기관지내막 초음파 기관지경 유도 생검 림프종

기관내구 초음파 기관지내시경(EBUS)은 기관기관지 나무 인접 종격과 구문림프절을 실시간으로 초음파로 시각화할 수 있게 하는 최소 침습적이고 널리 사용되는 내시경 기법으로, 직접 초음파 지도 하에 조직 샘플링을 가능하게 합니다. 접근 가능한 노드 역에는 1, 2R/L, 3P, 4R/L, 7, 10R/L, 11R/L이 있습니다; 하지만 5번과 6번 스테이션은 기술적으로 더 어렵고 대동맥과 폐혈관과 가까워 합병증 위험이 더 높습니다.

EBUS는 진단, 병기 조절, 재진행 목적으로 사용될 수 있으며, 특히 림프종과 육아종증과 같은 상태에서 이를 보여준 영상에서 확인할 수 있습니다. 진단 결과는 기저 병리와 결절 특성에 따라 다르며, 특정 질환에 대한 진단 민감도는 아래에 설명되어 있습니다.

림프절; 폐암; 생검; EBUS; 기관내구 초음파; EUS; 내시경 초음파; 기관지 바늘 흡인.

왼쪽 허벅지 육종 병력이 있는 70세 여성 환자로, 2019년에 수술 후 제거 후 방사선 치료를 받고 현재 모니터링 프로그램 중입니다. 과거 건강 문제로는 고혈압, 고지혈증, 제2형 당뇨병이 있으며, 잘 조절되고 있습니다. 조영제 사용 여부 모두 흉부 감시 CT 스캔에서 종격 림프절과 구문림프절이 커진 것이 확인되었고, 추가 평가를 위해 상담을 받았습니다.

EBUS는 1992년에 처음 사용되었습니다. ¹ 그 이후로 EBUS는 지난 10년간 널리 사용되었으며, 현재는 종격과 폐암 병기 평가의 최소 침습 평가 기법으로 간주되고 있습니다. ² EBUS가 도입되기 전에는 종격기 림프절 샘플링이 경직 기관지경을 통해 이루어질 수 있었습니다. 기관지 내막 초음파 유도 기관지 바늘 흡인술(EBUS-TBNA)은 의심되는 림프종에서 종격 림프절병증을 평가하기 위한 최소 침습적이고 매우 특이적(> 99%)의 방법으로, 신발 시 약 67%, 재발 질환 시 최대 78%의 중간 민감도를 제공하고, 세포학적, 면역표현형, 분자 분석을 가능하게 합니다. 그러나 검체가 부적합할 때, 특히 호지킨 림프종에서는 절제 생검이 여전히 골드 스탠다드로 남아 있습니다. 건축 평가는 필수적입니다.

EBUS가 널리 채택되기 전에는 우수한 기도 조절, 기계적 안정성, 출혈 관리 덕분에 경직 기관지경으로 종격자 샘플링이 자주 시행되었으며, 쇄골하(스테이션 1) 림프절과 같은 비정규 관측소 접근을 포함한 일부 복잡한 경우에는 후두 마스크 기도 환기와 결합된 강성 지지 요법이 안정성과 노출 강화 시 안전하고 효과적인 생검 접근을 제공할 수 있습니다. ^8–11 현재의 EBUS-TBNA 시술은 혈관 손상, 종격기 손상, 그리고 더 많은 림프절 지점에 도달할 수 있는 능력을 포함한 시술 위험이 감소하는 것으로 나타났습니다. ³

EBUS-TBNA는 종격기 및 구문 림프절과 중앙에 위치한 흉부 병변을 채취하는 데 사용되는 최소 침습 시술입니다. 이 방법은 비소세포폐암(NSCLC) 환자의 종격기 병기 분류에 가장 흔히 사용되며, 초기 병기 결정, 신보조 요법 후 재진행, PET 양성 종격기 림프절 평가 등이 포함됩니다. EBUS-TBNA는 의심되는 육종증, 림프종, 결핵, 기타 육아종성 질환, 원인 불명의 전이 악성 종양을 포함한 고립된 종격기 및 구문 림프절병증의 진단 평가에도 널리 사용됩니다. 실시간 초음파 유도를 통해 2R/L, 4R/L, 7, 10R/L, 11R/L과 같은 림프절 스테이션을 샘플링할 수 있습니다.

