Biopsia guidata da broncoscopia per ecografia endobronchiale per linfoma

L'ecografia endobronchiale broncoscopia (EBUS) è una tecnica endoscopica minimamente invasiva e ampiamente utilizzata che consente la visualizzazione ecografica in tempo reale dei linfonodi mediastinici e ilari adiacenti all'albero tracheobronchiale, consentendo il prelievo tessuti sotto guida ecografica diretta. Le stazioni nodali accessibili includono 1, 2R/L, 3P, 4R/L, 7, 10R/L e 11R/L; Tuttavia, le stazioni 5 e 6 sono tecnicamente più impegnative e associate a un rischio più alto di complicazioni a causa della loro vicinanza all'aorta e ai vasi polmonari.

L'EBUS può essere utilizzato per scopi diagnostici, di stadiazione e ristadio, in particolare in condizioni come linfoma e sarcoidosi, come dimostrato nel video allegato. Il suo rendimento diagnostico varia in base alla patologia sottostante e alle caratteristiche nodali, e la sensibilità diagnostica per specifiche malattie è descritta di seguito.

Linfonodi; cancro ai polmoni; biopsia; EBUS; ecografia endobronchiale; EUS; ecografia endoscopica; Aspirazione transbronchiale con ago.

Una paziente di 70 anni con storia di sarcoma alla coscia sinistra, diagnosticata nel 2019 dopo la rimozione chirurgica seguita da radioterapia, attualmente in programma di sorveglianza. Altri suoi problemi medici passati sono ipertensione, iperlipidemia e diabete mellito di tipo 2, ben controllato. La TAC di sorveglianza del torace con e senza contrasto ha mostrato un ingrossamento dei linfonodi mediastinali e ilargi, e siamo stati consultati per ulteriori valutazioni.

EBUS è stato utilizzato per la prima volta nel 1992. ¹ Da allora, l'EBUS è stato comunemente utilizzato nell'ultimo decennio, attualmente considerato la principale tecnica per la valutazione minimamente invasiva del mediastino e della stadiazione del cancro ai polmoni. ² Prima dell'implementazione dell'EBUS, il campionamento dei linfonodi mediastinali poteva essere effettuato tramite broncoscopia rigida. L'aspirazione a ago transbronchiale guidata da ultrasuoni endobronchiali (EBUS-TBNA) è una modalità minimamente invasiva e altamente specifica (> 99%) per la valutazione della linfaadenopatia mediastinale in un linfoma sospetto, offrendo una sensibilità moderata (circa il 67% per il de novo e fino al 78% per la malattia recidivante) e permettendo analisi citologiche, immunofenotipiche e molecolari, anche se la biopsia escissionale rimane il punto di riferimento quando i campioni sono inadeguati—in particolare nel linfoma di Hodgkin dove La valutazione architettonica è essenziale.

Prima della diffusione dell'EBUS, il campionamento mediastinale veniva spesso eseguito con broncoscopia rigida grazie al suo superiore controllo delle vie aeree, alla stabilità meccanica e alla gestione del sanguinamento, e in alcuni casi complessi selezionati—incluso l'accesso a stazioni non convenzionali come i nodi sottoclavicolari (stazione 1)—il supporto rigido combinato con la ventilazione delle vie aeree con la maschera laringea può comunque fornire un accesso sicuro ed efficace alla biopsia quando è richiesta una maggiore stabilità ed esposizione. ^8–11 L'attuale procedura EBUS-TBNA ha mostrato una riduzione dei rischi procedurati, incluse lesioni vascolari, lesioni agli organi mediastinali, nonché la capacità di raggiungere più stazioni linfonodali. ³

L'EBUS-TBNA è una procedura minimamente invasiva utilizzata per il campionamento dei linfonodi mediastinali e ilari, nonché di lesioni toraciche centrali. È più comunemente utilizzato per la stadiazione mediastinale in pazienti con cancro polmonare non a piccole cellule (NSCLC), inclusa la stadiazione iniziale, la ripristinazione dopo terapia neoadiuvante e la valutazione dei linfonodi mediastinali positivi al PET. L'EBUS-TBNA è anche ampiamente utilizzato nella valutazione diagnostica di linfadenopatie mediastinale e ilare isolate, inclusi sospetti sarcoidosi, linfoma, tubercolosi, altre malattie granulomatose e neoplasie metastatiche di primaria sconosciuta. Utilizzando la guida ecografica in tempo reale, possono essere campionate stazioni linfonodiali come 2R/L, 4R/L, 7, 10R/L e 11R/L.

