लिंफोमा के लिए एंडोब्रोन्कियल अल्ट्रासाउंड ब्रोंकोस्कोपी-निर्देशित बायोप्सी

एंडोब्रोन्कियल अल्ट्रासाउंड ब्रोंकोस्कोपी (ईबीयूएस) एक न्यूनतम इनवेसिव और व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली एंडोस्कोपिक तकनीक है जो ट्रेकोब्रोन्कियल पेड़ से सटे मीडियास्टिनल और हिलर लिम्फ नोड्स के वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन को सक्षम बनाती है, जिससे प्रत्यक्ष सोनोग्राफिक मार्गदर्शन के तहत ऊतक के नमूने की अनुमति मिलती है। सुलभ नोडल स्टेशनों में 1, 2R/L, 3P, 4R/L, 7, 10R/L, और 11R/L शामिल हैं; हालांकि, स्टेशन 5 और 6 तकनीकी रूप से अधिक चुनौतीपूर्ण हैं और महाधमनी और फुफ्फुसीय वाहिकाओं से निकटता के कारण जटिलताओं के उच्च जोखिम से जुड़े हैं।

EBUS का उपयोग निदान, मंचन और विश्राम उद्देश्यों के लिए किया जा सकता है, विशेष रूप से लिंफोमा और सारकॉइडोसिस जैसी स्थितियों में, जैसा कि साथ में वीडियो में दिखाया गया है। इसकी नैदानिक उपज अंतर्निहित विकृति और नोडल विशेषताओं के अनुसार भिन्न होती है, और विशिष्ट रोगों के लिए नैदानिक संवेदनशीलता नीचे उल्लिखित है।

लिम्फ नोड्स; फेफड़ों का कैंसर; बायोप्सी; ईबीयूएस; एंडोब्रोन्कियल अल्ट्रासाउंड; ईयूएस; एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड; ट्रांसब्रोन्कियल सुई आकांक्षा।

एक 70 वर्षीय महिला रोगी जिसकी बाईं जांघ के सारकोमा के इतिहास का निदान 2019 में सर्जिकल हटाने के बाद विकिरण के बाद और वर्तमान में निगरानी कार्यक्रम पर किया गया था। उसके अन्य पिछले चिकित्सा मुद्दे उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया और टाइप 2 मधुमेह मेलेटस हैं, जो अच्छी तरह से नियंत्रित हैं। इसके विपरीत और बिना छाती के उसके निगरानी सीटी स्कैन ने मीडियास्टिनल लिम्फ नोड्स और हिलर लिम्फ नोड्स का इज़ाफ़ा दिखाया, और आगे के मूल्यांकन के लिए हमसे परामर्श किया गया।

EBUS का उपयोग पहली बार 1992 में किया गया था। ¹ तब से, पिछले दशक में ईबीयूएस का आमतौर पर उपयोग किया गया है, वर्तमान में इसे मीडियास्टिनम और फेफड़ों के कैंसर के मंचन के न्यूनतम इनवेसिव मूल्यांकन के लिए मुख्य तकनीक माना जाता है। ² ईबीयूएस के कार्यान्वयन से पहले, मीडियास्टिनल लिम्फ नोड नमूनाकरण कठोर ब्रोंकोस्कोपी के माध्यम से किया जा सकता है। एंडोब्रोन्कियल अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ट्रांसब्रोन्कियल सुई आकांक्षा (ईबीयूएस-टीबीएनए) संदिग्ध लिंफोमा में मीडियास्टिनल लिम्फैडेनोपैथी का मूल्यांकन करने के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव और अत्यधिक विशिष्ट (> 99%) साधन है, जो मध्यम संवेदनशीलता (डे नोवो के लिए लगभग 67% और रिलैप्स्ड बीमारी के लिए 78% तक) की पेशकश करता है और साइटोलॉजिक, इम्यूनोफेनोटाइपिक और आणविक विश्लेषण को सक्षम करता है, हालांकि एक्सिसनल बायोप्सी सोने का मानक बनी रहती है जब नमूने अपर्याप्त होते हैं - विशेष रूप से हॉजकिन लिंफोमा में जहां वास्तुशिल्प मूल्यांकन आवश्यक है।

