelle gebe, die ich verabreiche.