La procedura può anche essere utilizzata per valutare masse mediastinali e lesioni cistiche, incluse le cisti broncogeniche, anche se la puntura delle lesioni cistiche comporta un rischio maggiore di infezione. Nel complesso, EBUS-TBNA presenta un profilo di sicurezza favorevole e un basso tasso di complicanze, generalmente riportato inferiore al 2%, con complicazioni gravi e mortalità estremamente rare. Rispetto alla mediastinoscopia chirurgica, EBUS-TBNA offre un'alternativa meno invasiva con un valore diagnostico comparabile.

Sebbene le complicazioni siano rare, sono stati segnalati sia eventi infettivi che non infettivi. Le complicazioni infettive possono includere polmonite, pleurite, empiema, mediastinite e infezione di cisti mediastinali, che possono verificarsi a causa dell'inoculazione batterica durante l'aspirazione con ago. Le lesioni mediastiniche cistiche sembrano comportare un rischio maggiore a causa della loro vascolarità limitata e della minore penetrazione degli antibiotici. Le complicazioni non infettive possono includere lieve emorragia, ipossimia transitoria, pneumotorace, traumi delle vie aeree e semina di tumori estremamente rari. Una selezione attenta del paziente, una tecnica asettica rigorosa e la considerazione di antibiotici profilattici in alcuni casi selezionati ad alto rischio possono aiutare a ridurre questi rischi. ^12–15

L'esame fisico ha mostrato un punteggio della American Society of Anesthesiologist (ASA) di II, BMI 26, segni vitali stabili, non sotto anticoagulazione, antipiastrine, oltre a farmaci che influenzano il tempo di svuotamento gastrico, che devono essere mantenuti temporaneamente prima della procedura. Il suo esame del sangue ha mostrato un intervallo normale di piastrine, BUN, elettroliti e fattori di coagulazione. La nostra valutazione ha concluso che è clinicamente stabile per sottoporsi a una broncoscopia, e la TAC ha mostrato un ingrossamento dei linfonodi mediastinali e ilari, e le abbiamo offerto la procedura EBUS-TBNA in anestesia generale.

Altre opzioni alternative sono l'attesa attenta, la biopsia transbronchiale tradizionale, la medianoscopia e la rimozione dei linfonodi, che sono più invasive e presentano rischi di complicazioni più elevate. Dopo aver discusso tutte le opzioni alternative, il paziente ha deciso di procedere con la procedura.

Le controindicazioni assolute alla broncoscopia flessibile includono ipossiam grave, instabilità emodinamica e aritmie refrattarie. ⁴ La coagulopatia, l'infarto miocardico recente, l'ipertensione polmonare e l'aumento della pressione intracranica sono generalmente considerati controindicazioni relative, anche se la broncoscopia può essere eseguita in sicurezza in questi casi con le adeguate precauzioni e competenze. ⁵

EBUS-TBNA inizia con il posizionamento del paziente in posizione supina. La sedazione, sia moderata che profonda/anestesia generale, ha un ruolo importante in questa procedura poiché offre conforto al paziente e aumenta la resa diagnostica. ⁶ Nel video, abbiamo usato l'anestesia generale.

