Biópsia guiada por broncoscopia por ultrassom endobrônquico para linfoma

A broncoscopia endobrônquica por ultrassom (EBUS) é uma técnica endoscópica minimamente invasiva e amplamente utilizada que permite a visualização em tempo real dos linfonodos mediastinais e hilares adjacentes à árvore traqueobrônquica, possibilitando amostragem de tecido sob orientação ecográfica direta. Estações nodais acessíveis incluem 1, 2R/L, 3P, 4R/L, 7, 10R/L e 11R/L; No entanto, as estações 5 e 6 são tecnicamente mais desafiadoras e associadas a um risco maior de complicações devido à proximidade com a aorta e os vasos pulmonares.

O EBUS pode ser usado para fins diagnósticos, de estadiamento e reestadiamento, especialmente em condições como linfoma e sarcoidose, como demonstrado no vídeo que acompanha. Seu rendimento diagnóstico varia de acordo com a patologia subjacente e as características ganglionas, e a sensibilidade diagnóstica para doenças específicas está descrita abaixo.

Linfonodos; câncer de pulmão; biópsia; EBUS; ultrassom endobrônquico; EUS; ultrassom endoscópico; aspiração transbrônquica por agulha.

Paciente do sexo feminino de 70 anos com histórico de sarcoma na coxa esquerda, diagnosticada em 2019 após remoção cirúrgica, seguida de radioterapia e atualmente em programa de vigilância. Outros problemas médicos do passado dela são hipertensão, hiperlipidemia e diabetes mellitus tipo 2, bem controlado. A tomografia de vigilância do tórax, com e sem contraste, mostrou aumento dos linfonodos mediastinais e hilares, e fomos consultados para avaliação adicional.

O EBUS foi utilizado pela primeira vez em 1992. ^Desde então, o EBUS tem sido comumente utilizado na última década, sendo atualmente considerado a principal técnica para avaliação minimamente invasiva do mediastino e do estadiamento do câncer de pulmão. ² Antes da implementação do EBUS, a amostragem dos linfonodos mediastinais podia ser feita por meio de broncoscopia rígida. A aspiração transbrônquica guiada por ultrassom endobrônquico (EBUS-TBNA) é uma modalidade minimamente invasiva e altamente específica (> 99%) para avaliar linfadenopatia mediastínica em linfoma suspeito, oferecendo sensibilidade moderada (aproximadamente 67% para de novo e até 78% para doença recaída) e permitindo análises citológicas, imunofenotípicas e moleculares, embora a biópsia excisional continue sendo o padrão ouro quando as amostras são inadequadas — especialmente no linfoma de Hodgkin, onde A avaliação arquitetônica é essencial.

Antes da adoção generalizada do EBUS, a amostragem mediastinal era frequentemente realizada com broncoscopia rígida devido ao seu controle superior das vias aéreas, estabilidade mecânica e manejo do sangramento, e em casos complexos selecionados — incluindo acesso a estações não convencionais como os gânglios subclaviculares (estação 1) — o suporte rígido combinado com ventilação das vias aéreas da máscara laríngea ainda pode proporcionar acesso seguro e eficaz à biópsia quando são necessárias maiores estabilidade e exposição. ^8–11 O procedimento atual EBUS-TBNA mostrou redução nos riscos, incluindo lesões vasculares, lesões de órgãos mediastinas, bem como a capacidade de alcançar mais estações linfânicas. ³

O EBUS-TBNA é um procedimento minimamente invasivo utilizado para amostragem de linfonodos mediastinais e hilares, bem como de lesões torácicas localizadas centralmente. É mais comumente utilizado para estadiamento mediastinal em pacientes com câncer de pulmão não de pequenas células (NSCLC), incluindo estadiamento inicial, reposicionamento após terapia neoadjuvante e avaliação de linfonodos mediastinais positivos para PET. O EBUS-TBNA também é amplamente utilizado na avaliação diagnóstica de linfadenopatia mediastinal e hilar isolada, incluindo suspeita de sarcoidose, linfoma, tuberculose, outras doenças granulomatosas e malignidade metastática de primária desconhecida. Utilizando guiagem por ultrassom em tempo real, estações de linfonodos como 2R/L, 4R/L, 7, 10R/L e 11R/L podem ser amostradas.

O procedimento também pode ser usado para avaliar massas mediastinais e lesões císticas, incluindo cistos broncogênicos, embora a perfuração de lesões císticas acarrete maior risco de infecção. No geral, o EBUS-TBNA apresenta um perfil de segurança favorável e baixa taxa de complicações, geralmente relatada como inferior a 2%, com complicações graves e mortalidade extremamente raras. Comparado à mediastinoscopia cirúrgica, o EBUS-TBNA oferece uma alternativa menos invasiva com valor diagnóstico comparável.

Embora complicações sejam incomuns, foram relatados eventos infecciosos e não infecciosos. Complicações infecciosas podem incluir pneumonia, pleurisia, empiema, mediastinite e infecção de cistos mediastinas, que podem ocorrer devido à inoculação bacteriana durante a aspiração por agulha. Lesões mediastinais císticas parecem apresentar um risco maior devido à sua vascularização limitada e à penetração reduzida dos antibióticos. Complicações não infecciosas podem incluir hemorragias leves, hipoxemia transitória, pneumotórax, trauma nas vias aéreas e plantão de tumores extremamente raros. A seleção cuidadosa dos pacientes, a técnica asséptica rigorosa e a consideração de antibióticos profiláticos em casos selecionados de alto risco podem ajudar a reduzir esses riscos. ^12–15

O exame físico dela mostrou uma pontuação II da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), IMC 26, sinais vitais estáveis, não tomando anticoagulação, antiplaqueta, além de medicamentos que afetam o tempo de esvaziamento gástrico, que precisam ser mantidos temporalmente antes do procedimento. O exame de sangue mostrou uma faixa normal de plaquetas, BUN, eletrólitos e fatores de coagulação. Nossa avaliação concluiu que ela está clinicamente estável para passar por broncoscopia, e sua tomografia mostrou aumento dos linfonodos mediastinal e hilar, e oferecemos a ela o procedimento EBUS-TBNA sob anestesia geral.