ईबीयूएस को व्यापक रूप से अपनाने से पहले, मीडियास्टिनल सैंपलिंग अक्सर कठोर ब्रोंकोस्कोपी के साथ किया जाता था, इसके बेहतर वायुमार्ग नियंत्रण, यांत्रिक स्थिरता और रक्तस्राव प्रबंधन के कारण, और चयनित जटिल मामलों में - जिसमें सबक्लेविकुलर (स्टेशन 1) नोड्स जैसे अपरंपरागत स्टेशनों तक पहुंच शामिल है - स्वरयंत्र मास्क वायुमार्ग वेंटिलेशन के साथ संयुक्त कठोर समर्थन अभी भी सुरक्षित और प्रभावी बायोप्सी पहुंच प्रदान कर सकता है जब बढ़ी हुई स्थिरता और जोखिम की आवश्यकता होती है। ^8–11 वर्तमान ईबीयूएस-टीबीएनए प्रक्रिया ने प्रक्रिया के जोखिमों में कमी दिखाई, जिसमें संवहनी चोटें, मीडियास्टिनल अंग की चोटें शामिल हैं, साथ ही साथ अधिक लिम्फ नोड स्टेशनों तक पहुंचने की क्षमता भी शामिल है। ³

ईबीयूएस-टीबीएनए एक न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया है जिसका उपयोग मीडियास्टिनल और हिलर लिम्फ नोड्स के साथ-साथ केंद्रीय रूप से स्थित वक्षीय घावों के नमूने के लिए किया जाता है। यह आमतौर पर गैर-छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर (एनएससीएलसी) के रोगियों में मीडियास्टिनल स्टेजिंग के लिए उपयोग किया जाता है, जिसमें प्रारंभिक मंचन, नियोएडजुवेंट थेरेपी के बाद आराम करना और पीईटी-पॉजिटिव मीडियास्टिनल लिम्फ नोड्स का मूल्यांकन शामिल है। ईबीयूएस-टीबीएनए का व्यापक रूप से पृथक मीडियास्टिनल और हिलर लिम्फैडेनोपैथी के नैदानिक मूल्यांकन में भी उपयोग किया जाता है, जिसमें संदिग्ध सारकॉइडोसिस, लिम्फोमा, तपेदिक, अन्य ग्रैनुलोमैटस रोग और अज्ञात प्राथमिक की मेटास्टैटिक दुर्दमता शामिल है। वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करके, 2R/L, 4R/L, 7, 10R/L, और 11R/L जैसे लिम्फ नोड स्टेशनों का नमूना लिया जा सकता है।

प्रक्रिया का उपयोग ब्रोन्कोजेनिक सिस्ट सहित मीडियास्टिनल द्रव्यमान और सिस्टिक घावों का मूल्यांकन करने के लिए भी किया जा सकता है, हालांकि सिस्टिक घावों के पंचर से संक्रमण का खतरा अधिक होता है। कुल मिलाकर, EBUS-TBNA में एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल और कम जटिलता दर है, जो आम तौर पर 2% से कम बताई जाती है, जिसमें गंभीर जटिलताएं और मृत्यु दर अत्यंत दुर्लभ होती है। सर्जिकल मीडियास्टिनोस्कोपी की तुलना में, ईबीयूएस-टीबीएनए तुलनीय नैदानिक मूल्य के साथ कम आक्रामक विकल्प प्रदान करता है।

हालांकि जटिलताएं असामान्य हैं, संक्रामक और गैर-संक्रामक दोनों घटनाओं की सूचना मिली है। संक्रामक जटिलताओं में निमोनिया, फुफ्फुस, एम्पाइमा, मीडियास्टिनिटिस और मीडियास्टिनल सिस्ट का संक्रमण शामिल हो सकता है, जो सुई आकांक्षा के दौरान बैक्टीरिया के टीकाकरण के कारण हो सकता है। सिस्टिक मीडियास्टिनल घाव उनकी सीमित संवहनी और कम एंटीबायोटिक प्रवेश के कारण एक उच्च जोखिम उठाते हैं। गैर-संक्रामक जटिलताओं में मामूली रक्तस्राव, क्षणिक हाइपोक्सिमिया, न्यूमोथोरैक्स, वायुमार्ग आघात और अत्यंत दुर्लभ ट्यूमर सीडिंग शामिल हो सकते हैं। सावधानीपूर्वक रोगी चयन, सख्त सड़न रोकनेवाला तकनीक, और चयनित उच्च जोखिम वाले मामलों में रोगनिरोधी एंटीबायोटिक दवाओं पर विचार इन जोखिमों को कम करने में मदद कर सकता है। ^12–15

