Lenfoma İçin Endobronşiyal Ultrason Bronkoskopi Rehberli Biyopsi

Endobronşiyal ultrason bronkoskopisi (EBUS), trakeobronşiyal ağaca bitişik mediastinal ve hilar lenf düğümlerinin gerçek zamanlı ultrason görselleştirilmesini sağlayan minimal invaziv ve yaygın kullanılan bir endoskopik tekniktir ve doğrudan sonografik rehberlikle doku örneklemesini sağlar. Erişilebilir düğüm istasyonları arasında 1, 2R/L, 3P, 4R/L, 7, 10R/L ve 11R/L bulunmaktadır; Ancak, 5 ve 6 numaralı istasyonlar teknik olarak daha zorludur ve aorta ve akciğer damarlarına yakınlıkları nedeniyle komplikasyon riski daha yüksektir.

EBUS, özellikle lenfoma ve sarkoidoz gibi durumlarda tanı, aşamalama ve yeniden şekillendirme amaçları için kullanılabilir; bu, eşlik eden videoda gösterilmiştir. Tanısal verimliliği, altta yatan patolojiye ve nodal özelliklere göre değişir ve belirli hastalıklar için tanısal hassasiyet aşağıda belirtilmiştir.

Lenf düğümleri; akciğer kanseri; biyopsi; EBUS; endobronşiyal ultrason; EUS; endoskopik ultrason; Transbronşiyal iğne aspirasyonu.

Sol uyluğunda sarkom geçmişi olan 70 yaşındaki bir kadın hasta, 2019'da ameliyattan çıkarıldıktan sonra radyasyon tedavisi sonrası bir durum teşhisi konmuş ve şu anda gözetim programında. Diğer geçmişteki tıbbi sorunları ise hipertansiyon, hiperlipidemi ve iyi kontrol altında olan tip 2 diyabet mellitustur. Kontrastlı ve kontrastsız göğüs gözetim BT taramasında mediastinal lenf ve hiler lenf düğümlerinde büyüme görüldü ve daha fazla değerlendirme için bize danışıldı.

EBUS ilk kez 1992 yılında kullanılmıştır. ¹ O zamandan beri, EBUS son on yılda yaygın olarak kullanılmakta olup, mediastinum ve akciğer kanseri evrelenmesinin minimal invaziv değerlendirmesinde ana teknik olarak kabul edilmektedir. ² EBUS uygulanmadan önce, mediastinal lenf düğümü örneklemesi sert bronkoskopiyle yapılabilirdi. Endobronşiyal ultrason yönlendirmeli transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBNA), şüpheli lenfomada mediastinal lenfadenopatiyi değerlendirmek için minimal invaziv ve son derece spesifik (> %99) bir yöntemdir; orta hassasiyet sağlar (de novo için yaklaşık %67, nüks hastalığı için %78'e kadar) ve sitolojik, immünofenotipik ve moleküler analizler yapılmasını sağlar; ancak örnekler yetersiz olduğunda eksizyon biyopsi altın standart olmaya devam eder—özellikle Hodgkin lenfomasında— Mimari değerlendirme gereklidir.

EBUS'un yaygın benimsenmesinden önce, mediastinal örnekleme genellikle rijit bronkoskopiyle yapılırdı çünkü üstün hava yolu kontrolü, mekanik stabilitesi ve kanama yönetimi nedeniyle ve seçilmiş karmaşık durumlarda—subklaviküler (istasyon 1) düğümleri gibi alışılmadık istasyonlara erişim dahil—rijt destek ile laringeal maske hava yolu ventilasyonu, artan stabilite ve maruziyet gerektiğinde güvenli ve etkili biyopsi erişimi sağlayabilir. ^8–11 Mevcut EBUS-TBNA prosedürü, vasküler yaralanmalar, mediastinal organ yaralanmaları ve daha fazla lenf düğümü istasyonuna ulaşma yeteneği dahil olmak üzere işlem risklerinde azalma göstermiştir. ³

EBUS-TBNA, mediastinal ve hiler lenf düğümlerinin yanı sıra merkezi konumlu torasik lezyonların örneklenmesi için kullanılan minimal invaziv bir prosedürdür. En çok küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (NSCLC) hastalarında mediastinal evreleme için kullanılır; başlangıç aşamalama, neoadjuvan tedavi sonrası yeniden başlatma ve PET-pozitif mediastinal lenf düğümlerinin değerlendirilmesi dahildir. EBUS-TBNA, şüpheli sarkoidoz, lenfoma, tüberküloz, diğer granülomatöz hastalıklar ve bilinmeyen primer metastatik malignite dahil olmak üzere izole mediastinal ve hiler lenfadenopatinin tanısal değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılır. Gerçek zamanlı ultrason rehberliği kullanılarak, 2R/L, 4R/L, 7, 10R/L ve 11R/L gibi lenf düğümü istasyonları örneklenebilir.

