リンパ腫に対する気管支内超音波検査 気管支鏡ガイド生検

気管支内超音波検査(EBUS)は、低侵襲で広く利用されている内視鏡技術であり、気管管支木に隣接する縦隔および肺門リンパ節のリアルタイム超音波可視化を行い、直接超音波指導のもとで組織サンプリングを可能にします。アクセス可能なノード駅には1、2R/L、3P、4R/L、7、10R/L、11R/Lがあります。しかし、ステーション5と6は技術的にはより難しく、大動脈や肺の血管に近いため合併症のリスクが高いと関連しています。

EBUSは、特にリンパ腫やサルコイドーシスなどの疾患において、診断、病期、再検査の目的で使用できます。これは付随するビデオで示されています。診断効果は基礎病変や結節の特徴によって異なり、特定の疾患に対する診断感受性は以下に示されています。

リンパ節;肺がん、生検;EBUS;気管支内超音波検査;EUS;内視鏡的超音波検査;経気管支針吸引。

左太ももの肉腫の既往がある70歳の女性患者が2019年に手術後摘出後放射線治療を受け、現在は監視プログラム中と診断されました。過去の他の医療問題としては、高血圧、高脂血症、2型糖尿病があり、これらは良好にコントロールされています。造影剤あり・なしの胸部CTスキャンでは縦隔リンパ節およびヒラリンパ節の腫大が確認され、さらなる評価のために相談を受けました。

EBUSは1992年に初めて使用されました。^それ 以来、EBUSは過去10年間で一般的に用いられており、現在では縦隔および肺がんの病期評価の主要な技術とされています。² EBUS導入以前は、縦隔リンパ節のサンプリングは硬質気管支鏡検査で行われていました。気管支内超音波誘導経管支針穿刺法(EBUS-TBNA)は、低侵襲で非常に特異的(>99%)の尿隔リンパ節腫疑いリンパ腫の評価方法であり、中程度の感度(デノボで約67%、再発時に最大78%)を持ち、細胞学的、免疫表現異常的、分子解析を可能にします。ただし、標本が不十分な場合、特にホジキンリンパ腫では切除生検がゴールドスタンダードとして認められています。建築評価は不可欠です。

EBUSが広く採用される以前は、優れた気道制御、機械的安定性、出血管理のため、縦隔サンプリングは硬質気管支鏡で頻繁に行われていました。また、鎖骨下(ステーション1)結節などの非従来型ステーションへのアクセスを含む特定の複雑な症例では、剛性支持と喉頭マスクによる気道換気を組み合わせることで、安定性と曝露の向上が必要な場合でも安全かつ効果的な生検アクセスを提供できます。 ^8–11 現在のEBUS-TBNA手術では、血管損傷、縦隔臓器損傷、さらに多くのリンパ節に到達できるリスクが減少しました。³

EBUS-TBNAは、縦隔および咽門リンパ節、ならびに位置する胸部病変の採取に用いられる低侵襲手技です。非小細胞肺がん(NSCLC)患者の縦隔病期決定に最も一般的に用いられ、初期病期、新補助療法後の再検査、PET陽性の縦隔リンパ節の評価が含まれます。EBUS-TBNAはまた、サルコイドーシス、リンパ腫、結核、その他の肉芽腫性疾患、そして原因不明の原発性転移性悪性腫瘍を含む、孤立した縦隔および門門リンパ節腫症の診断評価にも広く用いられています。リアルタイム超音波誘導を用いて、2R/L、4R/L、7、10R/L、11R/Lなどのリンパ節ステーションをサンプリングできます。

また、縦隔腫瘤や気管支性嚢胞を含む嚢胞性病変の評価にも用いられますが、嚢胞性病変の穿刺は感染リスクが高くなります。全体として、EBUS-TBNAは良好な安全性と低合併症率を持ち、一般的に2%未満と報告されており、重篤な合併症や死亡率は極めて稀です。外科的縦隔鏡検査と比較して、EBUS-TBNAは診断価値が同等の低侵襲的な代替手段を提供します。

合併症はまれですが、感染性および非感染性の両方の事象が報告されています。感染合併症には肺炎、胸膜炎、膿胸、縦隔炎、そして針吸引時の細菌接種による縦隔嚢胞の感染などがあります。嚢胞性縦隔病変は血管が限られ抗生物質浸透が減少するため、リスクが高いと考えられます。非感染性合併症には軽度の出血、一時的な低酸素血症、気胸、気道損傷、極めてまれな腫瘍シーディングが含まれます。慎重な患者選択、厳格な無菌技術、そして選択された高リスク症例における予防的抗生物質の検討は、これらのリスクを減らすのに役立つ可能性があります。^12–15