उसकी शारीरिक परीक्षा ने अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (एएसए) के II, बीएमआई 26 के स्कोर, स्थिर महत्वपूर्ण संकेतों को दिखाया, एंटीकोआग्यूलेशन, एंटीप्लेटलेट, साथ ही गैस्ट्रिक खाली करने के समय को प्रभावित करने वाली दवाओं पर नहीं, जिन्हें प्रक्रिया से पहले अस्थायी रूप से आयोजित करने की आवश्यकता होती है। उसके रक्त परीक्षण ने प्लेटलेट्स, बीयूएन, इलेक्ट्रोलाइट्स और जमावट कारकों की एक सामान्य श्रृंखला दिखाई। हमारे मूल्यांकन ने निष्कर्ष निकाला कि वह ब्रोंकोस्कोपी प्रक्रिया से गुजरने के लिए चिकित्सकीय रूप से स्थिर है, और उसके सीटी स्कैन मूल्यांकन ने मीडियास्टिनल और हिलर लिम्फ नोड्स का विस्तार दिखाया, और हमने उसे सामान्य संज्ञाहरण के तहत ईबीयूएस-टीबीएनए प्रक्रिया की पेशकश की।

अन्य वैकल्पिक विकल्प सतर्क प्रतीक्षा, पारंपरिक ट्रांसब्रोन्कियल बायोप्सी, मीडियानोस्कोपी और लिम्फ नोड्स को हटाना होगा, जो अधिक आक्रामक हैं और उच्च जटिलताओं के जोखिम हैं। सभी वैकल्पिक विकल्पों पर चर्चा करने के बाद, रोगी ने प्रक्रिया के साथ आगे बढ़ने का फैसला किया।

लचीली ब्रोंकोस्कोपी के लिए पूर्ण मतभेदों में गंभीर हाइपोक्सिमिया, हेमोडायनामिक अस्थिरता और दुर्दम्य अतालता शामिल हैं। ⁴ कोगुलोपैथी, हाल ही में मायोकार्डियल रोधगलन, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप, और बढ़े हुए इंट्राक्रैनील दबाव को आमतौर पर सापेक्ष मतभेद माना जाता है, हालांकि ब्रोंकोस्कोपी आमतौर पर इन परिदृश्यों में उचित सावधानियों और विशेषज्ञता के साथ सुरक्षित रूप से की जा सकती है। ⁵

EBUS-TBNA रोगी को लापरवाह स्थिति में रखने के साथ शुरू होता है। बेहोश करने की क्रिया, या तो मध्यम बेहोश करने की क्रिया या गहरी बेहोश करने की क्रिया / सामान्य संज्ञाहरण, इस प्रक्रिया में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है क्योंकि यह रोगी को आराम प्रदान करती है और साथ ही नैदानिक उपज को बढ़ाती है। ⁶ वीडियो में, हमने सामान्य संज्ञाहरण का उपयोग किया।

सबसे पहले, ब्रोंकोस्कोप डाला जाता है और मुखर डोरियों में उन्नत किया जाता है, और लिडोकेन को काम करने वाले चैनल के माध्यम से सीधे मुखर डोरियों में डाला जाता है। ब्रोंकोस्कोप को तब मुखर डोरियों के माध्यम से और श्वासनली में उन्नत किया जाता है, जिस बिंदु पर कैरिना को अतिरिक्त लिडोकेन डाला जाता है और वायुमार्ग परीक्षा की जाती है। फिर हमने ब्रोंकोस्कोप को हटा दिया, और ईबीयूएस स्कोप को मुखर डोरियों के माध्यम से वायुमार्ग में पेश किया गया और बढ़े हुए मीडियास्टिनल और हिलर लिम्फ नोड्स के लिए पूरे वायुमार्ग को स्कैन करने के लिए उपयोग किया गया। लिम्फ नोड को स्कैन करने के लिए, दायरे की नोक को अलग-अलग स्थितियों में सीधे संपर्क में रखा जाता है, जो खंडीय वायुमार्ग से लेकर हर 5 मिमी पर दोनों तरफ मुख्य वायुमार्ग तक होता है। लिम्फ नोड्स के माध्यम से स्कैनिंग के दौरान, प्रक्रियावादी लिम्फ नोड स्टेशनों की पहचान करता है और उनके आकार, आकार, हिलम की उपस्थिति या अनुपस्थिति, दूर या अस्पष्ट मार्जिन, प्रकृति में सजातीय या गैर-सजातीय, साथ ही इंट्रानोडल वाहिका या नहीं को नोट करता है। ये रूपात्मक विशेषताएं सौम्य बनाम घातक की भविष्यवाणी करने के लिए महत्वपूर्ण हैं। ⁷