Per prima cosa, il broncoscopio viene inserito e avanzato verso le corde vocali, e la lidocaina viene infusa direttamente nelle corde vocali tramite il canale di lavoro. Il broncoscopio viene quindi avanzato attraverso le corde vocali e nella trachea, a quel punto viene immessa ulteriore lidocaina alla carina e viene eseguito un esame delle vie aeree. Abbiamo quindi rimosso il broncoscopio e l'endoscopio EBUS è stato introdotto nelle vie aeree tramite corde vocali e utilizzato per scansionare lungo tutta la via aerea alla ricerca di linfonodi mediastinali e ilari ingrossati. Per scansionare il linfonodo, la punta del linfonoscopio viene posta a contatto diretto in diverse posizioni, partendo dalle vie aeree segmentarie fino alle vie aeree principali su entrambi i lati ogni 5 mm. Durante la scansione dei linfonodi, il proceduralista identifica le stazioni linfonodali e ne nota dimensioni, forma, presenza o assenza di ilo, margine distante o indistinto, omogeneo o non omogeneo, nonché vascolarizzazione intranodale o meno. Queste caratteristiche morfologiche sono importanti per prevedere la differenza tra benigno e maligno. ⁷

Una volta identificato il linfonodo bersaglio, la punta dell'endoscopia EBUS viene posizionata adiacente all'area bersaglio. Il palloncino può essere gonfiato per migliorare la qualità dell'immagine se necessario. Una volta posizionato, l'ago EBUS-TBNA viene introdotto attraverso il canale di lavoro e l'ago viene bloccato. Poi, la guaina guida viene regolata per evitare danni al mirino e bloccata. Ancora una volta, conferma la posizione ed evita il recipiente scansionando con il flusso Doppler e regolando la posizione. Mantenendo la visuale ecografica in tempo reale e stabilizzando la posizione, l'ago viene spinto fuori dal catetere in modo controllato, attraversato la parete bronchiale/tracheale e avanzato nel linfonodo bersaglio. Una volta confermata la posizione, lo stiletto a ago viene ritirato lentamente mentre l'ago passa più volte attraverso il linfonodo. L'ago EBUS-TBNA viene retratto e bloccato, e l'intero sistema di ago viene rimosso dal canale di lavoro. Il campione viene raccolto utilizzando uno stilletto e una piccola quantità di soluzione salina. Ripetere le procedure finché non vengono raccolti abbastanza campioni e poi passare al prossimo bersaglio. Al termine del campionamento dei linfonodi, il telescopio EBUS viene prelevato dal paziente e sostituito con un broncoscopio flessibile per l'ispezione post-procedurale delle vie aeree e confermare l'emostasi. Se durante la procedura si verifica un sanguinamento, l'emostasi può essere ottenuta tramite tamponamento con il microscopioscopio, l'applicazione di soluzione fisiologica fredda tramite canale di lavoro, oltre a una soluzione diluita di epinefrina ghiacciata. Una volta confermata l'emostasi, il stomposcopio viene ritirato e la procedura viene conclusa.

I pazienti vengono solitamente monitorati per un breve periodo dopo l'intervento e dimessi a casa lo stesso giorno. Le complicazioni significative sono rare (< l'1%), ma possono includere insufficienza respiratoria, broncospasmo, sanguinamento e pneumotorace. ⁴ La radiografia toracica post-procedura non è necessaria di routine per la procedura EBUS-TBNA, ma può essere eseguita in caso di preoccupazione di complicazioni.

L'endoscopo EBUS è lo strumento principale utilizzato per questa procedura. Come descritto nel video, la punta consiste in una sonda convessa con un raggio di scansione di 65 gradi utilizzando frequenze diverse da 5 a 12 MHz. Per aumentare l'area di contatto tra il telescopio e le vie aeree bronchiali, la punta del telescopio è coperta da un palloncino in lattice, gonfiabile con soluzione salina. In questo video abbiamo utilizzato il telescopio Olympus BF-UC180F EBUS. La punta del telescopio contiene una sorgente luminosa, una videocamera e un canale funzionante. Il canale di lavoro può essere utilizzato per iniettare farmaci, introdurre un ago EBUS-TBNA o materiale per le vie aeree aspiranti. La punta del broncoscopio può essere flessa ed estesa tramite una leva sul manico, e la rotazione del manico viene utilizzata per guidare direzionalmente il broncoscopio. Gli aghi EBUS-TBNA sono progettati per essere utilizzati con il telescopio EBUS. Un meccanismo di blocco di sicurezza unico e facile da usare è progettato per evitare sporgenze accidentali di ago, proteggendo sia la persona che il mirinoscopio.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.