Prosedür ayrıca mediastinal kitleler ve kistik lezyonlar (bronkojenik kistler dahil) değerlendirmek için de kullanılabilir; ancak kistik lezyonların delinmesi enfeksiyon riski daha yüksek taşır. Genel olarak, EBUS-TBNA'nın güvenlik profili olumlu ve komplikasyon oranı düşük olup, genellikle %2'nin altında olduğu bildirilir; ciddi komplikasyonlar ve ölüm oranları son derece nadirdir. Cerrahi mediastinoskopi ile karşılaştırıldığında, EBUS-TBNA daha az invaziv ve benzer tanı değeri olan bir alternatif sunar.

Komplikasyonlar nadir olsa da, hem bulaşıcı hem de bulaşıcı olmayan olaylar bildirilmiştir. Enfeksyonel komplikasyonlar arasında zatürre, plevrit, empyema, mediastinit ve iğne aspirasyonu sırasında bakteriyel aşılama nedeniyle ortaya çıkabilecek mediastinal kist enfeksiyonu olabilir. Kistik mediastinal lezyonlar, sınırlı damarları ve antibiyotik penetrasyonlarının azalması nedeniyle daha yüksek risk taşır. Enfeksüf olmayan komplikasyonlar arasında hafif kanama, geçici hipoksemi, pnömotoraks, hava yolu travması ve son derece nadir tümör tohumlanması yer alabilir. Dikkatli hasta seçimi, sıkı aseptik teknik ve seçilmiş yüksek riskli vakalarda profilaktik antibiyotiklerin dikkate alınması bu risklerin azalmasına yardımcı olabilir. ^12–15

Fizik muayenesi Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) skoru II, BMI 26, antikoagülasyon kullanmayan stabil hayati belirtiler, antiplatelet ve mide boşalma süresini etkileyen ilaçlar gösterdi; bunlar işlemden önce geçici olarak tutulması gerekiyordu. Kan testi trombositler, BUN, elektrolitler ve pıhtılaşma faktörlerinin normal bir aralığı gösterdi. Değerlendirmemiz, bronkoskopi için klinik olarak stabil olduğu sonucuna vardı ve BT taraması mediastinal ve hilar lenf düğümlerinin büyümesini gösterdi; genel anestezi altında EBUS-TBNA prosedürünü teklif ettik.

Diğer alternatif seçenekler ise dikkatli beklemek, geleneksel transbronşiyal biyopsi, medianoskopi ve daha invaziv ve daha yüksek komplikasyon riski taşıyan lenf düğümlerinin alınmasıdır. Tüm alternatif seçenekleri konuştuktan sonra hasta işlemi başlatmayı tercih etti.

Esnek bronkokobiye mutlak karşı endikasyonlar arasında şiddetli hipoksemi, hemodinamik instabiliteler ve refrakter aritmiler bulunur. ⁴ Koagulopati, yakın zamanda miyokard enfarktüsü, pulmoner hipertansiyon ve artan intrakraniyal basınç genellikle göreceli kontraendikasyonlar olarak kabul edilir, ancak bronkoskopi bu durumlarda uygun önlemler ve uzmanlıkla genellikle güvenli şekilde yapılabilir. ⁵

EBUS-TBNA, hastayı sırtüstü pozisyona yerleştirerek başlar. Sedasyon, orta dereceli sedasyon veya derin sedasyon/genel anestezi olup, hasta rahatlığı sağladığı ve tanı verimini artırdığı için bu prosedürde önemli bir rol oynar. ⁶ Videoda genel anestezi kullandık.