एक बार लक्ष्य लिम्फ नोड की पहचान हो जाने के बाद, EBUS दायरे की नोक को लक्ष्य क्षेत्र के निकट रखा जाता है। यदि आवश्यक हो तो छवि गुणवत्ता में सुधार के लिए गुब्बारे को फुलाया जा सकता है। एक बार तैनात होने के बाद, EBUS-TBNA सुई को काम करने वाले चैनल के माध्यम से पेश किया जाता है और सुई को लॉक कर दिया जाता है। फिर, गुंजाइश क्षति को रोकने के लिए गाइड म्यान को समायोजित किया जाता है और लॉक किया जाता है। फिर से, स्थिति की पुष्टि करें और डॉपलर प्रवाह के साथ स्कैन करके पोत से बचें और साथ ही स्थिति को समायोजित करें। वास्तविक समय के अल्ट्रासाउंड दृश्य और स्थिति के स्थिरीकरण को बनाए रखते हुए, सुई को नियंत्रित तरीके से कैथेटर से बाहर धकेल दिया जाता है, ब्रोन्कियल/श्वासनली की दीवार से गुजरा जाता है और लक्षित लिम्फ नोड में उन्नत किया जाता है। एक बार स्थिति की पुष्टि हो जाने के बाद, सुई स्टाइललेट को धीरे-धीरे वापस ले लिया जाता है जबकि सुई को कई बार लिम्फ नोड से गुजारा जाता है। EBUS-TBNA सुई को वापस ले लिया जाता है और बंद कर दिया जाता है, और पूरी सुई प्रणाली को काम करने वाले चैनल से हटा दिया जाता है। नमूना एक स्टाइललेट और थोड़ी मात्रा में खारा का उपयोग करके एकत्र किया जाता है। प्रक्रियाओं को तब तक दोहराएं जब तक कि पर्याप्त नमूने एकत्र न हो जाएं और अगले लक्ष्य पर जाएं। लिम्फ नोड्स के नमूने के पूरा होने पर, ईबीयूएस स्कोप को रोगी से वापस ले लिया जाता है और हेमोस्टेसिस की पुष्टि करने के लिए प्रक्रियात्मक वायुमार्ग निरीक्षण के लिए एक लचीले ब्रोंकोस्कोप के साथ बदल दिया जाता है। यदि प्रक्रिया के दौरान रक्तस्राव होता है, तो हेमोस्टेसिस को दायरे के साथ टैम्पोनेडिंग करके, काम करने वाले चैनल के माध्यम से आइस्ड खारा लागू करके, साथ ही पतला आइस्ड एपिनेफ्रीन समाधान द्वारा प्राप्त किया जा सकता है। एक बार हेमोस्टेसिस की पुष्टि हो जाने के बाद, गुंजाइश वापस ले ली जाती है, और प्रक्रिया समाप्त हो जाती है।

मरीजों की आमतौर पर ऑपरेशन के बाद थोड़े समय के लिए निगरानी की जाती है और उसी दिन घर छुट्टी दे दी जाती है। महत्वपूर्ण जटिलताएं दुर्लभ हैं (< 1% घटना), लेकिन श्वसन विफलता, ब्रोन्कोस्पास्म, रक्तस्राव और न्यूमोथोरैक्स शामिल हो सकते हैं। ⁴ प्रक्रिया के बाद ईबीयूएस-टीबीएनए प्रक्रिया के लिए छाती का एक्स-रे नियमित रूप से आवश्यक नहीं है, लेकिन जटिलताओं के लिए कोई चिंता होने पर इसे किया जा सकता है।

EBUS स्कोप इस प्रक्रिया के लिए उपयोग किया जाने वाला प्राथमिक उपकरण है। जैसा कि वीडियो में वर्णित है, टिप में 5 से 12 मेगाहर्ट्ज तक विभिन्न आवृत्तियों का उपयोग करके 65-डिग्री स्कैनिंग रेंज के साथ एक उत्तल जांच होती है। दायरे और ब्रोन्कियल वायुमार्ग के बीच संपर्क क्षेत्र को बढ़ाने के लिए, स्कोप टिप को एक लेटेक्स गुब्बारे द्वारा कवर किया जाता है, जो खारा के साथ inflatable होता है। इस वीडियो में हमने ओलंपस BF-UC180F EBUS स्कोप का इस्तेमाल किया। दायरे की नोक में एक प्रकाश स्रोत, एक वीडियो कैमरा और एक कार्यशील चैनल होता है। वर्किंग चैनल का उपयोग दवाओं को डालने, EBUS-TBNA सुई, या सक्शन वायुमार्ग सामग्री पेश करने के लिए किया जा सकता है। ब्रोंकोस्कोप टिप को हैंडल पर लीवर के माध्यम से फ्लेक्स और बढ़ाया जा सकता है, और ब्रोंकोस्कोप को दिशात्मक रूप से निर्देशित करने के लिए हैंडल के रोटेशन का उपयोग किया जाता है। EBUS-TBNA सुइयों को EBUS स्कोप के साथ उपयोग करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। उपयोग में आसान, अद्वितीय सुरक्षा लॉकिंग तंत्र और म्यान को आकस्मिक सुई फलाव से बचने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जो व्यक्तिगत और साथ ही दायरे की रक्षा करता है।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।