Biopsie guidée par bronchoscopie par échographie endobronchique pour un lymphome

L’échographie endobronchique (EBUS) est une technique endoscopique peu invasive et largement utilisée qui permet la visualisation en temps réel des ganglions lymphatiques médiastinaux et hilaires adjacents à l’arbre trachéobronchique, permettant un prélèvement tissulaire sous supervision directe de l’échographie. Les stations nodales accessibles comprennent 1, 2R/L, 3P, 4R/L, 7, 10R/L et 11R/L ; Cependant, les stations 5 et 6 sont techniquement plus complexes et présentent un risque accru de complications en raison de leur proximité avec l’aorte et les vaisseaux pulmonaires.

L’EBUS peut être utilisé à des fins diagnostiques, de stadification et de re-stage, en particulier dans des affections telles que le lymphome et la sarcoïdose, comme le montre la vidéo jointe. Son rendement diagnostique varie selon la pathologie sous-jacente et les caractéristiques ganglionnaires, et la sensibilité diagnostique pour des maladies spécifiques est décrite ci-dessous.

Les ganglions lymphatiques ; cancer du poumon ; biopsie ; EBUS ; échographie endobronchique ; EUS ; échographie endoscopique ; Aspiration par aiguille transbronchique.

Une patiente de 70 ans avec des antécédents de sarcome de la cuisse gauche, diagnostiquée en 2019 après une ablation chirurgicale, suivie d’une radiothérapie, et actuellement en programme de surveillance. Ses autres problèmes médicaux passés sont l’hypertension, l’hyperlipidémie et le diabète sucré de type 2, bien contrôlé. Son scanner de surveillance du thorax, avec et sans contraste, a montré un élargissement des ganglions lymphatiques médiastinaux et des ganglions hilaires, et nous avons été consultés pour une évaluation complémentaire.

EBUS a été utilisé pour la première fois en 1992. ¹ Depuis lors, l’EBUS a été couramment utilisé au cours de la dernière décennie, étant actuellement considéré comme la principale technique d’évaluation mini-invasive du médiastinum et du stadage du cancer du poumon. ² Avant la mise en place de l’EBUS, le prélèvement des ganglions lymphatiques médiastinaux pouvait être réalisé par bronchoscopie rigide. L’aspiration par aiguille transbronchique guidée par échographie endobronchique (EBUS-TBNA) est une modalité peu invasive et très spécifique (> 99 %) pour évaluer la lymphadénopathie médiastinale dans un lymphome suspecté, offrant une sensibilité modérée (environ 67 % pour le nouveau et jusqu’à 78 % pour la maladie rechutée) et permettant des analyses cytologiques, immunophénotypiques et moléculaires, bien que la biopsie excisionnelle reste la référence lorsque les échantillons sont insuffisants — notamment dans le cas du lymphome de Hodgkin où L’évaluation architecturale est essentielle.

Avant l’adoption généralisée de l’EBUS, le prélèvement médiastinal était fréquemment réalisé par bronchoscopie rigide en raison de son meilleur contrôle des voies respiratoires, de sa stabilité mécanique et de la gestion des saignements, et dans certains cas complexes — y compris l’accès à des stations non conventionnelles telles que les ganglions sous-claviculaires (station 1) — un soutien rigide combiné à une ventilation des voies respiratoires du masque laryngé peut tout de même permettre un accès sûr et efficace à la biopsie lorsque la stabilité et l’exposition sont renforcées. ^8–11 La procédure actuelle EBUS-TBNA a montré une réduction des risques liés à la procédure, notamment des lésions vasculaires, des lésions médiastinales, ainsi que la capacité à atteindre davantage de stations ganglionnaires. ³

L’EBUS-TBNA est une procédure mini-invasive utilisée pour prélever les ganglions lymphatiques médiastinaux et hilaires ainsi que les lésions thoraciques situées au centre. Il est le plus couramment utilisé pour la stadification médiastinale chez les patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC), y compris la stadification initiale, la remise en état après une thérapie néoadjuvante et l’évaluation des ganglions lymphatiques médiastinaux positifs au TEP. EBUS-TBNA est également largement utilisé dans l’évaluation diagnostique de la lymphadénopathie médiastinale et hilaire isolée, y compris la suspicion de sarcoïdose, le lymphome, la tuberculose, d’autres maladies granulomateuses et la malignité métastatique de primaire inconnue. Grâce à un guidage par échographie en temps réel, des stations ganglionnaires telles que 2R/L, 4R/L, 7, 10R/L et 11R/L peuvent être prélevées.