Outras opções alternativas seriam a espera cuidadosa, biópsia transbrônquica tradicional, medianoscopia e remoção de linfonodos, que são mais invasivas e apresentam maiores riscos de complicações. Após discutir todas as opções alternativas, o paciente optou por prosseguir com o procedimento.

Contraindicações absolutas para broncoscopia flexível incluem hipoxemia severa, instabilidade hemodinâmica e arritmias refratárias. ⁴ Coagulopatia, infarto recente do miocárdio, hipertensão pulmonar e aumento da pressão intracraniana são geralmente considerados contraindicações relativas, embora a broncoscopia possa ser realizada com segurança nesses cenários, com as devidas precauções e expertise. ⁵

EBUS-TBNA começa com o posicionamento do paciente na posição supina. A sedação, seja moderada ou sedação profunda/anestesia geral, tem um papel importante nesse procedimento, pois proporciona conforto ao paciente e aumenta o rendimento diagnóstico. ⁶ No vídeo, usamos anestesia geral.

Primeiro, o broncoscópio é inserido e avançado até as cordas vocais, e a lidocaína é injetada diretamente nas cordas vocais pelo canal de trabalho. O broncoscópio é então avançado pelas cordas vocais até a traqueia, momento em que a lidocaína adicional é aplicada à carina e o exame das vias aéreas é realizado. Em seguida, removemos o broncoscópio, e o endoscópio EBUS foi introduzido nas vias aéreas por meio das cordas vocais, sendo usado para escanear toda a via aérea em busca de linfonodos mediastinais e hilares aumentados. Para escanear o linfonodo, a ponta do endoscópio é colocada sob contato direto em diferentes posições, começando pela via aérea segmentária até a via aérea principal em ambos os lados a cada 5 mm. Durante a varredura dos linfonodos, o proceduralista identifica as estações linfânicas e observa seu tamanho, forma, presença ou ausência de hilo, margem distante ou indistinta, homogênea ou não homogênea, bem como vascularização intranodal ou não. Essas características morfológicas são importantes para prever benigno versus maligno. ⁷

Uma vez identificado o linfonodo alvo, a ponta do endoscópio EBUS é colocada adjacente à área alvo. O balão pode ser inflado para melhorar a qualidade da imagem, se necessário. Uma vez posicionada, a agulha EBUS-TBNA é introduzida pelo canal de trabalho e a agulha é travada. Depois, a bainha guia é ajustada para evitar danos na luneta e travada. Novamente, confirme a posição e evite o recipiente escaneando com fluxo Doppler, além de ajustar a posição. Mantendo a visão em tempo real do ultrassom e estabilização da posição, a agulha é empurrada para fora do cateter de forma controlada, passa pela parede brônquica/traqueal e avança para o linfonodo alvo. Uma vez confirmada a posição, o estilete da agulha é retraído lentamente enquanto a agulha passa várias vezes pelo linfonodo. A agulha EBUS-TBNA é retraída e travada, e todo o sistema de agulhas é removido do canal de trabalho. A amostra é coletada usando um estilete e uma pequena quantidade de soro salino. Repita os procedimentos até que amostras suficientes sejam coletadas e avance para o próximo alvo. Após a conclusão da amostra dos gânglios linfáticos, o endoscópio EBUS é retirado do paciente e substituído por um broncoscópio flexível para inspeção pós-procedimental das vias aéreas e confirmar a hemostasia. Se ocorrer sangramento durante o procedimento, a hemostásia pode ser alcançada por meio de tamponamento com o endoscópio, aplicação de soro fisiológico gelado via canal de trabalho, além de solução diluída de epinefrina gelada. Uma vez confirmada a hemostasia, o endoscópio é retirado e o procedimento é concluído.

Os pacientes normalmente são monitorados por um curto período pós-operatório e recebem alta para casa no mesmo dia. Complicações significativas são raras (< ocorrência de 1%), mas podem incluir insuficiência respiratória, broncoespasmo, sangramento e pneumotórax. ⁴ O raio-X de tórax pós-procedimento não é rotineiramente necessário para o procedimento EBUS-TBNA, mas pode ser realizado caso haja preocupações de complicações.

O escopo EBUS é a principal ferramenta utilizada para esse procedimento. Como descrito no vídeo, a ponta consiste em uma sonda convexa com alcance de varredura de 65 graus usando diferentes frequências de 5 a 12 MHz. Para aumentar a área de contato entre o endoscópio e as vias aéreas brônquicas, a ponta do endoscópio é coberta por um balão de látex, inflável com soro fisiológico. Neste vídeo, usamos o telescópio Olympus BF-UC180F EBUS. A ponta do telescópio contém uma fonte de luz, uma câmera de vídeo e um canal funcional. O canal de trabalho pode ser usado para infundir medicamentos, introduzir uma agulha EBUS-TBNA ou sucção de material das vias aéreas. A ponta do broncoscópio pode ser flexionada e estendida por meio de uma alavanca no cabo, e a rotação do cabo é usada para guiar o broncoscópio direcionalmente. As agulhas EBUS-TBNA são projetadas para serem usadas com o endoscópio EBUS. Um mecanismo de travamento de segurança e uma bainha únicos e fáceis de usar são projetados para evitar a protuberância acidental da agulha, protegendo tanto a pessoa quanto o telescópio.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.