이 절차는 종격 종괴와 기관지 성 낭종을 포함한 낭포성 병변을 평가하는 데에도 사용될 수 있으나, 낭포성 병변을 천공하는 경우 감염 위험이 더 높습니다. 전반적으로 EBUS-TBNA는 우수한 안전성과 낮은 합병증률을 보이며, 일반적으로 2% 미만으로 보고되며, 심각한 합병증과 사망률은 극히 드뭅니다. 외과적 종격내경과 비교할 때, EBUS-TBNA는 진단 가치가 비교할 수 없는 덜 침습적인 대안을 제공합니다.

합병증은 드물지만, 감염성 및 비감염성 사건 모두 보고된 바 있습니다. 감염성 합병증으로는 폐렴, 흉막염, 농경, 종격막염, 그리고 바늘 흡인 중 세균 접종으로 인해 발생할 수 있는 종격막 낭종 감염이 포함될 수 있습니다. 낭포성 종격기 병변은 혈관이 제한적이고 항생제 침투가 줄어들어 위험이 더 높은 것으로 보입니다. 비감염성 합병증으로는 경미한 출혈, 일시성 저산소증, 기흉, 기도 손상, 극히 드문 종양 씨앗 배출이 포함될 수 있습니다. 신중한 환자 선별, 엄격한 무균 기법, 그리고 고위험군 사례에서 예방적 항생제 사용이 이러한 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. ^12–15

신체 검사 결과 미국 마취학회(ASA) 점수 II 2, BMI 26, 안정적인 활력 징후, 항응고제, 항혈소판 및 위 배출 시간에 영향을 주는 약물 복용 여부가 확인되었으며, 이는 시술 전에 일시적으로 억제해야 합니다. 혈액 검사 결과 혈소판, BUN, 전해질, 응고 인자 모두 정상 범위로 나타났습니다. 평가 결과 기관지내시경 시술을 받을 임상적으로 안정적이며, CT 스캔 결과 종격과 폐문 림프절 확대가 확인되어 전신마취 하에 EBUS-TBNA 시술을 제안했습니다.

다른 대안으로는 관찰 대기, 전통적인 기관지 생검, 중격내시경, 림프절 제거 등이 있는데, 이들은 더 침습적이고 합병증 위험이 높습니다. 모든 대안을 논의한 후, 환자는 시술을 진행하기로 결정했습니다.

유연 기관지경의 절대 금기로는 중증 저산소혈증, 혈역학적 불안정성, 불응성 부정맥이 있습니다. ⁴ 응고장애, 최근 심근경색, 폐고혈압, 두개내압 상승은 일반적으로 상대적 금기로 간주되지만, 적절한 예방 조치와 전문성을 갖추면 기관지내시경은 일반적으로 안전하게 시행할 수 있습니다. ⁵

EBUS-TBNA는 환자를 누운 자세로 배치하는 것부터 시작합니다. 중등도 진정 또는 심부 진정/전신 마취 중 어느 한쪽이든 이 절차에서 환자에게 편안함을 제공하고 진단 수율을 높이기 때문에 중요한 역할을 합니다. ⁶ 영상에서는 전신마취를 사용했습니다.