La procédure peut également être utilisée pour évaluer les masses médiastinales et les lésions kystiques, y compris les kystes bronchogènes, bien que la perforation des lésions kystiques présente un risque accru d’infection. Dans l’ensemble, EBUS-TBNA présente un profil de sécurité favorable et un faible taux de complications, généralement rapporté inférieur à 2 %, avec des complications graves et une mortalité extrêmement rares. Comparé à la mediastinoscopie chirurgicale, EBUS-TBNA offre une alternative moins invasive avec une valeur diagnostique comparable.

Bien que les complications soient rares, des événements infectieux et non infectieux ont été signalés. Les complications infectieuses peuvent inclure une pneumonie, une pleurésie, un empyème, une médiastinite et une infection de kystes médiastinaux, qui peuvent survenir en raison d’une inoculation bactérienne lors de l’aspiration par aiguille. Les lésions médiastiniques kystiques semblent présenter un risque plus élevé en raison de leur vascularisation limitée et de leur pénétration réduite des antibiotiques. Les complications non infectieuses peuvent inclure des saignements mineurs, une hypoxémie transitoire, un pneumothorax, des traumatismes des voies respiratoires et un ensemencement de tumeurs extrêmement rares. Un choix minutieux des patients, une technique stricte d’aseptique et l’examen d’antibiotiques prophylactiques dans certains cas à haut risque peuvent aider à réduire ces risques. ^12–15

Son examen physique a révélé un score de II, IMC 26 de l’American Society of Anesthesiologists (ASA), des signes vitaux stables, sans anticoagulation, antiplaquettaires, ainsi que des médicaments affectant le temps de vidange gastrique, qui doivent être maintenus temporairement avant l’intervention. Sa prise de sang a montré une plage normale de plaquettes, BUN, électrolytes et facteurs de coagulation. Notre évaluation a conclu qu’elle est cliniquement stable pour subir une bronchoscopie, et son scanner a montré un élargissement des ganglions médiastinaux et hilaires, et nous lui avons proposé la procédure EBUS-TBNA sous anesthésie générale.

D’autres options alternatives seraient l’attente attentive, la biopsie transbronchique traditionnelle, la médianoscopie et l’ablation des ganglions lymphatiques, qui sont plus invasifs et présentent un risque de complications plus élevé. Après avoir discuté de toutes les options alternatives, le patient a choisi de procéder à la procédure.

Les contre-indications absolues à la bronchoscopie flexible incluent une hypoxémie sévère, une instabilité hémodynamique et des arythmies réfractaires. ⁴ La coagulopathie, l’infarctus récent du myocarde, l’hypertension pulmonaire et l’augmentation de la pression intracrânienne sont généralement considérés comme des contre-indications relatives, bien que la bronchoscopie puisse généralement être réalisée en toute sécurité dans ces cas avec les précautions et l’expertise appropriées. ⁵

EBUS-TBNA commence par le positionnement du patient en position couchée. La sédation, qu’elle soit modérée ou profonde/anesthésie générale, joue un rôle important dans cette procédure car elle apporte du confort au patient et augmente le rendement diagnostique. ⁶ Dans la vidéo, nous avons utilisé une anesthésie générale.