İlk olarak, bronkoskop yerleştirilir ve ses tellerine yönlendirilir, lidokain ise çalışma kanalı üzerinden doğrudan ses tellerine aktarılır. Bronkoskop daha sonra ses tellerinden trakeaya ilerler, bu noktada karinaya ek lidokain yerleştirilir ve hava yolu muayenesi yapılır. Sonra bronkoskopu çıkardık ve EBUS skopu ses telleri aracılığıyla hava yoluna getirildi ve genişlemiş mediastinal ve hilar lenf düğümleri için hava yolu boyunca tarama yapıldı. Lenf düğümünü taramak için, skopun ucu segmental hava yolundan ana hava yoluna her 5 mm'de bir farklı pozisyonlarda doğrudan temas altına yerleştirilir. Lenf düğümleri üzerinden tarama sırasında, prosedür uzmanı lenf düğümü istasyonlarını tanımlar ve bunların büyüklüğünü, şeklini, hilumun varlığını veya yokluğunu, uzak veya belirsiz kenarlarını, doğası gereği homojen veya homojen olmayanları, ayrıca intranodal damarların olup olmadığını not eder. Bu morfolojik özellikler, iyi huylu ve kötü huylu tahmin etmek için önemlidir. ⁷

Hedef lenf düğümü belirlendikten sonra, EBUS dürbününün ucu hedef alanın yanına yerleştirilir. Balon, gerekirse görüntü kalitesini artırmak için şişirilebilir. Konumlandırıldıktan sonra, EBUS-TBNA iğnesi çalışma kanalından geçirilir ve iğne kilitlenir. Sonra, kılavuz kılıf dürbün hasarını önlemek için ayarlanır ve kilitlenir. Yine, konumu doğrulayın ve Doppler akışı ile taramak ve konumu ayarlayarak gemiden kaçının. Gerçek zamanlı ultrason görüntüsü ve pozisyonun stabilizasyonu korunurken, iğne kontrollü bir şekilde kateterden dışarı itilir, bronş/trakeal duvardan geçer ve hedeflenen lenf düğümüne ilerler. Pozisyon kesinleştikten sonra, iğne stileti yavaşça geri çekilir ve iğne lenf düğümünden birkaç kez geçirilir. EBUS-TBNA iğnesi geri çekilir ve kilitlenir, ayrıca tüm iğne sistemi çalışma kanalından çıkarılır. Örnek, bir stilet ve az miktarda salin kullanılarak alınır. Yeterli örnek toplanana kadar prosedürleri tekrarlayın ve bir sonraki hedefe geçin. Lenf düğümlerinden numune alındıktan sonra, EBUS cihazı hastadan çıkarılır ve yerine hemostazı doğrulamak için prosedür sonrası hava yolu muayenesi için esnek bir bronkoskop uygulanır. İşlem sırasında kanama oluşursa, hemostaz skopla tamponad, çalışma kanalı üzerinden buzlu tuzlu su uygulanarak ve seyreltilmiş buzlu epinefrin solüsyesi ile sağlanabilir. Hemostaz doğrulandıktan sonra kapsam geri çekilir ve işlem sona erer.

Hastalar genellikle ameliyat sonrası kısa bir süre izlenir ve aynı gün eve taburcu edilirler. Önemli komplikasyonlar nadirdir (< %1 oranında), ancak solunum yetmezliği, bronkospazm, kanama ve pnömotoraks gibi olabilir. ⁴ İşlem sonrası göğüs röntgeni EBUS-TBNA işlemi için rutin olarak gerekli değildir, ancak komplikasyon endişeleri varsa yapılabilir.

EBUS kapsamı, bu işlem için kullanılan birincil araçtır. Videoda açıklandığı gibi, uç 5 ila 12 MHz arasında farklı frekanslar kullanan 65 derece tarama aralığına sahip konveks bir probdan oluşur. Skop ile bronş hava yolu arasındaki temas alanını artırmak için, skop ucu tuzlu bir şişirilebilen lateks balonla kaplanır. Bu videoda Olympus BF-UC180F EBUS dürbününü kullandık. Dürbün ucunda bir ışık kaynağı, bir video kamera ve çalışan bir kanal bulunur. Çalışma kanalı, ilaç vermek, EBUS-TBNA iğnesi eklemek veya emme hava yolu malzemesi eklemek için kullanılabilir. Bronkoskop ucu, saptaki bir kol aracılığıyla bükülebilir ve uzatılabilir, sapın döndürülmesi bronkoskopu yön olarak yönlendirmek için kullanılır. EBUS-TBNA iğneleri, EBUS dürbüniyle birlikte kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Kullanımı kolay, benzersiz bir güvenlik kilitleme mekanizması ve kılıfı, iğnelerin yanlışlıkla çıkmasını önlemek için tasarlanmıştır; hem kişisel hem de dürbünleri korur.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.