身体検査では、米国麻酔学会(ASA)のスコアII、BMI 26、バイタルサインは安定しており、抗凝固薬、抗血小板薬、胃排出時間に影響を与える薬剤も投与されており、これらは処置前に一時的に維持する必要があります。血液検査では血小板、BUN、電解質、凝固因子の正常範囲が示されました。評価の結果、彼女は気管支鏡検査を受けるに十分な臨床的安定と判断され、CTスキャンでは縦隔および門のリンパ節が腫大していることが判明し、全身麻酔下でのEBUS-TBNA手術を提案しました。

他の代替案としては、観察待ち、従来の経気管支生検、縦隔鏡検査、リンパ節摘出などがあり、これらはより侵襲的で合併症のリスクが高いです。すべての代替案を話し合った後、患者は手術を進めることを決めました。

フレキシブル気管支鏡検査の絶対的禁忌には、重度の低酸素血症、血行動態の不安定性、難治性不整脈が含まれます。^凝 固障害、最近の心筋梗塞、肺高血圧症、頭蓋内圧の上昇は一般的に相対的な禁忌とされていますが、適切な予防と専門知識があればこれらのシナリオでは気管支鏡検査は安全に実施可能です。⁵

EBUS-TBNAはまず患者を仰向けにする姿勢から始まります。鎮静(中等度鎮静または深層鎮静/全身麻酔)は、患者の快適さを提供するとともに診断の利回りを高めるため、この手技で重要な役割を果たします。⁶ ビデオでは全身麻酔を使いました。

まず気管支鏡を挿入し声帯に前進させ、リドカインを作業経路を通じて直接声帯に注入します。気管支鏡は声帯を通り気管に進み、さらにリドカインを胸頂に注入して気道検査を行います。その後、気管支鏡を取り外し、声帯を通じて気道にEBUS内視鏡を導入し、縦隔および門のリンパ節の拡大を気道全体でスキャンしました。リンパ節をスキャンするには、スコープの先端を節段気道から主気道まで、両側の各5mmごとに異なる位置で直接接触させます。リンパ節のスキャン中、プロセダリストはリンパ節の位置を特定し、その大きさ、形状、ヒラムの有無、遠方または不明瞭な縁、均一性・非均質性、さらには節内血管の有無を記録します。これらの形態的特徴は良性か悪性かを予測する上で重要です。⁷

標的リンパ節が特定されると、EBUSスコープの先端を標的部位の隣接部に置きます。必要に応じて、バルーンを膨らませて画質を向上させることも可能です。位置が定まると、EBUS-TBNA針が作業チャネルを通して挿入され、針がロックされます。その後、ガイドシースをスコープの損傷防止に調整し、ロックします。再度、ドップラー流でスキャンし、位置を調整して位置を確認し、容器を避けてください。リアルタイムの超音波映像と姿勢の安定化を維持しつつ、針はカテーテルから制御された方法で押し出され、気管支/気管壁を通過して標的リンパ節に進みます。位置が確定したら、針をゆっくりと引くと、針はリンパ節を何度か通過します。EBUS-TBNA針は引き抜かれロックされ、針システム全体が作業チャネルから外されます。サンプルはスタイレットと少量の生理食塩水で採取されます。十分なサンプルが集まるまで手順を繰り返し、次のターゲットへ移動します。リンパ節採取が完了すると、EBUS内視鏡は患者から取り出され、閉血を確認するための術後の気道検査のために柔軟な気管支鏡に交換されます。手術中に出血が発生した場合は、内視鏡でタンポナードをし、作業チャネルを通じて氷入した生理食塩水を投与し、希釈した氷のエピネフリン溶液を投与することで止血が可能です。止血が確認されると、内視鏡を取り戻し、手術を終了します。

患者は通常、術後短時間経過観察され、同日に退院します。重大な合併症はまれで(<%の発生率)、呼吸不全、気管支痙攣、出血、気胸などが含まれることがあります。⁴ 術後の胸部X線検査はEBUS-TBNA手術で通常必要ではありませんが、合併症の懸念がある場合は実施可能です。

EBUSスコープはこの手技で主に使われるツールです。ビデオで説明されているように、この先端は5MHzから12MHzまでの異なる周波数を使い、走査範囲65度の凸プローブで構成されています。スコープと気管支気道との接触面積を増やすために、スコープの先端は生理食塩水で膨らませるラテックスバルーンで覆われています。この動画ではOlympus BF-UC180FのEBUSスコープを使用しました。スコープの先端には光源、ビデオカメラ、作業用チャンネルが内蔵されています。作業チャネルは薬剤の注入、EBUS-TBNA針の挿入、または気道吸引材料の吸引に使用できます。気管支鏡の先端はハンドルのレバーで曲げたり伸ばしたりでき、ハンドルの回転によって気管支鏡を方向に誘導します。EBUS-TBNA針はEBUSスコープと組み合わせて使用することを想定して設計されています。使いやすい独自の安全ロック機構とシースは、誤って針が突き出るのを防ぎ、個人とスコープの両方を保護するよう設計されています。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。