D’abord, le bronchoscope est inséré et avancé vers les cordes vocales, et la lidocaïne est injectée directement sur les cordes vocales via le canal de travail. Le bronchoscope est ensuite avancé à travers les cordes vocales jusqu’à la trachée, moment où une lidocaïne supplémentaire est injectée dans la carine et un examen des voies respiratoires est effectué. Nous avons ensuite retiré le bronchoscope, et le scope EBUS a été introduit dans les voies respiratoires via les cordes vocales et utilisé pour scanner tout le long des voies respiratoires à la recherche d’un élargissement médiastinal et des ganglions lymphatiques hilaires. Pour scanner le ganglion lymphatique, la pointe du lintescope est placée en contact direct à différentes positions, en partant des voies respiratoires segmentaires jusqu’aux voies principales des deux côtés tous les 5 mm. Lors de l’examen des ganglions lymphatiques, le procédural identifie les stations ganglionnaires et note leur taille, leur forme, leur présence ou absence d’hilum, marge lointaine ou indistincte, homogène ou non homogène, ainsi que la vascularisation intranodale ou non. Ces caractéristiques morphologiques sont importantes pour prédire la différence entre bénigne et maligne. ⁷

Une fois le ganglion cible identifié, la pointe de l’endoscope EBUS est placée à côté de la zone ciblée. Le ballon peut être gonflé pour améliorer la qualité de l’image si nécessaire. Une fois positionnée, l’aiguille EBUS-TBNA est introduite par le canal de travail et l’aiguille est verrouillée. Ensuite, la gaine de guidage est ajustée pour éviter d’endommager la lunette et est verrouillée. Encore une fois, confirmez la position et évitez le vaisseau en scannant avec le flux Doppler ainsi qu’en ajustant la position. Tout en maintenant la vue échographique en temps réel et la stabilisation de la position, l’aiguille est poussée hors du cathéter de manière contrôlée, traversée à travers la paroi bronchique/trachéale et avancée jusqu’au ganglion lymphatique ciblé. Une fois la position confirmée, le stylet de l’aiguille est lentement rétracté tandis que l’aiguille passe plusieurs fois à travers le ganglion lymphatique. L’aiguille EBUS-TBNA est rétractée et verrouillée, et tout le système d’aiguille est retiré du canal de travail. L’échantillon est prélevé à l’aide d’un stylet et d’une petite quantité de sérum physiologique. Répétez les procédures jusqu’à ce que suffisamment d’échantillons soient collectés et passez à la cible suivante. Après l’examen des ganglions lymphatiques, le scope EBUS est retiré du patient et remplacé par un bronchoscope flexible pour une inspection post-procédurale des voies respiratoires afin de confirmer l’hémostasie. Si un saignement survient pendant la procédure, l’hémostasie peut être atteinte en tamponant avec le microscope, en appliquant du sérum physiologique glacé via un canal de travail, ainsi qu’en diluant une solution d’épinéphrine glacée. Une fois l’hémostasie confirmée, le scope est retiré et la procédure est terminée.

Les patients sont généralement surveillés pendant un court moment après l’opération et renvoyés chez eux le jour même. Les complications importantes sont rares (< 1 % de fréquence), mais peuvent inclure une insuffisance respiratoire, un bronchospasme, des saignements et un pneumothorax. ⁴ La radiographie thoracique post-intervention n’est pas systématiquement nécessaire pour l’EBUS-TBNA mais peut être réalisée en cas de risque de complications.

Le scope EBUS est l’outil principal utilisé pour cette procédure. Comme décrit dans la vidéo, la pointe est constituée d’une sonde convexe avec une plage de balayage de 65 degrés utilisant différentes fréquences de 5 à 12 MHz. Afin d’augmenter la surface de contact entre le scope et les voies respiratoires bronchiques, la pointe du scope est recouverte par un ballon en latex, gonflable avec du sérum physiologique. Dans cette vidéo, nous avons utilisé la lunette Olympus BF-UC180F EBUS. La pointe de la lunette contient une source lumineuse, une caméra vidéo et un canal fonctionnel. Le canal de travail peut être utilisé pour injecter des médicaments, introduire une aiguille EBUS-TBNA ou utiliser un matériau de succion des voies respiratoires. La pointe du bronchoscope peut être fléchie et déployée via un levier sur la poignée, et la rotation de la poignée est utilisée pour guider le bronchoscope directionnellement. Les aiguilles EBUS-TBNA sont conçues pour être utilisées avec le scope EBUS. Un mécanisme de verrouillage de sécurité et une gaine uniques et faciles à utiliser sont conçus pour éviter les dépassements accidentels de l’aiguille, protégeant ainsi le personnel que la lunette.

Rien à divulguer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.