먼저 기관지경을 삽입하여 성대에 전달하고, 리도카인은 작업 채널을 통해 성대에 직접 주입됩니다. 기관지경은 성대를 통해 기관지대로 이동시키고, 이 시점에서 경관에 추가적인 리도카인을 주입하고 기도 검사를 시행합니다. 그 후 기관지경을 제거하고, EBUS 내시경을 성대를 통해 기도에 도입하여 종격기 및 폐문림프절이 커진 것을 검사했습니다. 림프절을 스캔할 때, 내시경 끝을 5mm마다 분절 기도에서 주 기도까지 다양한 위치에서 직접 접촉시킵니다. 림프절을 스캔하는 과정에서 시술사는 림프절 스테이션을 식별하고, 그 크기, 형태, 폐문의 유무, 먼 또는 불분명한 경계, 균질성 또는 비균질 성격, 그리고 노드 내 혈관 유무 여부를 기록합니다. 이러한 형태학적 특징은 양성 또는 악성 여부를 예측하는 데 중요합니다. ⁷

목표 림프절이 확인되면 EBUS 내시경 끝을 목표 부위 인접 부위에 놓습니다. 필요하다면 풍선을 부풀려 화질을 향상시킬 수 있습니다. 위치 조정 후 EBUS-TBNA 바늘이 작업 채널을 통해 삽입되고 바늘이 잠깁니다. 그 후 가이드 시스를 조절하여 스코프 손상을 방지하고 잠깁니다. 다시 한 번 위치를 확인하고 도플러 플로우로 스캔하며 위치를 조절하여 선박을 피하세요. 실시간 초음파 시야와 자세 안정화를 유지하면서, 바늘을 카테터에서 통제된 방식으로 밀어내어 기관지/기관 벽을 통과해 목표 림프절로 진입합니다. 위치가 확인되면 침술을 천천히 당기면서 침을 림프절을 여러 번 통과시킵니다. EBUS-TBNA 바늘은 수축되고 잠기며, 전체 바늘 시스템이 작동 채널에서 분리됩니다. 샘플은 스타일렛과 소량의 식염수를 사용해 채취합니다. 충분한 샘플을 모을 때까지 절차를 반복하고 다음 표적으로 이동하세요. 림프절 샘플링이 완료되면 EBUS 내시경을 환자에게서 제거하고 유연한 기관지경으로 교체하여 시술 후 기도 검사를 통해 지혈을 확인합니다. 시술 중 출혈이 발생할 경우, 내시경으로 압박하고, 작업 채널을 통해 얼음 식염수를 투여하며, 희석한 얼음 에피네프린 용액을 투여하여 혈전을 달성할 수 있습니다. 지혈이 확인되면 내시경을 철회하고 시술을 종료합니다.

환자는 일반적으로 수술 후 짧은 기간 동안 모니터링을 받고 같은 날 퇴원합니다. 중대한 합병증은 드물며(<% 발생), 호흡부전, 기관지 경련, 출혈, 기흉 등이 포함될 수 있습니다. ⁴ 수술 후 흉부 엑스레이는 EBUS-TBNA 시술에 일상적으로 필요하지 않지만, 합병증이 우려되는 경우 시행할 수 있습니다.

EBUS 내시경은 이 절차에 주로 사용되는 도구입니다. 영상에서 설명한 대로, 팁은 5MHz에서 12MHz 사이의 다양한 주파수를 사용하는 65도 스캔 범위를 가진 볼록한 프로브로 구성되어 있습니다. 내시경과 기관지 기도 사이의 접촉 면적을 늘리기 위해 내시경 끝부분을 생리식염수로 부풀릴 수 있는 라텍스 풍선으로 덮습니다. 이 영상에서는 올림푸스 BF-UC180F EBUS 스코프를 사용했습니다. 스코프 끝에는 광원, 비디오 카메라, 작동 채널이 포함되어 있습니다. 작업 채널은 약물 주입, EBUS-TBNA 바늘 삽입, 또는 기도 흡입 물질을 사용하는 데 사용될 수 있습니다. 기관지경 끝은 손잡이의 레버를 통해 구부리고 펼칠 수 있으며, 손잡이의 회전을 이용해 기관지경을 방향으로 유도합니다. EBUS-TBNA 바늘은 EBUS 스코프와 함께 사용하도록 설계되었습니다. 사용하기 쉽고 독특한 안전 잠금 메커니즘과 칼집은 침 돌출을 방지하도록 설계되어 개인과 내시경 모두를 보호합니다.

공개할 것은 없습니다.

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.